Infektiöse EndokarditisPrävention und Therapie

Andreas May

Innere Medizin IIIEberhard Karls Universität Tübingen

„Come and look, Madame Mahler!

Even I have not seen streptococci in such a marvellous state of development.

Just like seaweed“

Gustav Mahler`s Bakteriologe,1911

IE 

Fall 1

IE 

Fall 1

IE 

Weiss S. Self‐observations and psychologic reactions of medical student A.S.R.to the onset and symptoms of subacute bacterial endocarditis.

J Mount Sinai Hosp 1941

„I shall be dead in 6 months.”

IE 

Fall 2

• Subfebrile Temperaturen, Leistungsminderung und 

Appetitlosigkeit

• Grippaler Infekt vor 3 Wochen mit Fieber und Nachtschweiß

• Bikuspide Aortenklappe

Fall 3: 32‐jährige Patientin

IE 

Fall 3: Befunde

IE 

• 3/6 Diastolikum, Pct max. 2.ICRre

• Leukos 10300/µl, CRP 4,78 mg/dl, Hb 8.8 g/dl

• Blutkultur: Streptococcus viridans

Fall 3: Echokardiographie (TEE)

IE 

Fall 3: Echokardiographie (TEE)

IE ‐ Fall

Fall 3: Echokardiographie (TEE)

IE ‐ Fall

Fall 3: cMRT

IE 

Fall 3: Therapie / Verlauf

IE

• Piperacillin/Combactam & Gentamicin IV

• Rückgang der Entzündungsparameter

• Frühelektiver Aortenklappenersatz (nach 17 Tagen)

• Unkomplizierter postoperativer Verlauf

IE – 2 Fakten

1. Die Endokarditis ist selten ‐

5 pro 100.000 Personenjahre

2. Die Prognose ist schlecht ‐

25 von 100 Patienten sterben

Tleyjeh et al., JAMA 2005Mylonakis et al., New Eng J Med, 2001

IE – Fragen 

1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert ?

2. Wie wird eine Endokarditis therapiert ?

3. Wie wird eine Endokarditis verhindert?

IE – Fragen 

1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert ?

2. Wie wird eine Endokarditis therapiert ?

3. Wie wird eine Endokaritis verhindert?

IE ‐ Symptome 

Topol, 2002

IE ‐ Symptome 

Topol, 2002

1) Fieber 85‐97%2) Herzgeräusch 85‐90%3) Herzinsuffizienz 50‐60%4) Muskel‐/Skelettbeschwerden 40‐50%5) Neurologische Symptome 30‐40%6) Gewichtsverlust 25‐30%7) Embolisation 20‐25%8) Splinter Hämorrhagien 15‐20%9) Petechien 15‐20%10) Glomerulonephritis 15‐20%

….Osler Knötchen 5%Janeway Lesions 5%Roth Spots 5%

1) Fieber 85‐97%2) Herzgeräusch 85‐90%3) Herzinsuffizienz 50‐60%4) Muskel‐/Skelettbeschwerden 40‐50%5) Neurologische Symptome 30‐40%6) Gewichtsverlust 25‐30%7) Embolisation 20‐25%8) Splinter Hämorrhagien 15‐20%9) Petechien 15‐20%10) Glomerulonephritis 15‐20%

….Osler Knötchen 5%Janeway Lesions 5%Roth Spots 5%

IE ‐ Symptome 

Topol, 2002

1) Fieber 85‐97%2) Herzgeräusch 85‐90%3) Herzinsuffizienz 50‐60%4) Muskel‐/Skelettbeschwerden 40‐50%5) Neurologische Symptome 30‐40%6) Gewichtsverlust 25‐30%7) Embolisation 20‐25%8) Splinter Hämorrhagien 15‐20%9) Petechien 15‐20%10) Glomerulonephritis 15‐20%

….Osler Knötchen 5%Janeway Lesions 5%Roth Spots 5%

1) Fieber 85‐97%2) Herzgeräusch 85‐90%3) Herzinsuffizienz 50‐60%4) Muskel‐/Skelettbeschwerden 40‐50%5) Neurologische Symptome 30‐40%6) Gewichtsverlust 25‐30%7) Embolisation 20‐25%8) Splinter Hämorrhagien 15‐20%9) Petechien 15‐20%10) Glomerulonephritis 15‐20%

….Osler Knötchen 5%Janeway Lesions 5%Roth Spots 5%

IE ‐ Symptome 

Topol, 2002

1) Fieber 85‐97%2) Herzgeräusch 85‐90%3) Herzinsuffizienz 50‐60%4) Muskel‐/Skelettbeschwerden 40‐50%5) Neurologische Symptome 30‐40%6) Gewichtsverlust 25‐30%7) Embolisation 20‐25%8) Splinter Hämorrhagien 15‐20%9) Petechien 15‐20%10) Glomerulonephritis 15‐20%

….Osler Knötchen 5%Janeway Lesions 5%Roth Spots 5%

1) Fieber 85‐97%2) Herzgeräusch 85‐90%3) Herzinsuffizienz 50‐60%4) Muskel‐/Skelettbeschwerden 40‐50%5) Neurologische Symptome 30‐40%6) Gewichtsverlust 25‐30%7) Embolisation 20‐25%8) Splinter Hämorrhagien 15‐20%9) Petechien 15‐20%10) Glomerulonephritis 15‐20%

….Osler Knötchen 5%Janeway Lesions 5%Roth Spots 5%

Hauterscheinungen

Osler Knoten1 Splinter Hämorrhagien

IE ‐ Diagnose

1W. Osler. Chronic infectious endocarditis. Quarterly Journal of MedicineOxford, 1908‐1909, 2: 219‐230

Hauterscheinungungen

Janeway lesions Septische Embolien

IE ‐ Diagnose

Roth spots

IE ‐ Diagnose

N=63

N=353

DUKE‐Kriterien

Am J Med 1994

IE ‐ Diagnose

ESC guidelines 2009

IE ‐ Diagnose Modifizierte Duke Kriterien

ESC guidelines 2009

IE ‐ Diagnose Modifizierte Duke Kriterien

Blutkultur&

Echo

Blutkultur&

Echo

ESC guidelines 2009

IE ‐ Diagnose

Blutkultur

TypischeMikroorganismen aus 2 separaten Blutkulturen

Keimspektrum

IE ‐ Diagnose

Murdoch et al., Arch Intern Med 2009

ESC guidelines 2009

IE ‐ Diagnose

Blutkultur

TypischeMikroorganismen aus 2 separaten Blutkulturen

Persistierend positive Blutkulturen (>12h; ≥ #4) 

Coxiella burnetii

Parish et al., Interact CardioVasc Thorac Surg 2007

Major criteria

1) Vegetation

2) Abszess

3) Dehisz. an  Kunstklappe

Echokardiographie

IE ‐ Diagnose

Mylonakis et al., New Eng J Med., 2001

Echokardiographie

IE ‐ Diagnose

Transthorakales Echo (TTE):   98%  60‐70%

Transösophageales Echo (TEE): 90‐100% 75‐95%

SensitivitätSpezifität

Mylonakis et al., New Eng J Med., 2001

Echokardiographie

IE ‐ Diagnose

Transthorakales Echo (TTE):   98%  60‐70%

Transösophageales Echo (TEE): 90‐100% 75‐95%

SensitivitätSpezifität

TTE

+

‐ Vortestwahrscheinlichkeit ↑ TEE

IE – Fragen 

1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert ?

2. Wie wird eine Endokarditis therapiert ?

3. Wie wird eine Endokarditis verhindert?

IE – Fragen 

1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert ?

2. Wie wird eine Endokarditis therapiert ?

Empirische Antibiotika‐Soforttherapie

IE ‐ Therapie Empirische Antibiotikatherapie

IE – Fragen 

1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert ?

2. Wie wird eine Endokarditis therapiert ?

Empirische Antibiotikasoforttherapie

Kalkulierte Antibiose

Nativklappe KlappenprotheseStreptokokken

MIC<0.1ug/ml PenG (od Ceftriaxon) (4Wo) PenG (6Wo) + Gentamycin (2Wo)MIC>0.1ug/ml PenG (4Wo) + Gentam. (2Wo) PenG (6Wo) + Gentamycin (4Wo)MIC>0.5ug/ml PenG (od Ampicillin) + Genta (4-6Wo) PenG (od Ampicillin) + Genta (6Wo)

Penicillinallergie: Vancomycin

EnterokokkenPenG (od Ampicillin) + Genta (4-6Wo) PenG (od Ampicillin) + Genta (6Wo)

Staphylokokken

MSSA (Flucl)oxacillin (4-6Wo) (Flucl)oxacillin + Rifamp. (6Wo) +/- Gentamycin (3-5Tage) + Gentamycin (2Wo)Penicillinallergie: Vancomycin

MRSA Vancomycin (4-6Wo) Vancomycin + Rifampicin (6Wo)

+/- Gentamycin (3-5Tage) + Gentamycin (2Wo)

HACEK Ceftriaxon (4Wo) Ceftriaxon (6Wo)

IE ‐ Therapie Kalkulierte Antibiotikatherapie

IE – Fragen 

1. Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert ?

2. Wie wird eine Endokarditis therapiert ?

Empirische Antibiotikasoforttherapie

Kalkulierte Antibiose

Operation ?

Lalani, Circulation 2010

IE ‐ Therapie

Lalani, Circulation 2010

IE ‐ Therapie

Frühe OP: Überlebensvorteil in Subgruppen

ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

IE ‐ Therapie

Überblick

2) Operative Therapie

Mechanische Komplikation 

Anhaltendes Fieber

Septische Embolien

1) Keimgerechte Antibiose

IE ‐ Therapie

Therapie

Indikation zur Operation

• Keine prospektiven, randomisierten Studien zur Effizienz

• In Mehrzahl aller Endokarditiden Risikoeingriff nicht eruierbar

• Wieviele antibiotische  Behandlungen sind notwendig, um 1 

Endokarditis zu vermeiden? 

Überlegungen

IE ‐ Prophylaxe

1. Risikopatienten 

und 

2. Eingriffe mit potentiellen Bakteriämien 

IE ‐ Prophylaxe neue Klassifikation 2007

IE ‐ Prophylaxe 1. Risikopatienten

Z.n. Klappenersatz (mechanisch oder biologisch)

Rekonstruierte Klappen (alloprothetisches Material) für 6 Monate nach OP

Z.n. Endokarditis

Angeborene Herzfehler

– Zyanotische Herzfehler, die nicht oder palliativ mit  systemisch‐

pulmonalem Shunt operiert sind

– Operierte Herzfehler mit Implantation von Conduits 

(mit oder ohne Klappe) oder residuellen Defekten

Alle mit prothetischem Material behandelten Herzfehler (OP / interventionell)   

in den ersten 6 Monaten nach OP

Herztransplantierte Patienten mit Klappenvitium (häufig TI!)

Nicht mehr:

„Normale“ V

itien; MKP mit MI etc

„Individuelle

 Abwägung b

ei Patienten

, die nach bi

sherigen Lei

tlinien

Prophylaxe o

hne NW betrie

ben haben.“.

 

Guidelines der AHA & DGK 2007

IE ‐ Prophylaxe Risikoeingriffe

Zahnärztliche Eingriffe:

alle Zahneingriffe, die zu Bakteriämien führen können (inkl. Biopsien etc)

Eingriffe am Respirationstrakt:

Alle Eingriffe mit Inzision der Mucosa oder Biopsieentnahme (z.B. Tonsillektomie 

und Adenotomie, starre Bronchoskopie)Nicht mehr:

Eingriffe

 am Gastroin

testinaltr

akt oder U

rogenital

trakt

(inkl. Bio

psieentn

ahmen)

Ausnahm

e: Manife

ste Infek

tionen

Guidelines der AHA & DGK 2007

Amoxicillin 2g po Clindamycin 600mgod Ampicillin 2g iv Clarithromycin 500mg

Azithromycin 500mg

Standard Penicillinallergie

IE ‐ Prophylaxe Praktische Durchführung

IE – Zusammenfassung

… aus klinischer Sicht

Die infektiöse Endokarditis ist eine seltene Erkrankung, jedoch mit 

einer schlechten Prognose vergesellschaftet

Die Symptome einer Endokarditis sind vielfältig; die beiden häufigsten 

sind Fieber und Herzgeräusch 

Blutkultur und Echo sind die Eckpfeiler der Diagnosestellung

Eine effektive Antibiose ist die Basis der Therapie

Operiert werden muss rasch bei mechanischer Komplikation, 

unkontrollierbarer Infektion und Embolien  

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!