Infekcyjne zapalenie

wsierdzia (IZW)

SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

21.04.09

Definicja

Choroba rozwijająca się na skutek zakażenia

wsierdzia

Najczęściej w obrębie:

- zastawek

- rzadziej jam serca

- wielkich naczyń

- ciał obcych

Klasyfikacja

Ze względu na aktywność choroby: czynne (aktywne), wyleczone (przebyte)

Ze względu na nawroty choroby: nawrotowe, przetrwałe

ze względu na pewność rozpoznania: pewne, podejrzane, możliwe

Ze względu na patologię: zapalenie zastawki własnej, zapalenie zastawki sztucznej (wczesne – do roku od wszczepienia – lub późne)

Ze względu na lokalizację: zastawka aortalna, mitralna, trójdzielna, wsierdzie ścienne, inne

Ze względu na czynnik etiologiczny

Epidemiologia

1-2% u osób z wadą serca

2-12/100 000/rok; >60 lat 30/100 000/rok

Polska: >3000/rok

50-70 lat

choroba dotyczy mężczyzn dwukrotnie częściej

niż kobiety

10-15% przypadków to zakażenia szpitalne

Etiologia

Najczęściej bakteryjna (90%) – paciorkowce,

gronkowce, enterokoki, bakterie G(-), prątki

gruźlicy

Rzadko grzybicza (<1%)

Bardzo rzadko inne – chlamydie, riketsje,

mykoplazmy

Choroby predysponujące do IZW

Przebyta choroba reumatyczna

Wrodzone wady serca

Niedomykalność zastawki mitralnej

HCM

Wady zastawkowe

Dożylne podawanie narkotyków (15-35%

chorych z IZW w USA)

Protezy zastawkowe (10-30% IZW)

IZW prowadzi do:

Powstania wegetacji i tętniaków zapalnych

Niszczenia wsierdzia i zastawki

Powstania zatorów obwodowych → zawały,

ropnie, zakażenie

Nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej

Objawy

Zależą w dużej mierze od lokalizacji zmiany:

- prawa część serca – zapalenie płuc

i zatorowość płucna

- lewa część serca – niewydolność serca, zatory

obwodowe

Objawy podmiotowe

Podwyższona temperatura ciała (u 80%), dreszcze,

zlewne poty

Złe samopoczucie, osłabienie, splątanie

Bóle stawowe i mięśniowe

Brak apetytu, utrata masy ciała

Duszność, kaszel

Ból głowy, brzucha, pleców, w klatce piersiowej lub

kończyny dolnej

Nudności i wymioty, biegunka

Objawy przedmiotowe

gorączka

szmery sercowe, najczęściej niedomykalności zastawki mitralnej lub aortalnej

objawy niewydolności serca (lub ich zaostrzenie);

objawy neurologiczne;

w długo trwającym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia: powiększenie śledziony, palce pałeczkowate, skóra barwy "kawy z mlekiem"

Objawy przedmiotowe

obwodowe objawy naczyniowe: wybroczyny

skórne i podpaznokciowe, guzki Oslera, plamki

Rotha, objaw Janewaya

Badanie laboratoryjne

Przyspieszenie OB

Leukocytoza z przewagą neutrofilów

Niedokrwistość

Zwiększone stężenie fibrynogenu, CRP

i immunoglobulin we krwi

Krwinkomocz, białkomocz

Posiew krwi - bakteriemia

Inne badania

EKG – nieswoiste

- świeże zaburzenia przewodzenia AV

- zmiany niedokrwienne

ECHO

- obecność wegetacji

- uszkodzenie zastawek

- powikłania okołozastawkowe (ropnie, tętniaki,

przetoki)

Przebieg choroby

Nieleczone – kończy się śmiercią

Zależy od lokalizacji i czynnika etiologicznego

Przebieg kolejnego epizodu – znacznie gorszy

Rozpoznanie

Pewne – potwierdzone cechy zajęcia wsierdzia u

pacjenta z sepsą lub uogólnionym zakażeniem

Prawdopodobne - nowy szmer, epizod

zatorowy, posocznica, krwinkomocz,

kłębuszkowe zapalenie nerek lub gorączka u

chorego z towarzyszącymi objawami

Rozpoznanie

Czynne IZW

- (+) wyniki posiewów krwi/materiału pobranego

operacyjnie

- Cechy zapalenia wsierdzia stwierdzone

śródoperacyjnie

- Przerwana antybiotykoterapia z powodu IZW

Nawrót IZW – epizod po co najmniej roku

Leczenie farmakologiczne

antybiotykoterapia dożylna ustalona na podstawie antybiogramów

w razie pilnej konieczności rozpoczęcia leczenia –antybiotykoterapia empiryczna w zależności od podejrzewanej etiologii:

- paciorkowce – najczęściej ceftriakson, wankomycyna, penicylina G, gentamycyna lub netylmycyna

- gronkowce – najczęściej wankomycyna, okstcalina, ryfampicyna lub gentamycyna

- inne drobnoustroje – ampicylina, penicylina G, wankomycyna, gentamycyna, tobramycyna, ceftriakson, linezolid, imipenem, doksycyklina, ryfampicyna, cyprofloksacyna, amfoterycyna B

czas stosowania antybiotyku zależy od etiologii, rodzaju zastawki oraz obecności powikłań

profilaktyka przeciwgrzybicza (np. flukonazol)

Leczenie inwazyjne

wskazania:

- umiarkowana lub ciężka niewydolność serca - dodatnie posiewy krwi po 7–10 dniach antybiotykoterapii

- zajęcie struktur okołozastawkowych

- zakażenie niektórymi drobnoustrojami (grzyby, Brucella, Coxiella, Staphylococcus lugdunensis)

- nawracająca zatorowość

- ruchome lub duże wegetacje

zabieg najczęściej obejmuje wymianę zajętej zastawki, niekiedy plastykę płatków lub usunięcie wegetacji, rzadziej oczyszczenie zakażonego miejsca (w przypadku obecności ropnia lub nacieku);

ew. usunięcie wszczepionego wcześniej, zakażonego stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora

Monitorowanie

temperatura ciała – przy niepowikłanym przebiegu temperatura ciała normalizuje się po 5–10 dniach leczenia; utrzymywanie się gorączki wskazuje na rozwój powikłań

CRP – gwałtownie spadek po 7–14 dniach leczenia, normalizacja po 4–6 tygodniach; utrzymywanie się wysokich wartości wskazuje na toczące się zakażenie

liczba leukocytów – normalizacja do 14 dni od rozpoczęcia leczenia; utrzymująca się leukocytoza wskazuje na czynne zakażenie

wskazane kontrolowanie liczby trombocytów i erytrocytów

poziom kreatyniny w surowicy – wskazane seryjne pomiary w celu wczesnego uchwycenia zaburzeń czynności nerek

badanie echokardiograficzne – do oceny uszkodzenia zastawek i tkanek okołozastawkowych, także po zakończeniu leczenia

EKG – w celu uchwycenia zaburzeń rytmu i przewodzenia

Powikłania

Incydenty zatorowe

Powikłania płucne

Ostra niedomykalność zastawki

Zapalenie mięśnia sercowego

Zaburzenia rytmu i przewodzenia

Ostra niewydolność nerek

Rokowanie

Czynnik etiologiczny

Czas trwania choroby od objawów do leczenia

Wiek

Obecność powikłań zatorowych (OUN!)

Kwalifikacja do operacji

Choroby/sytuacje zwiększające ryzyko IZW

protezy zastawkowe serca

wady serca

przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia

operacyjnie wytworzone połączenia w krążeniu

nabyte wady zastawkowe

kardiomiopatia przerostowa

stan po zaopatrzeniu ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej

niektóre zabiegi stomatologiczne, laryngologiczne i urologiczne

bronchoskopia sztywnym instrumentem

biopsja przezskórna

niektóre procedury diagnostyczne układu moczowo-płciowego i pokarmowego