Infezione delle vie urinarie - Centro di formazione ASLTO4cplps2.altervista.org/phocadownload/ivu...

Infezione delle vie urinarie e cenni sulle infezione dei genitali maschili

Riferimenti principali della relazione: -SIGN 88 Management of suspected bacterial urinary tract infections in adults (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, July2012 ) http://www.sign.ac.uk/pdf/sign88.pdf

-EAU Guidelines on Urological Infections, 2012 http://www.uroweb.org/gls/pdf/17_Urological%20infections_LR%20II.pdf

-Regione Emilia-Romagna Infezioni delle vie urinarie nell’adulto, Linea guida regionale, 2010 http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss190.htm

U.O.A. Urologia

Direttore Dr ScipioAnnoscia

ASLTO4 Ciriè - Lanzo

L’urologo: Delia Genesi

Epidemiologia

Infezioni urinarie: • 20% delle visite urologiche ambulatoriali (negli USA 7 milioni visite ambulatoriali

/ anno)

• 18 IVU/medico/mese: 40% cistite acuta nella donna, 22% cronica nella donna, 10% IVU complicate, 4% pielonefriti(Bosisio, 2003)

• 15% degli antibiotici prescritti

• 1 milione di accessi in pronto soccorso

• 100000 ricoveri anno(Foxman B. Epidemiologyofurinarytractinfections: incidence, morbidity, and economiccosts. Am JMed. 2002;113 Suppl

A:5S-13S.)

• Prevalenza in Europa: 17,6% di tutte le infezioni nosocomiali (EPIC, 1996)

• Prevalenza in Italia: 33 e 23% di tutte le infezioni in ospedale(Lizioli 2003, Zotti 2004)

• 40% delle infezioni acquisite in ospedale sono di solito associate al catetere

Criticità 1 • Associazione tra uso degli antibiotici e incremento delle resistenze sia a livello

individuale che a livello di comunità

• Selezione di ceppi multiresistenti (es ceppi meticillino resistenti -MRSA, E. coli che producono beta lattamasi -ESBL)

• Problematico l’incrementante resistenza a antibiotici a largo spettro come chinolonici e cefalosporine (microbi residenti nel serbatoio fecale diventano una minaccia per i pazienti urologici soprattutto per quelli da sottoporre a biopsia prostatica)

• Osservazione dell’aumento della co-resitenza a antibiotici alternativi come la gentamicina

• sviluppo di nuove molecole / antibiotici

• prudente uso degli antibiotici: ridurre

l’utilizzo eccessivo e inappropriato degli

antibiotici

Soluzioni

Criticità 2

• Criteri di diagnosi: grande varietà (paziente, contesto)

• Uso dei tests diagnostici

• Interpretazione dei segni e dei sintomi

• Terapia (per gli antibiotici: inizio, dosi, via di somministrazione, durata)

Continuo dibattito tra la corretta valutazione diagnostica e la gestione

Epidemiologia

Incidenza varia con il sesso e l’età : • donne fra 30-40 anni infezioni isolate:

25-30% • uomini con anatomia e funzione

normale: 3%

FEMMINE MASCHI

Età

(anni)

Prevalenza

(%)

Fattori di rischio Prevalenza

(%)

Fattori di rischio

<1 1 Alterazioni funzionali o anatomiche

delle vie urinarie 1 Alterazioni funzionali o anatomiche

delle vie urinarie

1-

5 4-5

Reflusso vescico ureterale

Alterazioni congenite 0,5

Alterazioni congenite

6-

15 4-5

Reflusso vescico ureterale 0,5

Nessuno

16-35 20

Rapporti sessuali, uso diaframma e

spermicidi 0,5 Omosessualità, AIDS

36-

65 35

Chirurgia ginecologica

Prolasso vescicale,

Defict estrogeni (postmenopausa)

20

IPB, ostacolato deflusso, cateterismo

vescicale, chirurgia

>65 40 Idem + Incontinenza urinaria e

cateterismo vescicale 35 Idem + Incontinenza urinaria e

cateterismo vescicale

Eziologia

• E. coli : 80-85% delle infezioni non complicate e 50% di quelle nosocomiali

• Proteus mirabilis, E. Faecalis, Staphilococcus Saprofiticus, Klebsiella pneumoniae: 15% delle infezioni non complicate

• Enterococcus, Klebsiella, ceppi di Pseudomonas, Providencia: infezioni ospedaliere

• S. Saprofiticus: 10% nelle giovani donne sessualmente attive

• Candida glabrata e Candida albicans: immunodepressi, diabetici

E.Coli 85%

Infezioni non complicate

Vie di infezione

Via ematogena: S. aureus da focolai orali, Candida esempio in infezioni croniche, Mycobacteriumtubercolosis Via linfatica: esempio nelle infezioni intestinali Diffusione per contiguità dal grosso intestino Via ascendente: per risalita di batteri di derivazione fecale lungo l’uretra, tessuti periuretrali

Nella donna: FLORA BATTERICA FECALE

VAGINA

URETRA

URINA (CRESCITA BATTERICA)

Classificazione

UR : uretrite

CY : cistite

PN : pielonefrite

US : urosepsi

MA: ghiandole genitali maschili

•presentazione clinica (livello anatomico definito da sintomi, segni, dati laboratoristici)

•grado di severità 1 : bassa, cistite

2 : PN, moderata

3 : PN, severa, stabile

4 : US: SIRS

5 : US: disfunzione d’organo

6 : US: insufficienza d’organo

•fattori di rischio ORENUC

•patogeni O: nessun RF

R: ricorrente IVU RF

E: extraurogenitale RF

N: nefropatico RF

U: urologico RF

C : catetere RF

RF fattore di rischio SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome

Specie

Grado di suscettibilità

• Suscettibile

• Ridotta suscettibilità

• Multiresistente

Strumento di lavoro proposto da EAU

Batteriuria asintomatica

Classificazione Grado di severità dell’infezione

ABU

Sintomi Sintomi locali Disuria, dolore, tenesmo vescicale

+

Sintomi generali Febbre, dolore al fianco, nausea, vomito

Risposta sistemica SIRS Febbre, brividi, collasso circolatorio

Risposta sistemica SIRS Disfunzione d’organo, insufficienza d’organo

Indagini Dipstick (urocultura+S)

Dipstick Urocultura + S Eco renale o urografia/TAC


Tipo IVU Non complicata Complicata IVU

Valutazione Fattori rischio valutazione ORENUC

Sede CY-1 PN-2 PN-3 IVU febbrile

US-5 US-4 US-6

Terapia Empirico 3-5 giorni

No/sì Empirico + diretto 7-14 giorni Eventuale chirurgia

Empirico + diretto Considera 2 antibiotici 7-14 giorni Eventuale chirurgia


Fattori di rischio in IVU Tipo Categoria fattore di rischio Esempi

O nessuno Donne in premenopausa

R RF di IVU ricorrente ma non rischio di esito grave Comportamento sessuale uso di dispositivi contraccettivi Deficienza ormonale in menopausa Stato secretorio di certi gruppi sanguigni Diabete mellito in compenso

E RF extra urogenitale con rischio o esito più grave Gravidanza Genere maschile Diabete mellito scompensato Immunosoppressione rilevante Malattie connettivali Prematuri, neonati

N Malattia nefropatica, con rischio di esito grave Insufficienza renale rilevante Nefropatia policistica

U RF urologico, con rischio o esito più grave, che può essere risolto durante la terapia

Ostruzione ureterale (stenosi, calcolo) Catetere per breve periodo Batteriuria asintomatica con altre RF Vescica neurologica controllata Chirurgia urologica

C Catetere permanente e non risolvibile RF urologico, con rischio di esito più grave

Catetere per lungo tempo Ostruzione non risolvibile Vescica neurologica non in compenso

Diagnosi

Indagini radiologiche: ecografia, (Rx

diretta addome), TAC senza e con mezzo

di contrasto, (Rx urografia), scintigrafia

renale, cistografia

Cistoscopia, ureteroscopia

Sintomi clinici

Risultati di test di laboratorio (sangue, urine o

secrezione prostatica [EPS])

La presenza evidente di microorganismi con

coltura o altre analisi specifiche

Analisi istologica è diagnostica solo per

infiammazioni specifiche (tipo tubercolosi) o

determina un appropriato trattamento (esempio in

caso di PSA elevato)

Sono ritenute clinicamente rilevanti: 1. ≥10³ cfu/mL batteri campione mitto intermedio nella

cistite acuta non complicata nella donna 2. ≥10⁴cfu/mL batteri campione mitto intermedio nella

pielonefrite acuta non complicata della donna 3. ≥10⁵cfu/mL batteri campione mitto intermedio nelle donne

o ≥ 10⁴cfu/mL batteri campione mitto intermedio nell’uomo o da catetere nelle donne in caso di IVU complicata

Batteriuria significativa in UK ≥ 10⁴cfu/mL batteri ma per specifici gruppi di pazienti anche cariche batteriche inferiori : donne sintomatiche ≥ 102cfu/mL; uomini ≥ 10³ cfu/mL (se l’80% della crescita è dovuta a un singolo organismo)

BATTERIURIA SIGNIFICATIVA

Nei campioni ottenuti da puntura sovrapubica: qualsiasi conta batterica è rilevante (il numero più basso che può essere contato è 100 cfu/mL)

Nota storica: Kass (1960) per la pielonefrite in gravidanza ≥ 105 cfu/mL

Nessuna conta batterica può essere indicativa di batteriuria significativa

applicabile a tutti i tipi di infezione urinaria e in tutte le circostanze.

Il riscontro di batteri nelle urine = infezione

BATTERIURIA ASINTOMATICA

ABU

Il riscontro di batteri non significa infezione ma ……………. può essere il segnale di un evento catastrofico

Epidemiologia

Batteriuria asintomatica:

• 1-3% bambine in età scolare (5-14 anni)

• 4% delle donne in età adulta

• Soggetti > 60 anni: nelle donne 20%, negli uomini 10%

• soggetti > 68 anni ospedalizzati/ istituzionalizzati/ malattie intercorrenti: batteriuria 25%

• soggetti > 68 anni sani: batteriuria 12%

Epidemiologia

Batteriuria asintomatica:

• Donne gravide 4-10% : il 50% di queste se non trattate manifesterà infezione e 1/3 pielonefrite

•Uomini sottoposti a TURP, se presentano batteriuria asintomatica, nel postoperatorio sono a rischio : 60% batteriemia, 10% sepsi

Batteriuria asintomatica: diagnosi

Presenza dello stesso battere rilevato in due colture da due campioni ottenuti in ≥ 24 ore con carica batterica di ≥ 10⁵cfu/mL prelevati da un soggetto senza sintomi tipici di infezione del tratto urinario inferiore o superiore

Compresa: • urina raccolta anche da catetere esterno • Da catetere uretrale • Urina raccolta da catetere sovrapubico una conta ≥ 100cfu/mL • Piuria (>10 leucociti/mm³)

In assenza di sintomi o segni: la batteriuria non dovrebbe essere interpretata come infezione sintomatica o indicazione per terapia

Screening per e trattamento di batteriuria asintomatica

- donne in gravidanza (al primo controllo)

- prima di ogni intervento sull’apparato genitourinario a rischio di sanguinamento della mucosa (raccomandazione C), per i pazienti in programma di prostatectomia transuretrale (A)

Classificazione

•Non complicate: episodi di cistite acuta e pielonefrite acuta in individui peraltro in salute. Donne senza anomalie strutturali e funzionali delle vie urinarie, malattie renali o comorbilità che potrebbero influenzare l’esito della malattia.

Tipo Categoria fattore di rischio Esempi

O nessuno Donne in premenopausa

R RF di IVU ricorrente ma non rischio di esito grave Comportamento sessuale uso di dispositivi contraccettivi Deficienza ormonale in menopausa Stato secretorio di certi gruppi sanguigni Diabete mellito in compenso

Classificazione • Complicate: tutte le infezioni urinarie che non rientrano nella

definizione di non complicate .


E RF extra urogenitale con rischio o esito più grave Gravidanza Genere maschile Diabete mellito scompensato Immunosoppressione rilevante Malattie connettivali Prematuri, neonati

N Malattia nefropatica, con rischio di esito grave Insufficienza renale rilevante Nefropatia policistica

U RF urologico, con rischio o esito più grave, che può essere risolto durante la terapia

Ostruzione ureterale (stenosi, calcolo) Catetere per breve periodo Batteriuria asintomatica con altre RF Vescica neurologica controllata Chirurgia urologica

C Catetere permanente e non risolvibile RF urologico, con rischio di esito più grave


Cause predisponenti Anatomiche: brevità dell’uretra, litiasi, reflusso vescicouretrale Funzionali: vescica neurologica, dissinergia vescico sfinterica Manovre strumentali: cateterismo, cistoscopia Gravidanza: riduzione del tono della mucosa ureterale da iperprogesteronemia, compressione meccanica su uretere e vescica Malattie dismetaboliche: diabete, gotta

Fattore di rischio urologico


ABU


+




Indagini Dipstick (urocultura)



Tipo IVU Non complicataComplicata IVU

Valutazione Fattori rischio

valutazione ORENUC


US-5 US-4





Cistite non complicata in donne in premenopausa Non gravide Senza fattori di rischio

Prevalenza delle donne rispetto agli uomini: 3-4 volte

Donne sessualmente attive


Patogeni: E. coli 70-95%, Proteus, Klebsiella, E.faecalis, S.Saprofiticus15%

La presenza di pili tipo P (adesione a globoserine di glicolipidi

presenti sull’urotelio) è associata alla genesi della pielonefrite

acuta.

I pili tipo1(mannososensibili) mediano l’adesione ai

mucopolisaccaridi della cellula epiteliale, tuttavia la loro

espressione aumenta la fagocitosi batterica.

Sembrano essere importanti nella patogenesi della cistite

batterica.

Cistite non complicata in donne in premenopausa

Diagnosi è clinica: due o più sintomi (disuria, frequenza e urgenza) in assenza di perdite o prurito vaginale (in presenza di disturbi vaginali

la probabilità di IVU <20%)

Senza fattori di rischio

Stick sulle urine se sintomi sfumati (se

esterasi e nitriti negativo: IVU <5%) ogni esame condotto sulle urine ha un elevato rischio di dare risultati falsamente positivi (fino a 40% di falsi positivi quando l’urinocoltura da mitto intermedio si compara a quella da puntura sovrapubica)

Non gravide Senza fattori di rischio


Aspetti comportamentali della paziente *Hunt, 1994

Utilizzo di di diaframma e spermicidi

Scarsa assunzione di liquido s.s.

Dilazione/rinviare la minzione dello stimolo minzionale

n.s.

Frequenza dei rapporti n.s.

Numero di Partner n.s.

Minzione pre-rapporto s.s.

Minzione post-rapporto n.s.

Lavaggio post rapporto n.s.

Igiene personale (n°bagni/sett.) s.s.

Alvo irregolare s.s.

*HuntG, Waller G. The reliabilityofself-reportofbehaviorusassociatedwithrecurrenturinarytractinfection Br JUrol 1994; 74:308-10

Cistite non complicata ricorrente in donne non gravide senza fattori di rischio

Profilassi immunoattiva: OM-89 (Uro-Vaxom): raccomandato Profilassi con probiotici: dovrebbero essere utilizzati solo ceppi di Lactobacillus, in particolare l’uso intravaginale di L. rhamnosus GR-1 e L. reuteri RC-14 una o due volte la settimana. Razionale: ripristino dei lactobacilli che competono con i patogeni urogenitali, prevenendo così le infezioni batteriche vaginali (rischio di IVU)

Profilassi Modifiche di comportamento Prodotti a base di mirtillo rosso (tavolette, capsule, succo) è efficace (riduzione della capacità di adesione di E.coli all’uroepitelio della vescica: 36 mg/die di proanthocyanindin A. Attenzione alla contemporanea assunzione di warfarin (aumento INR)

(Gli estrogeni orali non riducono la recidiva; gli estrogeni topici: forse)

Cistite non complicata ricorrente in donne non gravide senza fattori di rischio

Profilassi

Profilassi antimicrobica: • dovrebbe essere considerata dopo aver attuato le modifiche di comportamento • solo dopo conferma di urino coltura negativa 1-2 settimane dopo il trattamento dell’episodio acuto

•discontinua postcoitale

Aspetti comportamentali della paziente:

Scarsa assunzione di liquido


Minzione pre-rapporto

Minzione post-rapporto

Lavaggio post rapporto

Igiene personale (n°bagni/sett.)

Alvo irregolare

Da prendere in considerazione auto medicazione precoce per brevi periodi

Cistite in donne in menopausa

Fattori di rischio: • Pazienti istituzionalizzate: deterioramento dello stato cognitivo e cateterismo • Vaginite atrofica • Incontinenza urinaria, cistocele e residuo postminzionale • IVU premenopausa • Stato non secretorio antigeni gruppo sanguigno

Diagnosi: • Anamnesi, esame obiettivo, urinocoltura • Sintomi genitourinari non sempre sono sostenuti da infezione e quindi essere trattati con antibiotico

Trattamento: • Se cistite acuta: come nelle donne in premenopausa • Non trattare la batteriuria asintomatica • Estrogeni: contradditorio • Metodi alternativi: possono contribuire ma non essere sufficienti • Attenzione a ostruzione e vescica neurologica.

Cistite acuta non complicata in giovani uomini

Pochi uomini tra 15 e 50 anni presentano IVU acuta non complicata. 20% IVU in ambulatorio riguardano uomini.

La maggior parte dei pazienti hanno una infezione concomitante della

prostata(rialzo del PSA e aumento del volume prostatico). La prostata è un

fattore facilitante l’infezione o che ostacola la pronta risoluzione.

La valutazione urologica dovrebbe essere sempre eseguita negli

adolescenti e uomini con infezione e febbre, pielonefrite, infezione ricorrente

o quando si sospetti un fattore complicante.

Diagnosi differenziale: prostatite, infezione da clamidia, epididimite.

Eseguire sempre urinocoltura prima di iniziare la terapia

Microorganismi: E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis

e prevalenza di produttori di ureasi (in caso di

calcolosi).

FATTORI EZIOLOGICI DELLA CISTITE

Le raccomandazioni di Prodigy (NICE, 2005) suggeriscono di inviare allo specialista, nel sospetto di un tumore, i seguenti pazienti: • soggetto di età ≥ 40 anni con IVU ricorrenti o persistenti associate ad ematuria di qualunque tipo; • macroematuria con segni di IVU in caso l’infezione non venga confermata

Si consiglia l’esecuzione di una ecografia addominale e l’eventuale successivo invio allo specialista in presenza di: • ematuria di qualunque tipo in pazienti di età ≥ 40 anni con IVU ricorrenti o persistenti; • macroematuria associata a segni/sintomi di IVU nel caso in cui l’infezione non venga confermata. Uomini con più di 50 anni con IVU acuta o ricorrente dovrebbero essere indagati per la presenza di anomalie del tratto urinario o di nefrolitiasi.

EMATURIA

Uretrite Patogeni Gonorrea : Neisseria (cocco gram negativo aerobico) Non specifica: Chlamydia trachomatis (battere intracellulare) Mycoplasma genitalium e Ureaplasma ureayticum (di solito colonizzazione asintomatica)

Sintomi: Secrezione mucopurulenta o purulenta, dolenzia, disuria, prurito

uretrale Epididimiti negli uomini; cerviciti, endometriti, salpingiti nelle donne

Diagnosi: •Secrezione: riscontro dei germi • Striscio uretrale: 5 leucociti per campo ad alta risoluzione (x1000) • Analisi primo getto d’urina: positiva la esterasi leucocitaria o riscontro di >10 leucociti per campo alta risoluzione (x400) • Amplificazione: si può utilizzare il primo getto di urina

Prostatite e dolore pelvico cronico

Diagnosi clinica: evidenza di infiammazione e infezione localizzata alla prostata. Se i sintomi persistono oltre i 3 mesi si definisce cronica. Sintomi: dolore in varie sedi e disturbi minzionali Sede e del dolore: Dolore perineale/prostata 46% Scroto e/o testicoli 39% Pene 6% Vescica 6% Sacrale /fondo schiena 2%

Disturbi minzionali: Frequente necessità di urinare Difficoltà a urinare esempio getto debole e minzione forzata Dolore durante la minzione o che aumenta durante la minzione

Prostatite acuta: è necessario escludere altre malattie urogenitali e anorettali per cui è fondamentale l’esplorazione digitorettale ma non eseguire il massaggio prostatico .

Valutazione diagnostica Valutazione clinica:

Esame urine e urinocoltura

Escludere malattie sessualmente trasmesse

Carta delle minzioni, uroflussometria e residuo postminzionale

Test di Meares–Stamey

Esame microscopico liquido seminale

Colturale liquido seminale

Antibiotico terapia

……….. eccetera

Diagnosi differenziale:

Ostruzione al deflusso dalla vescica

Calcolosi uretere terminale, vescicale, uretrale

Cistite interstiziale

Neoplasia vescicale

Identificazione del germe: test di Meares–Stamey

VB1 primo getto

VB2 secondo getto

VB3 terzo getto

EPS secrezione

Classificazione delle prostatiti secondo NIDDK /NIH (1995)

Tipo Nome e descrizione

I Prostatite acuta batterica

II Prostatite cronica batterica

III Prostatite cronica abatterica A infiammatorio CPPS (leucociti nello sperma / EPS /VB3) B non infiammatorio CPPS (no leucociti nello sperma / EPS /VB3)

IV Prostatite infiammatoria asintomatica (istologia)

CPPS = chronic pelvic pains yndrome; EPS = expressed prostatic secretion; VB3 = voided bladder urine 3 (urine following prostatic massage).

Fattori di rischio in IVU complicata


O

R

E

N

U

C Catetere permanente e RF urologico non risolvibile, con rischio di esito più grave


Pazienti non ospedalizzati: 0,5% persone di età > 75 anni (UK, 1991)

4% pazienti in cura domiciliare (UK, 1996)

12% (38% delle incontinenti) donne (età media 83 anni)

Infezioni ospedaliere: 23% delle infezioni sono urinarie, 96% pazienti portatori

di catetere

Gestione catetere urinario Il ricorso al catetere urinario deve essere riservato alle sole condizioni in cui ogni altra alternativa non è praticabile. Una volta inserito il catetere va periodicamente valutata la possibilità di rimuoverlo: la durata della cateterizzazione deve essere la minima possibile per ridurre il disagio del paziente e il rischio di IVU. In ospedale il catetere a permanenza può essere utilizzato per tempi brevi (1-7 giorni) o medi (8-28 giorni): • Monitorizzare la produzione di urina • Garantire il deflusso in pazienti acuti • Ulcere da decubito sacrale di III-IV grado • Ostruzione urinaria acuta • Periodo perioperatorio

Tempi più lunghi in terapia intensiva, lungodegenza, neurologia, riabilitazione.

IVU nosocomiali associate a catetere urinario 60-80%

Probabilità di isolare batteri nel tratto urinario aumenta di 3-6% per ogni giorno in più di catetere in vescica

Colonizzazione del catetere: in microbiologia clinica si definisce “colonizzazione” la presenza e replicazione di microrganismi su una superficie biologica in assenza di segni o sintomi clinici suggestivi di infezione. La colonizzazione del catetere urinario può determinare una colonizzazione delle basse vie urinarie senza sviluppo di infezione e dunque in assenza di segni e sintomi urinari.

Gestione catetere urinario Laddove possibile il cateterismo intermittente, praticato con metodica pulita, dovrebbe essere preferito al cateterismo a permanenza. I pazienti, o chi se ne prende cura, devono essere opportunamente educati alla corretta gestione del catetere a intermittenza.

Minore rischio di infezione, ma a rischio di trauma uretrale

Per l’inserimento di un catetere urinario a intermittenza è indicata la procedura pulita.

Utilizzo di cateteri pre o autolubrificanti

Gestione catetere urinario In un paziente portatore di catetere con segni di IVU si raccomanda di raccogliere le urine per urinocoltura e rimuovere il catetere se in sede da più di sette giorni.

In presenza di IVU febbrile si raccomanda di rimuovere o sostituire il catetere prima di iniziare la terapia antibiotica appropriata, perchè questo aumenta la probabilità di guarigione.

In caso i sintomi locali si possono attendere i risultati dell’urinocoltura prima di iniziare la terapia antibiotica. Se i sintomi sono sistemici oltre all’urinocoltura si raccomanda, laddove possibile, di eseguire anche due emocolture e di iniziare subito una terapia antibiotica empirica.

L’uso dell’antibiotico al cambio periodico del catetere non riduce le IVU e aumenta il rischio di colonizzazione da germi resistenti, e pertanto non deve essere utilizzato.

La profilassi antibiotica periodica o cronica nei portatori di catetere non riduce le IVU e aumenta il rischio di colonizzazione da germi resistenti e pertanto non deve essere utilizzata.

L’instillazione in vescica di liquidi di lavaggio (wash out) non è efficace nel ridurre le IVU, potrebbe causare effetti avversi e pertanto non deve essere utilizzata.

Se il paziente è cateterizzato a permanenza da oltre 10 anni devono essere eseguiti esami per escludere una neoplasia vescicale annualmente.

Quando fare l’urinocoltura?

• donna non gravida con cistite acuta che non migliora dopo

trattamento antibiotico empirico o che ha una ricaduta entro

due settimane dalla fine del trattamento;

•tutte le donne gravide al primo controllo;

•uomo con segni e sintomi suggestivi di IVU;

• paziente portatore di catetere urinario con segni e sintomi

suggestivi di IVU;

•sospetto di pielonefrite;

•prima di un intervento di prostatectomia trans-uretrale o di

interventi/procedure sul tratto genitourinario con elevato

rischio di sanguinamento della mucosa e nei casi di intervento

per calcolosi complessa.

Grazie dell’attenzione!

Gestione catetere urinario La scelta del tipo e materiale di catetere deve tenere conto dell’esperienza dell’operatore, delle caratteristiche del paziente e della durata prevista del cateterismo. I cateteri impregnati di antisettico, eparina, fosforilcolina non riducono l’incidenza di infezioni e non devono quindi essere usati. I dati relativi ai cateteri rivestiti d’argento sono troppo deboli per poterne raccomandare l’uso.

L’inserimento di un catetere urinario a permanenza deve essere fatto seguendo una procedura sterile/asettica.

I cateteri devono essere lubrificati utilizzando confezioni di lubrificante monouso o individualizzate per singolo paziente.

Il meato uretrale va pulito quotidianamente con acqua e sapone.

Il catetere urinario a permanenza di lunga durata dovrebbe essere sostituito periodicamente in accordo con le indicazioni delle ditte fornitrici. In caso di pazienti a rischio di frequenti ostruzioni del catetere l’intervallo di sostituzione deve essere personalizzato e deve essere comunque più breve di quanto indicato dalle ditte.

•In ospedale o altra struttura di ricovero: prima di ogni pratica assistenziale che prevede la manipolazione del catetere (ad esempio, svuotamento della sacca o igiene dei genitali), gli operatori devono lavare le mani con acqua e sapone (o frizionarle con soluzione alcolica) e indossare guanti monouso non sterili. Terminata l’operazione e rimossi i guanti, gli operatori devono lavarsi nuovamente le mani con acqua e sapone (o frizionarle con soluzione alcolica) per evitare di infettare altri pazienti. •A domicilio: il paziente stesso - in caso di autocateterismo - o chi se ne prende cura deve lavarsi le mani con acqua e sapone prima e dopo ogni intervento di manipolazione del catetere (ad esempio, svuotamento della sacca o igiene dei genitali).

Gestione catetere urinario

I professionisti che assistono pazienti con catetere urinario dovrebbero seguire un protocollo scritto, validato e condiviso per la gestione corretta del catetere per ridurre il rischio di IVU.

L’irrigazione vescicale, quando necessaria, deve essere eseguita utilizzando una tecnica sterile.

Il clampaggio intermittente del catetere (ginnastica vescicale) non è efficace nel migliorare la funzionalità vescicale ed è probabilmente dannoso. Non deve quindi essere effettuato.

Non devono essere utilizzati cateteri con circuito aperto. Nei pazienti allettati in cui si utilizza la sacca con il circuito chiuso, devono essere seguite le indicazioni per evitare reflussi di urina in vescica (svuotamento periodico della sacca, chiusura della clamp qualora la sacca venga mobilizzata) e per evitare l’interruzione del circuito. Nei pazienti mobilizzati e autonomi è preferibile l’utilizzo del catetere con valvola unidirezionale.


ABU


+


Indagini Dipstick (urocultura+S)




Sede CY-1

Trattamento Empirico 3-5 giorni

no Empirico + diretto Considera 2 antibiotici 7-14 giorni Eventuale chirurgia


Aspetti comportamentali della paziente *Hunt, 1994

Scarsa assunzione di liquido s.s.


n.s.

Frequenza dei rapporti n.s.

Numero di Partner n.s.

Minzione pre-rapporto s.s.

Minzione post-rapporto n.s.

Lavaggio post rapporto n.s.

Igiene personale (n°bagni/sett.) s.s.

Alvo irregolare s.s.

*HuntG, Waller G. The reliabilityofself-reportofbehaviorusassociatedwithrecurrenturinarytractinfection Br JUrol 1994; 74:308-10

Uretrite

Terapia: Gonorrea : cefixime 400 mg per os , dose singola o ceftriaxone1 gr im, dose singola Per Chlamydiatrachomatis (di solito associata): azitromicina1 gr xos o doxycylline 100 mg per due al giorno per 7 giorni

Astensione dai rapporti per una settimana Terapia anche a partner

Se fallisce la terapia da prendere in considerazione infezione da T. Vaginalis e/o Mycoplasma: metronidazolo dose singola e eritromicina per 7 giorni.

Se fallisce : approfondimento diagnostico di altra malattia sessualmente trasmessa compreso sifilide e HIV.

Infezione urinaria Processo infiammatorio a carico della via escretrice sostenuto da agenti contaminanti quali : batteri, virus e protozoi generalmente associato a batteriuria e/o piuria Johnson CC. Definition,classification, and clinicalpresentationofurinarytractinfectionsClin North Am 1991; 75: 241-52

DIAGNOSI Indicazioni ad indagini radiografiche in pazienti con diagnosi clinica di pielonefrite acuta

Anamnesi di calcolosi, specie se infiammatoria

Potenziale ostruzione uretrale

(es calcoli, stenosi uretrale, tumore)

Necrosi papillare

(anemia a cellule falciformi, grave diabete mellito, abuso di analgesici)

Scarsa risposta alla terapia antimicrobica dopo 5-6 giorni di terapia

Anamnesi di chirurgia genito urinaria predisponente ad ostruzione

(reimpianto o derivazione ureterale)

Vescica neurologica

Reni policistici(dialisi o grave IR)

Infezione da germi rari (tubercolosi, micosi e germi

urolitici–Proteus)

Diabete mellito

DIAGNOSI

Raccolta dei dati anamnestici

Interpretazione dei primi dati di laboratorio

Correlazione con il quadro clinico

Ricerca dei fattori favorenti

Urinocoltura con antibiogramma

Definizione della forma clinica (eco/urografia)

Valutazione del rischio di complicanze

DIAGNOSI ------- Diagnostica per immagini

Rx diretta dell’addome (calcolosi radiopaca)

Stratigrafia renale

Urografia ev (pazienti con problemi infettivi complicati)

Cistouretrografiaminzionale (reflusso vescico ureterale, vescica neurologica, rari casi di donne con diverticolo uretrale)

Ecografia apparato urinario (utile indagine, ripetibile e di basso costo)

TC addome con mezzo di contrasto (IVU complicate, studio accurato dell’albero urinario, possibili posi urografiche e ricostruzioni 3D, costi elevati

Indagini con radionuclidi (ascessi intra addominali in caso di Tc dubbia o negativa)

Meccanismi di difesa alle infezioni

• Azione lavante dell’urina • Sfaldamento delle cellule epiteliali • Basso pH dell’urina • Presenza di urea (ostile alla crescita degli anaerobi) • Attività antibatterica della secrezione prostatica • Proteina di Tamm-Horsfall (contiene mannosio che, legandosi ai pili tipo 1

degli E. coli, ne favorisce l’eliminazione) • Epitelio di transizione (barriera fisica) • Peristalsi ureterale • Valvola vescico ureterale e vescico uretrale • Resistenza della mucosa all’adesione batterica (la mucina maschera i

recettori, ostacolando l’infezione) • La “flora” batterica normale • La mucosa barriera biologica (risposta infiammatoria e produzione di Ig A,

Ig G)

IVU complicate: fattori di rischio

Infezione nosocomiale

Catetere vescicale

Manovre strumentali

Età infantile

Diabete

Immunodepressione

Gravidanza

Alterazioni anatomo-funzionali

Trattamenti antimicrobici recenti

Sintomatologia persistente (>7 giorni)

Criteri per la diagnosi di IVU come modificato secondo all’ InfectionDisease Society of America (IDSA) / dell’EuropeanSociety ofClinicalMicrobiology and infectiousDiseases (ESCMID)

Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bierklund-Johansen TE, Botto H, LobelBet al.: Urinarytractinfection (UTI) Working

Group of the Health Care Office (HCO) of the EuropeanAssociationofUrology (EAU). EAU guidelinesfor the management ofurinary and male genitaltractinfections Eur Urol 2001. 40:576-88

categoria descrizione clinica laboratorio

1 IVU acuta, non complicata nella donna, cistite acuta

Disuria, urgenza, frequenza, dolore sovrapubico, nessun sintomo nelle 4 settimane precedenti

>10 leucociti/mm³ ≥ 10³ cfu/mL

2 Pielonefrite acuta non complicata

Febbre, brividi, dolore al fianco; anamnesi negativa o evidenza clinica di alterazioni urologiche (US, radiografia)

>10 leucociti/mm³ ≥ 10⁴cfu/mL

3 IVU complicate Ogni combinazione delle due precedenti; uno o più fattori associati con IVU complicata

>10 leucociti/mm³ ≥ 10⁵cfu/mL nella donna ≥ 10⁴cfu/mL nell’uomo o nella donna se campione prelevato con catetere

4 Batteriuria asintomatica

Nessun sintomo urinario >10 leucociti/mm³ ≥ 10⁵cfu/mL in due consecutivi campioni prelevati in 24 ore

5 IVU ricorrente Almeno 3 episodi di infezione non complicata con uronocoltura positiva in 12 mesi, solo donne; senza anomalie strutturali/funzionali

≥ 10³ cfu/mL

•reflusso

•Malattia del giunto •ostruzione

•calcolosi

L’ indagine radiologica delle vie urinarie è necessaria per la valutazione dei

pazienti con infezioni urinarie complicate, recidivanti o con persistenza

batterica.

Prevalenza nelle varie fasce d’età e fattori di rischio

FEMMINE MASCHI

Età (anni) Prevalenza

(%)

Fattori di rischio Prevalenza

(%)

Fattori di rischio

<1 1 Alterazioni funzionali o

anatomiche delle vie

urinarie

1 Alterazioni funzionali o

anatomiche delle vie

urinarie

1-5 4-5 Reflusso vescico ureterale

Alterazioni congenite 0,5 Alterazioni congenite

6-15 4-5 Reflusso vescico ureterale 0,5 Nessuno

16-35 20 Rapporti sessuali, uso

diaframma e spermicidi 0,5 Omosessualità, AIDS

36-65 35 Chirurgia ginecologica

Prolasso vescicale,

Defict estrogeni

(postmenopausa)

20 IPB, ostacolato deflusso,

cateterismo vescicale, chirurgia

>65 40 Come per il gruppo

precedente con inoltre:

Incontinenza urinaria e


35 Come per il gruppo precedente

con inoltre:

Incontinenza urinaria e


Stamm WE, Stapleton AN. Approach to the patient with urinary tract infection. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR,

eds. Infectious disease. Second edition. Philadelphia: WB Saunders Co. 1998:943

Test di Meares–Stamey

• Tecnica di localizzazione

VB1 primo getto

VB2 secondo getto

EPS secrezione

prostatica

VB3 dopo

massaggio

Classificazione Reperti clinici e laboratoristici

Acuta batterica Infezione clinicamente significativa

Cronica batterica Infiammazione significativa Isolamento di battere da secrezione prostatica o urine

Cronica abatterica Infiammazione significativa Non è possibile identificare un patogeno

Prostatodinia Infiammazione non significativa Non è possibile identificare un patogeno

Classificazione delle prostatiti secondo Drach (1978)

Anomalie urologiche suscettibili di trattamento, responsabili di persistenza batterica ed infezioni urinarie ricorrenti

Calcoli infetti

Prostatite batterica cronica

Rene atrofico infetto monolaterale

Doppio uretere ed uretere ectopico

Corpi estranei

Diverticoli uretrali e ghiandole parauretrali ectopiche

Spongiosi renale midollare monolaterale

Monconi ureterali infetti non refluenti, di aspetto

normale, dopo nefrectomia

Cisti dell’uraco infetta

Cisti comunicanti infette dei calici renali

Necrosi papillare

Ascesso paravescicale con fistola vescicale


ABU


+




Indagini Dipstick urocultura+






US-5 US-4





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