INFEKSI DALAM PERSALINAN

Prinsip Dasar

Infeksi intrauterine (korioamnionitis, infeksi intraannion,amnionitis) merupakan infeksi akut pada cairan ketuban, janin dan selaput korioamnion yang disebabkan oleh bakteri.

Sekitar 25% infeksi intrauterine disebabkan oleh ketuban pecah dini Makin lama jarak antara ketuban pecah dengan persalinan, makin tinggi pula resiko

morbiditas dan mortalitas ibu dan janin Vagina merupakan medium kultur yang sangat baik bagi flora vagina, perubahan

suasana vagina selama kehamilan, menyebabkan turunnya pertahanan alamiah terhadap infeksi.

Tanda dan Gejala

1. Nadi cepat (110 kali/menit atau lebih)2. Temperatur tubuh diatas 38oC3. Hipotermi4. Cairan vagina yang berbau busuk.

Masalah

Infeksi intrauterine merupakan salah satu penyebab kematian ibu dan perinatal

Penanganan Umum

Observasi jalannya persalinan dengan baik dan benar Evaluasi setiap demam yang terjadi dalam periode persalinan Kenali segera apabila terjadi ketuban pecah sebelum waktunya Periksa dalam hanya dilakukan atas indikasi yang jelas dan ikuti jadwal evaluasi ulang

menurut partograf atau waktu yang telah ditentukan sebelumnya Terapkan prinsip kewaspadaan universal Nilai dengan cermat setiap kasus rujukan dengan dugaan partus lama, macet atau yang

bermasalah Lakukan pengobatan profilaksis apabila persalinan diduga akan berlangsung lama Region genetalia dan sekitarnya merupakan area dengan resiko tinggi kejidian infeksi

atau merupakan tempat sumber infeksi.

Page 1

Penilaian Klinik

Pada umumnya infeksi intra uterin merupakan infeksi yang menjalar ke atas setelah ketuban pecah. Bakteri yang potensial patogen (anaerob, aerob) masuk ke dalam air ketuban, diantaranya ialah:

1. Streptokoki golongan B2. Eserikia koli3. Streptokoki anaerob4. Spesies bakteroides.

Air ketuban mengandung imonoglobulin yang dapat menghambat pertumbuhan bakteri di rongga amnion.

Apabila terjadi korioamnionitis, janin terinfeksi akibat menelan atau aspirasi air ketuban terutama pada kondisi gawat janin. Oleh sebab itu, sebagian besar pneumonia neonatorum dini atau sepsis, terjadi intra uterin ( terutama dengan ibu yang malnutrisi)

Penanganan

Tentukan penyebab demam : dehidrasi, infeksi ekstragenital (sistemik) atau melalui jalan lahir

Apabila dehidrasi merupakan penyebab, lakukan rehidrasi yang sesuai Atasi penyebab demam dari jalur sistemik :

-   Influensa

-   Pneumonia

Antipiretika : paracetamol 3 x 500 mg

Antibiotika :

ampisilin + sulbaktam 3 x 375 mg Amoksilin + asam klavulanat 3 x 500 mg Tiamfenikol 3 x 500 mg Penisilin prokain 2,4 juta IU + gentamisin 80 mg (im) 3x sehari Oksigen bila sesak Apendisitis

-   Konsulkan ke bagian bedah untuk konfirmasi diagnosis

-   Bila persalinan segera berlangsung dan tidak terjadi perforasi, lakukan pemberian antibiotika dan terminasi kehamilan secara pervaginam

-   Bila persalianan masih akan berlangsung hingga diatas 2x penilaian pada partograf atau diatas 6 jam dan telah terjadi perforasi, lakukan operasi bersama dengan bagian bedah.

Page 2

Pielonefritis Observasi dan nilai kemajuan proses persalinan Lakukan terminasi persalinan dengan memperhatikan etiologi demam Bila terjadi korioamnionitis, lihat penatalaksanaan komplikasi tersebut Evaluasi kondisi janin selama proses persalinan dan lakukan tindakan pertolongan

atau resusitasi pada bayi baru lahir apabila terjadi asfiksia Demam selama persalinan, mungkin akan berlanjut hingga masa nifas, oleh karena itu

pemantauan dan terapi untuk kasus ini harus dilanjutkan hingga penyulit tersebut dapat benar-benar diatasi.

Korioamnionitis

Prinsip dasar

Merupakan komplikasi yang paling serius bagi ibu dan janin Dapat berlanjut menjadi septicemia atau sepsis Dapat terjadi jauh sebelum persalinan memasuki fase atau malahan sebelum trimester

ketiga Terapi antibiotika bukan merupakan jaminan bagi keselamatan ibu dan janin

Masalah

Morbiditas dan mortalitas pada ibu Morbiditas dan mortalitas pada janin/neonatus sangat tinggi

Penanganan Umum

Buat diagnosis sedini mungkin Induksi atau akselerasi persalinan pada kehamilan >35 minggu Upayakan persalinan berlangsung pervaginam Atasi semua komplikasi pada ibu dan janin/neonatus

Penilaian Klinik

Antara infeksi dan partus prematurus terdapat interaksi: korioamnionitis-pembebasan prostaglandin-partus prematurus-pembukaan serviks uteri-korioamnionitis.

Setelah terjadi invasi mikroorganisme ke dalam cairan ketuban, janin akan terinfeksi karena janin menelan atau teraspirasi air ketuban, ditandai dengan terjadinya takhikardia (denyut jantung bayi > 160 kali per menit)

Sebagian besar pneumonia neonatorun dini atau sepsis neonatorum berasal dari intrauterine, terutama pada ibu dengan malnutrisi

Sepsis neonatorum dini menunjukkan tanda-tanda apnea, malas minum dan apatis.

Penanganan

Lakukan segala upaya untuk menegakkan diagnosis pasti adanya korioamnionitis karena diagnosis dini, sangat menentukan prognosis penyakit.

Page 3

Nilai kondisi kehamilan dan persalinan, bila usia bayi premature maka hal ini petanda buruk bagi kelangsungan hidupnya. Bila janin telah meninggal, risiko infeksi tertuju pada ibu dan kecenderungan untuk terminasi pervaginam, dapat membuat masalah baru

Tindakan seksio sesarea harus diambil melalui pertimbangan yang tepat karena kejadian sepsis sangat tinggi dalam kasus seperti ini

Lakukan induksi persalinan bila belum in partu dan akselerasi bila telah in partu Berikan terapi antibiotika sesegera mungkin dan pilih yang memiliki spectrum yang

luas.

Pada prinsipnya pengobatan memakai kombinasi : ampisilin, gentamisin dan metronidazol

Ampisilin 3 x 1000mg Gentamisin 5mg/kg BB/hari Metronidazol 3 x 500mg Lakukan kerjasama dengan dokter anak untuk penanggulanggan janin/neonatus Perhatikan kontraksi uterus pasca persalinan untuk menghambat invasi

mikroorganisme melalui sinus-sinus pembuluh darah yang terdapat pada dinding uterus.1

Page 4

Infeksi akibat sindrom aspirasi mekonium

Air ketuban keruh bercampur mekonium (AKK) dapat menyebabkan sindrom aspirasi mekonium (SAM) yang mengakibatkan asfiksia neonatorum yang selanjutnya dapat berkembang menjadi infeksi neonatal. Insidens air ketuban keruh terjadi pada 6%-25% kelahiran hidup, namun tidak semua neonatus yang mengalami AKK berkembang menjadi SAM. Neonatus dengan AKK 2%-36% menghirup mekonium sewaktu di dalam rahim atau saat napas pertama, sedangkan neonatus yang mempunyai AKK 11% berkembang menjadi SAM dengan berbagai derajat.

Fisiologi dasar infeksi neonatal

Sejak masa kehamilan sampai ketuban pecah, janin relatif terlindungi dari flora mikroba ibu oleh Fisiologi dasar infeksi neonatal Sejak masa kehamilan sampai ketuban pecah, janin relatif terlindungi dari flora mikroba ibu oleh membran/dinding korioamniotik, plasenta, dan faktor antibakteria dalam air ketuban.

Beberapa tindakan medis yang mengganggu integritas isi rahim seperti amniosintesis, cervical cerclage, pengambilan contoh vili korialis transservikal, atau pengambilan contoh darah perkutaneus, dapat memudahkan organisme normal kulit atau vagina masuk sehingga menyebabkan amnionitis dan infeksi sekunder pada janin.

Bila ketuban pecah lebih dari 24 jam, bakteri vagina dapat bergerak naik dan pada beberapa kasus menyebabkan inflamasi pada membran janin, tali pusat, dan plasenta. Infeksi pada janin dapat disebabkan oleh aspirasi air ketuban yang terinfeksi, dapat mengakibatkan neonatus lahir mati, persalinan kurang bulan, atau sepsis neonatal. Organisme yang paling sering ditemukan dari air ketuban yang terinfeksi adalah bakteri anaerobik, streptokokus kelompok B, Eschericia coli, dan mikoplasma daerah genital.

Infeksi pada ibu saat proses kelahiran terutama infeksi genital adalah jalur utama transmisi maternal dan dapat berperan penting pada kejadian infeksi neonatal. Infeksi hematogen transplasental selama atau segera sebelum persalinan (termasuk saat pelepasan plasenta) dapat terjadi walau infeksi lebih mungkin terjadi saat neonatus melewati jalan lahir.

Banyak komplikasi penyakit dan gangguan kandungan yang terjadi sebelum dan sesudah proses persalinan yang berkaitan dengan peningkatan risiko infeksi pada neonatus baru lahir. Komplikasi ini meliputi persalinan kurang bulan, ketuban pecah dini yang berkepanjangan, inersia uterin dengan ekstraksi forseps tinggi, dan demam pada ibu. Saat bakteri mencapai aliran darah, sistem monosit-makrofag dapat menyingkirkan organisme tersebut secara efisien dengan opsonisasi oleh antibodi dan komplemen sehingga bakteriemi hanya terjadi singkat. Bakteremia tergantung dari usia pasien, virulensi dan jumlah bakteri dalam darah, status nutrisi dan imunologis, waktu dan asal intervensi terapi, menyebabkan respon inflamasi sistemik dari sumber infeksi berkembang luas.

Sindrom aspirasi mekonium

Air ketuban keruh terjadi pada 8%–16% dari seluruh persalinan, terjadi baik secara fisiologis ataupun patologis yang menunjukkan gawat janin. Faktor patologis yang berhubungan dengan AKK termasuk hipertensi maternal, penyakit kardiorespiratori maternal,

Page 5

eklampsia, dan berbagai sebab gawat janin. Keadaan AKK menempati posisi penting sebagai risiko SAM yang merupakan penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas janin.

Definisi SAM adalah sindrom atau kumpulan berbagai gejala klinis dan radiologis akibat janin atau neonatus menghirup atau mengaspirasi mekonium. Sindrom aspirasi mekonium dapat terjadi sebelum, selama, dan setelah proses persalinan. Mekonium yang terhirup dapat menutup sebagian atau seluruh jalan napas neonatus. Udara dapat melewati mekonium yang terperangkap dalam jalan napas neonatus saat inspirasi. Mekonium dapat juga terperangkap dalam jalan napas neonatus saat ekspirasi sehingga mengiritasi jalan napas dan menyebabkan kesulitan bernapas. Tingkat keparahan SAM tergantung dari jumlah mekonium yang terhirup, ditambah dengan kondisi lain seperti infeksi intrauterin atau lewat bulan (usia kehamilan lebih dari 42 minggu). Secara umum, semakin banyak mekonium yang terhirup, semakin berat kondisi klinis neonatus. Lingkaran kejadian yang terdiri dari hipoksemia, shunting atau pirau, asidosis, dan hipertensi pulmonal sering dihubungkan dengan SAM.

Tujuan intervensi di kamar bersalin untuk menurunkan angka insidens dan tingkat keparahan aspirasi mekonium. Berdasar bukti dari penelitian yang tidak acak, direkomendasikan bahwa semua neonatus yang lahir dengan mekonium yang kental sebaiknya diintubasi sehingga dapat dilakukan penghisapan jalan napas dengan sempurna. Pada penelitian yang sedang berjalan, terjadi perdebatan pertimbangan penghisapan intratrakeal selektif atau pada semua neonatus dengan pewarnaan mekonium pada air ketuban. Artikel ini membahas bukti terbaru neonatus yang lahir dengan pewarnaan mekonium pada air ketuban dan kebutuhan intubasi untuk menghisap atau membersihkan jalan napas.

Kejadian SAM merupakan masalah yang paling sering dihadapi spesialis anak dan spesialis kebidanan. Di Amerika Serikat diperkirakan 520.000 (12% dari kelahiran hidup) dipersulit dengan adanya pewarnaan AKK dan 35% diantaranya akan berkembang menjadi SAM (sekitar 4% dari kelahiran hidup). Sekitar 30% neonatus dengan SAM akan membutuhkan ventilasi mekanik, 10% berkembang menjadi pneumotoraks, dan 4% meninggal. Enampuluh enam persen dari seluruh kasus hipertensi pulmonal persisten berkaitan dengan SAM. 10 Pengeluaran mekonium ke dalam air ketuban pada umumnya merupakan akibat darikeadaan hipoksia intrauterin dan atau gawat janin. Neonatus yang lahir dengan letak sungsang atau presentasi bokong sering mengeluarkan mekonium sebelum persalinan namun tanpa terjadi gawat janin.

Sekitar 1,3% dari seluruh populasi bayi lahir hidup mempunyai komplikasi AKK dan hanya 5% bayi baru lahir dengan AKK berkembang menjadi SAM. Yoder dkk yang dikutip oleh Gelfand SL dkk12 mencatat adanya penurunan insidens SAM dari 5,8% sampai 1,5% terjadi selama periode 1990 sampai 1997 yang mendukung penurunan insidens kematian 33% pada bayi dengan umur kehamilan lebih 41 minggu. Mekonium di dalam AK dapat juga secara sederhana menunjukkan maturasi fungsi saluran cerna janin. Insidensi pasase mekonium jarang terjadi sebelum usia gestasi 34 minggu dan akan meningkatkan sampai usia kehamilan 37 minggu dan lebih meningkat lagi sesudah 37 minggu.

Page 6

Derajat, penyebab, dan faktor risiko sindrom aspirasi mekonium

Kriteria derajat berat SAM dibedakan menjadi, SAM ringan apabila bayi memerlukan O2 kurang 40% pada umur kurang 48 jam, SAM sedang apabila memerlukan lebih 40% pada umur lebih 48 jam tanpa kebocoran udara, dan SAM berat apabila memerlukan ventilator mekanik untuk lebih 48 jam dan sering dihubungkan dengan hipertensi pulmonal persisten.

Penyebab aspirasi mekonium mungkin terjadi intrauterin atau segera sesudah lahir. Hipoksia janin kronik dan asidosis dapat mengakibatkan gasping janin yang mempunyai konsekuensi aspirasi mekonium intrauterin. Beberapa bukti dilaporkan bahwa kejadian kronik intrauterin bertanggung jawab untuk kasus SAM berat yang berbeda dengan kejadian peripartum akut. Berbeda dengan, bayi yang lahir bugar yang menghirup AKK dari nasofaring pada saat lahir dapat berkembang menjadi SAM ringan sampai berat.12Analisis bivariat menunjukkan empat faktor risiko terjadi SAM adalah skor Apgar <5 pada menit ke lima, mekonium kental, denyut jantung yang tidak teratur atau tidak jelas, dan berat lahir.14 Mekonium kental merupakan faktor penyebab kematian yang penting, kurang lebih sepertiga bayi dengan SAM memerlukan ventilator mekanik 13,3%.

Mekanisme terjadinya sindrom aspirasi mekonium

Mekonium diduga sangat toksik bagi paru karena berbagai macam cara. Sulit menentukan mekanisme mana yang paling dominan dalam suatu saat. Mekanisme terjadinya SAM diduga melalui mekanisme, obstruksi mekanik saluran napas, pneumonitis kimiawi, vasokonstriksi pembuluh darah vena, dan surfaktan yang inaktif.

Obstruksi mekanik

Mekonium yang kental dan liat dapat menyebabkan obstruksi mekanik total atau parsial. Pada saat bayi mulai bernapas, mekonium bergerak dari saluran napas sentral ke perifer. Partikel mekonium yang terhirup ke dalam saluran napas bagian distal menyebabkan obstruksi dan atelektasis sehingga terjadi area yang tidak terjadi ventilasi dan perfusi menyebabkan hipoksemia. Obstruksi parsial menghasilkan dampak katup–bola atau ball-valve effect yaitu udara yang dihirup dapat memasuki alveoli tetapi tidak dapat keluar dari alveoli. Hal ini akan mengakibatkan air trapping di alveoli dengan gangguan ventilasi dan perfusi yang dapat mengakibatkan sindrom kebocoran udara dan hiperekspansi. Risiko terjadinya pneumotoraks sekitar 15%-33%.

Pneumonitis

Mekonium diduga mempunyai dampak toksik secara langsung yang diperantarai oleh proses inflamasi. Dalam beberapa jam neutrofil dan makrofag telah berada di dalam alveoli, saluran napas besar dan parenkim paru. Dari makrofag akan dikeluarkan sitokin seperti TNF α, TNF-1b, dan interleukin-8 yang dapat langsung menyebabkan gangguan pada parenkim paru atau menyebabkan kebocoran vaskular yang mengakibatkan pneumonitis toksik dengan perdarahan paru dan edema. Mekonium mengandung berbagai zat seperti asam empedu yang apabila dijumpai dalam air ketuban akan menyebabkan kerusakan langsung pembuluh darah tali pusat dan kulit ketuban, serta mempunyai dampak langsung vasokonstriksi pada pembuluh darah umbilical dan plasenta.

Vasokonstruksi pulmonal Kejadian SAM berat dapat menyebabkan komplikasihipertensi pulmonal persisten. Pelepasan mediator vasoaktif seperti eikosanoids,

Page 7

endotelin-1, dan prostaglandin E2 (PGE2), sebagai akibat adanya mekonium dalam air ketuban diduga mempunyai peran dalam terjadinya hipertensi pulmonal persisten.

Diagnosis sindrom aspirasi mekonium

Sindrom aspirasi mekonium harus dipertimbangkan terjadi pada setiap bayi baru lahir dengan AKK yang mengalami gejala gangguan napas atau distres respirasi.

Gambaran pemeriksaan radiologi klasik menunjukkan sebaran infiltrat difus dan asimetris. Berhubung berbagai mekanisme yang menyebabkan SAM maka temuan gambaran radiologikpun bervariasi. Seringkali dijumpai overaerasi yang dapat menyebabkan sindrom kebocoran udara seperti pneumotoraks, pneumomediastinum, atau emfisema pulmonum intersisialis. Terdapat hubungan antara derajat kelainan abnormalitas radiologik dan derajat penyakit SAM dengan konsolidasi atau atelektasis yang merupakan faktor prognosis yang kurang baik. Meskipun ada penelitian lain yang tidak mengkonfirmasi hubungan ini.

Pasien dengan gambaran radiologi klasik menunjukkan perbaikan lambat setelah beberapa hari sampai beberapa minggu. Pemeriksaan ekokardiografi dua dimensi diperlukan untuk mengevaluasi hipertensi pulmonal dan berguna untuk bayi pada awal kehidupannya.

Kejadian AKK merupakan tanda yang serius pada janin yang dihubungkan dengan kenaikan morbiditas perinatal, maka monitor denyut janin merupakan indikator penting. Dipertimbangkan keadaan kontroversial yang ada saat ini, berhubungan dengan sebab pasase mekonium intra uterin. Di dalam rahim hipoksia mengakibatkan relaksasi otot sfingter ani dipertimbangkan sebagai penyebab pasase mekonium. Sebaliknya lingkungan intra uterin akan mempengaruhi kesejahteraan janin dan mengakibatkan AKK misalnya infeksi intra uterin yang mengakibatkan korioamnionitis, perlu diingat AK merupakan media kultur yang kurang baik untuk kuman. Air ketuban yang terinfeksi dan ditelan janin akan memicu terjadinya defekasi dini oleh janin yang juga dapat diterangkan sebagai penyebab AKK.2

Page 8

SEKSIO SESAREA

Definisi

Suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan

dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram.

Jenis

1.seksio sesarea Klasik: pembedahan secara Sanger. Yaitu dengan insisi memanjang pada

korpus uteri, kira-kira sepanjang 10 cm.

2. seksio sesarea transperitoneal profunda (supra cervicalis = lower segmen caesarean section)

dengan insisi pada segmen bawah rahim.

3. seksio sesarea diikuti dengan histerektomi (caesarean hysterectomy = seksio histerektomi).

4. seksio sesarea ekstraperitoneal, yaitu tanpa membuka peritonium parietalis, dengan

demikian tidak membuka kavum abdominal.

5. seksio sesarea vaginal.

Indikasi

Indikasi ibu

a. Panggul sempit absolut.

b. Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi.

c. Stenosis serviks / vagina.

d. Plasenta previa.

e. Disproporsi sefalopelvik.

f. Ruptura uteri membakat.

g. Partus lama (prolonged labor).

h. Partus tak maju (obstructed labor).

i. Distosia serviks.

j. Pre-eklamsi dan hipertensi.

Page 9

Indikasi janin

a. Kelainan letak (letak lintang, letak bokong, presentasi dahi dan muka, presentasi rangkap,

gemeli).

b. Gawat janin.

Pada umumnya seksio sesarea tidak dilakukan pada:

a. Janin mati.

b. Syok, anemia berat, sebelum diatasi.

c. Kelainan kongenital berat (monster).

SEKSIO SESAREA KLASIK

Teknik:

1. Mula-mula dilakukan desinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi dipersempit

dengan kain suci hama.

2. Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simfisis sepanjang ± 12 cm sampai

di bawah umbilikus lapis demi lapis sehingga kavum peritoneal terbuka.

3. Dalam rongga perut di sekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi.

4. Dibuat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen atas rahim (SAR), kemudian

diperlebar secara sagital dengan gunting.

5. Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan. Janin dikeluarkan dengan

meluksir kepala dan mendorong fundus uteri. Setelah janin lahir seluruhnya, tali pusat dijepit

dan dipotong di antara kedua penjepit.

6. Plasenta dilahirkan secara manual. Disuntikkan 10 U oksitosin ke dalam rahim secara intra

mural.

7. Luka insisi SAR dijahit kembali.

Lapisan I: endometrium bersama miometrium dijahit secara jelujur dengan benang catgut

khromik.

Lapisan II: hanya miometrium saja dijahit secara simpul (berhubung otot SAR sangat tebal)

dengan catgut khromik.

Lapisan III: perimetrium saja, dijahit secara simpul dengan benang catgut biasa.

8. Setelah dinding rahim selesai dijahit, kedua adneksa dieksplorasi.

9. Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka dinding perut dijahit.

Page 10

Indikasi:

a. Bila terjadi kesukaran dalam memisahkan kandung kencing untuk mencapai segmen bawah

rahim, misalnya karena adanya perlekatan-perlekatan akibat pembedahan seksio sesarea yang

lalu, atau adanya tumor-tumor di daerah segmen bawah rahim.

b. Janin besar dalam letak lintang.

c. Plasenta previa dengan insersi plasenta di dinding depan segmen bawah rahim.

Kelebihan:

a. Mengeluarkan janin lebih cepat.

b. Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik.

c. Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal.

Kekurangan:

a. Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonealisasi yang

baik.

b. Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptura uteri spontan.3

Komplikasi

• Infeksi puerperal (nifas).

- Ringan; dengan kenaikan suhu beberapa hari saja.

- Sedang; dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dehidrasi dan perut sedikit

kembung.

- Berat; dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. Hal ini sering kita jumpai pada partus

terlantar, dimana sebelumnya telah terjadi infeksi intrapartal karena ketuban yang

telah pecah terlalu lama.

Penanganannya adalah dengan pemberian cairan, elektrolit dan antibiotika yang adekuat dan

tepat.

• Perdarahan, disebabkan karena:

- banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka

- atonia uteri

- perdarahan pada placental bed

Page 11

• Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila reperitonialisasi terlalu

tinggi.

• Kemungkinan ruptura uteri spontan pada kehamilan mendatang.4,5

Page 12