INFLUÊNCIA DE FATORES ETIOLÓGICOS, IMUNOLÓGICOS...

VALÉRIA MARIA DE SOUZA FRAMIL

PITIRÍASE VERSICOLOR: INFLUÊNCIA DE FATORES ETIOLÓGICOS, IMUNOLÓGICOS,

FAMILIARES, CONSTITUCIONAIS, CLÍNICOS E DE HÁBITOS PESSOAIS NO SEU DESENCADEAMENTO E NA SUA RECIDIVA.

ESTUDO DE UMA AMOSTRA AMBULATORIAL.

Tese de Doutorado do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para Obtenção do Título de Doutor em Medicina.

São Paulo 2006

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VALÉRIA MARIA DE SOUZA FRAMIL

PITIRÍASE VERSICOLOR: INFLUÊNCIA DE FATORES ETIOLÓGICOS, IMUNOLÓGICOS,

FAMILIARES, CONSTITUCIONAIS, CLÍNICOS E DE HÁBITOS PESSOAIS NO SEU DESENCADEAMENTO E NA SUA RECIDIVA.

ESTUDO DE UMA AMOSTRA AMBULATORIAL.

Tese de Doutorado do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para Obtenção do Título de Doutor em Medicina. Área de concentração: Ciências da Saúde Orientadora: Profa. Dra. Clarisse Zaitz Co-orientadora: Profa. Dra. Márcia Melhem

São Paulo 2006

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Framil, Valéria Maria de Souza Pitiríase versicolor: estudo conceitual, etiológico, imunológico e perfil de sensibilidade in vitro a derivados azólicos./ Valéria Maria de Souza Framil. São Paulo, 2006.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.

Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Clarisse Zaitz Co-Orientador: Márcia Melhem

1. Tinha versicolor 2. Malassezia/classificação 3. Malassezia/isolamento & purificação 4. Ketoconazol 5. Itraconozol

BC-FCMSCSP/70-2006

Dedicatória

Aos meus pais, Afonsina e Sebastião, que ensinaram

meus primeiros passos, entenderam meus desejos e

curtiram minhas conquistas.

Ao meu marido, Robison, alguém que a cada dia que

passa vem sendo capaz de ouvir o silêncio do meu

coração.

À minha filha, Juliana, que me ensinou a ser forte,

inspirando-me a ter vontade de mudar e de buscar

caminhos diferentes. Minha companheira na sua

infância, adolescência e, hoje, uma mulher forte

capaz de me fazer lembrar que em cada um de nós

vive uma esperança no meio do desânimo e do

cansaço.

Aos meus irmãos, pela nossa história de vida e pelo

amor que nos une.

Aos meus sobrinhos, que são responsáveis por uma

alegria contagiante e que me fazem prestar atenção

na simplicidade da vida.

À Nilce, minha grande amiga e companheira nas

profundas transformações da minha vida.

À Flávinha, minha afilhada de coração, meu amor

eterno.

Aos meus sogros, Casemiro e Jandira, pelo carinho,

afeto e torcida por esta caminhada familiar.

Agradecimentos

À Profa. Dra. Clarisse Zaitz, minha orientadora, agradeço por nos ensinar a cultivar

o otimismo e, assim, colher as nossas valiosas recompensas. Meu agradecimento,

meu afeto, minha admiração e minha amizade.

Agradecimentos

À Profa. Dra. Márcia Melhem, minha co-orientadora, pelo carinho que me recebeu,

apoio, pela colaboração e por suas sugestões sempre oportunas.

Agradecimentos

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e à Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, minha admiração e meu respeito.

À CAPES - A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, pelo

apoio financeiro a este trabalho.

Ao Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo, pela contribuição para

minha formação profissional.

À Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, que considero importante

na formação de tantos jovens e, dessa maneira, cria laços profissioniaIs a cada um

deles.

Aos companheiros da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo,

agradeço pela acolhida, pela amizade e pelo apoio durante todos esses anos: Dra.

Thaís H. Proença de Freitas, Prof. Dr. Marcus Maia, Dr Humberto Frucchi, Profa.

Dra. Ida A.G. Duarte, Dra. Ana Sanches Boix da Silva, Dra. Helena Müller, Dra.

Rosana Lazzarini, Dra. Silvia Soutto Mayor, Dr Nelson Ferrari, Dra. Roberta

Buense Bedrikow, Dra. Ana Estela Ribeiro, Dra. Daniella Abbruzini de Souza

Koeller, Dra. Flávia Opdebeck, Dra. Carla Russo, Dra. Clarice Kobata, Dra.

Selma M.F. Heléné e Dr Daniel Lorenzini.

Ao Prof. Dr. Nelson Proença, minha admiração e respeito.

Ao Prof. Dr. Fausto Forin Alonso (in memorian), por todo o seu legado

dermatológico.

À Dra. Lígia R.B. Ruiz, pela amizade, apoio, incentivo, colaboração e por seu

profissionalismo imprescindível, sem os quais não seria possível a realização des-

te trabalho.

À Profa. Dra. Maria Walderez Szeszs ,pela sua paciência e ensinamentos.

Agradecimentos

À Elaine Cristina Corneta, grande colaboradora deste trabalho.

À Dra. Karin S. Yamada, pelo carinho de sempre,apoio e colaboração.

Ao Dr. Ruppert Ludwig Hahnstadt, pela sua inestimável colaboração.

À Laura Hitomi Muramatu, pela dedicação e paciência que tanto contribuíram para

realização deste trabalho.

Aos Médicos residentes e estagiários da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de

São Paulo, pela compreensão e amizade.

À Sandra Maria Costa Nunes, Regina Celeste R.P. de Barros, Maria Antonia P.

Ladeira, Eloísa Lima e Geraldo Rocha, pela dedicação ao trabalho e boa vontade

sempre disponíveis.

Às minhas amigas, Dra. Andréa Sayaka Masada, Dra. Rosângela Manchini e Dra.

Márcia Nobre e Dra. Veruska L. Pontes, pelo carinho e bons papos filosóficos.

À Sra. Celina Casagrande Federico, supervisora dos cursos de Pós-Graduação, e à

Sra. Rita de Cássia Santos de Oliveira, assitente do curso de Pós Graduação, pela

compreensão e apoio durante todo o período do curso.

Às bibliotecárias, Sadia Hussein Mustafá e Sonia Regina Fernandes Arevalo, pelo

auxilío e apoio.

Às minhas secretárias, Flaviana Cavalcante, Núbia Sousa Medrado e Márcia Keiko

S. Alves, pela força nesta etapa de vida tão importante.

Sumário

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................. 2 2. REVISÃO DA LITERATURA............................................................................ 5 2.1. Taxonomia das leveduras do gênero Malassezia ............................................ 5 2.2. Histórico das leveduras do gênero Malassezia................................................ 5 2.3. Estado atual das leveduras do gênero Malassezia.......................................... 6 2.4. Doenças associadas às leveduras do gênero Malassezia .............................. 8 2.4.1. Decorrentes do crescimento e forma patogênica das leveduras do

gênero Malassezia ........................................................................................... 8 2.4.1.1. Pitiríase versicolor............................................................................................ 8 2.4.1.2. Onicomicose .................................................................................................. 12 2.4.1.3. Malasseziose ................................................................................................. 13 2.4.2. Decorrentes de metabólitos das leveduras do gênero Malassezia................ 13 2.4.2.1. Foliculite pitirospórica..................................................................................... 13 2.4.2.2. Papilomatose confluente e reticulada de Gougerot e Carteaud (PCGC)....... 14 2.4.2.3. Dermatite seborréica...................................................................................... 15 2.4.2.4. Dermatite atópica ........................................................................................... 17 2.4.2.5. Psoríase ......................................................................................................... 18 2.4.2.6. Pustulose neonatal por Malassezia furfur ...................................................... 19 2.5. Epidemiologia da pitiríase versicolor.............................................................. 19 2.5.1. Freqüência da pitiríase versicolor no Brasil ................................................... 19 2.5.2. Frequência da pitiríase versicolor no mundo ................................................. 21 2.5.3. Freqüência da pitiríase versicolor em relação à faixa etária.......................... 22 2.5.4. Freqüência da pitiríase versicolor em relação ao sexo e raça....................... 24 2.5.5. Freqüência da pitiríase versicolor em relação à profissão............................. 24 2.6. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia ................... 25 2.6.1. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia

no Brasil ......................................................................................................... 25 2.6.2. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia

no mundo ....................................................................................................... 25 2.6.3. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia em

relação à localização anatômica .................................................................... 26 2.7. Pitiríase versicolor: imunidade mediada por células ...................................... 28 2.8. Pitiríase versicolor: imunidade humoral ......................................................... 29 2.9. Pitiríase versicolor - predisposição genética.................................................. 31

Sumário

2.10. Susceptibilidade in vitro das leveduras do gênero Malassezia a

antifúngicos .................................................................................................... 31

3. OBJETIVOS................................................................................................... 35 4. CASUÍSTICA e MÉTODOS ........................................................................... 38 4.1. Critérios de Inclusão ...................................................................................... 38 4.2. Critérios de Exclusão ..................................................................................... 38 4.3. Freqüência da pitiríase versicolor em relação ao sexo, faixa etária,

e cor, e variantes clínicas do grupo estudado................................................ 39 4.4. Classificação clínica da pitiríase versicolor.................................................... 39 4.5. Classificação dos grupos de pacientes com pitiríase versicolor de acordo com

número de recidivas no período 20 meses .................................................... 39 4.6. Tratamento dos pacientes com Pitiríase Versicolor....................................... 40 4.7. Tratamento profilático dos pacientes com Pitiríase Versicolor

recidivante ou crônica .................................................................................... 40 4.8. Critério de cura após tratamento da Pitiríase Versicolor................................ 40 4.9. Exames Laboratoriais dos pacientes com pitiríase versicolor ....................... 40 4.9.1. Exame microscópico direto ............................................................................ 41 4.9.2. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia ................... 42 4.10. Sensibilidade in vitro das leveduras do gênero Malassezia a antifúngicos ... 49 4.10.1. Culturas de Malassezia .................................................................................. 49 4.10.2. Antifúngicos testados ..................................................................................... 49 4.10.3. Teste de sensibilidade aos antifúngicos por meio de Método de

microdiluição .................................................................................................. 50 4.11. Produção extrato de várias cepas de Malassezia furfur – Malassezina ........ 53 4.12. Aplicação dos testes intradérmicos................................................................ 53 4.13. Testes intradérmicos...................................................................................... 53 4.14. Teste de puntura ou prick test........................................................................ 54 4.15. Interpretação dos testes................................................................................. 54 4.16. Identificação dos principais hábitos, fatores constitucionais e familiares

envolvidos na pitiríase versicolor ................................................................... 55 4.17. Procedimentos Laboratoriais ......................................................................... 55 4.18. Aplicação dos testes estatísticos ................................................................... 55 5. RESULTADOS............................................................................................... 57 5.1. Dados demográficos ...................................................................................... 57 5.1.1. Sexo ............................................................................................................... 57 5.1.2. Faixa etária .................................................................................................... 57 5.1.3. Cor ................................................................................................................. 58

Sumário

5.1.4. Variantes clínicas ........................................................................................... 59 5.2. Acometimento das lesões de Pitiríase Versicolor quanto as regiões

do corpo ......................................................................................................... 59 5.3. Pitiríase versicolor em relação ao tempo de duração da doença .................. 60 5.4. Pitiríase versicolor em relação ao número de recidivas no período

de 20 meses................................................................................................... 61 5.5. Pitiríase versicolor em relação ao tempo de duração e número de recidivas no

período de 20 meses. .................................................................................... 61 5.6. Pitiríase versicolor em relação ao acometimento das lesões nas regiões do

corpo e em relação ao número de recidivas no período de 20 meses. ......... 62 5.7. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia ................... 63 5.8. Espécies de Malassezia X variantes clínicas de Pitiríase versicolor ............. 64 5.9. Espécies de Malassezia X acometimento das lesões de Pitiríase

versicolor quanto as regiões do corpo. .......................................................... 65 5.10. Espécies de leveduras do gênero Malassezia X número de recidivas no

período de 20 meses. ................................................................................... 66 5.11. Avaliação preliminar da imunidade celular dos pacientes com Pitiríase

versicolor com candidina e tricofitina ............................................................ 67 5.12. Avaliação preliminar da atividade antigênica dos extratos de cepas

Malassezia furfur em pacientes com pitiríase versicolor................................ 68 5.13. Resultados preliminares dos testes de sensibilidade a antifúngicos ........... 71 5.14. Identificar os principais hábitos ,fatores constitucionais e familiares

envolvidos na pitiríase versicolor ................................................................... 72 6. DISCUSSÃO .................................................................................................. 74 7. CONCLUSÕES .............................................................................................. 90 8. ANEXOS ........................................................................................................ 93 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................. 120 RESUMO ..................................................................................................................... 138 ABSTRACT.................................................................................................................. 140 APÊNDICE ..................................................................................................................... 141

1. INTRODUÇÃO

Introdução

2

1. INTRODUÇÃO

Pitiríase versicolor foi descrita por Willan* em 1801 e seu agente etiológico foi

isolado por Eichsted** em 1846 e por Sluyter, em 1847***. Esses autores

descreveram e denominaram a doença, contudo não propuseram um nome para o

fungo. Malassez****, 1874, enfatizou a etiologia fúngica, caracterizando o fungo como

“semelhante à levedura“. Em sua homenagem, Baillon***** registrou o gênero

Malassezia em 1889 e dessa forma Malassezia furfur passou a ser o nome do

agente etiológico da pitiríase versicolor (Zaitz et al, 1998).

Nestes últimos 100 anos, outras denominações de gênero e de espécies

foram criadas. Contudo, a terminologia “levedura do gênero Malassezia” foi

consagrada apenas para os fungos lipofílicos que fazem parte da microbiota normal

da pele.

Pitiríase versicolor é doença de distribuição universal, mais prevalente em

climas tropicais e subtropicais, atingindo uma freqüência em torno de 50% da

população em determinados locais e grupos étnicos (Conant et al,1972; Esteves et

al,1974; Faergmann, Freddrikson,1980; Sodré et al, 1984; Borelli et al,1991; Furtado

et al,1997; Gupta et al, 2002).

É dermatose freqüente em nosso meio, na maioria das vezes assintomática,

evolui por surtos e tem boa resposta quando a terapêutica é adequada. Entretanto,

há percentagem de indivíduos que evoluem com forma clínica resistente à

terapêutica, apesar de todo arsenal antifúngico disponível. Devido a esta

recorrência, há ainda muitos pontos a serem esclarecidos no que se refere aos

fatores considerados responsáveis pelo rompimento do equilíbrio entre as leveduras

do gênero Malassezia e o hospedeiro.

* Willan ,1801 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:265-88. ** Eichsted, 1846 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:265-88. *** Sluyter, 1847 APUD Ingham E. Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:265-88. **** Malassez,1874 Note sur lê champignon du pityriais simplex. Arch.Phisiol.Norm.Pathol. 1:451-64,1874 APUD Baptista G. Incidência, características morfológicas, fisiológicas e antigênicas de leveduras do gênero Malassezia. Tese [Doutorado]: São Paulo: Escola Paulista de Medicina;1988. ***** Baillon H. Traité de botanique médicale cryptogamique. Paris: Octave Doin; 1889. p234-35. APUD Midgley G. Morphologycal variation in Malassezia furfur and its significance in pityriasis versicolor. In: Dimorphic fungi in biology and medicine. Bossche H, Odds FC, Kerridge D. New York: Plenum Press; 1993. p.267-77.

Introdução

3

Várias dermatoses, tanto em pacientes imunocompetentes como em

imunodeprimidos, têm sido associadas às leveduras do gênero Malassezia. O

esforço na identificação destas leveduras e a crescente descoberta de novas

espécies vêm ao encontro da necessidade de maior entendimento da patogênese

das dermatoses, foliculite pitirospórica, papilomatose confluente e reticulada de

Gougerot-Carteaud, dermatite atópica, psoríase e pustulose neonatal por Malassezia

furfur (Zaitz et al, 2000).

2. REVISÃO DA LITERATURA

Revisão da Literatura

5

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. Taxonomia das leveduras do gênero Malassezia

As leveduras do gênero Malassezia pertencem à divisão Eumycota,

subdivisão Deuteromycotina, classe Blastomycetes, família Cryptococcaceae,

subfamília Cryptococcaceae (Kurtzman, Fell ,1998). A parede celular é composta por

diferentes camadas, tem capacidade de hidrolisar a uréia e reação positiva ao azul

de diazônio B. Ainda que a reprodução sexuada não tenha sido verificada, estas

características da parede celular permitem seu enquadramento dentro da subdivisão

Basidiomycotina (Sloof,1970; Hagler, Ahearn,1981; Cannon,1986; Simmons,

Ahearn, 1987).

2.2. Histórico das leveduras do gênero Malassezia

Eichstedt*, em 1846, foi o primeiro a correlacionar a presença de estruturas

fúngicas e lesões de pitiríase versicolor, mas, foi Robin**, em 1853 (citado por

Ingham, Cunningham, 1993), que as denominou Microsporum furfur. Malassez, em

1874, descreveu a microscopia desse fungo, como células esféricas e ovaladas com

brotamento e sem filamentos. Bizzozero***, em 1884, estudando “esporos de

Malassez”, estruturas ovóides encontradas em escamas do couro cabeludo,

denominou Saccharomyces ovalis. Baillon, em 1889, cria o gênero Malassezia em

homenagem a Malassez, eacrescenta a designação “furfur” ao gênero devido às

caracteríticas furfuráceas das lesões de pitiríase versicolor.

Sabouraud*, 1904, enfatizou a variedade de formas dessa levedura, e sugeriu

denominá-la Pityrosporum malassezii. No entanto, reconheceu a similaridade entre

os gêneros Malassezia e Pityrosporum. Castellani, Chalmers**, em 1913, após

* Eichstedt, 1846 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:25-88. ** Robin, 1853 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:25-88. *** Bizzozero, 1884 APUD Gandra RF. Ocorrência e caracterização fenotípica de isolados de Malassezia spp provenientes de pitíriase versicolor e dermatite seborreica: diversidade genotípica, respostas às micocinas killer e sensibilidade aos antifúngicos das amostras de Malassezia furfur. Tese [Doutorado] São Paulo: Instituto de Ciências Biomédicas II da Universidade de São Paulo; 2003. * Sabouraud, 1904 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:25-88. **Castellani, Chalmers, 1913 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:25-88.


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revisão da literatura, descrevem o mesmo agente como Pityrosporum ovale. Acton,

Panja***, em 1927, foram considerado o primeiro a isolar com sucesso a levedura.

Porém, vários autores contestaram, por já terem isolado esse microrganismo in vitro

anteriormente (Dold,1910; Meirowsky,1911; Kraus, 1913 ; Castellani, 1925)****.

Acton, Panja***, em 1927, tentaram fundir os gêneros e criaram uma segunda

espécie de Malassezia: a Malassezia ovalis. Mas, vários autores mantiveram em

publicações subseqüentes a designação de Pityrosporum, descrita por Sabouraud.

Weidman***** (citado por Midgley, Hay, 1988), em 1925, descreveu uma segunda

espécie de Pityrosporum, denominada P. pachydermatis, não dependente de

lipídeos para crescimento. Foi isolada da pele de um rinoceronte indiano

(Rhinoceros unicomis), Benham, em 1939, chamou a atenção para a necessidade

de acrescentar substâncias gordurosas ao meio de cultura para o crescimento e

isolamento do agente da pitiríase versicolor. Gordon*, em 1951, descreveu o

Pityrosporum orbiculare como sendo uma outra espécie, com células arredondadas,

brotamento em base estreita e isoladas de pele normal. Lodder, Kreger van Rij, em

1952, propuseram a classificação taxônomica do gênero Pityrosporum com duas

espécies: P. ovale e P. pachydermatis.

2.3. Estado atual das leveduras do gênero Malassezia

Nazzaro Porro, Passi em 1978, observaram in vitro a transformação da fase

leveduriforme em fase pseudofilamentosa do Pityrosporum ovale e Pityrosporum

orbiculare, através da mistura de colesterol e ésteres de colesterol ao meio de

cultura.

Malassezia furfur, levedura antropofílica lipodependente, pode apresentar-se

sob forma oval ou cilíndrica. A primeira é denominada Pityrosporum ovale e, a

*** Acton, Panja 1927 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:25-88. **** Dold, 1910; Meirowsky, 1911; Kraus, 1913; Castellani, 1925 APUD Midgley G, Hay RJ. Serological responses to Pityrosporum (Malassezia) in seborrheic dermatitis demonstrated by ELISA and western blotting. Bull Soc Fr Mycol Med 1988; 17:267-76. ***** Weidman, 1925 APUD Midgley G, Hay RJ. Serological responses to Pityrosporum (Malassezia) in seborrheic dermatitis demonstrated by ELISA and western blotting. Bull Soc Fr Mycol Med 1988; 17:267-76. * Gordon, 1951 APUD Midgley G, Hay RJ. Serological responses to Pityrosporum (Malassezia) in seborrheic dermatitis demonstrated by ELISA and western blotting. Bull Soc Fr Mycol Med 1988; 17:267-76.


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segunda, Pityrosporum orbiculare. Gueho, Meyer, em 1989, passam a considerar a

inclusão destas formas dentro de uma única espécie: Malassezia furfur.

Malassezia furfur é amplamente distribuída na natureza, mas nunca foi

recuperada do solo. Foi isolada em vários animais, clinicamente são, como porcos,

cavalos, vacas e aves (Zaitz et al, 1998). Guillot, Gueho em 1995 e Gueho et al, em

1996, determinaram caracteres dos ácidos nucléicos e o gênero ganhou três

espécies:Malassezia furfur, Malassezia pachydermatis e Malassezia sympodialis.

Depois, baseados em estudos morfológicos, fisiológicos, bioquímicos e genéticos

(mediante ensaios moleculares como PFGE-pulsed field gel electrophoresis e RAPD

– random amplified polymorphic DNA analysis), incorporaram novas espécies ao

gênero: Malassezia globosa, Malassezia obtusa, Malassezia restricta e Malassezia

slooffiae.

Boekhout et al, em 1998, realizaram estudo com base nas características

moleculares do gênero Malassezia por meio das técnicas de PFGE e RAPD. A

técnica PFGE é muito útil para informações sobre variações dentro das espécies, e a

técnica RAPD fornece informação sobre variações dentro das espécies, como a

identificação de subtipos. Os autores observaram considerável variação para M.

furfur, M.globosa, M. slooffiae e M. sympodialis. Por outro lado, foi observada quase

total uniformidade das bandas com a maioria dos primers padrões utilizados para as

espécies M. restricta, M. pachydermatis e M. obtusa.

Sugita et al, 2002, através da técnica de polymerase chain reaction (PCR),

análise ribossomal das seqüências de DNA, descreveram uma oitava espécie do

gênero: Malassezia dermatis.

Sugita et al, em 2003, descreveram através de PCR com primers específicos,

uma nova espécie de Malassezia: M. japonica. Foi isolada de pacientes portadores

de dermatite atópica e de indivíduos saudáveis.

Hirai et al, em 2004, utilizando a técnica de seqüência de DNA ribossomal em

animais, isolaram espécies de Malassezia lípide-dependente, que denominaram de

Malassezia nana e Malassezia equi.


8

Sugita et al, em 2004, isolaram de pacientes com dermatite seborréica,

dermatite atópica e dos indivíduos normais outra espécie de Malassezia: M.

yamatoensis. O DNA da M. yamatoensis foi detectado em 9,7% dos pacientes com

dermatite seborreica; 13,9% com dermatite atópica e 4,6% dos indivíduos normais.

Batra et al, em 2005, relataram uma espécie emergente do gênero

Malassezia, de importância clínica: M. baillon, mas ainda não relataram nenhum

caso clínico.

Cabanes et al, em 2005, estudaram várias espécies do gênero Malassezia

lípide-dependentes. Algumas delas como M. dermatis, M. nana e M. equi são

fenotipicamente semelhantes. Também demonstraram uma variação genética entre

as várias espécies e observaram que M.nana e M.equi são genotipicamente

semelhantes à M. sympodialis.

Atualmente, Kaneko et al, em 2006, desenvolveram um kit de identificação,

meio de ágar modificado para Malassezia (CHROMagar) para nove espécies de

Malassezia (M. furfur, M.slooffiae, M.sympodialis, M. restricta, M. obtusa, M. globosa,

M. pachydermatis, M. dermatis e M. japonica) baseada em suas diferenças

biológicas e confirmadas pela biologia molecular.

2.4. Doenças associadas às leveduras do gênero Malassezia

2.4.1. Decorrentes do crescimento e forma patogênica das leveduras do gênero Malassezia

2.4.1.1. Pitiríase versicolor

Pitiríase versicolor, individualizada por Willan*, em 1801, teve sua natureza

leveduriforme determinada por Malassez, apenas em 1874. O gênero Malassezia foi

criado por Baillon** em 1889 e Malassezia furfur passou a ser a denominação do

agente etiológico da pitiríase versicolor. Várias espécies de Malassezia vêm sendo

* Willan ,1801 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:265-88. ** Baillon H. Traité de botanique médicale cryptogamique. Paris: Octave Doin; 1889. p234-35. APUD Midgley G. Morphologycal variation in Malassezia furfur and its significance in pityriasis versicolor. In: Dimorphic fungi in biology and medicine. Bossche H, Odds FC, Kerridge D. New York: Plenum Press; 1993. p.267-77


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descritas. O estudo epidemiológico envolvendo a freqüência e distribuição para cada

espécie não é suficiente para o esclarecimento da patogenicidade da levedura na

pitiríase versicolor (Crespo-Erchiga, Delgado Florêncio, 2006).

O gênero Malassezia é membro da microbiota normal da pele, principalmente

do folículo piloso. Necessita de fatores predisponentes para multiplicação e, a seguir,

transformação na sua forma parasitária pseudofilamentosa.

Pitiríase versicolor é doença de distribuição universal. Vários fatores podem

ser responsáveis pelo rompimento do equilíbrio Malassezia-hospedeiro: idade, sexo,

raça, predisposição genética, fatores geoclimáticos que favorecem a hiperoleosidade

e a hiperidratação, fatores sociológicos que indicam a importância dos hábitos e

comportamento do homem na sociedade (Faergemann, Fredriksson, 1979). Fatores

predisponentes endógenos como má nutrição, avitaminoses, gravidez, diabetes,

doença de Cushing, corticoterapia prolongada, terapia parenteral, contraceptivo oral

e imunodeficiência também são relatados. (Faergemann ,1987; Groisser et al, 1989;

Borelli et al,1991 ; Morishita et al,2005).

a) Manifestações clínicas

As manifestações clínicas da pitiríase versicolor caracterizam-se por lesões

maculares múltiplas, inicialmente perifoliculares, com descamação fina. O

estiramento da pele afetada pode facilitar a visualização da descamação. Essa

manobra é conhecida por sinal de Zileri. O sinal da unha consiste em passar a unha

sobre a lesão, com a mesma finalidade: observar a descamação (Zaitz,1998).

A coloração é variável, do branco ao acastanhado, podendo mais raramente

tornar-se eritematosa, o que justifica a denominação pitiríase versicolor. As lesões

crescem e coalescem até atingirem grandes áreas. Comprometem, sobretudo

tronco, ombros, parte superior dos braços, pescoço, face e dobras flexurais. Na

maioria dos casos, são assintomáticas, exceção feita às formas eritematosas que,

em geral, são pruriginosas. Furtado et al, em 1997, observaram a distribuição das

áreas corporais em ordem decrescente: disseminada (31,5%), tronco (20,65%),

braço e antebraço (3,75%), coxa e perna (9,5%), face (8,85%), couro cabeludo

(4,9%), axilas (2,9%), abdome (1%), região retroauricular (0,7%), pés e mãos (0,5%).


10

Uma variante clínica com intensa despigmentação cutânea pode ocorrer em

indivíduos melanodérmicos, denominada acromia parasitária. Também é descrita

pitiríase versicolor atrófica, forma rara em que as lesões são deprimidas pelo uso

prolongado de corticosteróides tópicos (Aspiroz Sancho et al, 1997). Apesar das

leveduras do gênero Malassezia colonizarem sistematicamente os folículos pilosos

do couro cabeludo, só em alguns casos encontra-se descamação e/ou prurido.

Recentemente, Maeda et al, em 2002, descreveram outras variantes clínicas:

pitiríase versicolor rubra (máculas eritematosas), pitiríase versicolor nigra (máculas

enegrecidas) e a pitiríase versicolor alba.

Vários estudos procuram explicar a variação de tonalidade das lesões, às

vezes, no mesmo paciente. As lesões hiperpigmentadas parecem ocorrer tanto

devido ao aumento do tamanho dos melanossomos e mudanças em sua distribuição

na epiderme, quanto ao aumento do turnover das células da camada córnea. Lesões

hipopigmentadas podem ser resultantes da inibição da reação dopa-tirosinase por

frações lipídicas (ácidos dicarboxílicos) produzidas pelo fungo quando em meio

gorduroso, determinando a pouca melanização (Zaitz,1998). In vitro, os mecanismos

responsáveis pela hipopigmentação ocorrem por meio da produção de ácidos

dicarboxílicos, com efeito inibitório sobre tirosinase, e efeito citotóxico sobre

melanócitos (Dorn,Rohennert,1977; Nogueira et al ,1988).

Pitiríase versicolor evolui por surtos, com melhoras e pioras, tornando-se

recidivante ou crônica. Devido à presença de vários fatores predisponentes, a

recorrência é o maior problema, sendo mandatório a orientação dos fatores

predisponentes em relação a doença e o esquema de tratamento profilático (Gueho

et al,1998).

A pitiríase versicolor é recidivante quando apresenta um índice de recorrência

alto após o tratamento com antifúngico adequado. Crespo Erchiga,Delgado

Florêncio, em 2002, observaram um índice de recorrência de 60% após um ano, e

80%, após dois anos de tratamento. Provavelmente ,a recorrência ocorra tanto pela

presença de leveduras no folículo pilosebáceo, como por diversos fatores

predisponentes que permitem a multiplicação e pseudofilamentação da levedura.

Gupta et al, em 2002, citaram que, enquanto pitiríase versicolor é de fácil tratamento,

a importância de fatores endógenos do hospedeiro e fatores ambientais não


11

controláveis têm um papel significativo no desenvolvimento da doença em relação à

recorrência, principalmente nos indivíduos predispostos.

b) Diagnóstico laboratorial

- Exame microscópico direto – realizado a partir de material coletado pela

raspagem da lesão ou por fita adesiva (técnica de Porto). Mostra células

leveduriformes agrupadas, assemelhando-se a cachos de uvas, e à presença de

pseudo-hifas, curtas e grossas. O material pode ser clarificado com solução aquosa

de hidróxido de potássio (KOH) ou corado com lacto-fenol azul de algodão (Lacaz et

al, 2002).

- Lâmpada de Wood – revela fluorescência característica prateada, que

permite avaliar a extensão do acometimento cutâneo.

c) Tratamento e prognóstico

As leveduras do gênero Malassezia são componentes da microbiota normal

da pele. É muito importante orientar o paciente no sentido de evitar hábitos e

condições que possam facilitar uma transformação da forma sapróbia em

patogênica;evitar a utilização de lubrificantes nas áreas seborréicas da pele,

controlar a sudorese excessiva e adquirir hábitos de higiene adequados, como, por

exemplo, tomar banho logo após exercícios físicos. São orientações fundamentais

para prevenir as freqüentes recidivas.

O tratamento tópico deve ser a opção para os pacientes que apresentem

poucas lesões e deve também ser utilizado na profilaxia das recidivas. O tratamento

sistêmico é indicado nas formas clínicas extensas, nas infecções recorrentes ou na

falha da terapêutica tópica.

No tratamento tópico utilizar agentes ceratolíticos na forma de loções, xampus

ou sabonetes. Hipossulfito de sódio, sulfeto de selênio e ácido salicílico são os mais

utilizados. Derivados imidazólicos (cetoconazol, clotrimazol, econazol, oxiconazol)

ciclopirox olamina, derivados morfolínicos e terbinafina a 1% (Leeming et al, 1997)

são eficazes na terapêutica tópica.


12

O tratamento sistêmico indicado com derivados azólicos como Cetoconazol

200mg/dia por 10 ou mais dias ou derivados triazólicos: Itraconazol 200mg/dia,

durante cinco dias (Zaitz,Sampaio, 1995) ou Fluconazol 400mg, dose única

(Faergemann, 1992).

São preconizados vários tratamentos profiláticos na pitiríase versicolor:

Cetoconazol 400mg/mês por vários meses. Cetoconazol 200 mg/três dias

consecutivos/mês por vários meses Itraconazol 400 mg/mês por vários meses

Fluconazol 450 mg/ mês por vários meses (Crespo Erchiga, Delgado Florêncio,

2006).

2.4.1.2. Onicomicose

Leveduras do gênero Malassezia podem colonizar as unhas de indivíduos que

tenham algum fator predisponente como diabetes, psoríase ungueal, dermatite

seborréica, dermatite contato, trauma ungueal ou que estejam fazendo uso de

drogas imunossupressoras.

Clinicamente pode-se observar lâmina ungueal de coloração branco-

amarelada e hiperceratose subungueal com onicólise, não ocorrendo paroníquia.

Acomete as unhas das mãos com maior freqüência. A presença das leveduras ao

exame microscópico direto e isolamento destas em meio de Sabouraud acrescido de

óleo de oliva, confirma o diagnóstico (Dompmartin et al, 1990 e Crozier, Wise, 1993).

Silva et al, em 1997b,isolaram Malassezia furfur em exames micológicos de

onicomicoses e observaram que estes pacientes apresentavam algum tipo de fator

predisponente.

Escobar et al, em 1999, isolaram Malassezia furfur das unhas das mãos e

pés. Os autores citam provável colonização da levedura na região subungueal. No

entanto, a presença da levedura nas unhas das mãos é fator importante como fonte

de transmissão de leveduras para pessoas em unidades críticas de hospital

,podendo gerar infecção sistêmica.


13

2.4.1.3. Malasseziose

Há duas décadas, vêm sendo descritas infecções oportunistas por leveduras

do gênero Malassezia. A maioria em prematuros que necessitam de administração

parenteral com catéter intravenoso.

È uma doença sistêmica, causada por leveduras do gênero Malassezia.

Essas leveduras podem ser causa de fungemia e septicemia tanto em crianças de

baixo peso como em adultos debilitados. A levedura se dissemina através dos

cateteres de alimentação parenteral lipídica. Febre é o sintoma mais comum, e os

órgãos mais acometidos são o coração e pulmões (Gompertz,Cornejo, 1998).

Acredita-se que a suplementação lipídica facilite a colonização pela levedura do

catéter utilizado para infundir os nutrientes, sendo que a remoção do catéter

contaminado já é considerado suficiente para limitar a infecção (Chryssanthou et

al,2001).

2.4.2. Decorrentes de metabólitos das leveduras do gênero Malassezia

2.4.2.1. Foliculite pitirospórica

A primeira descrição de foliculite pitirospórica foi feita em 1969, por Weary et

al. Potter et al, em 1973, reconhecem a entidade clínica e histologicamente.

É doença de distribuição universal, mais prevalente em clima quente e úmido.

Acomete principalmente mulheres entre 25 e 35 anos. A infecção é crônica e

caraterizada por pápulas foliculares e pústulas localizadas no pescoço, tronco e

membros superiores. Raramente afeta a face.

As leveduras do gênero Malassezia têm capacidade de hidrolizar ácidos

graxos livres e triglicérides, sendo estes os responsáveis pela reação inflamatória no

folículo piloso. Após a inflamação, pode ocorrer depósito de mucina intrafolicular

(Nazzaro Porro et al, 1976; Goodfield et al, 1987). As lesões podem tornar-se


14

crostosas e evoluir para cura em período de três a cinco dias, mas, na maioria das

vezes, tornam-se crônicas (Back et al, 1985).

Faergemann, em 1993, cita fatores predisponentes que provocam

degradação dos produtos da levedura: antibioticoterapia, diabetes mellitus,

imunossupresão e oclusão mecânica do folículo.

Yu et al, em 1998, descreveram a associação entre acne esteróide e P. ovale.

Confirmaram a superioridade da eficácia do tratamento com antifúngicos nos casos

de acne esteróide, em relação ao tratamento antiacne.

Alves et al, em 2000, descreveram um caso de foliculite pitirospórica em

paciente transplantado renal, provavelmente pelo uso de imunossupressores e as

lesões desapareceram com itraconazol.

Ayers et al, em 2005, descreveram caso de foliculite pitirospórica mimetizando

acne vulgar em grupo de adolescentes. O exame microscópico direto revelou

presença de células leveduriformes sugestivas de Malassezia. O tratamento

tradicional de acne vulgar piorou as lesões, mas todos responderam drasticamente à

terapia antifúngica.

2.4.2.2. Papilomatose confluente e reticulada de Gougerot e Carteaud (PCGC)

Foi descrita inicialmente por Gougerot e Carteaud*, em 1927. Caracteriza-se

por pápulas eritemato-acastanhadas que evoluem para placas hiperqueratósicas e

reticuladas, distribuídas em áreas seborréicas. É mais freqüente no sexo feminino.

Sua etiologia permanece obscura, acreditando-se ser uma resposta do

hospedeiro à colonização por leveduras do gênero Malassezia, levando à

ceratinização anormal. Pode haver associação com endocrinopatias e a ocorrência

de casos familiares pode indicar a predisposição genética (Henning, de Wit, 1981).

* Gougerot, Carteaud, 1927 APUD Zaitz C, Ruiz LRB, Souza VM. Dermatoses associadas às leveduras do gênero Malassezia. An Bras Dermatol 2000; 75:129-42.


15

Shimizu, Han-Yaku em 1997, trataram um paciente do sexo masculino,15

anos portador de PCGC. Trataram inicialmente com itraconazol e o resultado foi de

apenas uma melhora parcial. As lesões desapareceram com introdução de

minociclina. Essa observações indicam que o papel das leveduras do gênero

Malassezia na patogênese da doença é provavelmente menos importante do que do

microrganismo sensível à minociclina.

Ginarte et al,2002, relataram uma paciente de 14 anos, portadora de PCGC e

isolaram Malassezia furfur. A terapia antifúngica eliminou a levedura, mas não

desapareceram as lesões. Introduziram tacalcitol com desaparecimento total das

lesões. Os autores atribuem que a PCGC pode ser uma desordem de

queratinização.

2.4.2.3. Dermatite seborréica

Afecção crônica, de caráter recidivante, é caracterizada por inflamação e

descamação em áreas cutâneas ricas em glândulas sebáceas como face, couro

cabeludo e tronco. É uma dermatose muito freqüente, de distribuição universal, com

prevalência estimada em 2 a 5% da população geral. Tem início na puberdade; é

mais comum em torno dos 40 anos de idade e acomete preferencialmente o sexo

masculino (Bufill et al,1988). Sua freqüência aumenta progressivamente nos

indivíduos HIV soropositivos e pacientes com síndrome da imunodeficiência

adquirida, alcançando índices de 80% (Wikler et al, 1992 ; Del Palácio Hernanz,

Moore,1994).

O quadro clínico é caracterizado por lesões eritemato-descamativas no couro

cabeludo, região retroauricular, região médio-facial e região médio-torácica,

acompanhadas ou não de prurido local. Em pacientes HIV soropositivos, a

dermatose é mais extensa. Uma possível explicação para a intensa resposta

inflamatória observada nesses pacientes é a ativação da via alternativa do

complemento pelas leveduras do gênero Malassezia (Sohnle, Collins-Lech ,1983).

A dermatite seborréica é doença multifatorial, existindo uma associação com

leveduras do gênero Malassezia. Porém, seu papel na etiologia da dermatose não é

bem conhecido (Bergbrant et al, 1991 e 1999). Tem sido demonstrada a presença


16

de maior número dessas leveduras em lesões de dermatite seborréica que em pele

normal (Klotz, 1989).

Faergemann, em 1993, evidenciou em pacientes com dermatite seborréica a

diminuição da função das células T, com aumento de células natural killer. O autor

atribui a essas alterações da resposta imune o aumento da resposta inflamatória aos

produtos da levedura

Silva et al, em 1997a, demonstraram que soros de pacientes com dermatite

seborréica reconheceram 12 diferentes componentes com peso molecular entre 25 e

94 Kda em relação a exoantígeno, da forma leveduriforme de M. furfur. Esses soros

reconheceram predominantemente as proteínas de 65, 70 e 84 KDa, consideradas

marcadores da dermatose.

Vários autores descreveram espécies diferentes em indivíduos com dermatite

seborréica. Gupta et al, em 2001b, isolaram M. globosa. Sugita et al, em 2004,

descreveram M. yamatoensis. Rincon et al, em 2005, citaram M. restricta e

Sandstrom Falk et al, em 2005, isolaram M. sympodialis e M. globosa.

No Brasil, Gandra, em 2003, estudou pacientes com pitiríase versicolor,

dermatite seborréica (DS) e dermatite seborréica em HIV soropositivos (DS/HIV). A

espécie mais isolada nos pacientes com DS foi M. furfur, numa freqüência de 34,1%,

seguida de M. globosa (10,9%), M.slooffiae (4,2%), M. sympodialis (4,2%) e M.

pachydermatis (2,1%). Em DS/HIV, M.furfur (20,5%), M. globosa (14,7%), M.slooffiae

(4,5%), M. sympodialis (4,5%) e M. obtusa (2,9%), M. restricta (2,9%) e M.

pachydermatis (5,9%).

Ro, Dawson, em 2005, relataram o papel da atividade das glândulas

sebáceas e microflora do couro cabeludo na etiologia da dermatite seborréica (DS) e

dandruff(D). O papel patogênico das espécies de Malassezia na DS/D está focado

no metabolismo lipídico das mesmas. Malassezia restricta e M. globosa necessitam

de lípides e degradam sebo, ácidos graxos livres de triglicérides, consumem ácidos

graxos saturados e não consomem os ácidos graxos insaturados. A penetração de

secreções sebáceas modificadas resultam em inflamação, irritação e descamação.


17

Sandstrom Falk et al, em 2005, isolaram M. sympodialis e M. obtusa de

pacientes com dermatite seborréica.

Fatores hereditários e hormonais, infecções, influência neurogênica

(epilepsia, siringomielia, Parkison e outros), calor, umidade e alterações das

glândulas sebáceas podem influir na patogênese da dermatite seborréica.

Observa-se bom resultado terapêutico tanto com antifúngicos de uso tópico

como uso sistêmico.

2.4.2.4. Dermatite atópica

É ainda controversa a influência das leveduras do gênero Malassezia na

patogênese da dermatite atópica Kieffer et al, em 1990; Nordvall, Johansson, em

1990 e Zargari et al, em 1995, relatam que a dermatite atópica pode estar associada

à presença de anticorpos séricos do tipo IgE, específicos para antígenos dessa

levedura.

Faergemann, em 1983, observou positividade no prick test com extrato

protéico de leveduras do gênero Malassezia em adultos (75% a 80%) ,com dermatite

localizada na face, couro cabeludo e pescoço. O resultado terapêutico da

associação de antifúngico e corticosteróide nesses pacientes foi superior ao obtido

com corticosteróide isolado. Zargari et al, em 1995, sugerem que alérgenos de

leveduras do gênero Malassezia devam ser padronizados para utilização em testes

cutâneos em pacientes com dermatite atópica. Devos,Van Der Ploeg et al, em 2000,

demonstraram, em estudo nos últimos 10 anos, que 40% a 65% dos pacientes com

dermatite atópica apresentaram alguma relação com leveduras do gênero

Malassezia em testes cutâneos positivos ou presença de IgE sérica específica.

Vários autores descreveram espécies diferentes em indivíduos com dermatite

atópica. Gupta et al, em 2001b, descreveram M. sympodialis. Sugita et al, em 2003,

isolaram M. japonica. Rincon et al, 2005, isolaram M.furfur e Sandstroom Falk et al,

em 2005, citaram presença M.sympodialis.

Bayrou et al, em 2005, estudaram presença IgE anti-M. furfur numa forma de

dermatite atópica considerada uma entidade à parte: atopic dermatitis of the head


18

and neck (HNAD). Anticorpos IgE anti- M. furfur foram considerados bom marcador

específicos para HNAD. Níveis de IgE anti-M. furfur foram fortemente

correlacionados com a gravidade da doença.

Sandstrom Falk et al, em 2005, estudaram leveduras do gênero Malassezia

de 124 pacientes com dermatite atópica, 16 pacientes com dermatite seborréica e 31

indivíduos saudáveis. Malassezia foi isolada em menor freqüência na dermatite

atópica (56%), em relação à dermatite seborréica (88%), em indivíduos saudáveis

(84%), com significância estatística (p<0,01). M. sympodialis foi isolada na dermatite

atópica (46%), em indivíduos saudáveis (69%). Dermatite seborréica houve

crescimento tanto de M. sympodialis como de M. obtusa.

2.4.2.5. Psoríase

Belew et al, em 1982; Lober et al, em 1982; Rosenberg, Belew, em 1982,

demonstraram que a aplicação de leveduras em pele sã de coelhos, bem como a

realização de testes de contato com esses fungos em pacientes com psoríase, pode

produzir lesões psoriasiformes. De acordo com estes autores, a patogênese da

psoríase estaria relacionada com a ativação da via alternativa do complemento por

parte de leveduras do gênero Malassezia e possível existência, nesses pacientes,

de fenômeno de Koebner como resposta à colonização por estas leveduras.

O papel das espécies de Malassezia em psoríase ainda é muito controverso.

Mas vários autores tem associado essas leveduras com lesões de psoríase.

Gupta et al, em 2001b, isolaram M. globosa de pacientes com quadro clínico

de psoríase e Mayser et al, em 2001, sugeriram que espécies de Malassezia podem

ter papel importante na psoríase da região glande pênis.

Baroni et al, em 2001, estudaram em cultura de células de queratinócitos

humanos a capacidade invasora e imunomoduladora da Malassezia furfur.

Observaram que M. furfur tem uma resposta inflamatória supressora que pode ter

um papel na cronicidade da doença.

Prohic, em 2003, identificou as espécies de Malassezia em pacientes com

psoríase de couro cabeludo e indivíduos normais. Predominou M. globosa


19

(55%),seguida M. slooffiae (18%) e M. restricta ((10%). Encontrou uma diferença

significante na distribuição das espécies de Malassezia entre indivíduos com

psoríase e indivíduos normais, de acordo com a gravidade da doença.

Baroni et al, em 2004, avaliaram o possível papel da M. furfur na psoríase em

relação a indução de hiperprodução de moléculas envolvidas na migração e

hiperproliferação de células de queratinócitos humanos in vitro e favorecendo a

exacerbação da psoríase. E, atualmente, Baroni et al, em 2006, relataram

diminuição de receptores Toll - like 2 (TLR2) intracelulares dos queratinócitos que

auxiliam na defesa contra infecção pela M. furfur.

2.4.2.6. Pustulose neonatal por Malassezia furfur

Aractingi et al, em 1991, descreveram o agente da pustulose neonatal pela

Malassezia furfur. Clinicamente, observaram eritema e pápulo-pústulas em face,

pescoço e couro cabeludo de recém-nascidos. O aumento da secreção das

glândulas sebáceas durante o primeiro mês de vida provavelmente favorece a

colonização pela levedura. Estes autores acreditam que o termo acne neonatal seja

inadequado.

O diagnóstico laboratorial baseia-se no exame microscópico direto do material

clínico após clarificação com KOH 10 a 30 % e isolamento da levedura em meios de

cultivo apropriados. Embora a doença tenha sido inicialmente associada à infecção

por M. furfur, nenhum estudo foi realizado até o momento para determinar se outras

espécies podem estar associadas a este quadro infeccioso (Plantin et al, 1995).

2.5. Epidemiologia da pitiríase versicolor

2.5.1. Freqüência da pitiríase versicolor no Brasil

O dados epidemiológicos da pitiríase versicolor na literatura resultam de

levantamentos feitos em populações selecionadas: militares, estudantes; asilos,

centros assistenciais, clínicas particulares e ambulatórios de hospitais. Em qualquer

um desses estudos, as conclusões não podem ser extrapoladas para a população


20

em geral, por resultados de amostras selecionadas, não representativas dessa

população. É preciso destacar que os dados apresentados na literatura nem sempre

são comparáveis, dependendo da metodologia utilizada, população estudada e

fatores geoclimáticos. A comparação de dados epidemiológicos deve ser feita entre

áreas com caracteristicas semelhantes, climáticas, socieconômicas e populacionais.

Zaitz et al, em 1979, realizaram estudo retrospectivo no ambulatório de

dermatologia da Santa Casa de São Paulo. Em 1977, com 1795 consultas, a

freqüência de pitiríase versicolor foi de 3,79%.

Forjaz et al, em 1983, realizaram estudo em 150 voluntários da Universidade

Federal de Mato Grosso, e a freqüência de pitiríase versicolor foi de 39%.

Martins, Lima, em 1987, João Pessoa- Paraíba, região considerada tropical,

observaram pitiríase versicolor ser muito freqüente,acometendo principalmente a

população carente econômica e socialmente. Estudaram uma população de 116

pacientes do Centro de Saúde com freqüência de 97,4% de pitiríase versicolor.

Martins et al, em 1989, em Santo André, município de São Paulo,

examinaram 4267 indivíduos e isolaram Malassezia furfur em 132 pessoas (31%).

Bechelli et al, em 1990, compararam a prevalência de pitiríase versicolor em

Ribeirão Preto (5,96%) com Acre (13,2%).

Barbosa, Ribeiro, em 2002, Goiânia, citaram a freqüência de pitiríase

versicolor, em laboratório de rede privada. Em relação micoses superficiais (512

casos), anos de 1998 e 1999, a freqüência de pitiríase versicolor foi 17%.

Em Florianópolis, Santa Catarina, Coelho et al, em 2005, avaliaram as

micoses mais freqüentes e pitiríase versicolor ocorreu em 9% dos casos.


21

2.5.2. Frequência da pitiríase versicolor no mundo

Vários estudos foram realizados para determinar a prevalência de pitiríase

versicolor na população geral em países de clima temperado. A prevalência de

pitiríase versicolor nestes países é menor que nos países de clima tropical e

subtropical (Marcon, Powell, 1992).

Faergemann, em 1985a, na Filadélfia, citaram uma freqüência pitiríase

versicolor em torno de 3%. Em climas temperados da Europa, os surtos de pitiríase

versicolor são mais comuns nos meses de verão.

Hellgren, Vicent, em 1983, e Faergemann, em 1985b, na Suíça, obtiveram

freqüência de 0,8% e 1,1%, respectivamente e concluem que fatores climáticos

como alta temperatura e alta umidade provavelmente explicam o aumento da

freqüência de pitiríase versicolor em regiões tropicais.

Zegpi et al, em 1992, investigaram a frequência de Pityrosporum ovale no

couro cabeludo de população sadia, em diferentes grupos etários, no Chile. Em

grupos escolares e adolescentes, a freqüência foi de 86 e 60%, respectivamente.

Em recém-nascidos, não foi isolada a levedura.

Ponnighaus et al, em 1996, na África, encontraram 8,0% de pacientes com

pitiríase versicolor extensa e 9,9% com pitiríase versicolor leve.

Nas regiões tropicais e subtropicais, a freqüência pitiríase versicolor é alta,

atingindo em torno de 50% da população em determinados locais e grupos étnicos

(Gupta et al,2002).

Canteros et al, em 2003, realizaram um estudo de várias dermatoses em um

centro assistencial de Buenos Aires e a freqüência de pitiríase versicolor foi de 3,9%.

Acosta Quintero, Cazorla Perfetti, em 2004, na Venezuela,estudaram uma

comunidade de pescadores e encontraram prevalência de 15,52% de pitiríase

vesicolor.

Cermeno et al, em 2005, determinaram a prevalência das micoses no Hospital

Universitário1 “Ruiz Y Paez”, Venezuela, em estudo retrospectivo no ano de 2002.


22

Atenderam 250956 consultas, sendo 456 (0,2%) de micoses cutâneas e sistêmicas.

A freqüência de pitiríase versicolor foi de 28,4%.

2.5.3. Freqüência da pitiríase versicolor em relação à faixa etária

Condições climáticas ou genéticas podem determinar a idade que ocorre o

início da colonização da Malassezia (Wyre Jr, Johnson,1981; Congly,1984;

Imwidthaya, Thianprasit,1988; Welbel et al, 1994; Ingordo et al,2003).

A colonização por Malassezia na região cutânea dos neonatos inicia durante

as primeiras semanas de vida e o envolvimento facial pode ser mais freqüente que

nos adultos devido à sudorese excessiva (Terragni et al,1991; Juncosa Morros et

al,2002).

Malassezia furfur é pouco isolada nas regiões anatômicas com poucas

glândulas sebáceas, nos indivíduos acima de 50 anos e nas crianças (Faergemann,

Fredriksson, 1980; Abraham et al, 1987; Berqbrant, Faergemann, 1988; Marcon,

Powell, 1992; Faggi et al, 1994). A secreção fisiológica dos lípides na pele é mais

baixa em indivíduos na faixa etária entre zero e 10 anos, aumenta entre 11 e 15

anos, atinge um máximo de excreção na faixa etária que varia dos 16 aos 50 anos e,

depois ,sofre um declínio (Cotterill et al, 1972). Forjaz et al, 1983, citaram que o

desenvolvimento do fungo pode ser favorecido por ácidos graxos nas diferentes

áreas do corpo e a correlação pitiríase versicolor versus seborréia em couro

cabeludo foi estatisticamente significante (p=0,02).

Gadelha, em 1984, relatou um caso de recém–nascido de 28 dias que

apresentava lesões de pitiríase versicolor na face, sendo sua mãe também portadora

de pitiríase versicolor.

Schnake et al, 1988, relataram três casos de pitiríase versicolor em lactentes

(2, 3 e 6 meses de idade), com lesões maculares pequenas e hipocrômicas,

algumas confluentes, localizadas na face. Os autores atribuíram a infecção ao

contato com as mães durante a amamentação.


23

Vários trabalhos com crianças abaixo de dois anos de idade foram relatados,

e a maioria destes pacientes era prematura, internada em unidade de terapia

intensiva. Foi encontrada erupção no tórax em crianças com duas semanas de

idade, e os autores sugerem que o ambiente úmido e quente das incubadoras fo i o

fator predisponente.

Aschner, Pusalang, em 1987; Powell et al, em 1987 e Bell et al, em 1988,

mostraram que em ambiente hospitalar, principalmente em UTIs neonatais, a

prevalência de M. furfur na pele dos neonatos foi superior a 84%. Van Belkun et al,

em 1994, constataram que a presença de leveduras do gênero Malassezia na pele

de neonatos em UTIs favorece infecções sistêmicas, devido à contaminação prévia

de catéteres.

Balleste et al, em 2000, descreveram dois casos clínicos de pitiríase

versicolor em lactentes, com um e três meses de vida. As lesões localizaram-se na

face e na região anterior do tórax respectivamente. Estes autores citam, como

fatores predisponentes, a sudorese excessiva e a predisposição genética.

Bechelli et al, em 1981 e em 1990, realizaram censo epidemiológico de lesões

e afecções cutâneas em escolares (6 a 16 anos) do estado do Acre, região tropical,

do estado de São Paulo, em Ribeirão Preto,considerada região subtropical. Pitiríase

versicolor nos escolares do Acre (13,2%) era mais comum do que os escolares de

São Paulo em Ribeirão Preto (5,96%). Provavelmente, devido ao clima quente e

úmido clinicamente as lesões eram mais numerosas ,do tipo numulares ou muito

grandes e acometiam áreas mais extensas.

Di Silvério et al, em 1989, realizaram um estudo em pacientes

idosos,hospitalizados com mais de 60 anos, encontrando uma prevalência de 6,8%

de pitiríase versicolor.

Furtado et al, em 1997, observaram pitiríase versicolor numa faixa etária que

variou de dois meses a 75 anos de idade. A prevalência entre os adultos foi de 66%,

e entre lactentes e pré-escolares foi de 3,5%.

Belém et al, em 2001, numa avaliação geral, demonstraram que a faixa etária

mais prevalente foi entre 15 e 30 anos de idade.


24

Ljubojevic, Skerlev, em 2002, num estudo realizado na Croácia, citaram que

o paciente mais jovem apresentava idade de três meses de idade, e o mais velho, 88

anos. A grande maioria dos casos (70%) se encontrava na faixa etária de 16 a 50

anos.

Coelho et al, em 2005, verificaram que pitiríase versicolor foi mais freqüente

em pacientes com idade inferior a 22 anos e no sexo masculino (p=0,0031).

Ogunbiyi et al, em 2005, determinaram as principais dermatoses numa

população escolar em Ibadan, Nigéria. Pitiríase versicolor foi encontrada em 4% dos

estudantes numa faixa etária entre cinco e 10 anos de idade.

2.5.4. Freqüência da pitiríase versicolor em relação ao sexo e raça

Pitiríase versicolor é uma infecção que ocorre em ambos os sexos e todas as

raças. Alguns trabalhos citam predileção pelo sexo feminino(Faergemann,

Fredriksson, 1979; Forjaz et al, 1983; Furtado et al, 1997; Belém et al, 2001). A raça

negra,provavelmente, tem uma maior predisposição devido à existência de grande

número de glândulas sebáceas (Sodré et al, 1984). No estudo de Belém et al, em

2001, a raça branca foi predominante (46,2%), seguida pela raça parda (33%) e raça

negra (20,8%).

2.5.5. Freqüência da pitiríase versicolor em relação à profissão

A literatura é escassa em estudos relacionados à distribuição da pitiríase

versicolor de acordo com a profissão. Belém et al, em 2001, verificaram a freqüência

em estudantes (38,5%), domésticas (26,4%) e profissionais liberais (12%), como os

mais susceptíveis. Os demais grupos, que incluíram os autônomos, funcionários

públicos, agricultores, professores e desempregados, apresentaram um baixo

percentual, entre 0,6 e 0,9%.


25

2.6. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia

2.6.1. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia no Brasil

Lacaz, Nagão, em 1983, isolaram espécies de Malassezia com sucesso,

semeando escamas epidérmicas em ágar Sabouraud acrescido de óleo de oliva

(1%), bile de boi (3%), cicloheximida (50mg%) e cloranfenicol (5mg%).O isolamento,

a partir deste meio de cultura abriu novas perspectivas para o preparo de antígenos,

destinados a um estudo mais completo sobre os aspectos humorais e celulares da

pitiríase versicolor.

Gandra, em 2003, estudou pacientes com pitiríase versicolor, dermatite

seborréica (DS) e dermatite seborréica em HIV soropositivos (DS/HIV). A espécie

mais isolada nos pacientes com pitiríase versicolor foi M. furfur, numa freqüência de

37,2%, seguida de M. globosa (11,6%), M.slooffiae (8,1%), M. sympodialis (4,7%),

M. restricta (2,5%), M.obtusa (2,5%) e M. pachydermatis.

Neves et al,2005, identificaram as espécies de Malassezia em estudantes

clinicamente sadios e com máculas com leve descoloração, de ambos os sexos e

as amostras clínicas foram obtidas por escarificação de sítios corpóreos como

superfície da pele e couro cabeludo. Malassezia furfur foi detectada em sete

amostras (7%) e M. sympodialis em quatro (4%).

2.6.2. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia no mundo

Todas as espécies de Malassezia descritas são lipofílicas, com exceção da

Malassezia pachydermatis, não dependente dos lípides, que pode ser cultivada em

meio de ágar Sabouraud dextrose.

Tarazooie et al, em 2004, estudaram a distribuição de leveduras do gênero

Malassezia em pacientes com pitiríase versicolor e indivíduos normais no Teerã. Em

lesões de pitiríase versicolor, foram isoladas M.globosa (53,3%), M. sympodialis


26

(9,3%), M. obtusa (8,1%) e M. slooffiae (4,0%). Em indivíduos normais, foram

isoladas M. sympodialis (23,3%), M. furfur (6,7%), M.slooffiae (3,3%) e M. restricta

(3,3%).

Aridogan et al, em 2005, isolaram da região de glande de pacientes

circuncisados várias espécies de Malassezia, numa freqüência de 30,9% e Candida

(65,5%). Malassezia e Candida foram isoladas numa freqüência de 1,8% e

Saccharomyces 1,8%. Malassezia furfur foi à espécie lipofílica mais encontrada

(66,7%), seguida de Malassezia obtusa (11,1%), Malassezia globosa (11,1%) e

Malassezia slooffiae (11,1%).

Rincon et al, em 2005, estudaram 112 indivíduos agrupados da seguinte

forma: 39 portadores de dermatite seborréica, sendo que 20 eram HIV soropositivo,

18 portadores de pitiríase versicolor e 18 com dermatite atópica,sendo que 37

indivíduos não apresentavam lesões dermatológicas. As espécies de Malassezia

mais encontradas foram M. globosa (37,5%), M. sympodialis (31,3%) e M. furfur

(31,3%). Malassezia globosa predominou na pitiríase versicolor (67%) e em

pacientes HIV soropositivos com dermatite seborréica. M. furfur foi encontrada em

72% dos portadores com dermatite atópica e M. restricta em dermatite seborréica

em indivíduos não HIV soropositivos.

2.6.3. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia em relação à localização anatômica

Roberts, em 1969, demonstrou que as regiões seborréicas do corpo são as

que apresentam maior densidade de leveduras do gênero Malassezia. Isolou

Pityrosporum orbiculare do couro cabeludo (97%) e ao tronco (92%), de indivíduos

adultos saudáveis.

Faergemann, em 1987, não considerou o isolamento qualitativo do

Pityrosporum orbiculare como valor diagnóstico, já que era possível o isolamento

dela na maioria dos adultos saudáveis. Descreveu o valor da contagem quantitativa

do número de unidades formadoras de colônias (cfu) de Pityrosporum orbiculare

isoladas de qualquer área do tegumento, e a correlacionou com um significado

clínico. Observou maior número de cfu desta levedura em pacientes com dermatite


27

seborréica, comparados aos indivíduos normais. Ingham & Cunningham, em 1993,

observaram em lesões de pitiríase versicolor à densidade de população de células

leveduriformes, em torno de 105 células/cm2. Este é um número muito maior quando

comparado à pele normal.

Aspiroz Sancho et al, em 1997, descreveram que Malassezia furfur é membro

da biota normal da pele, principalmente do folículo piloso, passando a determinar

manifestações clínicas sob certas condições que permitem a pseudo-filamentação

da levedura. Cerca de 90% a 100% de indivíduos clinicamente normais são

portadores do fungo, principalmente em áreas de grande concentração de glândulas

sebáceas.

A colonização cutânea por Malassezia spp é conhecida em pessoas adultas

saudáveis, em áreas com grande quantidade de glândulas sebáceas (dorso, tórax e

couro cabeludo). Em crianças menores de 10 anos, a colonização é baixa. Na idade

pré-puberal e puberdade, devido ao aumento da atividade das glândulas sebáceas,

as leveduras do gênero Malassezia iniciam a colonização, atingindo níveis de 80-

90% quando chegam à idade adulta. Há um alto índice de colonização nos recém-

nascidos que passam longos períodos em unidades de neonatologia, devido à

situação de grande manipulação deste paciente por pessoas da área da saúde,

associado à prematuridade e baixo peso (Leck, Puntis, 1998). Existem trabalhos

contraditórios referentes à presença dessa levedura em crianças (Aschner,

Pusalang,1987). Entretanto Martinez-Roig et al, em1991 e Silva et al, em 1996,

descreveram a presença de M. furfur na pele de crianças sadias entre zero e 15

anos de idade.

Gupta et al, 2001a, estudaram a epidemiologia das leveduras do gênero

Malassezia em 111 casos de pitiríase versicolor na cidade Ontário-Canadá. As

espécies mais freqüentemente isoladas foram M. sympodialis (59,4%), M.globosa

(25,2%) e M. furfur (10,8%). Estes autores determinaram as espécies de Malassezia

em sítios anatômicos diferentes, em pessoas saudáveis e pessoas com diversas

dematoses. O estudo incluía 20 indivíduos saudáveis e 110 indivíduos com diversas

dermatoses: 31 com dermatite atópica (DA), 28 com psoríase (PS), 28 com

dermatite seborréica (DS) e 23 com pitiríase versicolor. Observaram que o número

de unidades formadoras de colônias (cfu) de Malassezia entre pacientes com DA,


28

PS e DS foram mais baixos em relação aos indivíduos saudáveis, sendo

estatisticamente significante (p<0,05). A quantidade de cfu de Malassezia em

pacientes com pitiríase versicolor em relação aos indivíduos saudáveis não mostrou

diferenças. No entanto, a contagem ufc dos sítios anatômicos de pacientes com DA,

PS e DS em relação aos pacientes com pitiríase versicolor foram baixos e com

significância estatística (p<0,05). Neste estudo, também se isolou Malassezia

sympodialis de indivíduos com dermatite atópica, pitiríase versicolor e de indivíduos

saudáveis. M. globosa foi isolada de pacientes com psoríase e dermatite seborréica.

Em relação aos sítios anatômicos, M. globosa foi isolada do couro cabeludo, fronte e

tronco. M. restricta e M. slooffiae foram mais freqüentemente isoladas do couro

cabeludo e fronte.

Ashbee et al, em 2002, observaram 245 recém-nascidos com menos de 28

dias de idade e 42 lactentes com mais de 28 dias de idade, por um período de 20

semanas. A colonização da Malassezia spp na face foi obtida em 78 recém-nascidos

(31,8%) e em 41 lactentes (97,6%).

Gupta, Kohli, em 2004, investigaram em indivíduos saudáveis a distribuição

das espécies de Malassezia em quatro sítios anatômicos: couro cabeludo, fronte,

tórax e dorso. As espécies de Malassezia foram menos freqüentemente isoladas nos

indivíduos mais jovens (menores de 14 anos). M. globosa também foi isolada em

indivíduos mais jovens (menores 14 anos). M. sympodialis foi mais isolada em

adolescentes maiores de 15 anos e adultos.

2.7. Pitiríase versicolor: imunidade mediada por células

A capacidade antigênica das espécies de Malassezia em estimular o sistema

imune, em relação a outros microorganismos, ainda não está bem esclarecida.

Sohnle, Collins-Lech, em 1980, examinaram quatro extratos antigênicos de

Malassezia e Candida albicans. Compararam a sua capacidade em estimular o

sistema imune através de transformação de linfócitos (LT) e testes cutâneos.

Relataram 20 a 100 vezes mais extrato protéico de Malassezia que Candida albicans

nos ensaios para estímulo de resposta imune celular. A quantidade de proteínas do

extrato foi similar para as duas leveduras, e sugeriram que Malassezia foi menos


29

antigênica que Candida albicans. Essa antigenicidade limitada foi correlacionada

com ausência de inflamação vista na pitiríase versicolor.

Ashbee et al, em 1994, não evidenciaram deficiência na imunidade celular

nos pacientes com pitiríase versicolor. A estimulação dos linfócitos T por M. furfur

poderia indicar participação desta linhagem celular na patogênese dessas doenças.

A influência dos fatores imunológicos na patogenia da pitiríase versicolor

ainda é pouco conhecida. Apesar da inexistência de alterações imunitárias

importantes, têm-se observado alterações na resposta imune celular frente à

M. furfur, com a redução na produção da citocina IL-1β (Aspiroz Sancho et al,1997).

Berqbrant et al, em 1999, verificaram a resposta imune celular dos pacientes

com pitiríase versicolor. Utilizando a transformação linfocitária com antígeno de

Malassezia spp e outros mitógenos, concluíram que a resposta é menor que em

indivíduos saudáveis. Saadatzadeh et al, em 2001, também utilizaram a

transformação de linfócitos, porém com antígeno micelial de Malassezia spp,

mostrando que a resposta celular é maior em pacientes com pitiríase versicolor que

nos controles.

2.8. Pitiríase versicolor: imunidade humoral

Os dados sobre a resposta imune humoral anti-Malassezia são contraditórios.

Cunningham et al, em 1992, verificaram que M. furfur estimula o sistema imune em

indivíduos sadios, a partir dos dois anos de idade. Por meio do teste de Elisa não foi

detectada IgA anti-M. furfur. Entretanto, os títulos de IgM anti-sorotipo A foram

maiores que para os sorotipos B e C, sendo observado o contrário para anticorpos

da classe IgG.

Jensen-Jarolim et al, em 1992, isolaram M. furfur da pele de pacientes

com dermatite atópica em regiões seborréicas, observando padrões proteicos

heterogêneos nos extratos celulares do fungo. A IgE dos pacientes reagiu

especificamente com o antígeno, sendo as frações antigênicas de 9, 15, 25 e 72

kilodaltons (Kda) as mais reconhecidas. Concluíram que M. furfur expressa proteínas

e glicoproteínas, segundo a cepa e o tempo de crescimento da levedura.


30

A maioria dos indivíduos normais apresenta anticorpos séricos (IgG) à

M. furfur, com títulos mais altos nos adultos que nas crianças. Dessa forma, a

resposta imune humoral parece estar relacionada ao estado de portador são do

indivíduo, e não à patogênese da pitiríase versicolor ou à de outras dermatoses

associadas a leveduras do gênero Malassezia (Aspiroz Sancho et al,1997).

Silva et al, em 1997a, demonstraram que soros de pacientes com pitiríase

versicolor reagiram a exoantígeno da forma leveduriforme de M. furfur. Estes soros

reconheceram 12 diferentes componentes de peso molecular entre 25 e 94 Kda,

porém predominantemente a proteína de 70 Kda, considerada marcador da

infecção.

Vários autores têm descrito a presença de anticorpos específicos, tanto em

indivíduos saudáveis, como naqueles com doenças associadas com a M. furfur,

mediante técnicas como imunofluorescência indireta, Elisa (enzyme-linked

immunosorbente assay) e western blotting (Faergemann,1983; Midgley, Hay,1988;

Johansson, Faergemann,1990; Ingham, Cunningham,1993).

Faggi et al, em 1998, utilizando a técnica de imunoeletroforese, mostraram a

presença ou ausência de anticorpos anti-M.furfur. Os resultados coincidiram

perfeitamente com a freqüência de isolamento de leveduras e com a quantidade de

lípides encontrado na pele de várias idades. Na puberdade, onde há aumento de

lípides na pele, foi observado aumento dos anticorpos anti-M.furfur, e a sua queda

observada com idade avançada.

Gandra et al, em 2002, obtiveram extratos somáticos de Malassezia furfur em

diferentes fases de crescimento da levedura. Em vários pacientes com

manifestações alérgicas, foram realizados prick test utilizando esses extratos, sendo

positivos em 18,57% destes pacientes. Por meio da técnica de imunoblotting,

também foi detectada, nos soros dos pacientes, a presença de IgE específica para

os extratos de M.furfur, obtidos com tempo de crescimento de 28 dias.

A reação de hipersensibilidade em pacientes com doença crônica

inflamatória, caracterizada como atopic eczema dematitis syndrome (AEDS) é típica

para fungos sapróbios, como leveduras do gênero Malazessia. Anticorpos

específicos do tipo IgE tem sido detectados em uma faixa larga de bandas protéicas


31

(9-96 Kda) e alergenos recombinantes (rMal s1, rMal s5, rMal s6) de leveduras do

gênero Malassezia. (Clemmensen et al, 1983; Waerstedt, Hjorth,1985; Kieffer et

al,1990; Lintu et al,1997).

Em alguns estudos, pacientes com dermatite atópica apresentaram em torno

45 a 100% de presença de IgE específica no soro, e 40 a 60% de positividade no

prick test para antígenos puros e protéicos de Malassezia (Young et al,1989; Devos,

Van der Valk, 2000; Johansson et al, 2003).

2.9. Pitiríase versicolor - predisposição genética

A existência de fatores genéticos envolvidos na patogênese da pitiríase

versicolor é citada na literatura. Alguns autores explicam como alteração de função

das glândulas sebáceas (Chetty et al, 1979) outros demonstram uma deficiência

seletiva da imunidade celular que supostamente seria determinada por um gene

autossômico recessivo (Sohnle, Collins-Lech ,1978).

Faergemann, Fredriksson, em 1979, relataram que não há maior freqüência

pitiríase versicolor em casais que na população em geral, mas há uma possível

predisposição hereditária, com 18,8% de história familiar positiva.

2.10. Susceptibilidade in vitro das leveduras do gênero Malassezia a antifúngicos

Há vários métodos para a execução dos testes de sensibilidade in vitro

citados na literatura: método de diluição em caldo, método de difusão em ágar e

método da diluição em ágar semi-sólido (Shadomy, Pfaller, 1991). As técnicas

utilizadas na determinação da concentração inibitória mínima (CIM) são adaptações

tradicionalmente empregadas nos antibiogramas, considerando as características

particulares dos fungos filamentosos e das leveduras (Chang, 1994).

O método de diluição em caldo se faz pela preparação de diferentes

concentrações do antifúngico em meio líquido, ao qual se adiciona o inóculo do

fungo a ser estudado (Krcméry Jr, et al, 1992).


32

Shadomy, Pfaller, em 1991 e Rex et al, em 1993 estudaram vários

antifúngicos pela técnica de diluição em ágar. Nesta técnica, a concentração do

antifúngico é preparada, acrescentada ao meio fundido e distribuída em placas de

Petri ou tubos de ensaio. Após solidificação do meio, o inóculo é semeado na

superfície deste. A leitura dos resultados é expressa em termos de CIM, referida

como a menor concentração da droga capaz de inibir o crescimento do fungo.

O teste de suscetibilidade antifúngica realizao pela técnica de difusão em ágar

consiste em semear um fungo na superfície de um meio de cultura. O crescimento

pode ser inibido pela droga, que se difunde radialmente através do meio. Discos ou

tabletes impregnados com o antifúngico são depositados sobre a superfície do meio

e, após o período de incubação, as zonas de inibição do crescimento ao redor do

reservatório são medidas e relacionadas à sensibilidade do fungo (Hobden et al,

1995).

Galgiani et al, em 1992 citaram a necessidade de padronização dos testes de

sensibilidade aos antifúngicos, devido tanto ao aumento de infecções fúngicas

oportunísticas, como aos crescentes relatos de resistência aos antifúngicos.

Dessa maneira, o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI),

anteriormente chamado National Committee for Clinical Laboratory Standards

(NCCLS) criou um grupo para estudar as principais características biológicas dos

fungos, as propriedades físico-químicas dos antifúngicos e para padronizar técnicas

para realização da susceptibilidade dos antifúngicos in vitro. O estudo da

padronização in vitro foi realizado inicialmente com as leveduras, devido à sua

menor complexidade em relação aos fungos filamentosos (NCCLS Document, 1992).

Um documento codificado como M27-P, publicado em 1992, propôs uma

metodologia padronizada, empregando-se a técnica de diluição em caldo. (National

Committee for Clinical Laboratory Standards, 1992)

National Committee for Clinical Standards, 1997, padronizou o teste

susceptibilidade dos antifúngicos in vitro, usando meio RPMI-1640, baseado nos

métodos de macro e microdiluição (NCCLS-M27A);). Em 2002, um novo guideline

(NCCLS-M27A2) foi publicado, para tornar confiável a padronização testes de

sensibilidade antifúngica para leveduras. Foi um importante avanço no objetivo de se


33

obter resultados rápidos e reprodutíveis, na utilização da prática clínica e

acompanhamento terapêutico. No entanto, a padronização do meio RPMI-1640,

criado pelo guideline NCCLS-M27A, não foi adequado para o crescimento das

leveduras do gênero Malassezia devido à ausência de lipídeos. (National Committee

for Clinical Standards, 2002)

Vários autores (Baker et al, 1991; Sanchez, Jones, 1993; Sewell et al, 1994;

Colombo et al, 1995; Silva et al, 2002 e Dias et al, 2003) estudaram a técnica

baseada no princípio da difusão em ágar, com diferentes concentrações de drogas

antifúngicas incorporadas a uma tira de plástico não poroso. A técnica, denominada

E-test, foi realizada com Anfotericina B, Fluconazol, 5-Fluorocitosina, Itraconazol e

Cetoconazol. Essa técnica fornece dados referentes à CIM do antifúngico para cada

levedura em estudo, demonstrando ser um método de fácil execução e de boa

reprodutibilidade em laboratórios clínicos e de pesquisa.

Gupta et al, em 2000, utilizaram o método de diluição em ágar com meios de

cultura adequados para teste de suscetibilidade in vitro de sete espécies de

Malassezia. As drogas testadas foram o voriconazol, cetoconazol, itraconazol e

terbinafina. Todas as sete espécies foram sensíveis às drogas azólicas em baixas

concentrações. M. sympodialis mostrou-se mais sensível à terbinafina do que M.

furfur, M. globosa e M. obtusa. Barry et al, em 2000,também avaliaram a qualidade

do método de diluição em ágar, com meios de cultura adequados para teste de

suscetibilidade in vitro, em diferentes espécies de Malassezia,obtendo bons

resultados.

Gaitanis et al, em 2003, descreveram resultados equivalentes entre as

técnicas de testes de microdiluição e E-test, em amostras de leveduras do gênero

Malassezia.

Velegraki et al, em 2004, propuseram uma nova fórmula do meio RPMI-1640,

acrescida de lipídeos, para teste de suscetibilidade in vitro para leveduras do gênero

Malassezia, por meio de técnica de microdiluição e E-test. Concluíram que o meio

utilizado pela primeira vez permite um nível de crescimento ótimo para as espécies

de Malassezia testadas.

3. OBJETIVOS

Casuística e Métodos

35

3. OBJETIVOS

Esse estudo foi conduzido na tentativa de conhecer os principais hábitos,

fatores familiares, constitucionais e predisponentes da pitiríase versicolor, assim

como correlacionar as espécies de leveduras do gênero Malassezia responsáveis

pela doença em nosso meio.

Realizamos trabalho descritivo prospectivo com os seguintes objetivos:

Objetivos Principais:

3.1- Identificar principais hábitos, fatores constitucionais e familiares

envolvidos no desenvolvimento e recidiva da pitiríase versicolor.

3.2 - Identificar as espécies de leveduras do gênero Malassezia responsáveis

pelas apresentações de pitiríase versicolor em nosso meio.

3.3 - Analisar os aspectos evolutivos da pitiríase versicolor no período de 20

meses.

Objetivos Secundários:

3.4- Avaliar pitiríase versicolor em relação:ao sexo, idade, raça, variante

clínica ,em relação ao tempo de duração da doença e número de

recidivas na amostra estudada no período 20 meses.

3.5 -Investigar resposta imunológica celular específica a antígenos de

Malassezia spp por testes intradérmicos.

3.6- Determinar o perfil de sensibilidade dos agentes de pitiriase versicolor,

aos antifúngicos fluconazol e itraconazol.

4. CASUÍSTICA E MÉTODOS

102

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38

4. CASUÍSTICA e MÉTODOS

O protocolo deste estudo e respectivo termo de consentimento (Anexos 1 e 2)

foram aprovados pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Irmandade Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo (Apêndice).

No período de 20 meses, foram avaliados 90 pacientes com diagnóstico de

pitiríase versicolor provenientes do ambulatório de dermatologia da Santa Casa de

São Paulo e 12 pacientes encaminhados da rede pública por colegas

dermatologistas pela cronicidade da pitiríase versicolor. O diagnóstico de pitiríase

versicolor foi confirmado por meio de diagnóstico clínico e micológico, e os casos

foram classificados em grupos de acordo com o número de recidivas.

4.1. Critérios de Inclusão

a) Pacientes com suspeita de pitiríase versicolor e exame micológico direto

positivo.

b) Pacientes de ambos os sexos.

c) Paciente de todas as raças.

d) Pacientes de todas as faixas etárias.

e) Consentimento pós-informado do paciente com pitiríase versicolor ou do

responsável referente às condições do presente estudo (Anexo 1).

4.2. Critérios de Exclusão

a) Pacientes em uso de anti-inflamatórios hormonais em doses

imunossupressoras.

b) Pacientes em uso de qualquer medicação tópica em período inferior a 15

dias.

c) Pacientes em uso de drogas imunossupressoras.

d) Gravidez.

e) Doença sistêmica associada (diabetes,colagenoses, etc).

f) Pacientes com imunossupresão primária ou adquirida.

g) Pacientes em uso de antifúngicos em período inferior a 60 dias.

h) Pacientes com história pessoal de atopia (rinite, bronquite).


39

4.3. Freqüência da pitiríase versicolor em relação ao sexo, faixa etária, e cor, e variantes clínicas do grupo estudado

Foram coletados dados como sexo,faixa etária, cor e variantes clínicas por

meio de um protocolo padronizado (Anexo 2)

4.4. Classificação clínica da pitiríase versicolor

A classificação utilizada neste estudo foi elaborada pelos autores deste

trabalho:

a) Acometimento de apenas uma região do corpo (≤ 1 região do corpo) -

único.

b) Acometimento de mais que uma região do corpo e menor ou igual a três

regiões do corpo (>1 e ≤ 3 regiões do corpo) - parcial.

c) Acometimento de mais que três regiões do corpo (> 3 regiões do corpo) -

generalizado.

4.5. Classificação dos grupos de pacientes com pitiríase versicolor de acordo com número de recidivas no período 20 meses

a) Grupo I - pitiríase versicolor com nenhum episódio de recidiva no período

no período de 20 meses (Anexos 3, 4 e 5).

b) Grupo II - pitiríase versicolor com um a três episódios de recidivas no

período de 20 meses (Anexos 6, 7 e 8).

c) Grupo III - pitiríase versicolor com quatro episódios de recidivas no

período de 20 meses (Anexo 9).


40

4.6. Tratamento dos pacientes com Pitiríase Versicolor

O tratamento de escolha foi de acordo com a classificação clínica adotada

para pitiríase versicolor:

a) Único - apenas tratamento tópico com cetoconazol –xampu por seis

semanas.

b) Parcial e generalizado - cetoconazol oral 200mg/dia/20 dias associado a

tratamento tópico com cetoconazol – xampu/diário por seis semanas.

4.7. Tratamento profilático dos pacientes com Pitiríase Versicolor recidivante ou crônica

Foi utilizado cetoconazol oral 200mg/ 3dias consecutivos / mês por seis

meses, associado a cetoconazol –xampu 3x semana / vários meses.

4.8. Critério de cura após tratamento da Pitiríase Versicolor

Os critérios de cura foram definidos:

a) Clínico – ausência de lesões ativas (sinal de Zileri negativo e ausência de

descamação)

b) Micológico - micológico negativo em no mínimo cinco lesões.

4.9. Exames Laboratoriais dos pacientes com pitiríase versicolor

Após o exame clínico,os indivíduos com suspeita de pitiríase versicolor foram

encaminhados ao laboratório de Micologia Médica para realização do exame

micológico:


41

4.9.1. Exame microscópico direto

As escamas de pele dos pacientes com suspeita clínica de pitiríase versicolor

foram coletadas, em pelo menos cinco lesões diferentes, através de raspagem com

lâmina nº 15 de bisturi sem corte no local da lesão. O material foi examinado entre

lâmina e lamínula após clarificação com hidróxido de potássio 20%,adicionado de

dimetil–sulfóxido (DMSO). Os elementos fúngicos parasitários em forma de células

leveduriformes em cacho de uva e presença de pseudo hifas foram considerados

característicos de pitiríase versicolor (Lacaz et al,2002).

O mesmo procedimento foi realizado em todas as recidivas da pitiríase

versicolor que ocorreram no período estudado.


42

4.9.2. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia

FIGURA 1. Fluxograma da Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia. Metodologia proposta por Guillot et al. 1996.

a) Meio de cultivo para isolamento e análise morfológica das espécies de leveduras do gênero Malassezia - dos 102 pacientes com diagnóstico clinico e

laboratorial de pitiríase versicolor, amostras biológicas de 96 casos,foram

processadas na Seção de Micologia do Instituto Adolfo Lutz. Foram extraviados seis

amostras biológicas.O meio de cultura utilizado foi ágar Dixon modificado (Van Abbe,

1964) e a incubação para isolamento das colônias foi em estufa à 32°C por período

1- Provas Bioquímicas 2- Estudo morfológico (método de GRAM)

Cultivo em meio de DIXON-modificado

a) Reação da catalase

b) TesteTween 20, 40, 60, 80

c) Prova da Esculina


43

máximo de 15 dias (Fig. 2). Todas as colônias que se desenvolveram na superfície

do ágar foram submetidas ao exame microscópico, após coloração de Gram, para

análise morfológica.

A forma e tamanho das células constituíram o primeiro critério para

identificação da espécie, conforme descrito em Kurtzman, Fell, 1998.

FIGURA 2 – Macroscopia Malassezia spp – meio de Dixon modificado

b) Provas bioquímicas para identificação de espécies de Malassezia

Para identificação de Malassezia restricta, utiliza-se a prova de catalase,

desde que esta é a única espécie lipo-dependente com resultados negativos, nesse

teste. A reação de catalase foi realizada pela adição de uma gota de peróxido de


44

hidrogênio 10 volumes (Reagen) sobre uma colônia, depositada sobre uma lâmina

de microscopia. A produção de “bolhas de gás” indicou reação positiva (Fig. 3).

FIGURA 3 – Fluxograma da Reação da Catalase.

A) REAÇÃO DA CATALASE

POSITIVA

PRESENÇA DE BOLHAS DE AR

TESTE Tween

NEGATIVA

M. restricta

M. globosa, M. sympodialis, M. furfur, M. slooffiae, M. obtusa


45

Todas as leveduras que apresentaram características micromorfológicas

compatíveis com as do gênero Malassezia foram submetidas à identificação de

espécies, de acordo com a metodologia proposta por Guillot et al em 1996. Foram

preparados 2 mL de suspensão, a partir de cada uma das amostras de leveduras, na

concentração de 105 células/mL. A essa suspensão de células foram adicionados 16

mL de ágar Mycosel (Difco), à temperatura de 40°C a 50° C. A mistura foi então

homogeneizada e a seguir adicionadas a placas de Petri. Após a solidificação do

meio, foram adicionados ao ágar 4 µL de cada polisorbato, a saber: Tween 20, 40,

60 e 80 (Sigma), em pontos eqüidistantes. Procedeu-se à incubação das placas à

temperatura de 32°C, durante período de 5 a 7 dias. Após esse período foi

observado crescimento da levedura ao redor de cada polisorbado, indicando

assimilação do substrato e resultado positivo. A conjunção de resultados positivos,

permitiu a diferenciação de três espécies: Malassezia furfur, Malassezia slooffiae e

Malassezia sympodialis (Guillot et al ,1996) (Fig. 4).


46

FIGURA 4 – Fluxograma do Teste Tween.

20 80

60 40

20 80

60 40

20 80

60 40

B) TESTE Tween 20, 40, 60, 80

M. sympodialis e M. sloffiae Ambas absorvem Tween 40, 60, e 80

M. globosa Não há absorção Tween 20, 40, 60, e 80

M. furfur Há absorção Tween 20, 40, 60, e 80


47

A espécie Malassezia pachydermatis é a única levedura do gênero que

cresce em meio de cultura simples (fonte de carbono e nitrogênio) sem adição de

lipídeos (Guillot et al ,1996). Desse modo, as culturas que cresceram na ausência de

Tween foram classificadas nessa espécie.

A avaliação da atividade de β – glicosidase, foi realizada com a prova da

esculina, na qual a cultura é semeada naquele caldo e mantida à temperatura de

30°C por período de 15 dias. A hidrólise da esculina, por ação enzimática, promove

o escurecimento do caldo, indicando resultado positivo. Este teste permite a

diferenciação entre as espécies: Malassezia sympodialis e Malassezia obtusa

(Fig. 5).

FIGURA 5 – Fluxograma da Prova da Esculina.

NEGATIVA – M. slooffiae

C) PROVA DA ESCULINA

POSITIVA – M. sympodialis


48

A espécie Malassezia globosa foi diferenciada da espécie Malassezia obtusa

pelo formato globoso de suas células, coradas pelo método de Gram e observadas

ao microscópio óptico comum (Fig. 6).

FIGURA 6 – Fluxograma do estudo morfológico da leveduras Malassezia globosa e Malassezia obtusa

Cultivo em meio de DIXON-modificado

Método GRAM

2) Estudo morfológico


49

4.10. Sensibilidade in vitro das leveduras do gênero Malassezia a antifúngicos

4.10.1. Culturas de Malassezia

Todas as amostras de Malassezia foram mantidas em ágar Dixon modificado,

até o momento do teste.

4.10.2. Antifúngicos testados

Cada antifúngico foi avaliado em 10 concentrações diferentes. Inicialmente,

foram preparadas soluções – mãe, conforme recomendação do comitê norte-

americano Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI) no documento M27–A2

(NCCLS,2002).

a) Armazenamento

Foram preparadas soluções-mãe de fluconazol (FZ ), na concentração de

5120 µg/mL em água destilada e de itraconazol (IZ ), contendo 1600 µg/Ml em

dimetilsulfóxido (DMSO), para solubilização da droga. A seguir, foram preparadas 10

soluções de uso de cada droga, para serem colocadas nas placas de microdiluição.

Essas soluções foram preparadas com os mesmos diluentes, nas seguintes

concentrações: 128, 64, 32,16, 8, 4, 2, 1, 0.5 e 0.25 µg/mL para fluconazol e 16, 8, 4,

2, 1, 0.5, 0.25, 0.125, 0.06 e 0.03 µg/mL para itraconazol a 0,125 ug / ml.

As placas de microtitulação utilizadas foram de fundo plano, plásticas,

esterilizadas, com tampa e continham 96 orifícios, dispostos em 8 fileiras de A à H e

12 colunas numeradas de 1 a 12. Cada um dos dois antifúngicos foi distribuído, em

alíquotas de 100uL, em orifícios de uma placa, desde a coluna 2 até a 11,

correspondendo à cada coluna, uma concentração. A coluna 2 correspondeu à

maior e a coluna 11 à menor concentração de cada antifúngico. Desse modo, todos

os orifícios, das fileiras A à H, foram preenchidos com antifúngico, com exceção dos

contidos na primeira e última (12ª) colunas reservadas, respectivamente, para

controles de crescimento: negativo e positivo.


50

As placas contendo as diferentes concentrações de antifúngicos, devidamente

identificadas, foram cobertas com películas plásticas aderentes e, a seguir, com as

respectivas tampas plásticas e a seguir, foram, colocadas em sacos plásticos com

zíper. Todas as placas foram, então, congeladas à temperatura de – 70°C até o

momento do teste de sensibilidade, por período de até seis meses, para garantir a

estabilidade das drogas.

4.10.3. Teste de sensibilidade aos antifúngicos por meio de Método de microdiluição

a) Meio de cultura

Foi utilizado meio de RPMI, recomendado pelo CLSI (NCCLS, 2002)

acrescido de: de glucose (20g/L), bile de boi (4g/L) (Oxoid), glicerol (1mL/L) (Sigma),

0,5g de monoestearato de glicerol (0,5g/L) (Sigma) e Tween 20 (0,4mL/L) (Sigma),

conforme descrito em Velegraki et al, 2004.

b) Inóculos das amostras de Malassezia

De cada amostra de levedura ffoi feita uma suspensão, a partir de cultura de

6 dias em ágar Dixon modificado, para constituir o inóculo a ser usado no teste. As

suspensões foram preparadas com 5mL de salina estéril e Tween-20 (Sigma), em

proporção 1:1. Após 20 segundos de agitação vortex, para homogeneizar a

suspensão e dispersar os grumos de colônias de Malassezia. A densidade dessa

suspensão foi ajustada com auxílio de espectrofotômetro, à 530nm, adicionando-se

meio RPMI modificado, para corresponder à turbidez do tubo 0,5 da Escala de

MacFarland. Essa turbidez indica concentração de 1-5x10 6 UFC/mL. A partir dessa

suspensão, foram feitas diluições com meio RPMI modificado até se obter inóculo

contendo 2-3,5 x 10 3 UFC/mL.

As placas congeladas contendo os antifúngicos, foram retiradas do freezer,

minutos antes do teste, e os inóculos recém-preparados foram colocados (100 µL)

nos orifícios contendo solução de antifúngico. A distribuição dos inóculos foi

realizada de maneira que cada fileira correspondeu a uma amostra de levedura.


51

c) Controle de Qualidade - Controle-positivo

Uma alíquota de 100µL de cada inóculo foi colocada em um dos orifícios da

coluna 12, na fileira destinada àquela amostra (conforme descrito no item anterior).

O controle- positivo teve como o objetivo de avaliar, quantitativamente, o

crescimento máximo obtido por cada uma das amostras, nas condições do teste.

d) Cepas – padrão

A cepa-padrão de Candida parapsilosis (ATCC 22019), reconhecidamente,

sensível aos antifúngicos itraconazol e fluconazol e a amostra Candida krusei (ATCC

6258 ), com resistência intrínseca ao fluconazol foram utilizadas em todos os testes,

como controle interno de qualidade.

e) Controle - negativo

O denominado controle-negativo ou controle de esterilidade do meio RPMI

modificado foi feito na primeira coluna de todas as placas. Todos os orifícios desta

coluna receberam apenas meio RPMI modificado (200 µL), ou seja, esta coluna ficou

isenta de antifúngico e inóculo. Essa coluna serviu para comprovar a ausência de

contaminação do meio, bem como, foi usada como “branco” do espectrofotômetro,

utilizado para a leitura do teste. O controle-negativo (coluna 1) foi preparado com

200µL de RPMI modificado, pertencente ao mesmo lote usado para preparar o

inóculo.

f) Incubação das placas

As placas de reação para os testes, contendo: antifúngicos, inóculos e

controles foram tampadas e incubadas à temperatura de 32°C, em estufa

bacteriológica, sem agitação. O crescimento das amostras foi quantificado pela

turbidez obtida em cada orifício, analisada pelo critério de densidade ótica. A leitura

da turbidez foi realizada às 24h, 48h, 72h, 96h e 120 h de incubação.


52

g) Leitura do teste

Para mensuração da densidade ótica (d.o.), as placas foram introduzidas em

espectrofotômetro (Titertek Multiskan, Flow) sob filtro de 492nm, sendo os valores

registrados em impressora, para documentação adequada e análise dos resultados.

A inibição de crescimento das amostras de leveduras pelos antifúngicos, foi

indicada pela diminuição de turbidez. O orifício em que a diminuição foi de 50% ou

mais, em relação ao crescimento máximo, obtido no controle-positivo, foi

considerado o ponto final de leitura ou end-point. Este critério, considerado como

concentração de inibição de 50% (Inibition Concentration, ou IC50) é indicado para os

testes com todas as drogas azólicas, dado seu efeito fungistático, de inibição da

reprodução da célula fúngica.

Os resultados do teste foram considerados válidos, somente quando:

a) - as cepas-padrão apresentaram os resultados esperados;

b) - os orifícios destinados ao controle-negativo não apresentaram crescimento; e

c) - os orifícios de controle-positivo apresentaram crescimento adequado,

considerado como d.o. ≥ 0,250.

h) Interpretação dos resultados de CIM

A interpretação dos resultados teve por base o documento M27-A2 (NCCLS,

2002) que propõe como ponto de corte, ou breakpoint os seguintes valores,

expressos em µg/mL:

Agente Antifúngico Suscetível Sensibilidade Dose-Dependente Resistente

(S) (S-DD)‡ (R)

Fluconazol < 8 16-32 ≥ 64

Itraconazol < 0.125 0.25-0.5 ≥ 1

FIGURA 6 – interpretação dos resultados que teve por base o documento M27-A2 (NCCLS, 2002).


53

4.11. Produção extrato de várias cepas de Malassezia furfur – Malassezina

A produção do extrato de Malassezia furfur denominado Malassezina foi

produzido pelo laboratório FDA-Allergenic Ltda, Rio de Janeiro.As várias cepas de

M. furfur (511, 528, 518, 534, 529, 531, 510 e 421) selecionadas para produção da

Malassezina foram enviadas pela Seção de Micologia do Instituto Adolfo Lutz.

Após seleção das cepas de M. furfur foi realizado repique em meio de cultura

líquido Sabouraud Dextrose suplementado com 1% Oxgall e 1% com óleo de oliva,

incubado à 25° C por 28 dias. Após período de incubação, a massa celular foi

separada e lavada três vezes com soro fisiológico por centrifugação. Após lavagem,

a massa celular foi seca em estufa à 40°C e, posteriormente misturada com solução

extratora de Evans. O extrato foi esterilizado em membrana 0,22mm e estocado à

20°C (Gandra et al, 2002).

4.12. Aplicação dos testes intradérmicos

Os testes intradérmicos foram relizados no seguinte grupo de pacientes:

a) um paciente com nenhum episódio de recidivas / 20 meses

b)15 pacientes com 1 a 3x episódios de recidivas / 20 meses

c)15 pacientes com 4 ou mais episódios de recidivas / 20 meses.

4.13. Testes intradérmicos

Efetuou-se a aplicação de 0,1ml dos antígenos - Candidina, Tricofitina e

Malassezina 1:50 (M:1:50), Malassezina 1:100 (M:1:100) e controle negativo. Os

locais de aplicação foram previamente demarcados na face anterior do antebraço,

3cm abaixo da linha de tensão do cotovelo e distantes 3cm um do outro.


54

4.14. Teste de puntura ou prick test

Realizou-se a aplicação sobre a pele de uma gota Malassezina 1:1 (M:1:1) e

histamina. Fez-se uma perfuração rápida e leve, através de cada gota, com auxílio

de lanceta (blood lancet ), em direção vertical.

4.15. Interpretação dos testes

a) Teste intradérmico

Após 48 horas, marcou-se área de resposta no local da aplicação com o

auxílio de caneta hidrográfica, contornando a enduração e desprezando o eritema ao

redor nos casos positivos.

Este teste avalia a resposta da imunidade celular do indivíduo, que

corresponde a uma reação tardia ou hipersensibilidade tipo IV. O critério adotado

para a leitura do teste foi:

a) Negativo =enduração com diâmetro < 5,0 mm

b) Positivo = enduração com diâmetro ≥ 5 mm. (Dahl, 1996)

Para avaliar a resposta da imunidade celular do indivíduo que corresponde à

uma reação tardia - reação hipersensibilidade tipo IV.

b) Teste de puntura ou prick test

As leituras foram realizadas após 20 minutos da aplicação. Os testes foram

considerados positivos quando o eritema observado foi igual ou maior do que halo

de eritema formado pela solução de histamina (Osterballe,Weeke,1979). Este teste

avalia a reação imediata ou hipersensibilidade tipo I.


55

4.16. Identificação dos principais hábitos, fatores constitucionais e familiares envolvidos na pitiríase versicolor

Um questionário elaborado (Anexos 10 e 11) para sexos masculino e feminino

foi aplicado aos 98 pacientes com pitiríase versicolor estudados. Apenas, quatro

pacientes não responderam o questionário.

4.17. Procedimentos Laboratoriais

Os reagentes ,corantes, equipamentos, materiais de consumo e meios de

cultura,assim como as descrições de técnicas e testes biológicos encontram-se no

Anexo 12.

4.18. Aplicação dos testes estatísticos

Foram utilizados os seguintes testes de estatísticas para verificar as

associações entre as variáveis com recidiva e sem recidiva: teste qui quadrado,teste

da razão verossimilhança, teste exato de Fischer. E para as variáveis quantitativas

utilizou-se o teste da soma de postos de Wilcoxon. Os valores de p<0,05 foram

considerados estatisticamente significantes.

5. RESULTADOS

Resultados

57

5. RESULTADOS

5.1. Dados demográficos

5.1.1. Sexo

A partir do preenchimento do protocolo padronizado e do termo de

consentimento (Anexos 1 e 2), 102 pacientes com diagnóstico clínico e micológico

de pitiríase versicolor (exame microscópico direto positivo) foram estudados.

A Tabela 1 mostra a distribuição da pitiríase versicolor em relação ao sexo no

decorrer de 20 meses.Dos casos estudados 64,70% (66/102) pertenciam ao sexo

masculino e 35,29% (36/102) ao sexo feminino.

TABELA 1 – Pitiríase versicolor quanto ao sexo nos 102 pacientes estudados na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Sexo Número de casos %

Masculino 66 64,70

Feminino 36 35,29

Total 102 100,00

5.1.2. Faixa etária

A distribuição da pitiríase versicolor em relação à faixa etária no decorrer do

período estudado é demonstrada na Tabela 2. A faixa etária mais acometida foi 21 a

30 anos, com 38,23 % (39/102). Entre 31 e 40 anos ocorreram 22,54% (23/102) de

11 a 20 anos 23,55% (24 /102), 41 a 50 anos 7,84% (8/102), 61 a 70 anos 3,92%

(4/102) e 51 a 60 anos 1,96% (2/102)). Nos extremos ,de zero a 10 anos e maiores

de 70 anos, ocorrem um caso em cada, numa freqüência de 0,98%.

Resultados

58

TABELA 2 – Pitiríase versicolor quanto à faixa etária nos 102 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Número de Casos Total

Idade Masculino Feminino N % 0 a 10 anos 0 1 1 0,98

11 a 20 anos 16 8 24 23,52

21 a 30 anos 24 15 39 38,23

31 a 40 anos 17 6 23 22,54

41 a 50 anos 5 3 8 7,84

51 a 60 anos 1 1 2 1,96

61 a 70 anos 3 1 4 3,92

> 70 anos 0 1 1 0,98

Total 66 36 102 100,00

5.1.3. Cor

A Tabela 3 mostra a freqüência da pitiríase versicolor em relação à cor do

indivíduo. Em 77,45%(79/102) a cor era branca, 19,60% (20 /102), parda e 2,94%

(3/102) negra.

TABELA 3– Pitiríase versicolor quanto à cor nos 102 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Raça Número de Casos %

Branca 79 77,45

Parda 20 19,60

Negra 3 2,94

Total 102 100,00

Resultados

59

5.1.4. Variantes clínicas

A forma clínica de máculas hipocrômicas ocorreu numa freqüência de 94,11%

(96/102), máculas hipercrômicas 0,98% (1/0,98), associação de máculas

hipocrômicas e hipercrômicas 0,98%% (1/102), máculas eritematosas 1,96% (2/102),

lesões foliculares 0,98 % (1/102) e lesões circinadas 0,98 % (1/102) Figuras 2, 3 ,4,

5, 6 e7).

TABELA 4 – Pitiríase versicolor quanto as variantes clínicas nos 102 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Variante Clínica Número de Casos %

Hipocrômicas 96 94,11

Hipercrômicas 1 0,98

Hipocrômicas e Hipercrômicas 1 0,98

Eritematosas 2 1,96

Lesões Foliculares 1 0,98

Lesões Circinadas 1 0,98

Total 102 100,00

5.2. Acometimento das lesões de Pitiríase Versicolor quanto as regiões do corpo

A Tabela 5 mostra pitiríase versicolor quanto ao acometimento nas regiões do

corpo: único ocorreu 23,52% (24/102), parcial 56,86% (58/102) e generalizado

19,60% (20/102 ).

Resultados

60

TABELA 5– Pitiríase versicolor quanto aos locais de acometimento nas regiões do corpo nos 102 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Acometimento das lesões de pitiríase versicolor quanto as regiões do corpo Nº de casos %

único 24 23,52

parcial 58 56,86

generalizado 20 19,60

Total 102 100

5.3. Pitiríase versicolor em relação ao tempo de duração da doença

O tempo de duração da doença nos pacientes com pitiríase versicolor é

observado na Tabela 6, de zero a dois anos de duração apresentou freqüência de

58,82% (60/102), dois a até cinco de duração 29,41% (30/102 ),cinco até 10 anos

6,86 % (7/102), 10 até 15 anos 2,94 % (3/102) e 15 até 20 anos 1,96 % (2/102).

TABELA 6 – Pitiríase versicolor quanto ao tempo de duração da doença nos 102 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Tempo de Duração Doença N %

0 a 2 anos 60 58,82

> 2 a 5 anos 30 29,41

> 5 a 10 anos 7 6,86

> 10 a 15 anos 3 2,94

> 15 a 20 anos 2 1,96

Total 102 100

Resultados

61

5.4. Pitiríase versicolor em relação ao número de recidivas no período de 20 meses.

A freqüência do número de recidivas de pitiríase versicolor no período de 20

meses é observado Tabela 7.

O número de recidivas variou de zero a oito vezes no período de 20 anos

meses (Anexos 4, 5, 6, 7, 8 e 9).

A freqüência de pacientes com apenas um episódio ao ano foi de 52,94%

(54/102), nenhum episódio de recidiva ao ano foi de 32,35% (33/102), quatro

episódios de recidivas ao ano foi de 14,70% (15/102).

TABELA 7– Pitiríase versicolor quanto número de recidivas nos 102 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Número de recidivas 12 meses N° de casos %

Zero 33 32,35

1 – 3x 54 52,94

≥4X 15 14,70

Total 102 100

.

5.5. Pitiríase versicolor em relação ao tempo de duração e número de recidivas no período de 20 meses.

A correlação do tempo de duração da pitiríase versicolor e número de

recidivas no período de 20 meses é apresentada no Tabela 8. Observamos

freqüência com zero a 2 anos de doença em 28,43% (29 / 102) e > 2 a 5 anos 3,92%

(4/102) sem nenhum episódio de recidiva. Um episódio de recidiva foi observado

com 0 a 2 anos 29,41% (30/102) e > 2 a 5anos 22,54% (23/102 ). Quatro episódios

de recidiva foram observados 0 a 2 anos 0,98 (1 / 102), >2 a 5 anos 2,94% (3 /102 ),

Resultados

62

> 5 a 10 anos 6,86% (7 /102 ), > 10 a 15 anos 2,94% (3 /102) e >15 a 20 anos

1,96% (2 /102).

TABELA 8 – Pitiríase versicolor quanto tempo de duração e número de recidivas nos 102

pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

0 a 2 anos

duração

>2 a 5 anos

duração

> 5 a 10 anos

duração

> 10 a 15 anos

duração

> 15 a 20 anos

duração Total

TEMPO DE DURAÇÃO

NÚMERO DE RECIDIVAS N % N % N % N % N % N %

Zero 29 28,43 4 3,92 0 0 0 0 0 0 33 32,35

1 – 3X 30 29,41 23 22,54 0 0 0 0 1 0,98 54 52,94

≥4X 1 0,98 3 2,94 7* 6,86 3* 2,94 1* 0,98 15 14,70

Total 60 58,82 30 29,40 7 6,86 3 2,94 2 1,96 102 100

*Teste qui quadrado p=0,001

5.6. Pitiríase versicolor em relação ao acometimento das lesões nas regiões do corpo e em relação ao número de recidivas no período de 20 meses.

A Tabela 9 mostra pitiríase versicolor com acometimento único do corpo

apresentou 11,76% (12/102) que evoluíram sem nenhum episódio de recidiva e

11,76% (12/102) com apenas 1 a 3x episódios de recidivas no período de 20 meses.

Pitiríase versicolor com acometimento parcial do corpo 12,74% (13/102) evoluíram

sem nenhum episódio 12,74%(13/102), com apenas 1 a 3x episódios de recidivas

33,33%(34/102) e 10,78%(11/102)com ≥quatro episódios de recidivas no período de

20 meses. Pitiríase versicolor com acometimento generalizado do corpo

7,84%(8/102) evoluíram sem nenhum episódio de recidiva, 7,84%(8/102) evoluíram

com apenas 1 a 3x episódios de recidivas e 3,92% (4/102) evoluíram com ≥quatro

episódios de recidivas no período de 20 meses.

Resultados

63

TABELA 9 – Pitiríase versicolor quanto ao número de recidivas e locais de acometimento nas regiões do corpo nos 102 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

único parcial generalizado Total Acometimento das lesões quanto as

regiões do corpo

Número de recidivas N % N % N % N %

Zero 12 11,76 13 12,74 8 7,84 33 32,35

1-3x 12 11,76 34 33,33 8 7,84 54 52,94

≥4x 0 0 11* 10,78* 4* 3,92* 15 14,70

Total 24 23,52 58 56,86 20 19,60 102 100

*Teste qui quadrado p=0,015

5.7. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia

A identificação das espécies do gênero Malassezia em 96 casos de pitiríase

versicolor está descrita na Tabela 10.

A Malassezia sympodialis apresentou uma freqüência de 16,66 % (16/96),

Malassezia furfur 12,50% (12/96), Malassezia globosa 11,45% (11/96) e Malassezia

slooffiae 2,10% (2/96). A freqüência de culturas com resultados negativos foi de

57,29% (55 / 96).

TABELA 10 – Espécies do gênero Malassezia identificados, no laboratório de micologia do Instituto Adolfo Lutz de São Paulo, a partir das amostras biológicas dos 96 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Espécies de Malassezia Número de casos %

Malassezia sympodialis 16 16,66

Malassezia furfur 12 12,50

Malassezia globosa 11 11,45

Malassezia slooffiae 2 2,10

Negativo 55 57,29

Total 96 100

Resultados

64

5.8. Espécies de Malassezia X variantes clínicas de Pitiríase versicolor

A Tabela 11 mostra a distribuição de espécies de Malassezia, segundo as

variantes clínicas de pitiríase versicolor.

TABELA 11– Leveduras do gênero Malassezia e variantes clínicas dos 96 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

M. sympodialis

M. furfur

M. globosa

M. slooffiae Negativo Total

ESPÉCIES Malassezia

Variantes clínicas N % N % N % N % N % N %

Hipocrômicas 15 15,62 12 12,50 10 10,41 2 2,10 51 53,12 90 93,75

Hipercrômicas 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,04 1 1,04

Hipocrômicas +

Hipercrômicas 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,04 1 1,04

Eitematosas 0 0 0 0 1 1,04 0 0 1 1,04 2 2,08

Lesões Foliculares

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,04 1 1,04

Lesões Circinadas

1 1,04 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,04

Total 16 16,66 12 12,5 11 11,45 2 2,10 55 57,29 96 100

Teste qui quadrado p=0,898

Resultados

65

5.9. Espécies de Malassezia X acometimento das lesões de Pitiríase versicolor quanto as regiões do corpo.

A Tabela 12 demonstra M.sympodialis ocorreu 7,31%(3/41) com

acometimento único do corpo, 24,39%(10/41) com acometimento parcial do corpo e

7,31%(3/41) com acometimento generalizado do corpo. Malassezia furfur ocorreu

7,31%(3/41) com acometimento único do corpo, 17,07%(7/41) com acometimento

parcial do corpo e 4,87%(2/41) com acometimento generalizado do corpo.

Malassezia furfur 12,19% (5/41) com acometimento único do corpo 1,14,63%(6/41)

com acometimento parcial do corpo e Malassezia slooffiae apenas com

acometimento generalizado do corpo 4,87% (2/41).

TABELA 12 – Pitiríase versicolor quanto locais de acometimento nas regiões do corpo e 41 espécies isoladas de leveduras do gênero Malassezia estudados pacientes da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

teste qui quadrado p=0,315

único parcial generalizado Total Acometimento

das lesões quanto as regiões do corpo

ESPÉCIES DE Malassezia

n % n % n % n %

M. sympodialis 3 7,32 10 24,39 3 7,32 16 39,03

M. furfur 3 7,32 7 17,07 2 4,87 12 29,26

M. globosa 5 12,19 6 14,63 0 0 11 26,82

M. slooffiae 0 0 2 4,87 0 0 2 4,87

Total 11 26,83 25 60,96 5 12,19 41 100

Resultados

66

5.10. Espécies de leveduras do gênero Malassezia X número de recidivas no período de 20 meses.

Tabela 13 Malassezia sympodialis apresentou 14,63%(6/41) sem nenhum

episódio de recidiva, 12,20%(5/41) com 1 a 3x recidivas e 12,20%(5/41)com ≥ 4x

recidivas. Malassezia furfur 2,44% (1/41) sem nenhum episódio de recidiva

26,83%(11/41) e com 1 a 3x episódios de recidivas. Malassezia globosa

14,83%(6/41) sem nenhum episódio de recidivas, 9,75%(4/96) com 1 a 3x episódios

de recidivas e 2,44%(1/96) com ≥ 4 x episódios de recidivas. Malassezia slooffiae

2,44% (1/41) sem nenhum episódio de recidivas, 2,44% (1/96) e com 1 a 3x

episódios recidivas.

TABELA 13 - Pitiríase versicolor em relação as 41 espécies isoladas do gênero Malassezia e número de recidivas da doença nos pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Zero de recidiva 1 a 3 x recidivas ≥ 4x recidivas Total Número de recidivas

Espécies N % N % N % N %

M. sympodialis 6 14,63 5 12,20 5 12,20* 16 39,03

M. furfur 1 2,44 11 26,83 0 0 12 29,26

M.globosa 6 14,63 4 9,75 1 2,44 11 26,82

M.slooffiae 1 2,44 1 2,44 0 0 2 4,87

Total 14 34,14 21 51,21 6 14,64 41 100

*teste quiquadrado p=0,049

Resultados

67

5.11. Avaliação preliminar da imunidade celular dos pacientes com Pitiríase versicolor com candidina e tricofitina

Os resultados dos testes intradérmicos com candidina e tricofitina realizados

em pacientes com pitiríase versicolor podem ser conferidas no Anexo 14.

A Tabela 14 demonstra os testes intradérmicos com extratos de candidina nos

31pacientes estudados. Os pacientes sem nenhuma recidiva/20 meses obtiveram

freqüência de positividade candidina 3,22% (1/31). Os pacientes que apresentaram

1-3x e ≥ 4 x episódios de recidivas/20meses apresentaram candidina positiva em

torno de 38,70% (12/31).

TABELA 14 - Reação intradérmica com Leitura tardia(48horas) com candidina em pacientes com pitiríase versicolor com zero, 1 a 3x e ≥ 4 x episódios de recidivas nos 31 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Zero episódio recidiva

1 a 3 x episódiosrecidivas

≥ 4 x episódios recidivas Total Número de

recidivas Candidina N % N % N % N %

Positiva 1 3,22 12 38,70 12 38,70 25 80,62

Negativa 0 0 4 12,90 2 6,45 6 19,35

Total 1 3,22 16 51,60 14 45,15 31 100

Teste da soma postos de Wilcoxon p= 0,20

A Tabela 15 demonstra os testes intradérmicos com extrato de tricofitina nos

31 pacientes estudados. Os pacientes que apresentaram 1x episódio de recidiva

apresentaram tricofitina positiva em torno de 6,45% (2/31), 1- 3x episódios de

recidivas 45,16% (14/31) e os pacientes ≥ 4 x episódios recidivas triciofitina positiva

12,90% (4 /31 ).

Resultados

68

TABELA 15 - Reação intradérmica com Leitura tardia(48horas) com tricofitina em pacientes com pitiríase versicolor com zero, 1 a 3x e ≥ 4 x episódios de recidivas nos 31 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Zero episódio recidiva

1 a 3 episódios recidivas

≥ 4 x pisódios recidivas TOTAL Número de

recidivas Tricofitina N % N % N %

Positiva 0 0 2 6,45 4 12,90 6 19,35

Negativa 1 3,22 14 45,16 10 32,25 25 80,63

Total 1 3,22 16 51,61 14 45,15 31 100

Teste da soma postos de Wilcoxon p= 0,20

5.12. Avaliação preliminar da atividade antigênica dos extratos de cepas Malassezia furfur em pacientes com pitiríase versicolor.

Os resultados dos testes intradérmicos com Malassezina 1:100, Malassezina

1:50 realizados em pacientes com pitiríase versicolor podem ser conferidas no

Anexo 15.

A Tabela 16 mostra os resultados dos testes intradérmicos com Malassezina

nas diferentes concentrações preparadas. Todos os 31 pacientes estudados

apresentaram teste intradérmico com malassezina negativo.

Resultados

69

TABELA 16 – Reação intradérmica com Leitura tardia (48horas) com extratos de Malassezia (M) – Malassezina 1:100, Malassezina 1:50 em pacientes com pitiríase versicolor com zero, 1 a 3x e ≥ 4 x episódios de recidivas nos 31 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Os resultados dos testes intradérmicos com Prick test com extrato de M.

furfur realizados em pacientes com pitiríase versicolor podem ser conferidas no

Anexo 16.

A Tabela 17 mostra os resultados com extrato de Malassezina na

concentração 1:1 através do prick test.Todos os 31 pacientes estudados também

apresentaram resultados negativos.

pacientes Idade Sexo

Nº RECIDIVA

M-1:100 48HS

ID(mm)

M1:50 48HS

ID(mm)pacientes Idade

sexo Nº

RECIDIVA

M-1:100 48HS

ID(mm)

M1:50 48HS

ID(mm)

1 19M Zero 0 0 1 33F 1X 0 0 1 30M 4X 0 0 2 19F 1X 0 0 2 20M 4X 0 0 3 38M 1X 0 0 3 14M 4X 0 0 4 30F 1X 0 0 4 30M 4X 0 0 5 19M 1X 0 0 5 23F 4X 0 0 6 17M 1X 0 0 6 26F 4X 0 0 7 37M 1X 0 0 7 34M 8X 0 0 8 14F 1X 0 0 8 40F 4X 0 0 9 53F 1X 0 0 9 31F 4X 0 0

10 27F 1X 0 0 10 33F 8X 0 0 11 25M 1X 0 0 11 37M 4X 0 0 12 34F 1X 0 0 12 40M 6X 0 0 13 62M 1X 0 0 13 49M 4X 0 0 14 25M 1X 0 0 14 45F 4X 0 0 15 62M 1X 0 0 15 55F 4X 0 0

Resultados

70

TABELA 17 – Prick test com extrato de M. furfur em pacientes com pitiríase versicolor com zero, 1 a 3x e ≥ 4 x episódios de recidivas nos 31 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

pacientes Idade sexo

Nº RECIDIVA

M-1:1 PRICK(mm)

20MIN pacientes Idade

sexo Nº

RECIDIVA M-1:1

PRICK(mm) 20MIN

1 19M Zero 0

1 33F 1X 0 1 30M 4X 0 2 19F 1X 0 2 20M 4X 0 3 38M 1X 0 3 14M 4X 0 4 30F 1X 0 4 30M 4X 0 5 19M 1X 0 5 23F 4X 0 6 17M 1X 0 6 26F 4X 0 7 37M 1X 0 7 34M 8X 0 8 14F 1X 0 8 40F 4X 0 9 53F 1X 0 9 31F 4X 0

10 27F 1X 0 10 33F 8X 0 11 25M 1X 0 11 37M 4X 0 12 34F 1X 0 12 40M 6X 0 13 62M 1X 0 13 49M 4X 0 14 25M 1X 0 14 45F 4X 0 15 62M 1X 0 15 55F 4X 0

Resultados

71

5.13. Resultados preliminares dos testes de sensibilidade a antifúngicos

A Tabela 18 demonstra os resultados dos testes com itraconazol e fluconazol

frente a 9 amostras de Malassezia spp. Todos os resultados foram obtidos após 96

ou 120h, não se obtendo crescimento adequado antes desse período.

TABELA 18 – Sensibilidade expressa em concentração inibitória mínima (CIM) a fluconazol e itraconazol por método de microdiluição de 9 amostras de Malassezia spp isoladas de pacientes com pitiríase versicolor com zero, 1 a 3x e ≥ 4x episódios de recidivas.

Tratamento Anterior FLUCONAZOL ITRACONAZOL

DOENÇA Classificação

Nº RECIDIVAS

JAN-DEZ 2005 (1)Tópico

(2)Sistêmico

Espécies Malassezia

(nº amostra) 96 horas CIM

120 horas CIM

96 horas CIM

120 horas CIM

Único 0 2 Malassezia furfur (534) - 0,25 - 0,015

Parcial 0 2 Malassezia furfur (233) - 1 - 0,015

Generalizada 0 2 Malassezia sympodialis

(367) - 0,12 - 0,015

Generalizada 0 2 Malassezia sympodialis

(368) - 0,12 - 0,03

Único 1x 2 Malassezia sympodialis

(235) 1 1 0,015 0,015

Parcial 1x 2 Malassezia furfur (531) - 0,25 - 0,015

Parcial 1x 2 Malassezia sympodialis

(230) - 0,12 - 0,03


(421) 0,12 0,12 0,015 0,015


(444) - 0,25 - 0,03

Resultados

72

De acordo com os valores de breakpoint propostos pelo CLSI, todas as

amostras de Malassezia sympodialis e Malassezia furfur de pacientes portadores de

pitiríase versicolor, pitiríase versicolor recidivante e pitiríase versicolor crônica foram

sensíveis ao fluconazol e itraconazol.

5.14. Identificar os principais hábitos ,fatores constitucionais e familiares envolvidos na pitiríase versicolor

A Tabela 19 apresenta os dados obtidos em relação ao questionário (Anexos

10 e 11) aplicados aos pacientes com pitiríase versicolor com zero episódio de

recidivas, um episódio de recidiiva e ≥ 4x episódios de recidivas no período de 12

meses.

TABELA 19 – Correlação dos principais hábitos e fatores constitucionais em relação aos grupos de pacientes com pitiríase versicolor com zero episódio de reciva, 1x episódio de recidiva e ≥ 4x episódios de recidivas no período de 20 meses na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo.

Pitiríase Versicolor Pitiríase Versicolor Recidivante

Pitiríase Versicolor Crônica

Valor P< 0,05

Hábitos e Fatores Constitucionais

Zero (nº de recidivas)

%

1-3x (nº de recidivas)

%

≥ 4x (nº de recidivas)

%

Não toma banho imediato pós exercícios - 63,64% - 0,002

Uso de creme pós banho - 78,13 - 0,001

Uso gel, creme, condicionador - 55,56 - 0,022

Uso de creme ao deitar - 100 - 0,001

Frequenta piscina, praia, pescaria 36 58,67 - 0,001

Fazer exercícios físicos 45,65 43,48 - 0,03

Couro cabeludo oleoso - 68,66 - 0,001

Transpirar ao deitar 80 - - 0,001

Não foram observados fatores familiares neste grupo de pacientes estudados.

6. DISCUSSÃO

Discussão

74

6. DISCUSSÃO

Os 102 pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial de pitiríase versicolor

foram protocolados para avaliação de dados como sexo, faixa etária, cor e variantes

clínicas.

A freqüência em relação ao sexo foi masculino com 64,70% e feminino com

35,29%. Nossa amostra revelou uma discreta predileção pelo sexo masculino.

Vários trabalhos da literatura também apresentaram referência ao gênero na pitiríase

versicolor. Alguns trabalhos mostraram predileção pelo sexo feminino (Heid et

al,1978; Faergmann, Fredrikson,1979; Macnair et al,1981; Forjaz et al,1983; Furtado

et al, 1997; Belém et al, 2001). Outros investigadores apresentaram maior incidência

sexo masculino (Roberts,1969; Abdul Razack, Thambiah,1977; Karaouri et al, 1980;

Martins, Lima,1987). É muito difícil relacionar a influência do gênero na incidência de

pitiríase versicolor, uma vez que os pacientes atendidos no período de 2000 a 2005

na Santa Casa de São Paulo são do sexo feminino em sua maioria.

Em nosso estudo, a faixa etária variou de sete a 76 anos. Prevaleceram os

grupos 21 a 30 anos (38,23 %), 31 a 40 anos (22,54%) e 11 a 20 anos (23,52%),

resultados que estão de acordo com a maioria dos trabalhos descritos.

Leveduras do gênero Malassezia geralmente iniciam a colonização na

puberdade. Através de estímulos androgênicos, as glândulas sebáceas alcançam

seu ápice de funcionamento nesta fase, o que explicaria a maior incidência de

pitiríase versicolor na adolescência e idade adulta, diminuindo significativamente nos

extremos de idade (Richardson, Warnock, 1997; Zaitz et al, 1998; Neufeld, 1999;

Sidrim, Moreira, 1999). Martins, Lima, em 1987, relatam maior incidência na faixa

etária de 21 a 30 anos (32,7%) e 11 a 20 anos (28,4%). Para Furtado et al, 1997, a

idade variou de 2 meses a 75 anos e a incidência de pitiríase versicolor foi de 3,5%

de zero a 2 anos, 3,5% de 3 a 6 anos, 10% de 7 a 12 anos, 17% de 13 a 19 anos e

66% acima de 19 anos.

Barbosa, Ribeiro, em 2002, estudando um grupo de pacientes de rede privada

de laboratórios de Goiânia, encontraram percentagem de 9,2% na faixa etária de

Discussão

75

zero a 10 anos, 19,5% de 11 a 20 anos, 24,1% de 21 a 30 anos, 26,4% de 31 a 40

anos, 10,4% de 41 a 50 anos e 10,4% acima de 50 anos.

Os pacientes de cor branca predominaram ,em nosso estudo, com 77,45%. È

difícil relacionar a cor do indivíduo com a pitiríase versicolor. O perfil da maioria dos

pacientes da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo são de cor

branca,o que pode justificar nossos dados. No estudo de Belém et al, em 2001, a cor

branca foi predominante (46,2%), seguida pela parda (33%) e negra (20,8%).

O termo versicolor parece muito bem adaptado a esta micose. Dentre as

variantes clínicas de pitiríase versicolor, a maioria encontrada em nosso estudo foi o

quadro clínico clássico, em forma de máculas hipocrômicas (94,11%),dado também

encontrado por Chetty et al, em 1979. As formas clínicas menos freqüentes foram

máculas hipercrômicas (0,98%), máculas eritematosas (1,96%) e associação de

máculas hipocrômicas e hipercrômicas (0,98%). Maeda et al, em 2002, descreveram

outras variantes clínicas da pitiríase versicolor: máculas eritematosas (pitiríase

versicolor rubra) e máculas enegrecidas (pitiríase versicolor nigra).

Lesões foliculares de pitiríase versicolor, encontradas em nosso estudo numa

percentagem de 0,98%, também, foram citadas por Forjaz et al, em 1983. Lesões

circinadas, também encontradas numa percentagem de 0,98 % na nossa amostra e

não foram citadas em nenhum trabalho de literatura.

Aspiroz Sancho et al, em 1997, descreveu uma variante clínica com intensa

despigmentação cutânea, podendo ocorrer em indivíduos melanodérmicos,

denominada acromia parasitária. Também descreveu pitiríase versicolor atrófica,

com forma rara, onde as lesões são deprimidas pelo uso prolongado de corticóides.

Romano et al, em 2005, também descreveram o mesmo aspecto de lesão atrófica.

Outra variante clínica foi denominada de pitiríase versicolor alba citada por

Moynahan,1976; Maeda et al,2002 ; Thoma et al, 2005.

Aste et al descreveram, em 2004 ,a pitiríase versicolor na região inguino-

crural simulando eritrasma, e Darling et al, em 2005, relataram um caso de pitiríase

versicolor mimetizando pitiríase rubra pilar.

Discussão

76

Após conhecermos melhor nosso grupo de pacientes, foi necessário fazer

uma classificação clínica elaborada por nós, de acordo com a extensão da doença

para padronizarmos o tratamento de escolha. Dessa maneira, a forma clínica mais

freqüente, com 56,86% (58/102), foi pitiríase versicolor com acometimeno parcial do

corpo, seguida de pitiríase versicolor com acometimento único do corpo (23,52%)e

pitiríase versicolor com acometimeno generalizado do corpo (19,60%).

A maioria dos autores não caracteriza a extensão do acometimento da

pitiríase versicolor. Apenas Furtado et al, em 1997, estudaram a distribuição das

lesões de pitiríase versicolor conforme localização e verificaram a forma

disseminada em 31,5% dos casos, tronco e braços 20,65% e antebraços 13,75%.

O tempo de duração da pitiríase versicolor em nossa amostra variou de três

meses a 20 anos, não diferindo da maioria dos trabalhos publicados. Apresentou

uma freqüência de 58,82% com zero a 2 anos de duração, 29,41% com ≥ 2 a 5 anos

de duração, 6,86% com ≥ 5 a 10 anos de duração, 2,94% com ≥ 10 a 15 anos de

duração e 1,96% com mais de 15 anos de duração.

Furtado et al, em 1997, citaram período de evolução que variou de dois dias a

15 anos. Aljabre, em 2003, estudaram 110 casos de pitiríase versicolor denominada

intertriginosa com tempo de duração de 2 a 20 anos. Crespo Erchiga, Delgado

Florêncio, em 2006, cita casos que variavam de 15 dias a 30 anos de duração.

A recidiva da pitiríase versicolor é muito citada pelos pacientes na primeira

consulta. É muito importante o acompanhamento desse paciente por no mínimo 12

meses, para caracterizarmos melhor o número de recidivas e a existência de fatores

predisponentes associados ao desencadeamento e na sua recidiva.

O número de recidivas variou de zero a oito vezes no período estudado de 20

meses. De acordo com o acompanhamento dos pacientes, observamos uma

evolução do comportamento da pitiríase versicolor em relação ao número de

recidivas no período de 20 meses e dividimos em três grupos (Anexos 4,5,6,7,8 e 9):

Grupo I - pitiríase versicolor com nenhum episódio de recidiva no período de

20 meses. Indivíduos portadores de pitiríase versicolor, tanto com lesões de pitiríase

versicolor com acometimento único, parcial ou generalizado do corpo foram tratados

Discussão

77

de acordo com a padronização terapêutica adotada, e não apresentaram nenhum

episódio de recidiva. A freqüência encontrada nesse grupo foi 32,35% (33/102).

Estes pacientes com tratamento adequado e sem nenhum episódio recidiva no

período de 20 meses foram conceituados como portadores de pitiríase versicolor

com cura clínica e micológica (Anexos 3, 4 e 5).

Grupo II - pitiríase versicolor com apenas um episódio recidiva no período de

20 meses. Indivíduos portadores pitiríase versicolor com acometimento único, parcial

ou generalizado do corpo foram tratados adequadamente e apresentaram um a três

episódios de recidivas, numa freqüência de 52,94% (54/102). O episódio de recidiva

foi confirmado clinicamente, pelo sinal de zileri positivo e através de exame

microscópico positivo. Geralmente, a recidiva das lesões cutâneas era referida nos

períodos de sudorese excessiva, através exercícios físicos ou após temporada em

praia, piscina ou sítios. Os pacientes associavam também com aumento de

temperatura do ambiente (verão) ou uso de produtos mais oleosos no corpo

(hidratantes, protetores solares). (Anexos 6, 7 e 8).

Esta forma clínica de pitiríase versicolor com um episódio de recidiva é o

mesmo encontrado na literatura com o nome de pitiríase versicolor recorrente,

recidivante ou recalcitrante. Alguns autores citam a recidiva em torno de 60% dos

casos no primeiro ano após o tratamento e 80% dos casos no segundo ano após

tratamento (Crespo Erchiga, Delgado Florêncio, 2006).

Os pacientes com tratamento adequado que evoluiram com cura clínica e

micológica, mas apresentaram apenas um surto de recidiva no período de 20 meses,

além de cura clínica e micológica após novo tratamento estabelecido, foram

conceituados como portadores de pitiríase versicolor recidivante. Em nossa opinião,

se estes pacientes vivessem em clima com temperatura mais elevada,

provavelmente apresentariam um maior número de recidivas (um a três episódios).

Grupo III - pitiríase versicolor com quatro ou mais episódios de recidivas no

período 20 meses. A freqüência encontrada nesse grupo foi 14,70% (15/102).

Indivíduos portadores de pitiríase versicolor com acometimento parcial ou

generalizado do corpo foram submetidos inicialmente a tratamento com cetoconazol

200mg /dia /20 dias associado a tratamento tópico com cetoconazol-xampu. As

Discussão

78

lesões clínicas reapareciam, em período de tempo variável para cada um dos

pacientes, com o sinal de Zileri positivo,exame microscópico direto positivo e

raríssimas estruturas fúngicas. Nestes casos foi mandatório o tratamento profilático

com cetoconazol 200mg/dia/3dias/mês/6 meses, associado ao tratamento tópico

com cetoconazol xampu 3 x semana. Apesar da medicação profilática, houve uma

piora do quadro clínico, confirmada novamente pelo sinal de Zileri positivo e exame

microscópico direto positivo. Os pacientes não conseguiram referir nenhum fator

desencadeante da doença e não tinham casos familiares da doença (Anexo 9).

O grupo de pacientes com quatro ou mais episódios de recidivas no período

de 20 meses foram tratados adequadamente e evoluíram cronicamente, com surtos

de recidivas constantes apesar do esquema profilático utilizado, não apresentando

melhora clínica e micológica. Foram conceituados como portadores de pitiríase

versicolor crônica. Este grupo de pacientes não relatou nenhum fator predisponente

que pudesse estar relacionado com as recidivas constantes. Não encontramos na

literatura nenhuma descrição de pitiríase versicolor com quatro ou mais episódios de

recidiva no período de 20 meses.

Alguns autores recomendam investigação da Malassezia furfur no couro

cabeludo uma vez que essa localização passando despercebida é, muitas vezes, a

causa de constantes recidivas da doença (Londero, Fischman, 1960; Gadelha et

al,1975; Hutner,1980). Outros autores citam a recidiva freqüente da pitiríase

versicolor devido a presença das espécies de Malassezia no couro cabeludo e no

folículo piloso, fatores predisponentes e fatores genéticos associados ao hospedeiro

(Faergemann, Fredriksson, 1979 e 1980; Macnair et al, 1981). Nenhum desses

autores faz referência ao número de episódios de recidivas da doença no ano.

Há dados importantes obtidos por nós em relação à correlação do tempo de

duração da doença e número de recidivas no período de 20 meses, em relação ao

grupo de pacientes com ≥ 4 episódios de recidiva, mostrando que quanto maior o

tempo de duração da doença, maior o número de recidivas no período estudado,

com importância estatística significante (p=0,001) (Tab. 8). Outro dado importante foi

o acompanhamento da pitiríase versicolor em relação ao número de recidivas no

período de 20 meses a correlação com a classificação clínica elaborada por nós no

grupo de pacientes com ≥ 4x episódios de recidivas. Observamos que as lesões de

Discussão

79

pitiríase versicolor com acometimento parcial e generalizado do corpo apresentaram

uma significância estatística para uma tendência a novos surtos de recidivas

(p=0,015) (Tab. 9). Não há trabalhos na literatura para que possamos comparar

nossos dados.

O isolamento das espécies de leveduras do gênero Malassezia foi realizado

num meio de ágar Dixon modificado. Dos 102 pacientes estudados, apenas 96

amostras biológicas foram encaminhadas para identificação das espécies de

Malassezia pois 06 delas foram extraviadas. Das 96 amostras processadas, apenas

42,70% (41/96) tiveram crescimento no meio de cultura utilizado.

Para a identificação das 41 culturas de Malassezia ,foram observadas as

características micromorfológicas das culturas, e as células globosas, permitindo a

identificação precisa das espécies (Guillot et al, 1996; Gueho et al,1998; Duarte et

al, 1999). Se por um lado, a característica morfológica de gemulação em base-larga

pressupõe o gênero Malassezia, a forma das células, apenas no caso de M.globosa,

pode ser de alguma valia, desde que todas as outras espécies sejam similares em

sua morfologia.

Na literatura mundial, encontram-se vários trabalhos, com descrição de meios

de cultura alternativos para cultivo de leveduras lipo-dependente, na tentativa de

melhores resultados no isolamento das espécies de Malassezia. Van Abbe et al, em

1964, citaram a utilização de Tween 40 e glicerol monosterato. Faergeman et al, em

1983, usaram glicerol monoestearato, Tween 80 e óleo de oliva. e Leeming,

Notman,em 1987,obtiveram bons resultados utilizando leite integral, glicerol

monoestearato e Tween 60.

A associação de técnicas para estudo das características fisiológicas e

identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia, como utilização de

Tweens, sendo únicas fontes de lipídeos para crescimento das colônias, avaliação

da produção de catalase e análise morfológica das células, demonstraram ser um

sistema acurado e prático para o estudo dos agentes da pitiríase versicolor (Guillot

et al, 1995; Guillot et al, 1996 ; Gueho et al, 1998).

O teste de assimilação de tween 20, 40, 60 e 80 permitiu identificação correta

das espécies: M. furfur, M. slooffiae e M.sympodialis.

Discussão

80

Malassezia restricta, única espécie que não produz a enzima catalase, não foi

encontrada neste trabalho, de acordo com os resultados de alta produção,

encontrados em testes com todas as amostras.

Guillot et al, em 1996, também citam a temperatura ideal para crescimento da

maioria das espécies de leveduras do gênero Malassezia: M.globosa, M.obtusa e

M.restricta não crescem bem à temperatura de 37°C. A temperatura ideal para

crescimento de todas as espécies situa-se em torno de 30°C a 35°C e, geralmente,

os autores utilizam temperatura média de 32°C para o isolamento e manutenção das

amostras.

Em nosso estudo, foi utilizado ágar Dixon modificado, acrescido de glicerol,

Tween 40 e Tween 80, para semeadura das amostras biológicas de pele dos 96

casos com pitiríase versicolor, permitindo verificar predominância de Malassezia

sympodialis 16,66% (16/96 ), Malassezia furfur 12,50% (12/96) e Malassezia globosa

11,40 % (11/96). Em menor freqüência, o agente foi Malassezia slooffiae 2,10%

(2/96).

Gupta et al, em 2001a, utilizaram meio de ágar Littman, acrescido óleo de

oliva e meio de Leeming-Notman, rico em lípides, com Tween 60 e monoestearato

de glicerol. As escamas de pele, de casos de pitiríase versicolor, foram semeadas

passadas 24h a 48h da coleta, para aumentar a positividade das culturas. Após

incubação à temperatura de 32°C, por período de 7 dias, os autores isolaram as

espécies mais freqüentes, também neste trabalho, a saber: M.sympodialis (59,4% ),

M.globosa (25,2 %) e M. furfur (10,8%).

A alta freqüência de culturas negativas 58,3%(55/96), em nosso trabalho, é

dado concordante com o de Gupta et al, em 2001a. Os autores receberam 523

espécimes clínicos suspeitos de pitiríase versicolor, da região de Ontário, Canadá.

Desse material, 356 (68,15 %) são amostras que apresentavam resultado positivo ao

exame microscópico direto, com elementos sugestivos de Malassezia spp. Contudo,

apenas 156 (43,8%) dos espécimes foram positivos e permitiram o isolamento dos

agentes em meios de cultura. De acordo com os autores, a recuperação das

espécies de Malassezia ocorre em menos de 50% dos casos, apesar do uso de

meios de cultura específicos para otimizar o isolamento dessas leveduras.

Discussão

81

Canteros et al, em 2003, recuperaram 42,6% (90/252) de culturas de espécies

de Malassezia, a partir de materiais clínicos com exame direto positivo 83,7%

(211/252). Os autores identificaram M. sympodialis (53,2%), M.globosa (18,3%) e M.

furfur (10,1%) em amostras de pacientes chilenos com quadro de pitiríase versicolor,

confirmando o predomínio dessas espécies..

No Brasil, Gandra, em 2003, utilizou ágar Mycosel, que contém cicloheximida,

modificado pela adição de extrato de levedura (2%) e azeite de oliva (1%) e a

positividade de isolamento das leveduras foi de 63,7% (128/201), a partir de

amostras de pacientes com pitiríase versicolor, dermatite seborréica associada, ou

não, à infecção pelo vírus HIV.

Não existe nenhum trabalho na literatura consultada, correlacionando as

novas espécies descritas de leveduras do gênero Malassezia com as variantes

clínicas e classificação forma clínica utilizada por nós da pitiríase versicolor. E,

quando correlacionamos os nossos dados não houve nenhum dado estatísticamente

significante.

Outro dado importante observado, em nosso estudo, foi a análise das

espécies de Malassezia e número de recidivas no período de 20 meses e notamos

que Malassezia sympodialis é predominante no grupo de pacientes com ≥ 4x

recidivas / 20 meses ,sendo este dado estatisticamente significante(p=0,049). Pode

ser que esta espécie de Malassezia seja responsável pela cronicidade da doença.

No entanto, há necessidade de mais estudos com “n” maior para confirmação deste

dado.

Em relação à imunidade mediada por células, sabe-se que é importante na

erradicação das infecções fúngicas. Vários estudos neste sentido têm sido

realizados, na tentativa de esclarecer estas infecções crônicas.

Em um grupo de pacientes com pitiríase versicolor, pitiríase versicolor

recidivante e pitiríase versicolor crônica, foi realizado teste intradérmico com

candidina e tricofitina (FDA-ALLERGENIC), com leitura em 48 horas para avaliação

preliminar da imunidade celular nos grupos estudados. Este teste apresenta maior

sensibilidade, e deste modo ocorrem menos reações falso-negativas. Os resultados

mostraram que estatisticamente não houve diferença na resposta imune celular

Discussão

82

diante destes antígenos entre os grupos estudados, mostrando não haver diferença

imunológica entre eles.

No presente estudo, a avaliação preliminar dos extratos de Malassezina 1:100

e Malassezina 1:50 foi através de testes intradérmicos, com leitura realizada em 20

minutos e 48 horas. Todos os indivíduos portadores pitiríase versicolor, pitiríase

versicolor recidivante e pitiríase versicolor crônica apresentaram testes negativos

tanto aos 20 minutos como em 48 horas, nas diferentes concentrações de

Malassezina. Esperávamos que os pacientes crônicos apresentassem imunidade

celular específica deficiente, enquanto os demais apresentassem resposta positiva

mediante exposição a esses antígenos. Como os resultados foram negativos, temos

que rever a técnica de produção do extrato de Malassezia, tempo de crescimento da

Malassezia utilizado para produção do antígeno e o fato de utilizarmos apenas

cepas diferentes de M. furfur, pois nossos resultados mostraram, além da M.furfur,

presença de M. sympodialis, M. globosa e M. slooffiae.

A malassezina 1:1 foi utilizada em teste de puntura ou prick test com leitura

em 20 mimutos. Apresenta algumas vantagens em relação ao teste intradérmico. É

de fácil realização, seguro quanto ao risco de aparecimento de reações sistêmicas,

causa pouco desconforto ao paciente e tem boa correlação com os sintomas

clínicos. Uma possível desvantagem deste método é que pode resultar em reações

falso-negativas, devido à menor sensibilidade do teste.

Em nosso estudo não observamos reações positivas nos grupos testados.

Ainda é muito importante questionar as variáveis que podem estar interferindo na

produção da malassezina.

Os trabalhos encontrados na literatura sobre o papel antigênico de extratos

leveduras do gênero Malassezia tem sido um tema de grande confusão e

controvérsia. O papel antigênico de extratos de Malassezia ainda não está

esclarecido. Além disso, os extratos antigênicos de Malassezia spp têm sido obtidos

sem padronização, apresentando resultados variáveis. Isto tem contribuído muito

para as dificuldades em se estabelecer o real papel da levedura na imunidade

celular específica da pitiríase versicolor, principalmente nos casos crônicos e sem

resposta terapêutica.

Discussão

83

Vários estudos foram realizados com extratos de Malassezia para verificar a

resposta imune celular em pacientes com pitiríase versicolor e pacientes controles.

Sohnle, Collins-Lech, em 1978, utilizaram preparação antigênica por extração

com éter, rompimento das células, diálise e liofilização de P. ovale e P. orbiculare. A

resposta em relação à transformação de linfócitos (LT) in vitro não apresentou

diferença entre pacientes com pitiríase versicolor e controles. A resposta à inibição

imigração de leucócitos (LMI) foi mais baixa para P. orbiculare nos indivíduos

controle e estatisticamente significante (p<0,001). Os mesmos autores, em 1982,

utilizando o mesmo extrato antigênico com tempo de crescimento da levedura de 6

dias, observaram uma resposta mais baixa em relação à LT ao P. orbiculare em

pacientes com pitiríase versicolor do que nos indivíduos controle.

Sohnle, Collins-Lech, em 1980, examinaram quatro extratos antigênicos de

Malassezia e Candida albicans. Compararam a sua capacidade em estimular o

sistema imune através de transformação de linfócitos (LT) e testes cutâneos. A

quantidade de proteínas do extrato foi similar para as duas leveduras, e sugeriram

que Malassezia foi menos antigênica que Candida albicans. Relataram a

necessidade de 20 a 100 vezes mais extrato protéico de Malassezia que Candida

albicans nos ensaios para estímulo de resposta imune celular. Essa antigenicidade

limitada foi correlacionada com ausência de inflamação vista na pitiríase versicolor.

Wu, Chen, em 1987, utilizaram extrato bruto de P. orbiculare e observaram

uma maior resposta LT em pacientes com pitiríase versicolor do que nos controles.

Ashbee et al, em 1994, utilizaram ensaios de LMI e LT para determinar

imunidade celular diante de três cepas de Malassezia: A, B e C. Não encontraram

evidência de deficiência de imunidade celular em pacientes com pitiríase versicolor.

Saadatzadeh et al, em 2001, em ensaios de LT com antígenos de células de

M. furfur observaram deficiência de imunidade celular em pacientes com pitiríase

versicolor (p<0,005). Antígeno de fase miceliana de M. furfur, em ensaio de LMI,

observaram baixa imunidade celular, mas não houve diferença entre pacientes com

pitiríase versicolor e controles. Os autores sugerem que a baixa resposta à fase

miceliana da M. furfur pode sugerir uma possível razão da natureza crônica da

pitiríase versicolor.

Discussão

84

No início deste trabalho, a tentativa foi de realizar uma modalidade

terapêutica baseada na imunoestimulação com antígenos produzidos a partir das

espécies de Malassezia. Acreditávamos que a imunidade celular tardia dos

indivíduos portadores de pitiríase versicolor crônica estaria deficiente e seria

comprovada pelo teste intradérmico com malassezina. Não conseguimos comprovar

uma diminuição da imunidade celular nesses pacientes.

Sendo assim, temos duas alternativas: a primeira é considerar a ausência de

alteração imunológica e não partirmos para a imunoterapia. A segunda é

considerarmos que, como na literatura, os extratos antigênicos de Malassezia spp

têm sido obtidos sem padronização, apresentando resultados variáveis e não nos

permitindo avaliar o real valor da imunidade celular específica da pitiríase versicolor.

Poderemos utilizar antígenos como candidina para imunoterapia nos casos de

pitiríase versicolor crônica na tentativa de estimular a imunidade celular dos

indivíduos. Johnson et al, 2001 e Signore, 2002, utilizaram antígenos de Candida

albicans como imunoterapia para tratamento das verrugas virais.

Em relação ao dados preliminares sobre sensibilidade a itraconazol e

cetoconazol, foram adotados os critérios propostos pelo CLSI (doc.M27-A2) que

indicam resistência quando há CIM ≥1ug/ml para itraconazol e CIM ≥64ug/ml para o

fluconazol. Dentro desses parâmetros, todas as amostras foram sensíveis às duas

drogas azólicas.

A análise de inibição de crescimento, frente um determinado antifúngico só

tem valor quando a cepa estudada apresenta desenvolvimento adequado nas

condições do teste. Portanto, deve existir uma diferença significativa entre a fraca

turbidez do tubo (com antifúngico) em que houve inibição significativa (50%) (e a

turbidez, resultante do crescimento máximo da levedura, no tubo controle-positivo

(sem antifúngico). Para a obtenção dos resultados preliminares, aqui apresentados,

foi desenvolvida uma primeira etapa, em que foram vencidas dificuldades, no

sentido, de se obter crescimento adequado das amostras do gênero Malassezia.

Dessa maneira, na tentativa de estimular seu crescimento, as leveduras foram

cultivadas de várias formas, como: sob agitação rotatória constante para aumentar

ao teor de oxigênio, sob temperatura de 30°C e de 35°C. Somente após constatar-se

crescimento adequado (d.o.> 0,250), as leituras foram validadas e ,então, procedeu-

Discussão

85

se à observação do crescimento e inibição, após diferentes períodos de incubação

(24h, 48h, 72h, 96h e 120h). Conclui-se que o tempo melhor para se alcançar a

densidade de crescimento adequada é entre 96 e 120h.

Observamos que as amostras de Malassezia spp apresentam forte tendência

em formar grumos e em aderir às paredes da placa de microtitulação, dificultando,

desse modo, a leitura no espectrofotômetro. O ponto de leitura, estipulado em 50%

do crescimento, ou 50% de inibição (IC 50) foi, por diversas vezes, prejudicado pelos

efeitos descritos e, para contornar esse problemas, foi realizada agitação das placas,

em agitador orbital de Klime, seguida de homogeneização do conteúdo dos orifícios,

antes de se proceder à leitura no espectrofotômetro,

Assim vencidas a maior parte das dificuldades técnicas, os testes de

sensibilidade estão sendo concluídos, incluindo, nessa segunda etapa ,as provas

com cetoconazol.

Velegraki et al, em 2004,descreveram, com sucesso, a sensibilidade in vitro

de 53 isolados de Malassezia. O valor de CIM para as drogas azólicas foi baixo

(0,03– µg/mL), mas os autores obtiveram crescimento adequado em torno de 48h a

72h, sob temperatura de 32°C, das várias amostras de leveduras do gênero

Malassezia, em meio RPMI acrescido de substâncias lipídicas. Como essa

metodologia foi utilizada com sucesso por esse autores, no presente trabalho, foram

repetidos os mesmos passos mas, até o presente momento, só foi obtido

crescimento adequado com 9 do total de 41 amostras.

A Tabela 18 mostra que amostras Malassezia sympodialis e Malassezia furfur

foram isoladas de pacientes portadores de pitiríase versicolor, pitiríase versicolor

recidivante e pitiríase versicolor crônica, os quais haviam feito uso de medicação

tópica e sistêmica anteriormente à coleta de material. Questiona-se se, além dos

requisitos nutricionais específicos para seu isolamento, até que ponto o uso de uma

medicação antifúngica, seja tópica ou sistêmica, não interferiu no metabolismo

desses agentes, tornando essas cepas, ainda mais fastidiosas e, portanto,

requerendo outros substratos, até que o meio externo esteja novamente propício

para seu crescimento.

Discussão

86

Os valores CIM para fluconazol variaram de 0,12-1,0 µg/mL e para itraconazol

foram de 0,015–0,03 µg/mL e, independentemente da forma clínica da pitiríase

versicolor: recidivante ou crônica, duas amostras de Malassezia sympodialis,

mostraram-se sensíveis a esses antifúngicos. Esses dados alertam para a

possibilidade de baixa correlação clínico-laboratorial dos testes de sensibilidade para

essa micose. Por outro lado, a técnica de microdiluição foi padronizada para as

espécies de leveduras do gênero Candida. Para fluconazol, as diretrizes de pontos

de corte baseiam-se, substancialmente, em estudos de correlação clínica com

infecções de mucosa. O CLSI, no entanto, considera que elas são consistentes com

as informações existentes sobre infecções invasivas por Candida spp, ainda que

limitadas. Também é pertinente enfatizar que o limite superior de 8µg/mL para a

faixa suscetível a fluconazol, não é tido como certeza, pelo comitê norte-americano e

os dados permitiriam a seleção de 4 ou 8µg/mL, para esse ponto de corte, para

infecções de corrente sanguínea, por exemplo.

Para itraconazol, os dados dos estudos que permitiram o consenso de pontos

de corte, baseiam-se, totalmente, em experiência com infecções de mucosa,

causadas por Candida,e não há dados disponíveis que validem esses pontos de

corte para as infecções invasivas por esse gênero.

Se todas essas considerações são relativas ao gênero Candida, para o qual

foi desenvolvido e proposto o documento aceito como referência M27-A2, é correto

supor que para o gênero Malassezia, muito há que ser feito, em termos de

padronização técnica e, ainda mais, em propostas de pontos de corte, que só podem

ser feitas após extensos trabalhos de correlação clínico-laboratorial.

Este trabalho se propõe a dar uma contribuição nesse sentido, dentro de

critérios técnicos e científicos rigorosos, tanto nos conceitos clínicos, quanto

laboratoriais. Tendo em vista o predomínio dessas leveduras como causa de

infecções fúngicas, bem como a menor complexidade morfológica delas diante dos

demais fungos, classificados como filamentosos, o CLSI priorizou, em primeira

etapa, a padronização envolvendo as leveduras. Foram padronizadas as variáveis

mais importantes na definição do resultado final do teste, e que, incluíram definição

de método, preparação do inóculo, composição e pH, temperatura e tempo de

incubação e determinação dos critérios de leitura do teste e do meio.

Discussão

87

Diante de tantas dificuldades em trabalhar com as amostras de Malassezia,

provavelmente, apesar de ser uma levedura, suas características morfológicas,

bioquímicas, enzimáticas e estruturas de parede celular que constitui a superfície de

contato da célula fúngica com o meio externo são peças indispensáveis nas vias

metabólicas, inter-relações com hospedeiro, crescimento e reprodução da levedura

para entendimento da patogênese da pitiríase versicolor e melhor interpretação

dados obtidos em qualquer ensaio in vitro.

Em relação aos principais hábitos ,fatores constitucionais e familiares o

questionário aplicado aos pacientes demonstrou um instrumento de grande valor.

Após análise dos dados do grupo de indivíduos com pitiríase versicolor

recidivante (uma a três recidivas/20 meses), hábitos como não tomar banho imediato

após exercícios físicos, uso de cremes após o banho, uso de gel, creme ou

condicionador no couro cabeludo, freqüentar piscinas, praias e pescarias, fazer

exercícios físicos e fatores constitucionais como couro cabeludo oleoso e transpirar

ao deitar foram estatisticamente significantes. É muito interessante ressaltar que ao

fazer anamnese desse grupo, muitos pacientes sabiam que alguns desses fatores

desencadeavam a recidiva da sua doença.

O grupo de pacientes com pitiríase versicolor que foi tratado e não apresentou

nenhuma recidiva no período de 20 meses (zero recidivas/20 meses) apresentava

alguns hábitos como freqüentar piscinas, praias e pescarias, fazia exercícios físicos

e apresentava fator constitucional, como transpirar ao deitar. Os fatores

desencadeantes da doença foram estatisticamente significantes.

O grupo de pacientes com pitiríase versicolor crônica (mais que quatro

recidivas /20 meses) não apresentou nenhum fator desencadeante das recidivas,

fato constatado através do questionário aplicado. Aliás,esse grupo de pacientes não

conseguia relacionar a recidiva da doença com nenhum fator desencadeante.

Os hábitos como de não tomar banho imediato pós- exercícios,freqüentar

piscinas, praias ou pescarias e fazer exercícios físicos,conseqüentemente, levam

aumento de sudorese, podendo ser fator importante para desencadear a doença e

provocar a recidiva dela. Esses dados vêm confirmar o que alguns autores relatam

sobre hiperhidratação da camada córnea, promovida pela sudorese excessiva

Discussão

88

podendo ser fator desencadeante importante e talvez justificar maior exacerbação

da doença na época de verão ou em climas tropicais (Moynahan,1976; Karaouri et

al, 1980; Burkhart et al,1981). Por outro lado, segundo Chetty et al, 1979 e

Faergeman, Frediksson, 1979 não se constatou qualquer importância da hiper-

hidrose na gênese da pitiríase versicolor.

Chetty et al, 1979, estudaram um grupo de 200 casos de indivíduos com

pitiríase versicolor e observaram ser possível que loções bronzeadoras e outras que

contenham ácidos graxos favoreçam o aparecimento da doença. King et al, 1978,

citam como fator exógeno e desencadeante da pitiríase versicolor a oclusão da pele

por roupas ou cosméticos, resultando no aumento da concentração de dióxido de

carbono e modificando as condições microbiota e pH da pele.

Em nosso estudo não foi possível verificar fatores familiares presentes,

provavelmente devido à falta de relação da população estudada com o meio familiar.

Chetty et al, 1979, citaram 21% de casos familiares de pitiríase versicolor, e

Faergemann, Fredrikson,em 1979, relataram uma possível predisposição hereditária,

com 18,8% de história familiar positiva.

7. CONCLUSÕES

Conclusões

90

7. CONCLUSÕES

1) Quanto aos hábitos, fatores cosntitucionais e familiares envolvidos no

desenvolvimento e recidiva da pitiríase versicolor concluímos:

a) hábitos como freqüentar piscina, praia, pescarias ; fazer exercícios físicos e

fator constitucional como transpirar ao deitar foram estatisticamente

significante, para o grupo de pacientes que não apresentaram nenhuma

recidiva no período de 20 meses (nenhum episódio recidiva/20 meses) e no

grupo de indivíduos com pitiríase versicolor recidivante (1 – 3 episódios de

recidivas/20 meses).

b) hábitos como não tomar banho imediato pós exercícios físicos, uso de

creme pós banho, uso de gel, creme, condicionador no couro cabeludo, uso

de creme ao deitar no corpo e fatores constitucionais como couro cabeludo

oleoso foram estatisticamente significante,apenas no grupo de indivíduos com

pitiríase versicolor recidivante (1-3 episódios de recidivas/20 meses).

c) os fatores familiares não foram estatisticamente significante.

2) Quanto a identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia:

a) espécies de Malassezia isoladas nos pacientes com pitiríase versicolor e

identificadas foram: 16,66% Malassezia sympodialis,12,50%, Malassezia

furfur, 11,4%, Malassezia globosa e 2,1% Malassezia slooffiae.

b) a cronicidade da pitiríase versicolor foi relacionada com Malassezia

sympodialis ,sendo dado estatisticamente significante.

3) Aspectos diferentes da pitiríase foram observados no período de 20 meses e

observamos três grupos :

a) O primeiro grupo de pacientes com pitiríase versicolor evoluiu para cura

clínica e micológica após tratamento adequado e não apresentou recidivas

neste período.

Conclusões

91

b) o segundo grupo de pacientes com pitiríase versicolor recidivante,

recorrente ou recalcitrante evoluiu após cura clínica e micológica com

tratamento adequado apresentando de 1 a 3 episódios de recidivas no

mesmo período e que dependem de condições climáticas e individuais.

c) um terceiro grupo de pacientes com pitiríase versicolor crônica evoluiram

apesar do tratamento adequado, apresentaram ≥ 4 episódios de recidivas no

período citado e não foram identificados fatores predisponentes de condições

climáticas e individuais nesse grupo.

d) o grupo de pacientes com pitiríase versicolor crônica (≥4x recidivas) foi

estatisticamente significante com a correlação entre tempo de duração de

doença e número de recidivas(p=0,001).

e) também, neste grupo, foi estatisticamente significante o acometimento das

lesões nas regiões do corpo (parcial; generalizado) e a tendência a novos

surtos de recidiva (p=0,015)

4) A pitiríase versicolor em relação:

a) Sexo- O grupo de pacientes estudados com pitiríase versicolor teve

predominância em relação ao sexo masculino (64,70%).

b) faixa etária- a maioria da amostra ambulatorial estudada em relação a faixa

etária, em torno de 84,29%, estavam entre 11 a 40 anos de idade.

c) cor -houve predomínio da cor branca com 77,45%

d) a maioria dos casos apresentou variante clínica hipocrômica (94,11%).

e) identificamos uma variante clínica com lesões circinadas, ainda, não citada

na literatura. Isolamos das lesões a Malassezia sympodialis.

5) Não houve respostas imunológicas tipo tardia ou imediata diante dos antígenos

estudados.

6) As diferentes espécies submetidas aos antifúngicos Fluconazol e Itraconazol

mostraram-se sensíveis independente de tratamentos anteriores.

8. ANEXOS

Anexos

93

8. ANEXOS

ANEXO 1

TERMO DE CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO:

PITIRíASE VERSICOLOR e PITIRíASE VERSICOLOR RECIDIVANTE: Etiologia, Epidemiologia e susceptibilidade in vitro das leveduras do gênero Malassezia

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL

1.NOME DO PACIENTE.:......................................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº: ............................ SEXO: .M □ F □ DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREÇO .......... Nº ..................... APTO: .................. BAIRRO:....................................... CIDADE ............................................................. CEP:....................................TELEFONE: DDD (.........).....

2.RESPONSÁVEL LEGAL .......................................... NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ............................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M □ F □ DATA NASCIMENTO.: ....../......./...... ENDEREÇO: .................................. Nº ................... APTO: ............................. BAIRRO: .......................................................................... CIDADE: ................... CEP: ......................................... TELEFONE: DDD

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA PITIRíASE VERSICOLOR e PITIRíASE VERSICOLOR RECIDIVANTE:Etiologia, Epidemiologia e susceptibilidade in vitro das leveduras do gênero Malassezia PESQUISADOR: Valéria Maria de Souza. CARGO/FUNÇÃO:..médica. INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº ..56302. DEPARTAMENTO DA I.S.C.M.S.P. ou F.C.M.S.C.S.P.: ....departamento de Medicina..

Anexos

94

3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

SEM RISCO □ RISCO BAIXO □ RISCO MÉDIO □ RISCO MAIOR □

(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo) 4. DURAÇÃO DA PESQUISA: ...........03 anos. III - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA: 1. acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas. 2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência. 3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade. 4. disponibilidade de assistência na Santa Casa, por eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa. 5. viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa. V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS. VI- INFORMAÇÕES AO PACIENTE- 1)Será coletado pele das lesões do seu corpo para ser realizado cultura do fungo causador desta doença 2)Será realizado uma injeção intradérmica(superficialmente na pele) no antebraço com as seguintes substãncias :tricofitina e candidina para avaliar o estado de sua imunidade. Fui informado sobre eventuais desconfortos que poderei sofrer,como leve ardência e vermelhidão no local da injeção.Também estou ciente dos benefícios que o estudo pode resultar. Qualquer dúvida, ou esclarecimento ,no decorrer do tratamento entrarei em contato com o médico responsável nos telefones: 3 223-0503. VI - CONSENTIMENTO Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar da presente Pesquisa São Paulo, ____ de ____________ de _______. __________________________________ assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal

___________________________________________ assinatura do pesquisador

Anexos

95

ANEXO 2

PITIRÍASE VERSICOLOR E PITIRÍASE VERSICOLOR RECIDIVANTE: Etiologia, Epidemiologia e susceptibilidade in vitro das leveduras do gênero

Malassezia

Protocolo Nº: __ Data:__ Nome:_________________________________________ RG - Hospital: __________________________ Data de Nascimento: _______ Idade:______________________ Naturalidade:_____________________________ Procedência:_____________________________ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Endereço:__________________________________________________________ Estado:_________ CEP:_______________ Telefone:______________ QD=

1)EXAME DERMATOLÓGICO: Presença de lesões de Pitiríase versicolor :

a) Nº de lesões : b) Localização das lesões:

2)TRATAMENTO ANTERIORES: Sistêmico: Tópico: Combinado- sistêmico + tópico: 3)TRATAMENTO INTRODUZIDO: Sistêmico: Tópico: Combinado-sistêmico + tópico 4)Tratamento Profilático: Sistêmico: Tópico: Combinado-sistêmico + tópico: 5)DOENÇAS ASSOCIADAS: 6)NÚMERO DE RECIDIVAS / 12 MESES: 7)EXAME MICOLÓGICO antes Tratamento: 1)Exame micológico direto: 2)Cultivo: 8)EXAME MICOLÓGICO pós Tratamento: 1)Exame micológico direto: 2)Cultivo:

Anexos

96

9)REAÇÃO INTRA-DÉRMICA - LEITURA - 48 hs Tricofitina- Candidina-

10) INJEÇÃO INTRA-DÉRMICA - Leitura 20minutos Leitura 48hs Malassezina 1:100 Malassezina 1:50 11)PRICK TEST - Leitura 20minutos Malassezina 1:1 12) CONTROLE POSITIVO e CONTROLE NEGATIVO Leitura 20minutos Leitura 48hs Histamina – Solução salina- 13) ANTIFUNGIGRAMA – Itraconazol – Fluconazol –

Anexos

97

ANEXO 3

Grupo I - Pacientes com Pitiríase versicolor com acometimento único do corpo, com zero episódio de recidiva, na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Informações Pacientes Protocolo Período

Acometimento Único do corpo

20 meses

Pacientes

IDADE (ANOS) SEXO

INÍCIO

DOENÇA

TRATA- MENTO

ANTERIOR (1)Tópico

(2)Combinado

VARIANTES CLÍNICAS

CULTURA

Tratamento Introduzido (1)Tópico

(2)Combinado (3)Profilático

Nº

RECIDIVAS 20mese

1 59M 8meses 2 hipocrômica M.sympodialis 1 0 2 50F 1ano 2 hipocrômica - 1 0 3 35M 3meses 1 hipocrômica M.globosa 1 0 4 33F 3meses 1 hipocrômica M. furfur 1 0 5 27M 5anos 2 hipocrômica - 1 0 6 27F 2anos 2 hipocrômica M. furfur 1 0 7 22M 1ano 2 hipocrômica M.sympodialis 1 0 8 23F 3meses 1 hipocrômica - 1 0 9 26M 3meses 1 hipocrômica - 1 0 10 26M 3meses 1 hipocrômica M.globosa 1 0 11 16F 1ano 2 hipocrômica M.globosa 1 0 12 19M 1ano 2 hipercrômic - 1 0

Anexos

98

ANEXO 4

Grupo I - Pacientes com Pitiríase versicolor com acometimento parcialdo corpo e menor ou igual a três re giões do corpo, com zero episódio de recidiva, na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Informações Pacientes

Protocolo

Período

Acometimento Parcial do

corpo

20 meses

Pacien- tes

IDADE (ANOS) SEXO

INÍCIO DOENÇA

TRATA- MENTO

ANTERIOR (1)Tópico

(2)Combinado

VARIANTES CLÍNICAS

CULTURA



Nº

RECIDIVAS 20meses

1 15M 3meses 1 hipocrômica M.globosa 2 0 2 15F 1ano 1 hipocrômica - 2 0 3 17F 1ano 1 hipocrômica extraviado 2 0 3 15M 6meses 1 hipocrômica - 2 0 4 20F 2anos 2 hipocrômica M.sympodialis 2 0 5 23M 8meses 2 hipocrômica M.globosa 2 0 6 23M 3meses 1 hipocrômica M. sloofiae 2 0 7 21F 1ano 2 hipocrômica - 2 0 8 69F 5meses 1 hipocrômica - 2 0 9 35M 6meses 1 hipocrômica M.globosa 2 0 10 30F 6meses 2 hipocrômica - 2 0 11 24F 2anos 1 hipocrômica - 2 0 12 28M 5anos 2 hipocrômica - 2 0 13 76F 5anos 2 hipocrômica M. sympodialis 2 0

Anexos

99

ANEXO 5

Grupo I - Pacientes com Pitiríase versicolor com acometimento generalizado do corpo, com zero episódio de recidiva, na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.


Acometimento generalizado

corpo 20 meses

Pacien- tes

IDADE (ANOS) SEXO

INÍCIO DOENÇA

TRATA- MENTO

ANTERIOR (1)Tópico

(2)Combinado

VARIANTES CLÍNICAS

CULTURA



Nº

RECIDIVAS 20meses

1 7F 6meses 1 hipocrômica - 1 0 2 12M 6meses 1 hipocrômica M.sympodialis 2 0 3 15F 6meses 2 hipocrômica - 2 0 4 18M 3meses 1 hipocrômica - 2 0 5 25M 1ano 2 hipocrômica - 2 0 7 48M 3anos 2 hipocrômica M.sympodialis 2 0 8 62M 2anos 2 eritematosa - 2 0

Anexos

100

ANEXO 6

Grupo I I - Pacientes com Pitiríase versicolor com acometimento único do corpo, com um episódio de recidiva, na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.

Informações Pacientes Protocolo

Período Acometimento Único do corpo

20 meses

Pacientes

IDADE (ANOS) SEXO

INÍCIO DOENÇA

TRATA- MENTO

ANTERIOR (1)Tópico

(2)Combinado

VARIANTES CLÍNICAS

CULTURA



Nº

RECIDIVAS 20meses

1 20M 4anos 2 hipocrômica M.globosa 1 1x 2 19M 3anos 2 hipocrômica - 1 1x 3 30F 4anos 2 hipocrômica - 1 1x 4 23M 2anos 2 hipocrômica M. sympodialis 1 1x 5 25F 1ano 1 hipocrômica - 1 1x 6 25F 5anos 2 hipocrômica - 1 1x 7 30M 5anos 2 hipocrômica M.furfur 1 1x 8 37M 2anos 2 hipocrômica M.furfur 1 1x 9 35M 4anos 2 hipocrômica - 1 1x 10 39F 4anos 2 hipocrômica - 1 1x 11 36M 1ano 1 hipocrômica - 1 1x 12 44M 1ano 1 hipocrômica M.globosa 1 1x

Anexos

101

ANEXO 7

Grupo I I - Pacientes com Pitiríase versicolor com acometimento parcial do corpo e menor ou igual a três re giões do corpo, com um episódio de recidiva, na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.


Acometimento Parcial do corpo

20 meses

Pacientes

IDADE (ANOS) SEXO

INÍCIO DOENÇA

TRATA- MENTO

ANTERIOR (1)Tópico

(2)Combinado

VARIANTES CLÍNICAS

CULTURA



Nº

RECIDIVAS 20meses

1 19F 2anos 2 folicular - 2 1x 2 20M 1ano 1 hipocrômica - 2 1x 3 14F 1ano 1 hipocrômica - 2 1x 4 20M 2 anos 2 hipocrômica extraviado 2 1x 5 20M 3anos 2 hipocrômica M. sympodialis 2 1x 6 19M 1 ano 2 hipocrômica M.globosa 2 1x 7 18F 4anos 2 hipocrômica - 2 1x 8 25M 2anos 2 hipocrômica M. furfur 2 1x 9 30F 2anos 2 hipocrômica M. furfur 2 1x 10 26M 2anos 2 hipocrômica M. sympodialis 2 1x 11 29M 2anos 2 hipocrômica M. furfur 2 1x 12 30M 2anos 2 hipocrômica M. furfur 2 1x 13 24M 2anos 2 hipocrômica extraviado 2 1x 14 28M 2anos 2 hipocrômica - 2 1x 15 21M 3anos 2 hipocrômica M. furfur 2 1x 16 23F 1 ano 1 circinada M. sympodialis 2 1x 17 26F 4meses 1 hipocrômica - 2 1x 18 30M 3anos 2 hipocrômica - 2 1x 19 29M 5anos 2 hipocrômica - 2 1x 20 29F 4anos 2 hipocrômica M.furfur 2 1x 21 30M 2anos 2 hipocrômica - 2 1x 22 59M 4anos 2 hipocrômica extraviado 2 1x 23 34M 3anos 2 hipocrômica - 2 1x 24 35M 2anos 2 hipocrômica - 2 1x 25 39M 2anos 2 hipocrômica - 2 1x 26 34M 1ano 1 eritematosa M.globosa 2 1x 27 35M 5anos 2 hipocrômica M.sympodialis 2 1x 28 44M 20anos 2 hipocrômica - 2 1x 29 38M 1ano 1 hipocrômica - 2 1x 30 36M 1ano 1 hipocrômica - 2 1x 31 38M 4anos 2 hipocrômica - 2 1x 32 47F 4anos 2 hipocrômica - 2 1x 33 62M 1ano 2 hipocrômica M.furfur 2 1x 34 64M 2 anos 2 hipocrômica M. sloofiae 2 1x

Anexos

102

ANEXO 8 Grupo I I - Pacientes com Pitiríase versicolor com acometimento generalizado do corpo, com um episódio de recidiva, na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.


Período Acometimento Generalizado

do corpo 20 meses

Pacien- tes

IDADE (ANOS) SEXO

INÍCIO DOENÇA

TRATA- MENTO

ANTERIOR (1)Tópico

(2)Combinado

VARIANTES CLÍNICAS

CULTURA



Nº

RECIDIVAS 20meses

1 15M 1ano 1 hipocrômica - 2 1x 2 17M 2anos 2 hipocrômica - 2 1x 3 30M 4anos 2 hipocrômica - 2 1x 4 30M 4anos 2 hipocrômica extraviado 2 1x 5 30F 3anos 2 Hipo+hiper - 2 1x 6 35M 6meses 2 hipocrômica M.furfur 2 1x 7 40F 4anos 2 hipocrômica M.furfur 2 1x 8 43M 4anos 2 hipocrômica - 2 1x

Anexos

103

ANEXO 9

Grupo III - Pacientes com Pitiríase versicolor com acometimento parcial e generalizado do corpo e menor ou igual a três regiões do corpo e de mais que três regiões do corpo, com quatro ou mais episódios de recidiva, na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.


Período Acometimento

Parcial do corpo 20 meses

Pacien- tes

IDADE (ANOS) SEXO

INÍCIO DOENÇA

TRATA- MENTO

ANTERIOR (1)Tópico

(2)Combinado

VARIANTES CLÍNICAS

CULTURA



Nº

RECIDIVAS 20meses

1 30M 10anos 2 hipocrômica M.sympodialis 2 e 3 4X 2 20M 6anos 2 hipocrômica M.globosa 2 e 3 4X 3 30M 5anos 2 hipocrômica - 2 e 3 4X 4 23F 10 anos 2 hipocrômica M.sympodialis 2 e 3 4X 5 26F 10anos 2 hipocrômica - 2 e 3 4X 6 34M 15anos 2 hipocrômica - 2 e 3 8X 7 40F 5anos 2 hipocrômica M.sympodialis 2 e 3 4X 8 31F 10 anos 2 hipocrômica M.sympodialis 2 e 3 4X 9 33F 15anos 2 hipocrômica - 2 e 3 8X 10 49M 15anos 2 hipocrômica - 2 e 3 4X 11 45F 8 anos 2 hipocrômica - 2 e 3 4X Acometimento

generalizado do corpo

1 14M 2anos hipocrômica M.sympodialis 2 e 3 4X 2 37M 10anos hipocrômica - 2 e 3 4X 3 40M 20anos hipocrômica - 2 e 3 6X 4 55F 5anos hipocrômica extraviado 2 e 3 4X

Anexos

104

ANEXO 10

Questionário Feminino

SIM NÃO USO CREME CORPO pós banho ( ) ( )

USO CREME CORPO deitar ( ) ( ) USO OLEO CORPO ( ) ( )

COURO CABELUDO OLEOSO ( ) ( ) USA GEL/CONDICIONADOR ( ) ( )

TOMAR SOL DIÁRIO ( ) ( ) BANHO PÓS SOL IMEDIATO ( ) ( )

TRANSPIRA MUITO/ DIA ( ) ( ) TRANSPIRA MUITO /NOITE ( ) ( )

TRABALHO AR CONDICINADO ( ) ( ) CARRO AR CONDICIONADO ( ) ( ) FAZ EXERCICIOS FISICOS ( ) ( )

BANHO IMEDIATO PÓS EXERCÍCIOS ( ) ( ) PRAIA / PISCINA ( ) ( )

PROTETOR SOLAR ( ) ( ) USA PÍLULA ( ) ( )

MENOPAUSA ( ) ( ) CICLO MENSTRUAL IRREGULAR ( ) ( )

FAMÍLIA TEM MANCHAS ( ) ( ) PAI TEM MANCHAS ( ) ( ) MÃE TEM MANCHAS ( ) ( ) TIOS TEM MANCHAS ( ) ( )

FILHOS TEM MANCHAS ( ) ( ) IRMÃOS TEM MANCHAS ( ) ( )

SOBRINHOS TEM MANCHAS ( ) ( ) AVÓS TEM MANCHAS ( ) ( )

PRIMOS TEM MANCHAS ( ) ( ) RINITE,BRONQUITE,ASMA, ALERGIA PELE ( ) ( )

Anexos

105

ANEXO 11

Questionário Masculino

SIM NÃO

USO CREME CORPO pós banho ( ) ( ) USO CREME CORPO deitar ( ) ( )

USO OLEO CORPO ( ) ( ) COURO CABELUDO OLEOSO ( ) ( ) USA GEL/CONDICIONADOR ( ) ( )

TOMAR SOL DIÁRIO ( ) ( ) BANHO PÓS SOL IMEDIATO ( ) ( )

TRANSPIRA MUITO/ DIA ( ) ( ) TRANSPIRA MUITO /NOITE ( ) ( )

TRABALHO AR CONDICINADO ( ) ( ) CARRO AR CONDICIONADO ( ) ( ) FAZ EXERCICIOS FISICOS ( ) ( )

BANHO IMEDIATO PÓS EXERCÍCIOS ( ) ( ) PRAIA / PISCINA ( ) ( )

PROTETOR SOLAR ( ) ( ) FAMÍLIA TEM MANCHAS ( ) ( )

PAI TEM MANCHAS ( ) ( ) MÃE TEM MANCHAS ( ) ( ) TIOS TEM MANCHAS ( ) ( )

FILHOS TEM MANCHAS ( ) ( ) IRMÃOS TEM MANCHAS ( ) ( )

SOBRINHOS TEM MANCHAS ( ) ( ) AVÓS TEM MANCHAS ( ) ( )

PRIMOS TEM MANCHAS ( ) ( ) RINITE,BRONQUITE,ASMA, ALERGIA PELE ( ) ( )

Anexos

106

ANEXO 12

REAGENTES ,CORANTES, EQUIPAMENTOS, MATERIAIS DE CONSUMO, MEIO DE CULTURA, DESCRIÇÕES DE TÉCNICAS E TESTES BIOLÓGICOS

3.1) - Reagentes e corantes

3.1.1) - Hidróxido de Potássio ( KOH ) – Merck S.A.,RJ,Brasil

3.1.2) - Azul de Algodão – Difco Laboratories, U.S.A.

Ácido lático-------------------------20ml

Cristais de Fenol-------------------20ml

Glicerina----------------------------20ml

Azul de algodão(Difco)-----------0,05g

Água destilada----------------------20ml

3.1.3) - Dimetil Sulfóxido- DMSO (CH3SOCH3 ) –UCB, Belgium

3.1.4) - DMSO + KOH :

Hidróxido de potássio a 20% + Dimetil –sulfóxido

Água destilada---------------------60ml

KOH(hidróxido de potássio ) ---20g

DMSO (dimitil –sulfóxido)-----20ml

3.1.5) - Coloração de Gram:

Solução A – Solução de Cristal Violeta

Violeta de genciana ou cristal de violeta------1g

H2O Destilada------------------------------------100ml

Anexos

107

Preparo:

Dissolver a violeta de genciana na H2O destilada,macerando o corante num gral.

Deixar descansar por 24horas e filtrar.

Guardar o filtrado em frasco âmbar.

Solução B –

Oxalato de amônio -------------------------------0,8g

H2O destilada ------------------------------------80ml

Preparo:

Dissolver o oxalato de amônio na água destilada.

Misturar uma parte da solução A com quatro partes da Solução B.

Solução de Lugol –

Iodo -------------------------------------------------1g

Iodeto de Potássio---------------------------------2g

Água destilada-------------------------------------30ml

Preparo:

Macerar o iodo e o iodeto de potássio no gral.

Adicionar a H2O destilada até o iodo dissolver.

Guardar a solução em frasco âmbar.

Solução Descorante Álcool-Acetona –

Álcool etílico ---------------------------------------100ml

Acetona ---------------------------------------------100ml

Anexos

108

Solução de Fucsina –

Fucsina básica --------------------------------------1,1g

Álcool absoluto ------------------------------------10ml

Água destilada -------------------------------------100ml

Preparo:

Dissolver a fucsina no álcool e adicionar a água destilada.

Deixar descansar por 24 horas e filtrar com pael – filtro.

Guardar em frasco âmbar.

Técnica de Coloração:

a) Preparar o esfregçao, secar e fixar na chama do bico de Bunsen

b) Cobrir o esfregaço com solução de Cristal Voleta por 1 segundo.

c) Lavar com água

d) Fixar com solução de Lugol por 1 minuto

e) Lavar com água

f) Descorar com álcool-acetona

g) Cobrir com solução de Fucsina por 30 segundos.

3.2) - Equipamentos de laboratório

-Microscópio Óptico – Nikon,Japan

-Geladeira- Frigidaire,General Motors,S.P.,Brasil

3.3) - Materiais de consumo

-Lâminas para microscopia – Perfecta,S.P.,Brasil

-Lamínulas para microscopia 24 X 24 – Perfecta,S.P.,Brasil

Anexos

109

3.4) - Ágar Dixon Modificado

Composição:

Extrato de malte -----------------------------------9g

Peptona ---------------------------------------------5g

Bile de boi -----------------------------------------5g

Tween 40 ------------------------------------------2,5ml

Glicerol --------------------------------------------4,2g

Glicerina-------------------------------------------1,25ml

Cloreto de sódio ----------------------------------0,05g

Óleo de oliva --------------------------------------2,5ml

Tween 80 ------------------------------------------2,5ml

Ágar ------------------------------------------------9g

Água destilada ------------------------------------500ml

Preparo:

Adicionar os ingredientes em balão de vidro com água destilada.

Dissolver aquecendo em banho – Maria.

Distribuir em tubos, tamponar e esterilizar à 120° C por 15 minutos.

Anexos

110

3.5) - Composição do meio de RPMI 1640 (com glutamina e vermelho fenol, mas sem bicarbonato)

Constituinte g/L de Água Constituinte g/L de

Água L-arginina (base livre)

0,200

Biotina

0,0002

L-aspargina (anidra)

0,050

D-pantotênico

0,00025

L-aspártico, ácido

0,020

Colina, cloreto de

0,003

L-cistina • 2HCI

0,0652

Fólico, ácido

0,001

L-glutâmico, ácido

0,020

Mioinositol

0,035

L-glutamina

0,300

Niacinamida

0,001

Glicina

0,010

PABA

0,001

L-histidina (base livre)

0,015

Piridoxina HCl

0,001

L-hidroxiprolina

0,020

Riboflavina

0,0002

L-isoleucina

0,050

Tiamina HCl

0,001

L-leucina

0,050

Vitamina B12

0,000005

L-lisina • HCI

0,040

Nitrato de cálico × H2O

0,100

L-metionina

0,015

Cloreto de potássio

0,400

L-fenilalanina

0,015

Sulfato de magnésio (anidro)

0,04884

L-prolina

0,020

Cloreto de sódio

6,000

L-serina

0,030

Fosfato de sódio, dibásico (anidro)

0,800

L-treonina

0,020

D-glicose

2,000

L-triptofano

0,005

Glutationa, reduzida

0,001

L-tirosina • 2Na

0,02883

Vermelho fenol, Na

0,0053

L-valina

0,020

Anexos

111

3.6) - Limites Recomendados para CIMs de 24 e 48 horas para Duas Cepas de Controle de Qualidade para Microdiluição em Caldo.

Faixas de CIM (µg/mL) para testes de microdiluição

Organismo Agente Antifúngico

Faixa 24 Horas % dentro da Faixa

Faixa 48 Horas % dentro da Faixa

Candida parapsilosis ATCC® 22019

Anfotericina B 5FC Fluconazol Itraconazol Cetoconazol Voriconazol Ravuconazol Posaconazol

0,25-2,0 0,06-0,25 0,5-4,0 0,12-0,5 0,03-0,25 0,016-0,12 0,016-0,12 0,06-0,25

0,5 0,12 2,0 0,25

0,06/0,12 0,06 0,06 0,12

97 99 98 96 98 100 96 97

0,5-4,0 0,12-0,5 1,0-4,0 0,12-0,5 0,06-0,5 0,03-0,25 0,03-0,25 0,06-0,25

2,0 0,25 2,0 0,25 0,12 0,06 0,06 0,12

92 98 99 98 98 100 98 99

Candida krusei ATCC® 6258

Anfotericina B 5FC Fluconazol Itraconazol Cetoconazol Voriconazol Ravuconazol Posaconazol

0,5-2,0 4,0-16 8,0-64

0,12-1,0 0,12-1,0 0,06-0,5 0,06-0,5 0,06-0,5

1,0 8,0 16 0,5 0,5 0,25 0,25 0,25

100 98 100 96 96 98 93 100

1,0-4,0 8,0-32 16-128 0,25-1,0 0,25-1,0 0,25-1,0 0,25-2,0 0,12-1,0

2,0 16 32 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

100 99 100 100 99 100 100 99

Anexos

112

ANEXO 13

FIGURA 8 – máculas hipocrômicas

FIGURA 9 – Pitiríase versicolor: máculas hipercrômicas

Anexos

113

FIGURA 10 – Pitiríase versicolor: máculas hipocrômicas e hipercrômicas

FIGURA 11 – Pitiríase versicolor: máculas eritematosas

Anexos

114

FIGURA 12 - Pitiríase versicolor: lesões foliculares

Anexos

115

FIGURA 13 – Pitiríase versicolor: lesões circinadas

Anexos

116

ANEXO 14

Teste intradérmico com Candidina e Tricofitina leitura no período de 48horas em pacientes com pitiríase versicolor estudados na Clínica de Dermatologia Santa Casa de São Paulo.

Pacientes Sexo

Idade Nº RECIDIVAS CANDIDINA TRICOFITINA (mm) (mm)

1 33F 1X 11 02 19F 1X 0 03 38M 1X 8 04 30F 1X 0 05 19M Zero 10 36 19M 1X 12 07 17M 1X 0 08 37M 1X 12 09 14F 1X 0 0

10 53F 1X 11 011 27F 1X 11 012 25M 1X 7 013 34F 1X 17 714 25M 1X 6 415 62M 1X 17 016 62M 1X 8 517 30M 4X 21 018 20M 4X 0 019 14M 4X 7 020 30M 4X 13 021 23F 4X 12 822 26F 4x 9 023 34M 8X 13 924 40F 4X 9 1425 31F 4X 12 026 33F 8X 0 027 37M 4X 9 1428 40M 6X 7 330 45F 4X 8 031 55M 4X 9 0

Anexos

117

ANEXO 15

Teste intradérmico com extrato de Malassezina 1:100 (M:1:100), Malassezina 1:50 (M: 1:50) leitura no período de 48horas em pacientes com pitiríase versicolor estudados na Clínica de Dermatologia Santa Casa de São Paulo.

pacientes

Idade sexo

N° RECIDIVA

M-1:100 M1:50

HISTAMINA

CONTROLE

48HS 48HS 20MIN NEGATIVO ID(mm) ID(mm) (mm) (mm)

1 33F 1X 0 4mmpápula 14mm eritema 0 2 19F 1X 0 0 25mm eritema 0 3 38M 1X 0 0 29mm eritema 0 4 30F 1X 0 0 18mm eritema 0 5 19M NENHUMA 0 0 17mmeritema 0 6 19M 1X 0 0 20mm eritema 0 7 17M 1X 0 0 27mm eritema 0 8 37M 1X 0 0 13mm eritema 0 9 14F 1X 0 2mmpápula 20mm eritema 0

10 53F 1X 0 0 27mmeritema 0 11 27F 1X 0 0 25mm eritema 0 12 25M 1X 0 0 11mm eritema 0

6mm pápula 13 34F 1X 0 0 25mmeritema 0 14 62M 1X 0 0 27mm eritema 0 15 25M 1X 0 0 27mmeritema

0

16 62M 1X 0 0 21mm eritema 0 7mm pápula 1 30M 4X 0 0 26mm eritema 0 2 20M 4X 0 0 32mm eritema 0 3 14M 4X 0 0 19mm eritema 0 4 30M 4X 0 0 10mm eritema 0 5 23F 4X 2mmpápula 0 16mm eritema 0 6 26F 4X 0 0 16mm eritema

0

7 34M 8X 0 0 24mm eritema 0 8 40F 4X 0 0 18mm eritema 0 9 31F 4X 1mmpápula 3mm

Pápula 14mm eritema 0

10 33F 8X 0 0 28mm eritema 0 11 37M 4X 0 3mm ápula 20mm eritema 0 12 40M 6X 0 0 12mm eritema 0 13 49M 4X 0 0 28mm eritema 0 14 45F 4X 0 0 13mm eritema 0 10mm pápula

15 55 4X 0 0 23mm eritema 0

Anexos

118

ANEXO 16

Prick test com extrato de - Malassezina 1:1 (M 1:1) - leitura no período de 20 minutos em pacientes com pitiríase versicolor estudados na Clínica de Dermatologia Santa Casa de São Paulo.

Nº de

pacientes

Idade sexo

NºRECIDIVA

M-1:1

HISTAMINA

CONTROLE

20MIN 20MIN NEGATIVO PRICK(mm) (mm) (mm) 1 33F 1X 0 14mm eritema 0 2 19F 1X 0 25mm eritema 0 3 38M 1X 0 29mm eritema 0 4 30F 1X 0 18mmeritema 0 5 19M NENHUMA 0 17mm eritema 0 6 19M 1X 2mm eritema 20mm eritema 0 7 17M 1X 0 27mm eritema 0 8 37M 1X 0 13mm eritema 0 9 14F 1X 0 20mm eritema 0

10 53F 1X 0 27mm eritema 0 11 27F 1X 0 25mm eritema 0 12 25M 1X 0 11mm eritema 0

6 mmpápula 13 34F 1X 0 25mm eritema 0 14 62M 1X 0 27mm eritema 0 15 25M 1X 0 27mm eritema 0 16 62M 1X 0 21mm eritema 0

7mm pápula 1 30M 4X 0 26mm eritema 0 2 20M 4X 0 32mm eritema 0 3 14M 4X 0 19mm eritema 0 4 30M 4X 0 10mm eritema 0 5 23F 4X 0 16mm eritema 0 6 26F 4X 1mm eritema 16mm eritema 0 7 34M 8X 17mm eritema 24mm eritema 0 8 40F 4X 2mm pápula 18mm eritema 0 9 31F 4X 0 14mm eritema 0

10 33F 8X 3mm eritema 28mm eritema 0 7mmpápula

11 37M 4X 15mm eritema 20mm eritema 0 12 40M 6X 4mm pápula 12mm eritema 0 13 49M 4X 0 28mm eritema 0

14

45F

4X

0

13mm eritema

0

10mm pápula 15 55 4X 0 23mm eritema 0

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Anexos

120

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Abdul Razack EM, Thambiah AS. A clinical study of Pityriasis versicolor in Madras. Sabouraudia 1977; 15:305-11. Abraham Z, Berdely A, Lefler E. Pityrosporum orbiculare in children. Mykosen 1987; 30:581-3. Acosta Quintero ME, Cazorla Perfetti D. Aspectos clinico-epidemiológicos de la pitiriasis versicolor em una comunidad pesquera de la region semiarida del Estado de Falcon,Venezuela. Rev Iberoam Micol 2004; 21:191-4. Aljabre SH. Intertriginous lesions in pityriasis versicolor. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003 ;17:659-62. Alves EV, Martins JE, Ribeiro EB, Sotto MN. Pityrosporum folliculitis: renal transplantation case report. J Dermatolol 2000; 27:49-51. Aractingi S, Cadranel S, Reygagne P, Wallach D. Pustulose neonatale induite par Malassezia furfur. Ann Dermatol Venereol 1991; 118:856-8. Aridogan A, Ilkit M, Izol V, Ates A. Malassezia and Candida colonization on glands penis of circuncised. Mycoses 2005; 48:352-56. Aschner JL, Pusalang A. Percutaneous central venous catheter colonization with Malassezia furfur : incidence and clinical significance. Pediatrics 1987; 80:535-9. Ashbee HR, Ingham E, Holland KT, Cunliffe WJ. Cell-mediated immune responses to Malassezia furfur serovars A, B and C in patients with pityriasis versicolor, seborrheic and controls. Exp Dermatol 1994; 3:106-12. Ashbee HR, Leck AK, Puntis JW, Parsons WJ, Evans EG. Skin colonization by Malassezia in neonates and infants. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:212-6. Aspiroz Sancho MC, Saenz de Santamaria MC , Moreno Borraz LA. Afecciones cutâneas relacionadas com Malassezia furfur. Rev Clin Esp 1997;137-40. Aste N, Pau M, Aste N. Pityriasis versicolor on the groin mimicking erytrasma. Mycoses 2004; 47:249-51.

Anexos

121

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Anexos

122

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Anexos

123

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Anexos

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Anexos

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Anexos

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Anexos

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Anexos

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Anexos

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Anexos

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Anexos

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Anexos

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Anexos

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RESUMO

Resumo

138

RESUMO

Framil, VMS. PITIRÍASE VERSICOLOR: Influência de fatores etiológicos, imunológicos, familiares, constitucionais, clínicos e de hábitos pessoais no seu desencadeamento e na sua recidiva. Estudo de uma amostra ambulatorial. (Tese);2006.

A pitiríase versicolor tem sido cada vez mais estudada na literatura mundial na

tentativa de conhecer melhor a sua patogênese e os fatores predisponentes

relacionados à mesma. Foi realizado um estudo prospectivo com 102 pacientes com

pitiríase versicolor no período de 20 meses. Os pacientes foram classificados em

três grupos e apresentaram diferentes aspectos evolutivos durante o período

estudado. O primeiro grupo de pacientes evoluiu para cura clínica e micológica após

tratamento adequado e não apresentou recidivas nesse período. Outro grupo evoluiu

após cura clínica e micológica com 1 a 3 episódios de recidivas no mesmo período.

Já o terceiro grupo evoluiu sem cura clínica ou com mais de quatro episódios de

recidiva no período estudado.

Os principais fatores predisponentes da pitiríase versicolor foram identificados e

considerados importantes nos diferentes aspectos evolutivos da doença. As

espécies de Malassezia isoladas foram M. sympodialis, M.furfur, M.globosa e M.

slooffiae. Estas espécies, submetidas aos antifúngicos fluconazol e itraconazol in

vitro, mostraram-se sensíveis, independentemente de tratamentos anteriores. No

estudo antigênico com extrato de Malassezia não houve diferença de respostas

imunológicas tipo tardia e imediata.

ABSTRACT

Abstract

140

ABSTRACT

Framil,VMS. Pityriasis versicolor: The influence of etiological, immunological, familial, constitutional factors and personal habits in the susceptibility to infection and recurrence. A study of a clinical sample. (Thesis); 2006.

In order to know more about the pathogenesis and the important factors related,

Pityriasis Versicolor is being studied each day more. A prospective study of 102

patients with pityriasis versicolor in a 20 month period was designed. All the patients

were classified in three groups, as they presented different characteristics. The first

group was clinically cured and had a negative mycological examination after

treatment. The patients from this group didn’t present recurrence during the period

studied. The second group had 1 to 3 episodes of recurrence after clinical and

mycological cure. And the third group was not cured or had 4 or more episodes of

recurrence during the period comprised.

The main factors that make the skin susceptible to pityriasis versicolor were identified

and considered important for the clinical features presented. The Malassezia species

which were isolated were M. sympodialis, M.furfur, M.globosa e M. slooffiae. All of

them were susceptible in vitro to fluconazole and ketoconazole. The antigenic study

with Malassezia extract showed no difference between immediate or late immune

response.

APÊNDICE

Apêndice

142

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