LOGO

INFEKSI TRAKTUS URINARIUS

Irene Gunawan dr., SpPDSMF Penyakit Dalam

RSUD Waled

LOGO

Glomerulonefritis

Pendahuluan dan Terminologi

Glomerulonefritis inflamasi pada glomeruliGlomerulopati penyakit pada glomeruli

Salah satu penyebab penting gagal ginjal terminal.

Glomerulopati primer penyakit dasar berasal dari ginjal

Glomerulopati sekunder berasal dari kelainan sistemik spt : SLE, Multiple mieloma, amiloidosis

Struktur normal Glomerulus

Anatomi Ginjal

Patogenesis Glomerulonefritis

Immune Mediated

Patogenesis

Non Immune mediated

A. Immune mediated

Pembentukan/Deposit kompleks imun, yi :• Intrinsic glomerular antigens (anti-GBM)• Deposit circulating antigen pada membran glomerulus • Deposit kompleks imun pada glomerulus

Aktivasi komplemen Cytokines release Aktivasi dan rekrutmen Neutrophil / macrophage Aktivasi sistem koagulasi

Lanjutan Immune mediated

Kompleks imun subepitel kerusakan podosit proteinuria.

Kompleks imun di subendothelial inflamasi dan proliferasi sel, kerusakan pembuluh darah hematuria

Kompleks imun di membran basal hematuria

B. Non Immune mediated

Tanpa mekanisme deposit imun (sel T tersensitasi) aktivasi komplemen inflamasi GN

Injuri sel epitel (toksin, sitokin) podosit berkurang detachment membran basalis proteinuria

Gejala klasik

GFR ↓

EDEMA Hipertensi

Protein uria

Hematuria

Gejala Klasik

Glomerulonefritis

Abnormalitas urine asimptomatik1

Sindrom nefritik2

GN progresif cepat3

Sindrom nefrotik4

Manifestasi klinis yang mungkin

GN Kronik5

Manifestasi klinis yang mungkin

Sindrom nefritik Hematuria Proteinuria Hipertensi Gangguan fungsi ginjal

Glomerulonefritis progresif cepat Penurunan fungsi ginjal dalam bbrp hari sampai

minggu Sindrom nefritik

Manifestasi klinis yang mungkinSindrom nefrotik

Proteinuria (> 3.5 gr/1,73m2/hari) Edema anasarka Hipoalbuminemia Hiperlipidemia Lipiduria Red cell cast

Glomerulonefritis kronik Proteinuria persisten dengan atau tanpa

hematuria Penurunan fungsi ginjal progresif lambat

Manifestasi klinik yang mungkin

Sindrom nefritik focal

HemturiaRed cell castProteinuria < 1.5 gr/ 24 jam

Sindrom nefritik

Sindrom nefritik difus

s.d.aProteinuria lbh banyakk tetapi < 3,5 gr/24 jam

Penyebab Glomerulonefritis

Keganasan spt Ca mammae, limfoma, dll

Obat-obat : NSAID Narkoba (heroin) Preparat emas organik Siklosporin Takrolimus

Penyakit sistemik spt SLE, DM, Vaskulitis

Infeksi Post streptococal Endokarditis Hepatitis B Hepatitis C

PEMERIKSAAN

Urine rutinAlbuminProfil lipidProteinuri dalam 24 jamFaal ginjalUSG menyingkirkan kelainan lain seperti

obstruksi dan menilai ukuran ginjalSerologi sesuai kebutuhan spt ASTO, C3, C4,

ANA, anti dsDNA, anti GBM, ANCABiopsi ginjal bila ukuran > 9 cm

Terminologi

Berapa banyak glomerulus? Focal = hanya bbrp glomeruli Diffuse = semua glomeruli

Berapa banyak single glomerulus? Segmental = hanya sebagian saja Global = seluruh glomerulus

Primary vs Secondary Primary renal disease Secondary komplikasi renal dr penyakit sistemik

Penyakit Glomerular yang berhubungan dengan sindrom nefrotik

Primary Minimal change disease Membranous GN Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS)

Secondary Diabetic nephropathy Amyloidosis

(Minimal change disease)

Penyakit Glomerular berhubungan dengan sindrom nefritik

Primary Postinfectious / Diffuse proliferative GN Membranoproliferative GN IgA nephropathy (Mesangioproliferative GN) Crescentic GN

Secondary HSP Systemic vasculitis SLE Systemic sclerosis

TATALAKSANA GN

Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab GN

Pengobatan non spesifik ditujukan untuk menghambat progresivitas penyakit. Kontrol hipertensi dan proteinuria ACE

inhibitor/ antagonis reseptor angiotensin II. Kontrol intake protein (0,6-0,8 gr/kgbb/hari) Kontrol diet lemak dan kadar lipid dalam darah Kontrol diet rendah garam (2 gr/hr) Imunosupresan spt steroid, siklofosfamid,

azatioprin, MMF

LOGO

Infeksi Saluran Kemih

TERMINOLOGI

Bakteriuria signifikan : pertumbuhan mikroorganisme > 105 colony forming units (CFU/ml) pada kultur urine.

Jika tanpa gejala bakteruria asimptomatik (covert bacteriuria).

Gejala ISK (+) tetapi bakteruria negatif. Terapi antibiotik Terapi diuretika Minum banyak Sampel tidak tepat

Patogen penyebab ISK

Urine Culture positif = >105 CFU/mLPatogen plg sering pada cystitis, prostatitis,

pyelonephritis: Escherichia coli Staphylococcus saprophyticus Proteus mirabilis Klebsiella Enterococcus

Patogen yang paling sering pada uretritis (infeksi menular seksual) :

• Chlamydia trachomatis• Neisseria Gonorrhea

Pembagian ISK secara Umum

Infeksi saluran kemih bagian atas

- PNA- PNC

ISK- Uncomplicated- complicated

Infeksi Saluran Kemih bagian bawah

- Cystitis- Uretritis- prostatitis

ISK BAWAH

Perempuan

Cystitis Sindrom uretiritis akut

(klinis cystitis tanpa mikroorganisme) plg banyak karena bakteri anaerob

Laki-laki

Cystitis Prostatitis Epididimitis uretiritis

ISK bagian ATAS

Pielonefritis akut (PNA) Proses inflamasi pada parenkim ginjal akibat

infeksi bakteri

Pielonefritis kronis (PNC) : infeksi berkepanjangan, (berulang dr masa kecil) Obstruksi saluran kemih refluks berulang

vesikoureter jaringan ikat parenkim

PREDISPOSISI ISK

Kelainan anatomi Obstruksi (litiasis, striktur uretra, tumor vesica

urinariaKesulitan mengosongkan kandung kemih

(lansia, BPH, cedera medula spinalis)DM, kehamilan, gangguan neurologiInstrumentasi traktus urinariusImunosupresifSenggama

A. PATOGENESIS : Peranan BAKTERI

Plg banyak E.coliKemampuan adhesi bakteriToksin bakteri spt alfa hemolisin, CNF-1, dllGen-gen virulensi yang menyebabkan resistensi

B. PATOGENESIS : Peranan HOST

Kelainan anatomi eksaserbasiKehamilan dilatasi ureter dan kaliks ginjal

tanpa gangguan klirensObstruksi refluksStatus imunologi host

PATOFISIOLOGI ISK

Urethrovesical Reflux

Perjalanan infeksi umumnya secara “ASCENDING”

Wanita : uretra pendek dan sexual intercourse

Laki-laki : uretra panjang mengapa?

SETIAP ISK pada laki-laki dan ISK REKUREN pada wanita harus dilakukan investigasi faktor pencetus

MANIFESTASI KLINIS

Pielonefritis akut (PNA) : Febris tinggi (> 39ºC, menggigil, sakit di

pinggang/ costovertebral angle

ISK Bawah (cystitis) Nyeri suprapubik, polakisuria, disuria, stranguria

Sindrom uretra akut (SUA) Mirip seperti cyctitis, hanya bisa dibedakan

secara bakteriuria (<105 CFU/ml)

Costovertebral Angle (CVA)

Sindrom uretritis akut

Pasien piuria dengan kultur E.coli (103-105 CFU/ml) berespon baik terhadap antibiotik standar

Pasien dengan leukosit 10-50/LP dengan kultur urine steril. Pada biaakn khusus ditemukan chlamydia dan bakteri anaerob

Pasien tanpa piuria dan biakan steril

ISK Rekuren

Re-infeksi episode infeksi berulang dengan interval < 6

minggu dengan mikroorganisme yang berlainan

Relapsing infection mikroorganisme selalu sama akibat antibiotik

yang tidak adekuat, infeksi persisten, fistula enterovesical

KOMPLIKASI ISK

ISK Sederhana (uncomplicated) non obstruksi dan bukan pada wanita hamil sembuh sempurna

ISK berkomplikasi (complicated) Kehamilan dan DM Obstruksi

Morbiditas ISK selama Kehamilan

Kondisi Risiko Potensial

Bakteriuria asimptomatis yang tidak diterapi

PielonefritisBayi prematurAnemiaPregnancy induced hypertension

ISK trimester III Bayi retardasi mentalIUGRFetal death

Komplikiasi ISK

Emfisematous sistitisPielonefritis emfisematous sepsis Abes perinefrikNefrolitiasisObstruksi ureter

Pemeriksaan Penunjang ISK

Analisa urine rutin Pemeriksaan mikroskop urine segar tanpa

sentrifugeKultur urineJumlah kumanRenal imaging procedure sesuai indikasi

USG Radiografi : BNO polos, Pielografi IV, Cystogram Isotop scanning

Indikasi Renal Imaging Procedure

Relapsing infectionLaki-lakiGejala urologi : kolik renal, piurua, hematuriaHematuria persistenMikro organisme jarang : pseudomonas, proteusISK berulang dengan interval ≤ 6 minggu

A. Tatalaksana ISK Bawah

Intake cairan adekuatAntibiotik adekuat, seperti ampicilin 3 gr/hari

Trimetoprim 200 mg/hari selama 5-10 hariAlkalinisasi urine bila diperlukanBiakan tidak diperlukan bila gejala hilang dan

tanpa leukosituria

Lanjutan : Tatalaksana ISK Bawah

Sindrom Uretritis akut : Chlamydia : tetrasiklin

Bila infeksi berulang : terapi antibiotik disertai koreksi faktor predisposisi Intake banyak Cuci setelah senggama diikuti “trimetoprim 200 mg”

dosis tunggal Terapi antibiotik 6 bulan

B. Tatalaksana ISK atas : PNA

Rawat inap: Kegagalan mempertahankan hidrasi Sakit berat Kegagalan antibiotik oral saat rawat jalan Perlu investigasi lanjutan Ada faktor predisposisi untuk ISK berkomplikasi Komorbid : DM, kehamilan, lansia

Perhatikan status hidrasiAntibiotik parenteral minimal 48 jam

B. Tatalaksana PNA lanjutan

Pilhan antibiotik empiris : Fluorokuinolon Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin Sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa

aminoglikosida

     Pielonefritis kronis

BIOPSI ginjal mengalami PENGKERUTAN akibat inflamasi kronis fibrosis

(B) multiple calculi di ureter proksimal

(A) Sistem kaliks

Bisa akibat PNA ber-ulang

Manifestasi Klinis PNC

TIDAK ADA SIMPTOM INFEKSIFatigueGangguan indera kecap PoliuriaHaus (dehidrasi/ tampilan “kering”)Penurunan berat badan KOMPLIKASI : CKD End stage renal disease

Perawatan khusus untuk PNC

1.Antibiotik jangka panjang

2.Minum adekuat 2-2,5 liter/hari

3.Monitor urine output dan lapor bila terjadi oliguria

atau intake jauh lebih banyak dari output

4. Follow up kultur urine

5. Ajar pasien tentang tanda-tanda infeksi

Tabel 1. Antimikroba pada ISK bawah tak berkomplikasi

Antimikroba Dosis Lama Terapi

Trimetoprim-Sulfametoksazol Trimetoprim Siprofloksasin Levofloksasin Sefiksim Sefpodoksim proksetil Nitrofurantoin makrokristal Nitrofurantoin monohidrat makrokristal Amoksisilin/Klavulanat

2 x 160/800 mg2 x 100 mg2 x 100-250 mg 2 x 250 mg 1 x 400 mg 2 x 100 mg4 x 50 mg 2 x 100 mg

2 x 500 mg

3 hari3 hari3 hari3 hari3 hari3 hari7 hari7 hari

7 hari

Tabel 2. Obat parenteral pada ISK atas akut berkomplikasi

Antimikroba Dosis Interval Sefepim SiprofloksasinLevofloksasin Ofloksasin Gentamisin (+ ampisilin)

Ampisilin (+ gentamisin)Tikarsilin-klavulanatPiperasilin-tazobaktam Imipenem-silastatin

1 gram 400 gram 500 gram 400 gram

3-5 mg/kgBB 1 mg/kgBB1-2 gram 3,2 gram

3,375 gram 250-500 mg

12 jam 12 jam24 jam12 jam24 jam8 jam6 jam8 jam

2-8 jam6-8 jam

LOGO

ISK pada Perempuan

Disuria dan sering BAK

Pengobatan 3 hari

Follow up selama 4-7 hari

Tak bergejala bergejala

Tak perlu invensi lanjutan

Keduanya negatif

Observasi, pengobatan dengan analgetika saluran kemih

Piuria tanpa bakteriuria

Pengobatan untuk kuman klamidia

Piuria dgn / tanpa bakteriuria

Pengobatan diperpanjang

ISK asimptomatik pada perempuan monopause tidak perlu pengobatan

ISK perempuan hamil TERAPI meski tanpa gejala Pengobatan ISK pada laki-laki <50 tahun 14 hariLaki-laki >50 tahun pengobatan selama 4-6 minggu Infeksi jamur kandida flukonazol 200-400 mg/hari

selama 14 hari.Bila infeksi terjadi pada pasien dengan kateter,

keteter dicabut irigasi kandung kemih dengan amfoterisin selama 5 hari

TERAPI JANGKA PANJANG

Trimetropim-sulfametoksazol dosis rendah (40-200mg) 3 kali seminggu.

Fluorokuinolon dosis rendah,Nitrofurantion makrokristal 100 mg tiap malam.Lama pengobatan 6 bulan dan bila perlu dapat

di perpanjang 1-2 tahun lagi.

KOMPLIKASIBatu saluran kemih,obstruksi, sepsis,infeksi

kuman multiresisten,gangguan fungsi ginjal

LOGO

ISK berulang

Riawyat ISK berulang

Gejala ISK baru

Pengobatan 3 hari

Follow up 4-7 hari

Berhasil

Pasien dengan reinfeksi berulang

Gagal

Calon untuk terpai jangka panjang dosis rendah

Infeksi kuman resitensi antimikroba

Terapi 3 hari untuk kuman yang peka

Infeksi kuman peka antimikroba

Terapi dosis tinggi selama 6 minggu

LOGO