INFEKSI SALURAN KEMIH

Sumber:

PAPDI

PERNEFRI

Kuliah Dr.Lestariningsih,SpPD-KGH

Kuliah Dr.Dwi Lestari,SpPD-KGH

PENGERTIAN adanya pertumbuhan bakteri di

traktus urinarius yang ditandai dengan bakteriuri bermakna.

Bakteruri bermakna : adanya koloni kuman lebih dari 100 000 CFU/ml (colony forming unit/ml)

Bila tidak ada manifestasi klinis disebut : bakteriuri asimtomatik (asymptomatic bacteriuri)

Sindroma urethral: keluhan sering berkemih (urinary freguency),

sulit menahan untuk berkemih (urgency), rasa nyeri berkemih (dysuria), rasa nyeri diatas simfisis pubis (suprapubik discomfort), sulit berkemih (voiding difficulties) dan pyuria, tetapi dengan kultur urin negatif---MO anaerob

Re infeksi: infeksi berulang,interval >6minggu dengan

kuman yang berbeda dengan infeksi sebelumnya

Relaps: infeksi berulang oleh kuman yang sama dengan

kuman sebelum diobati,akibat terapi inadekuat.

EMBAGIAN :1. Atas dasar lokasi

a. ISK atas - pielonefritis

- pielitis

b. ISK bawah - ureteritis

- prostatitis

- sistitis

- urethritis

ATAS DASAR KLINIS :

1. ISK sederhana (tidak terkomplikasi) - traktus urinarius & fungsi ginjal normal

2. ISK terkomplikasi - ada kelainan ginjal lain

- ada gangguan fungsi ginjal

ISK Complicated terjadi bila terdapat keadaan sbb :

1. Kelainan abnormal saluran kencing, misal : batu, refluks vasikouretral, obstruksi, paraplegia, atoni kandung kemih, kateter menetap, prostatitis menahun.

2. Kelainan faal ginjal; baik GGA maupun GGK.3. Gangguan daya tahan tubuh; pada penderita

DM, neutropenia, penderita dng terapi imunosupresi,transplantasi,manula dengan DM.

4. Infeksi disebabkan karena organisme virulen seperti proteus spp yg memproduksi urease, Infeksi metastatik staphylococcus.

5. Kegagalan pengobatan/isk serulang , Asimptomatik ISK pada wanita dimana didapatkan kuman yg sama dari 2kali pemeriksaan berturut-turut, hamil,laki-laki.

SECARA EPIDEMIOLOGI Berkaitan dengan kateter/catheter

associated UTI-CAUTI (inf. nosokomial) Tidak berkaitan dengan kateter (inf. komunitas)

Asymptomatic bacteriuriaAcute uncomplicated cystitisRecurrent infection in womenAcute complicated pyelonephritis in women

Complicated UTIs in both sexesCatheter associated UTIs

Klasifikasi Klinis :

FAKTOR PREDISPOSISI1. Obstruksi intra / ekstra traktus

urinarius

2. Statis aliran urin (kelumpuhan,

neuropati DM, neurogenic bladder,

spinal cord injury, anticholinergic)

3. Status imunologis menurun (DM, obat

imuno-

supresan,AIDS)

4. Kehamilan, menopause ,senggama

5. Pemakaian kateter berulang / menetap

( di RS )

6. GGK (glomerulonefritis, ginjal

polikistik)

ATOGENESIS

Bakteri bisa masuk ke traktus urinarius melalui : - langsung lewat urethra (ascending infection) - hematogen - limfogen

Perempuan lebih sering dibandingkan pria karena : - urethra lebih pendek, uretra dan vagina >basah dari kulit penis yg relatif> kering - trauma urethra (hub. seks, partus) - kontaminasi dari anus (pembilasan) - pengaruh progesteron saat hamil - tidak ada cairan prostat yang bersifat bakteriostatik

Faktor resiko ISK pada Laki-laki sehat: berhubungan seksual dengan wanita ISK hubungan seksual melalui anus tidak sirkumsisi.

Bakteri penyebab ISK

Mikroorganisme Kultur positif ( % )

E. Coli 60 - 90 %Klebsiela / Enterobacter 10 - 20 %Proteus 5 - 10 %Pseudomonas aurogenosa 2 - 10 %Staph. Epidermidis 2 - 10 %Enterokokkus 2 - 10 %Kandida albikan 1 - 2 %Staph. Aureus 1 - 3 %

kokus gram positif jarang sebagai penyebab ISKenterococcus dan Staphilococcus aureus sering ditemukan pada BSK, Lansia laki-laki dengan hipertrofi prostat, pasien dengan kateterBila ditemukan stafilococcus aureus pseudomonas aeruginosa, Brucella, Nokardia, Aktinomises, M.Tbc.dalam urin harus dicurigai adanya penyebaran hematogen ke ginjal Adenovirus tipe 11,12, schistosoma haematobium –sistitis hemoragikCandida Albicans/tropicalis sering pada Pasien dengan : kateter, DM, AB spektrum luas,Wanita sexual aktif

IAGNOSIS :

1. Klinis2. Laboratoris - bakteriuri bermakna (kriteria Mars1976)mid stream clean catch : a. 100.000 koloni (1X) b. 10.000 - 100.000 (2X berturut-turut)punksi suprapubik : koloni kuman seberapapun

Pyuria : >10 sel/mikroliter(10.000/mliliter)—sensitivitas 80-95%,spesifisitas 50-75%

Bakteri+: >15 bakteri/LPB—spesifitas 95 %

nitrit + :adanya bakteri yang menghasilkan nitrate reductase (mis. E coli, Proteus)– spesifisitas 92-100%, sensitivitas 25%.

3.Radiologis: Usg Bno,pyelografi,micturating cystogram Isotop scanning Indikasi: Isk kambuh, berulang< 6 minggu Laki Kolik Hematuria persisten MO jarang: pseudomonas,

proteus

pemeriksaan kultur urin didapat dari :a. Urin porsi tengah (mid stream urin)b. Urin aspirasi suprapubikc. Urin kateter kandung kemih

(sebaiknya dihindaribila hanya dng tujuan diagnostik)

Dalam interpretasi kultur urin porsi tengah hendaknya diperhatikan beberapa hal sbb :

95% ISK disebabkan monomikrobial 95% ISK disebabkan gram negatif/

enterococci Staphylococcus epidermidis,

diptheroids & lactobacilli jarang menimbulkan ISK.

Jumlah organisme pada ISK :70% ISK jml kuman > 100.000 kuman/ml urin.30% ISK jml kuman lebih rendah, mis; wanita dng disuria akut, pend. pria, wanita dng kencing berulang-ulang infeksi karena stapphylococcus dll.

Disamping pemeriksaan kultur sebaiknya juga dilakukan urinalisa :- Adanya epitel skuamos pada urinalisa menunjukkankemungkinan kontaminasi- Piuria menunjukkan adanya peradangan meskipun paling sering karena infeksi.

- silinder leukosit menunjukkan pyelonefritis

DIAGNOSIS BANDING Pyuria tidak spesifik untuk ISK, dapat

juga vaginitis,STD(periksa sekret vagina,bau,dispaureni)

Dysuria tanpa pyuria: trauma sexual, defisiensi estrogen, irritan uretritis

Sisititis DD/ Apendisitis akut, PID(pada wanita)

Pyelonefritis akut DD/ Pankreatitis akut, Pneumoni lobaris, Apendisitis akut

TERAPI

Antibiotik sesuai dengan hasil kultur dan sensitifitas.

Kriteria sembuh, bila tidak ada bakteriuri bermakna.

Simple ISK: istirahat, hidrasi, analgesik kerja singkat phenazopyridine (Pyridium)

1. Bakteriuria bermakna ( 100.000 kuman/ml urin kultur urin porsi tengah) terdiri atas :70% Infeksi terbatas pd mukosa superfisial kandung kemih, respon thd AB dosis tunggal.30% infeksi dikandung kemih + infeksi asimptomatik di ginjal.Ini merupakan sebagian besar penyebab sindroma disuria frekuensi ( 2/3).

Terapi ISK Uncomplicated ( Simple )

2. True But Less Than Significant (10-15%)

dimana infeksi terbatas pada mukosa superfisial kandung kemih.Bentuk ini sangat responsif thd pemberian antibiotika dosis tunggal.

3. Infeksi karena chlamydia trachomatis(10-15%) ini paling tepat diberikan antichlamydia : doxycycline atau sulfonamide.

4. Tanpa piuri pd urinalisa dan sering disebut sebagai sindroma urethral akut. Disini tidak memerlukan antibiotika hanya dibutuhkan analgetika saluran dan perubahan dlm higiene pribadi.

Antibiotika dosistunggal

Antibiotika dosistunggal

Observasi 4-7 hariObservasi 4-7 hari

Tanpa gejalaTanpa gejala Gejala positifGejala positif

Kultur urinKultur urin Urinalisis (piura)Kultur

(bakteriuri)

Urinalisis (piura)Kultur

(bakteriuri)

negatifnegatif positifpositif

sembuhsembuh Antibiotika5-14 hari

Antibiotika5-14 hari

Observasianalgetik

Observasianalgetik

Antibiotik4 – 6 MingguAntibiotik

4 – 6 Minggu

Anti ChlamidiaTrachomatis

Anti ChlamidiaTrachomatis

(-) (-)(-) (-) (+) (-)(+) (-)

Penatalaksanaan klinis wanita dg sindroma disuria frekuensi

(+/-) (+)

Antibiotika dosistunggal

Observasi 4-7 hari

Pengobatan berhasil Pengobatan gagal

Rerinfeksiberulang

Antimikrobakebal

Antimikrobapeka

AntibiotikaDosis rendah/Pencegahan

Jangka panjang

Short courseAntimikroba

peka

AntibiotikaDosis tinggi

6 minggu

Berhasil gagal

Penatalaksanaan klinis wanita dg sindroma disuria frekuensi berulang

TERAPI ISK UNCOMPLICATED ( SIMPLE )

50-70% sembuh spontan tanpa obat Dianjurkan memulai dengan TMP-SMX 3

hari, bila tdk alergi sulfa, pola resistensi lokal e coli<20%

Fluoroquinolone bila alergi/resisten TMP-SMX, keluhan sedang-berat

Nitrofurantoin (7hari) sbg kombinasi fluoroquinolone bila alergi/resisten TMP-SMX, keluhan sedang-berat

TERAPI ISK COMPLICATED

Manifestasinya dapat tanpa gejala gejala ISK bawah/ atas.

1. ISK Complicated Asimptomatik.

Tidak perlu pemberian antibiotika ditakutkan kemungkinan terjadinya resistensi kuman yg akan menyulitkan bila timbul simptomatik.

Asimptomatik jadi simptomatik bila ada obstruksi aliran urin, erosi uroepitel ataupun karena adanya manupulasi mekanik (seperti kateterisasi, tindakan instrumentasi dll).

2. ISK COMPLICATED SIMPTOMATIK

Manifestasi klinik infeksi jaringan di ginjal (Pielonefritis Akut).

Gejala sistemik akut (+) seperti panas, menggigil, nyeri pinggang atau perut bagian bawah atau nyeri daerah perineum, keluhan sistitis (±).

Pengelolaan ISK Complicated simptomatik :

1. Umum : cairan cukup, elektrolit & nutrisi.

2. Atasi komplikasi : syok, urosepsis, GGA atau DIC.

3. Pikirkan tindakan bedah, ( pus karena obstruksi saluran kemih).

4. Antibiotika parenteral sampai 24 jam bebas demam ganti oral.

Sambil menunggu hasil kultur, diberikan antibiotika berspektrum luas seperti :

Kombinasi ampicilin dan sefalosporin gen I Aminoglycoside dg Betalactam. Ticarcillin dg clavulanic acid.

Antibiotika oral selama : 5-14 hari = 50% relaps. 4-6 minggu = angka keberhasilan mencapai

90%.

Pyelonephritis

80%Uncomplicated

Acutepyelonephritis

10%Complicated

Acutepyelonephritis

10%Chronic

pyelonephritis“smouldering”

Medicaltherapy

Medical and/or surgical therapy

Medical and/or surgical therapy

100%Cured

100%Progressive

renal damage

60%Cured

40%Progressive

renal damage

PENGELOLAAN ISK COMPLICATED SIMPTOMATIK :TREATMENT OPTIONS FOR COMPLICATED ACUTE CYSTITIS

Antibiotik Dosis (mg) Frekuensi

TMP-SMX 160/800 twice daily

TMP 200 twice daily

norfloxacin 400 twice daily

ciprofloxacin 250-500 twice daily

levofloxacin 250-750 Once daily

nitrofurantoin 100 twice daily

amoxicillin 250-500 Three daily

amoxiclav 500-875 twice daily

cephalexin 250-500 4 times daily

cefuroxime 250-500 twice daily

PENGELOLAAN ISK COMPLICATED SIMPTOMATIK :EMPIRIC ANTIMICROBIAL THERAPY FOR COMPLICATED ACUTE PYELONEPHRITIS

SEVERITY

ANTIBIOTICS TREATMENT

MILD ORAL FLUOROQUINOLONES

AVOID IN RISK OF RESSISTANCE,DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION

MODERATE

ORAL FLUOROQUINOLONES

AVOID IN RISK OF RESSISTANCE,DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION

CEFAZOLIN,CEFTRIAXONE, CEFOTAXIME

DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION FOR CEFAZOLIN AND CEFOTAXIME

AMPICILLIN,GENTAMICIN AVOID USE OF COMBINATION IN RENAL DYSFUNCTION OR ELDERLY,DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION

PENGELOLAAN ISK COMPLICATED SIMPTOMATIK :EMPIRIC ANTIMICROBIAL THERAPY FOR COMPLICATED ACUTE PYELONEPHRITIS

SEVERITY

ANTIBIOTICS TREATMENT

SEVERE FLUOROQUINOLONES INTRAVENOUS

DO NOT USE AS EMPIRIC MONOTHERAPY, AVOID IN RISK OF RESSISTANCE, DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION

CEFTRIAXONE,CEFTAZIDIMEFLUOROQUINOLONES INTRAVENOUS

DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION FOR CEFTAZIDIME AND FLUOROQUINOLONES

AMPICILLIN+GENTAMICIN

AVOID USE OF COMBINATION IN RENAL DYSFUNCTION OR ELDERLY, DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION

PIPERACILLIN-TAZOBACTAM

DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION

IMIPENEM, MEROPENEM, DORIPENEM

USE WITH RISK FACTORS FOR RESISTANT ORGANISM SUCH AS AMPC BETA LACTAMASES AND ESBL PRODUCING ORGANISM; CONSIDER DEESCALATION WHEN CULTURE AND SENSITIVITY RESULTS AVAILABLE, DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION

PENGELOLAAN ISK COMPLICATED SIMPTOMATIK : Pemilihan terapi sesuai hasil kultur dan

sensitivitas, dengan memperhatikan faktor spesifik host (riw.AB sebelumnya, severity, riw.alergi, disfungsi organ)

Pada sepsis baiknya diberi AB yg excresinya melalui ginjal

Aminoglikosides dg/tanpa kombinasi beta lactam merupakan pilihan utama ISK kompleks(waspada nefrotoksik,ototoksik)

Referal sistem: urolog/tropik

TERAPI

Kehamilan:cephalosporin, TMP-SMX TM1 menganggu metabolisme asam folat,TM2 aman, TM3 kern ikterus

Durasi terapy: laki-laki 10-14 hari hamil: minimal 7 hari, simple ISK: 3 hari, dengan pertimbangan

obat yang digunakan ciprofloxacyn pada wanita lansia 7-10hari infectious disease society of america

menganjurkan Fluoroquinolone sbg lini pertama bila resisten TMP-SMX (ciprofloxacin dan levofloxacin)

ASYMPTOMATIC BACTERIURIA

Umumnya terjadi pd wanita 2% - 4% wanita muda, 10% wanita >60 th.

Bila ada DM risiko ISK 3 - 4x nya.Laki2 jarang sekali, kecuali umur tua dg

hipertrofi prostat.Tidak perlu antibiotik. (kecuali didapatkan

kultur + kuman ≥ 100.000 CFU/mL pada 2x pemeriksaan, dg jenis kuman sama)

Pencegahan1.Osmolalitas urin yg tinggi,PH asam2.Kolonisasi bakteri gram positif (difteroid dan

laktobasili)3.Berkemih teratur4.Koreksi abnormalitas saluran genitourinaria5.AB profilaksis tidak dianjurkan kecuali situasi

khusus6.Kateter steril,pemasangan

legeartis,pemeliharaan baik, 7.berselaput campuran pperak atau cateter oxide

perakTerapi antibiotika profilaksis :dalam 1 tahun relaps 3 – 4x.Nitrofurantoin 50mg, ½ tab TMS, 250mg cefaleksin.6 bl – 1 th ……… lakukan kultur ulang.

terimakasih