Infektionsquelle: HBV - / HCV - infiziertes medizinisches Personal -

Risikofaktoren und Richtlinien

Dr. Lukas Weseslindtner

Klinisches Institut für Virologie

Medizinische Universität Wien

Bosch X., Lancet 1998; 351: 1415

Hepatitis B Virus Hepatitis C Virus

hohe Viruslast

Viruspersistenz:~ 10% der Infektionen

Viruspersistenz:~ 80% der Infektionen

Zeit

Viru

slas

tHBV-DNA

Zeit

Viru

slas

t

HCV-RNA

Infektion häufig und folgenreichasymptomatischer Verlauf möglich

sehr infektiös infektiös

passive & aktive Impfung verfügbar

keine Impfung

HCV- infizierte Patienten: ~ 170 Millionen Menschen

HBV- infizierte Patienten: ~ 350 Millionen Menschen

Epidemiologie von HBV und HCV

Weltbevölkerung:

~ 6,6 Milliarden Menschen

Blut & Blutprodukte

Intravenöser Drogenabusus

Übertragungswege von HBV

Nosokomial

Nadelstichverletzungen

Hygieneartikel & Tätowierung

Vertikal &

Geschlechtsverkehr

Blut & Blutprodukte

Intravenöser Drogenabusus

Übertragungswege von HCV

?Nosokomial

Nadelstichverletzungen

Hygieneartikel & Tätowierung

Vertikal &

Geschlechtsverkehr ?

• Blut / • operative / invasive

• scharfe und spitze Gegenstände

- Nadelstichverletzungen • kontaminierte

Nosokomiale Übertragungswege von HBV und HCV

• Blut / Blutprodukte

heute < 1 : 1000 000

• operative / invasive Eingriffe - nicht sichere Injektionspraxis • kontaminierte

medizinische Geräte- Hämodialyse

- Endoskopie

PatientPatient

Medizinisches Personal

• Erkennung:- Diagnose: akute HBV / HCV Infektion

- Übertragungsweg ? Hygieneregeln verletzt ?

Epidemiologie Molekularbiologie

Untersuchung von nosokomialer HBV und HCV Übertragu ng

• PCR

• Klonieren, Genotypisierung

• Transmissionskette:- Ausschluss anderer Übertragungsquellen

• Rückverfolgung:- Screening des medizinischen Personals

- Untersuchung der im entsprechenden Zeitraum unter denselben Bedingungen behandelten Patienten

Genotypisierung

• Phylogenetische Sequenzanalyse

Untersuchung von nosokomialer HCV Übertragung

Esteban J.I. et al, NEJM 1996

• Sequenzanalyse (z.B. HVR1)

• Alignment

• Stammbaumanalyse (HVR1, Core)

Wie viele Angehörige der Medizinberufe sind mit HBV / HCV infiziert?

HBsAg -Träger – Prävalenz

<2%2–7%>8%schlecht dokumentiert

HBs-Ag

Epidemiologie von HBV und HCV

HCV - PrävalenzHCV

HBV infiziertes medizinisches Personal

35 Millionen weltweit (WHO)

0,3%-3% Seroprävalenz HBsAg

Seroprävalenz von HBsAgin medizinischem Personal

Seroprävalenz von Anti-HBcin medizinischem Personal

R.N. Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) 213-230

Seroprävalenz %

von Anti

Ser

oprä

vale

nz %

von

HB

sAg

Seroprävalenz %

von Anti-H

Bc

Teilnehmende Länder

Österreich Frankreich Deutschl. Griechenl. Israel Italien Portugal Schwe den USA

Lorant et al: Die Hepatitis B Durchseuchung desWiener Krankenanstaltenpersonals

Berufsgruppe

Wiener klin. Wochenschrift 1. April 1983

Ärzte (n = 178)

Pflegepersonal (n = 550)

HB-positiv

24 %

26 %

Med.techn. Personal Laborhilfspersonal (n = 78)

Operations- Prosektur- Desinfektionsgehilfen (n = 50)

Reinigungspersonal (n = 110)

Kanzleipersonal (n = 9)

Zusammen (n = 975)

29 %

28 %

27 %

-

26 %

Die Hepatitis B als Berufskrankheit in Österreich( anerkannte Fälle 1980 - 1996)

80

100

120

Anz

ahl d

er F

älle

Trendrechnung aus den60er u. 70er Jahren

1980 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 960

20

40

60

Jahr

Anz

ahl d

er F

älle

6051 49

39 42

18

35

815 16 12

7 4

1. 3. 1983Beginn der Impfaktion

AUVA, mit freundl. Genehmigung von Hrn. Dr. Maruna

Es muss also sein!

HCV infiziertes medizinisches Personal

Geschätzte Prävalenz von HCV in der GesamtbevölkerungGeschätzte Prävalenz von HCV im medizinischen Personal

R.N. Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) 213-230

Prä

vale

nz %

Teilnehmende Länder

Österreich Belgien Frankreich Deuts chl. Griechenl. Israel Itali en Portugal Schweden Großbritannien USA

Wie kommt es zur HBV / HCV Übertragung von medizinischem Personal auf Patienten ?

Verletzung des

Mediziners

Virus im Blut des Mediziners

Häufigkeit von Verletzungen ?

Art der durchgeführten Prozedur?

Infektiosität ?

Viruslast ?

Volumen des übertragenen Blutes ?

Eintritt des Virus in den Kreislauf des Patienten

Volumen des übertragenen Blutes ?

Art der Verletzung ?

Art der Operation ?

Nadelstichverletzungen bei Chirurgen in den ersten 4 Ausbildungsjahren

Makary MA et al. Needlestick injuries among surgeons in training.N Engl J Med. 2007 Jun 28;356(26):2693-9.

Nadelstichverletzungen bei Chirurgen in den ersten 4 Ausbildungsjahren

Makary MA et al. Needlestick injuries among surgeons in training.N Engl J Med. 2007 Jun 28;356(26):2693-9.

HBV / HCV Übertragung: Begriffsdefinitionen

Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005Expert Advisory Group on AIDS and the Advisory Group on Hepatitis. 1998Tokars JI et al. Percutaneous injuiries during surgical procedures. JAMA 1992; 267:2899-2904

• “exposure prone procedure” (epp), verletzungsträcht ige Prozeduren:invasive Prozedur mit potentiellem Kontakt zwischen Haut von medizinischem Personal und scharfen Geräten / Nadeln / scharfem Gewebe bei geöffnetem Körperhöhlen oder schlecht einzusehenden oder begrenzten Körperstellen des Patienten

“recontact”Perforation des OP-Handschuhs, anschließend mögliche Übertragung von infektiöser Flüssigkeit durch kontaminiertes Gerät oder die Hand des Personals; in 1,7 - 2,5% der operativen Eingriffe

High risk:

Any submucosal invasion with sharp, hand-held instruments or procedures dealingwith sharp pathology / bone spicules, usually in poorly visu alised or confined spaces(e.g., orthopaedic surgery, trauma surgery, internal cavi ty surgery)

Variable risk:

Minor dental procedures (excluding examination), ro utine dental extractions, internal /

HBV / HCV Übertragung: Risikokategorien

Minor dental procedures (excluding examination), ro utine dental extractions, internal / instrument examinations / biopsy (e.g., endoscopy, vaginal examination, laparoscopy), minor skin surgery

Low risk:

Interview consultation, dental examination, non-invasiv e examinations or procedures(aural testing, electrocardiograph, abdominal ultrasoun d), intact skin palpation (glovesnot required), injections / venipuncture (gloves required )

Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005Demediuk N 2002. www. Ashm.org.au [Assesed November 2005]

Intervention type OR (95%CI)

Minor surgery 1.9 (1.1 - 3.2)

Gynaecological 2.6 (1.2 - 5.5)

Orthopaedic 1.3 (0.6 - 2.7)

Abdominal 3.9 (2.0 - 7.5)

Risiko für HBV Übertragung Personal – Patientbei unterschiedlichen Eingriffen

Cardiovascular 1.7 (0.6 - 4.8)

Dermatological 1.8 (0.9 - 3.6)

Oral surgery 2.7 (1.6 - 4.5)

Ophtalmological 2.4 (0.6 - 9.2)

Urological 2.0 (0.6 - 6.0)

Other intervention 1.3 (0.8 - 2.1)

Biopsy / endoscopy 1.4 (0.9 - 2.2)

Mele et al. J Hepatol 2001

• Art des operativen Eingriffs Tätigkeiten mit erhöhter Verletzungsgefahr (schlechte Sicht, viele Finger, Knochenfragmente und Instrumente im Operationsgebiet, Verdrahten, u.ä.)

• Dauer des operativen Eingriffs (ab 2½ - 3 Stunden)

• Fertigkeit des medizinischen Personals

Risikofaktoren für HBV Übertragung Personal - Patien t

Verletzung Personal & Patient

• Fertigkeit des medizinischen Personals

• Volumen von übertragenem Blut

• Art des verletzenden Gerätes

• Viruslast des infizierten Chirurgen

HBV DNA

Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) 213-230,Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005

Verletzung Personal

Infektiosität

Einschätzung der Infektiosität: Viruslast, HBe Antig en

bei Übertragung von HBV infiziertem medizinischen Personal-Patient: niedrigster je gemessener Titer:4 x 104 HBV Genomen/ml (Genauigkeit?)

HBcAgY Y

HBV DNA

HBsAg

YY

DNA Polymerase HBV DNA

aüßere Lipid -Hülle

HBV

:HBeAg

Sonst Titer meist über 10 5 HBV Genomen/ml

Anti-HBe-Antikörperstatus : meist < 105 Genomen/mlHBe-Antigen positiv : meist > 105 Genomen/ml

HBe-Antigen kein notwendiger Bestandteil des LebenszyklusPre-core Mutanten :HBV Übertragungen von Chirurgen mit Pre-core Mutanten auf Patienten wurden beschrieben:Viruslast dabei: 4x104 – 3x109 Genomen / ml

Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) 213-230

HBcAg

HBeAg

YY

YY

YY

YY

YY

YY

Anti-HBeAk

Anti-HBcAk

HBsAg

HBsAg

YY

Y

YYYYY

YY

Anti-HBsAk

YY

HBeAg

HBV DNA ��������

HBeAg-

aüßere Lipid -Hüllemit Öberflächen-(surface)

Antigen ( HBsAg)inneres Core-protein

(HBcAg)

HBeAg HBsAg

HBV Übertragung durch HbeAg negatives Personal

HBeAgHBeAg-

HBV DNA

Fälle von HBV Übertragung Personal - Patient

Hasselhorn H.M., Hofmann F. Übertragung non HBV, HCV und HIV durch infektiöses medizinisches Personal- eine Übersichtsdarstellung. Chirurg 2000, 71: 389-395

Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) 213-230:

45 Fälle von HBV Übertragung Medizinisches Personal-Patient,

437 Patienten infiziert

Fälle von HBV Übertragung Personal - Patient

W. H. GerlichHepatitis B und C Übertragungsgefahr auf Patienten durch infiziertes medizinisches PersonalBundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -Gesundheitsschutz 2004 · 47:369–378

Risikofaktoren für HCV Übertragung Personal - Patien t

• Fehlverhalten von medizinischem Personal (intravenö ser Drogenabusus)

• Risiko der HCV Übertragung niedriger als bei HBV(HCV weniger infektiös als HBV)

HBV HCV

?

• Art des verletzendes Gerät

• Volumen von übertragenem Blut, Art des verletzenden Gerätes, Tiefe der Verletzung

• ViruslastHCV RNA

Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) 213-230,Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005

Intervention type OR (95%CI)

Minor surgery 3.0 (1.5 – 6.1)

Gynaecological 12.1 (5.6 –26.3)

Orthopaedic 3.5 (1.6 – 7.5)

Abdominal 7.0 (3.2 - 14.9)

Risiko für HCV Übertragung Personal – Patientbei unterschiedlichen Eingriffen

Cardiovascular 4.1 (1.4 – 11.9)

Dermatological 1.5 (0.5 - 4.7)

Oral surgery 2.8 (1.4 - 5.7)

Ophtalmological 5.2 (1.1 - 23.2)

Urological 0.8 (0.1 – 4.8)

Other intervention 3.3 (1.9 - 5.7)

Biopsy / endoscopy 2.1 (1.2 - 3.6)

Mele et al. J Hepatol 2001

Risikofaktoren für HCV Übertragung Personal - Patien t

Yazdanpanah Y et al. Risk factors for hepatitis C virus transmission to health care workers after occupational exposure: a European case-control study. Clin Infect Dis. 2005 Nov 15;41(10):1423-30

Fälle von HCV Übertragung Personal - Patient

Gunson et al. Journal of Clinical Virology 27 (2003) 213-230

1. Grob fahrlässig / Verletzung der Hygieneregeln

2. Akzidentelle nosokomiale Infektionen

Fälle von HCV Übertragung Personal - Patient

Ross R.S. und Roggendorf M., Pabst Science Publishers 2004

bei publizierten Fällen: Viruslast > 105 IU / ml

Errechnetes Risiko:

• Häufigkeit von Hautverletzungen:1,3%-15,4% (range) der Prozeduren 1

• unfallchirurgischen, kardiologischen, gynäkologisch en, orthopädischen OPs und Laparotomien

• Risiko für Übertragung HBV infizierter Chirurg-Patie nt während einer Prozedur : 0,024%-0,24%

Errechnetes Risiko für HBV Übertragung Personal - Pa tient

• Vor 1991 große Schwankungen: 0,3%-15% unterschiedliche Fälle mit hoher Wahrscheinlichkeit: HB-e Ag pos. Thoraxchirurg infizierte 19/144 Patienten2, Hausarzt infizierte 36 seiner Patienten3

• Übertragung auf mindestens einen Patienten bei durchgeführten n Prozeduren:

11%-70% pro 500 Prozeduren 57%-100% pro 3500 Prozeduren

• Nadelstichverletzung:Risiko für HBV-Infektion nach Stich mit kontaminierter Nadel /keine Impfung/ keine Prophylaxe:

Roß, Roggendorf Papst Science Publishers 2004: 53-5422%-40% wenn Quellenpatient HBe-Ag positiv,1%-6% wenn Quellenpatient HBe-Ag negativ

1Bell et al. Surg Clin North Am 1995;75:1189-203 2 Harpaz et al. N Engl J Med 334:549-5543 Grob et al. Lancet ii:1218-1220

Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005

Errechnetes Risiko:

• Häufigkeit von Hautverletzungen:1,3%-15,4% (range) der Prozeduren 1

• unfallchirurgischen, kardiologischen, gynäkologisch en, orthopädischen OPs und Laparotomien

• Risiko für Übertragung HCV infizierter Chirurg-Patie nt während einer Prozedur : 0,00036%-0,0036%

Errechnetes Risiko für HCV Übertragung Personal - Pa tient

• Übertragung auf mindestens einen Patienten bei durchgeführten n Prozeduren:

0,017%-1,7% pro 500 Prozeduren 1%-12% pro 3500 Prozeduren

• Nadelstichverletzung:

Risiko für HCV-Infektion nach Stich mit kontaminierter Nadel:

Roß, Roggendorf Papst Science Publishers 2004: 53-54

0,5 % (range: 0%-10%)

Viral Hepatitis Prevention Board, Viral Hepatitis 2005

Richtlinien für HBV und HCV infiziertes medizinisches Personal

In verschiedenen Ländern wurden Empfehlungen herausgegeben (e.g. Center of Disease Control / USA; Großbritannien, Deutschland, Holland)

Empfehlungen variieren:

Virusmenge akzeptabel für epps

Empfehlungen für akzeptable Viruslasten bei HBV-infiziertem medizinischem Personal

Holland: <105 Genomäquivalente, unabhängig vom HBe-Status

Großbritannien: <103 Genomäquivalente + keine HBe-Träger

USA: keine HBe-Träger, unabhängig von Viruslast

ConsensusGunson R.N. et al.

Hepatitis B (HBV) and hepatitis C virus (HCV) infections in health care workers (HCWs): guidelines for prevention of transmission of HBV and HCV from HCW to patients

Journal of Clinical Virology 27 (2003): 213-230

1. Vermeidung von HBV-Infektionen bei medizinischem Personal

Vermeidung von HBV Übertragung Personal - Patient

medizinischem Personal

2. HBV- infiziertes medizinisches Personal identifizieren

3. HBV- infiziertes medizinisches Personal davon abhalten Prozeduren mit hohem Übertragungsrisiko durchzuführen

Vermeidung von HBV Übertragung Personal - Patient

• Anwendung von „Standard Vorsichtsmaßnahmen“

(z.B. Händewaschen, Handschuhe, sichere Entsorgung)

• HB Impfung

- möglichst das gesamte medizinische Personal

HB: Hepatitis B; HCW: health care worker

- möglichst das gesamte medizinische Personal

- Impfungen von Neuanfängern vor Beginn der Tätigkeit

- Aufklärung von Impfverweigerern über Folgen ihrer Haltung

• HBV Impfung ist effizient und sicher: 80-95% der Geimpften erwirbt Impfschutz

HBV Impfung

80-95% der Geimpften erwirbt Impfschutz

• prä- und post-Exposition wirksam

• Anti-HBs Titer >10 IU/ml � 100% Schutz

• Seit Einführung der Impfung ist kein Impfdurchbruch von chronischer HBV-Infektion bekannt

Welches Personal soll geimpft werden?

HBV Impfung

• Idealerweise das gesamte medizinische Personal

• Personal, das in Kontakt mit Patienten, Blut oder anderen Körperflüssigkeiten kommen kann

• Personal, das Maßnahmen durchführt, bei denen es zur Übertragung von HBV kommen kann („epps“) Vorlage des Anti- HBs- Antikörpertiters

Personal, das eine Impfung ablehnt muss die Konsequenzen verstehen und über etwaige rechtliche Folgen aufgeklärt werden

HCWs keine „epps “

• >100 IU/mlwünschenswert

• zwischen 10 und 100 IU/ml

HCWs mit „epps“

• >100 IU/mlanzustreben

• zwischen 10 und 100 IU/ml

HBV Impfung: Anti-HBs Titer

• zwischen 10 und 100 IU/ml zusätzlicher Test und weitere Dosis Impfstoff

• <10 IU/ml „Non-responder“bis zu 3 zusätzliche Boosterdosen, Ansprechen überprüfen

• weiterhin „Non-responder“Beurteilung des individuellen Risikos durch Expertenkomitee

HCW: health care workerepp: exposure prone procedure

• zwischen 10 und 100 IU/ml weitere Dosis Impfstoff zusätzlicher Test und +Testung auf HBs-Antigen

• <10 IU/ml „Non-responder“bis zu 3 zusätzliche Boosterdosen, Ansprechen überprüfen +Testung auf HBs-Antigen

• weiterhin „Non-responder“Beurteilung des individuellen Risikos durch Expertenkomitee, regelmäßige Testung /Testung nach Exposition

Consensus Meeting Empfehlungen

alle HBe-Ag positiven HBV infizierten HCW sollten keine EPPdurchführen (evtl. zusätzlich HBV-DNA Testung)

bei allen HBe-Ag negativen HBV infizierten HCW sollte derHBV-DNA Spiegel (quant. PCR) bestimmt werdenVorschlag für cut-off 10 Genomäquivalente / ml 4

< 10 Genomäquivalente / ml > 10 Genomäquivalente / ml 4 4

HBeAg ?

HBV DNA ?

< 10 Genomäquivalente / ml > 10 Genomäquivalente / ml EPP erlaubt

jährliche ÜberprüfungEPP nicht erlaubt

evtl. Therapie

< 10 Genomäquivalente / ml > 10 Genomäquivalente / ml EPP erlaubt

Überprüfung alle 3 MonateEPP nicht erlaubt

4

4

4

4

HCW: health care worker EPP: exposure prone procedur e

Vermeidung von HCV Übertragung Personal - Patient

• Anwendung von „Standard Vorsichtsmaßnahmen“

(z.B. Händewaschen, Handschuhe, sichere Entsorgung)

Kein Consensus Gunson R.N. et al

HB: Hepatitis B; HCW: health care worker

• Medizinisches Personal, das EPPs durchführt, sollte seinen HCV-Status kennen (HCV infizierte evtl. Therapie)

• Meldung bei Exposition des Patienten

oder

Zur Diskussion:

Beschränkte ärztliche Freiheit?

“Dr. Doom” gefährdet

die Patienten?

oder

Chef der Abteilung ?

beginnender Turnusarzt ?

In jedem Fall:

Erkennung von infiziertem Personal wichtig

Ross R.S., Roggendorf M. (Deutschland: 2000)

gesamt

292.172Chirurgen

15.782Gynäkologen

14.618

HBsAg-positiv1752 – 52560,60%-1,80%

96 – 2880,61%-1,82%

90 – 2700,62%-1,84%

HBV und HCV infiziertes medizinisches Personal in Deutschland

0,60%-1,80% 0,61%-1,82% 0,62%-1,84%

HCV-Ak-positiv1168 – 23360,40%-0,80%

64 – 1280,41%-0,81%

60 – 1200,41%-0,82%

Prävalenz HBsAg in Gesamtpopulation1: 0,60%

Prävalenz HCV in Gesamtpopulation1: 0,40%

Schutzrate2 (geimpfte Angehörige eines Universitätskrankenhauses; n=4022): 61 %1) Thierfelder et al., Gesundheitswesen 61 (1999)2) Hofmann et al. (1998)

< <> >HBeAg+ HBeAg- / anti-HBe+

HBV-DNA

Immuntoleranz Immunklärung Niedrige

Replikation Reaktivierung

109–1010 cp/mL107–108 cp/mL

>105 cp/mL

Einschätzung der Infektiosität: Viruslast, HBe Antig en

• Immuntoleranz mit lang dauernder ausgeprägter Virämie

• Chronische Hepatitis B• Akute / ausheilende Hepatitis B

<105 cp/mL

Resolution

• “gesunder” HBsAg Träger• Stille Feiung• Okkulte Hepatitis B

HBs Ag+

Anti HBs Ak

HBs Ag+

HBs Ag-