INFLUENZA

A H1N1

INFLUENZA PANDÉMICA Una pandemia de influenza ocurre cuando se genera un nuevo subtipo viral, por cambios mayores en el virus (el denominado “shift”), al cual la población humana no ha tenido exposición previa y por lo tanto no posee inmunidad protectora.

El nuevo virus de Influenza A H1N1 encontró una población susceptible por lo que ocasiono epidemias que se diseminaron rápidamente a nivel mundial entre los humanos.

Influenza A(H1N1)

INFLUENZA PANDÉMICA

El virus de Influenza A H1N1 cumple con las siguientes condiciones:•Es un nuevo subtipo para el cual no existe inmunidad previa.•Es capaz de producir enfermedad en humanos y;•Es capaz de transmitirse eficiente y sostenidamente de persona a persona.

POR LO QUE FUE CAPAZ DE PRODUCIR PANDEMIA

Influenza A(H1N1)

El gráfico representa una partícula viral completa del virus (virión) de influenza.

En la superficie de la envoltura se encuentran las proteínas virales de superficie, neuraminadasa y hemaglutinina.

Ambas son necesarias para la infección y además son altamente antigénicas. Otra proteína de importancia es la M2, blanco de algunas drogas antivirales.

Influenza H1N1

N H

En el interior del virión se alojan los ocho fragmentos de ARN. El que la información genética del virus esté fragmentada permite el “reagrupamiento” genético entre diferentes subtipos virales: En el caso que una misma célula se co-infecte con un virus humano y uno de origen animal, la progenie viral puede poseer fragmentos de ARN de uno y otro subtipo

Influenza H1N1

N H

Influenza A(H1N1)

Transmisión a través de especies

Re-clasificación en cerdos

AGENTE

FISIOPATOLOGIA: FISIOPATOLOGIA:

•El virus ingresa a la célula receptora con la ayuda de sus antígenos H o N que estimulan procesos químicos que rompen la membrana. De aquí tras una replicación viral puede infectar otras células del organismo.

•La invasión viral provoca una vasoconstricción transitoria de la mucosa seguida de una vasodilatación, edema y producción de moco acuoso.

FISIOPATOLOGIA:

• Posteriormente se produce un infiltrado inflamatorio leucocitario y una descamación de células epiteliales que puede acompañarse de una infección bacteriana secundaria.

• El virus de la influenza tiene la particularidad de destruir las células y cilios de las vías respiratorias altas. Este mecanismo le permite por un lado, reproducirse localmente y por el otro, lograr abrir la puerta hacia las vías respiratorias bajas.

1.4. INMUNIZACIONES.4. INMUNIZACIONESGrupos de riesgo definidos por la OMS en el Boletín Epidemiológico Semanal No. 33 de agosto 19 de 2005, en orden de prioridad, a fin de reducir la incidencia de las formas graves de la enfermedad y la muerte prematura:

1.Los residentes de establecimientos de personas de edad mayor y discapacitados2.Los ancianos que no residen en establecimientos asistenciales, pero padecen enfermedades crónicas cardíacas o pulmonares, enfermedades metabólicas, neuropatías o inmunodeficiencias

Influenza A(H1N1)

1.4. INMUNIZACIONES.4. INMUNIZACIONES

1.Todos los mayores de 6 meses de edad con algunas de las enfermedades antes citadas2.Las personas mayores a partir de un límite de edad definido a nivel nacional, independientemente de otros factores de riesgo3.Otros grupos definidos con base en los datos y la capacidad nacional, como los contactos de las personas de riesgo, las mujeres embarazadas, los profesionales de salud y otras personas responsables de servicios esenciales en la sociedad y los niños entre 6 y 23 meses de edad.

Influenza A(H1N1)

1.4. INMUNIZACIONES.4. INMUNIZACIONES

Ante la ocurrencia de una pandemia de influenza y dadas las limitaciones existentes para vacunar a toda la población, los países pudieran considerar la vacunación de ciertos grupos de población como prioritarios, haciendo énfasis en que debe realizarse un análisis permanente de la evolución de la pandemia en cada país, para orientar la vacunación de los grupos mas afectados.

.

Influenza A(H1N1)

1.4. INMUNIZACIONES.4. INMUNIZACIONES

Los grupos a considerar son:Responsables de servicios esenciales, (con el fin de evitar que estos sean interrumpidos durante la pandemia): trabajadores de salud en áreas de atención clínica, personal esencial para la producción de vacunas y medicamentos, personal de casas de retiro y para enfermos crónicos, policía, bomberos, fuerzas armadas y personal a cargo de otros servicios públicos.

Influenza A(H1N1)

Mecanismos de Transmisión

Por contacto-Directo a través de piel erosionada o mucosas: beso.-Indirecto: Manos y objetos contaminados.

Por gotitasInhalación o contaminación de mucosas con gotitas exhaladas al estornudar toser o hablar a distancia < a 1 metro

Por aireInhalación de aerosoles en circunstancias especiales: intubación, broncoscopías, autopsias, nebulizaciones, etc.

Período de incubación y grupos de riesgo

• Período de incubación:

- De 1 a 7 días.

- La mayoría entre 1 y 4 días.

• Grupos de riesgo:

- Niños menores de 5 años y adultos mayores de 65 años.

- Niños y adolescentes medicados con aspirina (Síndrome de Reye).

- Enfermos con EPOC, asma, cardiopatías, hepatopatías, alteraciones hematológicas, neurológicas o metabólicas.

- Inmuno deprimidos por medicamentos o VIH.

DEFINICIONES DE CASO 0PS

Descripción clínica del caso

Enfermedad respiratoria febril aguda ( fiebre > 38°C) con el espectro de la enfermedad gripe - como de la enfermedad a la pulmonía.

Un caso confirmado de la influenza A/H1N1

Es definido como individuo con la infección confirmada por uno o más de las siguientes pruebas de laboratorio:•RT-PCR en tiempo real.•Virológico.• Aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos de neutralización específicos del virus A/H1N1.

DEFINICIONES DE CASO 0PS

Un caso probable de la infección del virus A/H1N1

Se define como individuo con una prueba de la gripe que sea positiva para la gripe A, pero no es tipificada por los reactivos utilizados para detectar la infección estacional del virus de gripe, ó Un individuo con una enfermedad clínica compatible o quién murió de una aguda e inexplicada enfermedad respiratoria que se considera ser ligada epidemiológicamente a un probable o caso confirmado.

DEFINICIONES DE CASO 0PS

Los factores de riesgo epidemiológicos que deben levantar la suspicacia de la influenza A/H1N1 incluyen:

1.Contacto cercano a un caso confirmado de la infección del Influenza A/H1N1 mientras que el caso estaba enfermo;

2.Procedencia reciente a un área geográfica donde hay casos confirmados de la influenza A/H1N1.

1. Contactos cercano: persona al cuidado de, convivió con, o tuvo contacto directo con secreciones respiratorias o fluidos corporales de un probable o caso confirmado de la Influenza A/ H1N1.

Manifestaciones Clínicas

Síntomas similares a los de la influenza estacional:- Fiebre, astenia, tos, dolor de garganta y rinorrea.- Cefalea, dolores musculares y artralgias.- Puede haber vómitos y diarrea.

En los casos severos:- Neumonitis y neumonía.- Miocarditis y pericarditis.- Encefalitis: alteraciones del sensorio, convulsiones.- Miosititis, rabdomiólisis.- Síndrome de shock tóxico.- Exacerbación de afecciones crónicas: asma, EPOC, Insuficiencia cardiaca.

1.- TRIAJE

1.1. Clasificación del paciente de acuerdo al estado y tipo de atención que debe recibir.1.2. Acondicionar un espacio o consultorio para la atención de paciente con enfermedad respiratoria.1.3. Señalización1.4. Medidas de bioseguridad (lavamanos, basureros con bolsa negra y roja)1.5. Colocar barbijo al paciente con síntomas respiratorios y alcohol al 70% a las manos1.6. Sala de espera en lo posible amplia y bien ventilada1.7. Evitar acompañantes a lo estrictamente necesario, estos deben ir al área de triaje con mascarillas.

 

SIGNOS DE ALARMA- POCA INGESTA DE LIQUIDOS (NIÑO INCAPAZDE BEBER O LACTAR)- DESHIDRATACION- DIFICULTAD RESPIRATORIA ( tiraje subcostal,estridor en reposo, aleteo nasal)- DOLOR TORACICO O ABDOMINAL- ESPUTO PURULENTO- DISNEA O CIANOSIS- SOMNOLENCIA, CONFUSIÓN, IRRITABILIDAD,CONVULSIONES- VÓMITOS Y/O DIARREA PERSISTENTES- AGRAVAMIENTO DE ENFERMEDAD CRONICA

Ausente

GRUPO BINTERNACION CENTRO DE

PRIMER NIVEL

GRUPO AAMBULATORIO

Presentes

Ausente PresenteGrupo de

Riesgo

GRUPO BINTERNACION HOSPITALARIA

GRUPO CINTERNACION EN UNIDAD DE

TERAPIA INTENSIVA

MANEJO- Aislamiento y medidas debioseguridad estricta por 7días, en domicilio.- Adecuada ingesta delíquidos.- Tratamiento sintomático(analgesicos, antipiréticos yotros)- NO usar aspirina.- En fase de contención usode antiviral.- En niños: ver cuadros deprocedimientos AIEPI.

MANEJO- Aislamiento y medidas debioseguridad estrictas en cetro desalud.- Hidratación adecuada V.O. y/oparenteral- Tratamiento sintomático(analegésicos, antipiréticos y otros)- NO usar aspirina.- Control de enfermedades de base.En niños: (ver cuadros deprocedimientos AIEPI)- En la fase de contención uso deantiviral; luego:- Considerar uso de antiviral segúncuadro clínico y factorescoexistentes.

MANEJO- Aislamiento y medidas debioseguridad estrictas en hospital.- Hidratación adecuada parenteral.- Tratamiento sintomático(analegésicos, antipiréticos y otros)- NO usar aspirina.Manejo de enfermedad de base.- Iniciar tratamiento antiviral.* Adulto: Oseltamivir 75 mg c/12hrs. ( 5 dias)* Niños: Oseltamivir 2 mg./Kg/p/dia)5 dias.Menos de 15 Kg: 30mg. c/12 hrs.de 15-23 Kg: 45 mg c/12 hrs.de 24-40 Kg: 60 mg c/12 hrs.Más de 40 Kg: 75 mg c/12 hrs.

MANEJOAislamiento y medidas de bioseguridadestrictas (uso de mascarilla N95 para elpersonal tratante)- Tratamiento de complicacionespulonares.- Manejo de enfermedades preexistentes.- Iniciar tratamiento antiviral. * Adulto: Oseltamivir 75 mg c/12 hrs.(5=7 dias) * Niños: Oseltamivir 2 mg./Kg/p/dia (5-7dias)Menos de 15 Kg: 30mg. c/12 hrs.de 15-23 Kg: 45 mg c/12 hrs.de 24-40 Kg: 60 mg c/12 hrs.Más de 40 Kg: 75 mg c/12 hrs.

MONITOREO- Vigilancia continua designos de alarma- Seguimiento clínico diariopor Centros de 1er nivel

MONITOREO- Vigilancia continua de signos de dificultad respiratoria

PRUEBAS DE LABORATORIOPrueba rápida para influenza, si espositiva:- PCR en tiempo real- De acuerdo a criterios médico.

PRUEBAS DE LABORATORIOHisopado nasofaríngeo- PCR en tiempo real- Hemograma y otros de acuerdo a enfermedad de base

PRUEBAS DELABORATORIO

- Hisopado nasofaríngeo- Prueba rápida para influenza- PCR en tiempo real

CRITERIOSInfluenza sin signos de

alarma

CRITERIOSPaciente con signos de alarma sin

dificultad respiratoria y/o factores deriesgo compensados

CRITERIOSPaciente con signos de alarma sindificultad respiratoria y factores de

riesgo descompensador

CRITERIOSInfección respiratoria aguda grave con

insuficiencia respiratioria

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO CLINICOETI (ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA) Laringitis,CRUP (laringotraqueobronquitis), Bronquiolitis,

Bronquitis, Neumonía

IRAG (INFECCIONRESPIRATORIA AGUDA GRAVE)

CASO PRESUNTIVO EPIDEMIOLOGICO

CASO CONFIRMADO

Fiebre de incio brusco mayor a 38 ºc (signo cardinal)Odinofagia y/o tosRinorreaCefaleaMioartralgiasPuede haber diarrea y vómitos

Fiebre de incio brusco mayor a 38ºc (signo cardinal)Odinofagia y/o tosRinorreaDificultad respiratoriaCefaleaMioartralgiasPuede haber diarrea y vomitosEn niños: respiracion rápida deacuerdo a parámetros de edad (1)

Cuadro clínico de ETI (+)Vive o a viajado a áreas geográficas donde haycasos confirmados de Influenza A H1N1 contactocercano a un caso confirmado

Influenza A H1N1 confirmado porLaboratorio:- RT-PCR ( tiempo real) CENETROP- Virológico- Aumento 4 veces el título deanticuerpos específicos

1

2

- Menor a 2 meses:60 ó masrespiraciones/minuto- 2m a 11m: 50 ómás respiraciones/minuto- 1 a 5 años: 40 omás respiraciones/minuto

RESPIRACIONRÁPIDA EN NIÑOS(Ël niño debe estar

tranquilo) - Edad mayor a 60 años ymenor a 5 años.- Embarazo- Personal de Salud- Enfermedad comorbidas(cardiopatia, diabetes,insuficiencia renal, EPOC,inmunodeprimidos yotros)- Riesgo social (vivir solo,dificil acceso hospitalario,pobreza extrema y otros)

GRUPO DE RIESGO

- Barbijo quirurgico: * Cuidadores y personal desalud que esten en contactocercano (<2 mts); con unenfermo. * Enfermo que sale de su areade aislamiento.- Barbijo N95 * En procedimientos quegeneren aerosoles:nebulizaciones, intubaciones,broncoscopia, cirugias, autopsiasy uso de equipo de alta velocidad.- Personal que toma muestras(hisopado nasofaringeo)

INDICACIONES DE USO DEBARBIJO

- Previa valoracion de criterios de grupo de riesgo. * Contacto con los primeros casos. * Grupos especiales como: autoridades, personal desalud, policias y otros. * Contaacto de inmunodeprimidos.- Dosis: * Adulto: 75 mg /dia por 7-10 dias a partir de laexposicion * Niños: 2 mg /dia por 7-10 dias a partir de la exposicion

QUIMIOPROFILAXIS CON OSELTAMIVIR

- Ausencia de fiebre- Mejoria del estado clinico- Ausencia de dificultad Respiratoria- Tolerancia a la via oral

CRITERIOS DE ALTA12

INFLUENZA A H1N1 - DIAGNOSTICO Y MANEJO DE CASOS

D E S T I N O

CASO MANEJO AMBULATORIO

Influenza sin signos de alarma

Paciente estable, sin complicacionespulmonares ni enfermad crónicaagregada, noincluido en gruposde riesgo1.

• Recomendaciones generales, uso de mascarilla y aislamiento domiciliar, tratamiento sintomático.

• Seguimiento clínico por equipo profesional extramural.

• Reconsultar si presenta sígnos 2 de alarma.• Realizar pruebas para diagnostico etiológico de

acuerdo a fase pandémica y protocolo.

• Considerar inicio de tratamiento antiviral de acuerdo a protocolo

1. Pacientes en grupos de riesgo que tienen alto riesgo de presentar influenza grave y complicada: inmunosuprimidos, fibrosis quística, displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita compleja, neumopatía crónica, insuficiencia renal crónica.

2. Recurrir al médico si hay: deshidratación, aparece dificultad respiratoria, dolor torácico, esputo purulento, vómito persistente, deterioro neurológico, aparición de alguno de los criterios de hospitalización anotados.

Abordaje Clínico fuente flujograma

D E S T I N OCASO MANEJO INTRAHOSPITALARIO

Influenza con signos de alarma

• Paciente con compromiso pulmonar y / o enfermedad crónica descompensada o perteneciente a grupo de riesgo.

• Sin posibilidad de seguimiento clínico por equipo extramural

• Medidas de aislamiento, compensar enfermedad crónica y tratamiento de complicación pulmonar.

• Inicio de tratamiento antiviral de acuerdo a protocolo.

Abordaje Clínico fuente flujograma

1. Pacientes en grupos de riesgo que tienen alto riesgo de presentar influenza grave y complicada: inmunosuprimidos, fibrosis quística, displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita compleja, neumopatía crónica, insuficiencia renal crónica.

2. Recurrir al médico si hay: deshidratación, aparece dificultad respiratoria, dolor torácico, esputo purulento, vómito persistente, deterioro neurológico, aparición de alguno de los criterios de hospitalización anotados.

B. Recomendaciones de Manejo fuente OPS

B. Recomendaciones de Manejo fuente OPS

Recomendaciones para el manejo ambulatorio:

• Analgésicos/antipiréticos (evitar acido acetilsalicílico, especialmente en niños)

• Líquidos apropiados y abundantes: en niños se deben dar fraccionados.

• Reposo y permanencia en casa.

• Medidas de control de infecciones

• Seguimiento de evolución clínica por equipo extramural o vía telefónica, chequeando sígnos de alarma2.

2. Recurrir al médico si hay: deshidratación, aparece dificultad respiratoria, dolor torácico, esputo purulento, vómito persistente, deterioro neurológico, aparición de alguno de los criterios de hospitalización anotados.

Recomendaciones para el manejo hospitalario:Recomendaciones para el manejo hospitalario:

• Analgésicos/antipiréticos (evitar acido acetilsalicílico)

• Oxigenoterapia

• Hidratación (vía oral o parenteral)

• Monitoreo

• Tratamiento farmacológico complementario según clínica de paciente

• Medidas de control de infecciones

• Egreso hospitalario con tolerancia de la vía oral, desaparición de la fiebre, ausencia de disnea y saturación de oxigeno mayor a 85% al aire ambiente.

2. Recurrir al médico si hay: deshidratación, aparece dificultad respiratoria, dolor torácico, esputo purulento, vómito persistente, deterioro neurológico, aparición de alguno de los criterios de hospitalización anotados.

 4. ATENCION EN DOMICILIO

Los casos sospechosos sin complicaciones, asintomáticos y leves, pueden recibir atención domiciliaria bajo un régimen de seguimiento para identificar oportunamente los factores de riego. La atención domiciliaria disminuye propagación y evita la saturación de los hospitales. Para la atención domiciliaria se debe cumplir los siguientes pasos:

4.1. Conformar equipo de seguimiento integrado por un medico y una auxiliar de enfermería.

4.2. Organización territorial articulada a los niveles de atención.

4.3. Mapeamiento del área asignada (calle número de la vivienda, barrio, UV. y línea telefónica para la comunicación rápida

4.4. Capacitación al personal que realizara el seguimiento en el domicilio.

4.5. Dotar de equipos de protección, insumos para la toma de muestras y materiales impresos para la prevención y promoción de la salud y realizar los registros correspondientes.

4.6. Transporte y acceso a las ambulancias.

4.7. Stock de tratamientos en base a normas.

5. RECOMENDACIÓN PARA LA ATENCION EN DOMICILIO DE LOS PACIENTES

5.1. Analgésicos y antipiréticos (no aspirina)

5.2. Ingestión de bastante líquidos (a los niños en forma fraccionada)

5.3. Reposo

5.4. Control de infecciones

5.5. Seguimiento a la evolución clínica (visita domiciliar o vía telefónica) identificando factores de riesgo.

5.6. Asegurarse que hayan las condiciones para el aislamiento en domicilio y la comunicación con el centro de salud.

5.7. Si hay las condiciones asignar un cuarto exclusivo para el paciente. Si no hay condiciones apropiadas para cumplir las recomendaciones para separar al enfermo de las personas sanas, internar en el centro de salud u hospital.

5.8. El paciente requiere desplazarse en el domicilio debe hacerlo con barbijo.

5.9. Lavado de manos, pañuelos desechables colocado en bolsas plásticas.

6. RECOMENDACIONDES PARA LOS FAMILIARES

Y CONVIVIENTES:

6.1. En la casa usar barbijo.

6.2. No saludar al paciente con la mano, beso o abrazo.

6.3. No acudir a lugares muy concurridos y en caso necesario hacerlo con barbijo.

6.4. Al toser o estornudar usar pañuelo o si no lo tuviera usar el ángulo interno del codo.

6.5. Desechar el barbijo en caso de humedad, rotura o suciedad, aplicando las medidas de bioseguridad.

6.6. No compartir vasos, platos, cubiertos y lavado de los mismos con agua y jabón.

6.7. Evitar visitas de niños menores de 5 años, adultos mayores, mujeres embarazadas o personas con enfermedades crónicas o inmune deprimidas. 

7. RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL DE SALUD

7.1. Asegurarse que el paciente use el barbijo correctamente7.2. Protegerse con barbijo en lo posible N957.3. Utilizar guantes no estériles7.4. Protección ocular y bata en caso de riesgo de salpicaduras.7.5. Durante la entrevista, mantener una distancia mayor a 1 metro si no esta con el equipo de protección. 7.6. Lavarse las manos las veces que sea necesario.

Drogas antivirales Inhibidores de la neuroaminidasa

• El Oseltamivir (Tamiflu) y el Zanamivir (Relenza) : Los inhibidores de la neuroaminidasa actúan uniéndose al sitio activo de la neuroaminidasa del virus de la influenza bloqueando su actividad y así las partículas virales no pueden ser liberadas de la célula, limitando su capacidad de diseminación. Actúan en influenza A y B pero no en el tipo C porque no expresa enzima.

• Fosfato de Oseltamivir: De uso oral. Para producir mayor efectividad hay que administrarlo en las primeras 48 horas y por un tiempo mínimo de 5 días. Es un antiviral selectivo contra la influenza A y B. Se absorbe toralmente por vía oral y la absorción no se modifica con las comidas.

• Las reacciones adversas no son muy frecuentes, e incluyen nauseas, vómitos, cefalea, dolor abdominal e insomnio.

Drogas antivirales Inhibidores de la neuroaminidasa• El metabolito activo del Oseltamivir se excreta principalmente por vía

renal, por lo que se recomienda disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. No es necesario reducirla en ancianos ni en pacientes con insuficiencia hepática.

• Uso terapéutico del oseltamivir: Estará reservado para el tratamiento de todos aquellos que requieren hospitalización por influenza grave o sus complicaciones, independiente de la edad o de la patología de base.

• El tratamiento de los casos deberá durar 5 días.

• El uso durante el embarazo y la lactancia no tiene aun datos para evaluar sus posibles efectos tóxicos y riesgo potencial para el feto.

• Uso quimioprofilactico del oseltamivir: 1. Contactos de los primeros casos con el objeto de cortar y controlar el

brote.

2. Contactos inmunodeprimidos, con enfermedades pulmonares de base, etc.

3. Personal de salud humana, de sanidad animal y policías.

ANTIVIRALES

AGENTE TRATAMIENTO QUIMIOPROFILAXIS

Adultos

Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg bid / 5 días 75 mg diarios / 10 días

Zanamivir (Relenza) 2 inhalaciones (10mg) bid

2 inhalaciones / día