Infekcije sustava za kretanje

Tomislav Đapić

Infekcije sustava za kretanje predstavljaju široki spektar upalnih bolesti kostiju,

zglobova, , mišića i tetiva te pripadajućih tkiva izazvanih mikroorganizmima.

Prema uzročniku infekcije sustava za kretnje dijelimo na

baterijalne, gljivične, virusne i parazitarne. Najčešći uzročnik su

bakterije i to zlatni stafilokok -staphyloccocus aureus. Bakterijalne

infekcije dijele se na nespecifične i specifične. Specifične infekcije

su tuberkuloza,lepra i druge mikobakterijalne infekcije. Virusne

infekcije rijetko direktno oštećuje sustav za kretanje ali često kao

što je u slučaju virusa stečene imunodeficijencije (AIDS) slabe

imunološki sistemi i na taj način pogoduju oprtunističkim i

rijetkim bakterijalnim infekcijama sustava za kretanje naprimjer

atipičnim mikobakterijama.

Prema tijeku i dužini trajanja simptoma infekcije sustava za

kretanje možemo podijeliti na akutne, subakutne i kronične. Kod

akutnih infekcija nastup simptoma je nagao, tijek bolesti je buran, u

subakutnim infekcijama tijek je manje buran, trajanje je dugotrajnije,

simptomatologija je manje izražena, kronične infekcije traju

godinama, često je prisutna fistula.

Prema načinu dospijeća uzročnika infekcije sustava za kretanje dijelimo na endogene i

egzogene. Endogeno uzročnici na mjesto upale dospijevaju hematogeno, limfogeno i direktnim

širenjem iz upalnog žarišta (per continuitatem). Egzogeno uzročnik dospijeva ozljedom ili

medicinskom intervencijom: punkcijom ili operacijom. Ozljeda može biti u vidu vanjskog

prijeloma, nagnječena ekstremiteta, razdreotine, uboda trnom.

Najšešći uzročnik infekcija sustava za kretanje je zlatni stafilokok – staphylococcus aureus.

Prema načinu dospijećauzročnika infekcije sustava za kretanje dijelimo na endogene i egzogene.  

Prema topografiji i zahvaćenosti određenih tkiva razlikujemo: osteomijelitis – upalu kosti,

upala može zahvatiti samo površinski dio kosti pa goovrimo o periostitisu ili samu srž pa

govorimo o mijelitisu, artritis- upala zgloba, spondilodiscitis –upala kralješka i pripadajućeg

diska, miozitis – upala mišića, tenosinovitis – upala tetive s ovojnicom, perialentetička i

periprotetička infekcija – upala tkiva kosti i mekih tkiva oko ugrađenog implantata, nejčeščće

umjetnog zgloba.

Od nespecifičnih bakterijalnih uzročnika najčešći

uzročnik je Staphyloccocus aureus ili zlatni stafilokok –

kuglasta gram pozitivna bakterija. Zlatni stafilokok nakon

dijeljenja pod mikroskopom ima izgled grodzova pa otuda i

ime prema grčkom staphyle = grozd i coccus = zrno. U

prirodi se najčešće nalazi na koži i sluznici čovjeka i

drugih sisavaca kao prolazna flora.

 

 

uzročnik 

mjesto infekcije 

domaćin 

infekcija

Slika 1. Vennov dijagram.Da bi došlo do infekcije djeluje više grupa čimbenika :1. čimbenici sa strane uzročnika: virulencija i brojnost uzročnika 2. Čimbenici sa strane domaćina: stanje imuniteta, opće zdravstveno stanje 3. Čimbenici sa strane mjesta infekcije: prokrvljenost, anatomske osobitosti, stanje lokalnog imunološkog sistema- Kada se sretnu svi čimbenici razvija se infekcija, ovo se može zorno prikazati Vennovim dijagramom

Slika 2. Tipične grozdaste nakupine Stapyloccocus. aureusa

U nekim populacijama i trećina populacije ima zlatni stafilokok. Brzo razvija otpornost na

antibiotike. Virulentni sojevi zlatnog stafilokok su u stanju producirati vrlo toksične enzime

kao što su panton-valentin-leukocidin, fenol solubilni modulin, te egzotoksin koji se naziva

TSS1 (prema engleskom nazivu "toxic shock syndrom toxin") koji uzrokuje toksični šok

sindrom. Sojevi zlatnog stafilokoka otporni na većinu antibiotika se nazivaju multipli

razistentni stafilokokus aureus – skraćeno MRSA su opasniji jer je njegova patogenost i

infektivnost veća, a teže se liječi (najčešći lijek izbora je vankomicin). Razlikujemo dva

osnovna soja MRSA-a, HA i CA MRSA od engelskih riječi hospital acquired ( HA) –MRSA

stečena u bolnici i community acquired (CA) –MRSA stečena u zajednici. CA MRSA se

načešće širi u zatvornim zajednicama s lošijim higijenskim uvjetima, bliskijim tjelesnim

kontaktima a pogoduju joj oštećenja kože.

Od specifičnih bakterija koje mogu izazvati infekciju sustava za kretnje je najznačajnija

mycobacterium tuberculosis i lepre, ostale mikobakterije mogu izazvati koštane zglobne upale

i to obično u imunokompromitirnih osoba najčešće zbog sindroma stečene imunodeficijencije.

Piogene bakterijalne infekcije mogu fatalno završiti ako se ne liječe antibioticima.Mortalitet

septičkih upala sustava za kretanje prije antibiotske ere je iznosio sedeamdesetak %. Danas je

taj postotak ispod 1%. i ako se poduzme adekvatno liječenje upale sustava za kretanje mogu

završiti destrukcijom zgloba, ploča rasta, skraćenjem i angularnim deformacijama

ekstremiteta i značajnim invaliditetom. Posljedice su veće a ishod infekcije sustava za

kretanje nepovoljniji što je uzročnik virulentniji, opća obrambena sposobnost organizma

smanjena a mjesto infekcije osjetljivije na upalu. Posebno rizična za trajne posljedice je

kombinacija septičkog artritisa i osteomijelitisa politopne lokalizacije u novorođenčadi

izazvan virulentnim sojem stafilokokusa auresa. Osteomijelitis se može aktivirati i više

desetljeća nakon ”izlječenja”( slika3.).

Slika 3.- Rtg koljena pokazuje ostoemijelitis u metafizi tibije u pedesegodišnje bolesnica. Prvu epizodu je imala sa 5 godina i od tada nije imala simptome bolesti. Reaktivacija nastupa uz povišenu tjelesnu temperaturu od 390 C. Strelice pokazuju reaktivirano osteomijelitično žarište u metafizi i dijafizi tibije.

Od prirodnog tijeka gonartroza i koksartroze se ne umire a od posljedica periprotetičke

infekcije s multiorganskim zatajenjem se može umrijeti.U području fistule kod kroničnog

ostoemijelitisa se može razviti planocelularni karcinom koji se naziva i Majorlinov tumor ili

ulkus ili doći do sarkomske maligne alteracije. Kao posljedica kroničnog fistulirajućeg

osteomijelitisa može se razviti sekundarna amiloidoza.

Slika 4. Fotografija pokazuje egzulcerirani planocelularni karcinom koji se razvio u području fistule velikog trohantera. Pacijentica je bolovala desetljećima od fistulirajućeg kroničnog ostoemijelitisa femura. Umrla je od metastaza 

Dijagnostika infekcija sustava za kretanje

Za postavljanje dijagnoze važna je anamneza, heteroanamneza

i klinički pregled Klički znakovi koje je još u drugom stoljeću

opisao Galen su pojačana toplina(calor), crvenilo (rubor),

bol(dolor), oteklina ( tumor) i smanjena funkcija zahvaćenog

zgloba ili regije ( laesio functiae). Od laboratorijskih nalaza

važna je kompletna krvna slika, sedimentacija i C.reaktivni

protein.U slučejvima da su uzročnici piogene bakterije dolazi

do brzog i visokog povišenja vrijednosti CRP i nekoliko

desetaka putva većih od normale, povišenja sedimentacije,

povišenja broja leukocita s povećanim postotkom

granulocita(skretanje u lijevo) .U prvih desetak dana

rentgenogram u pravilu ne pokazuje promjene na kostima,

povećana širina zglobne pukotine može ukazivati na izljev.

Najbolja i najbrža metoda za detekciju izljeva je ultrazvuk , on

dobro pokazuje izljev u zglobu i promjene na površini kosti

kao što je subperiostalni izljev. U koliko postoji sumnaja na

nakupinu gnoja metoda izbora je punkcija zgloba ili apscesa

pod kontrolom ultrazvuka, rentgena ili kompjuteruizirane

tomografije bez anestezije , u lokalnoj ili općoj anesteziji

(Slika 5). U koliko postoji sumnja na septično stanje izazvane

bakterijalnom upalom s povišenom tjelesnom temper aturom

preko 380 C preporučava se uzimanje hemokulture. Od

presudne važnosti je izolirati uzročnika iz krvi ili upaljene

regije i poslati uzorak na mikrobiološku analizu i to sve prije

davanja antibiotika.Od modernijih slikovnih metoda u

dijagnostici infekcija sustava za kretanje važna je magnetska

rezonanacija i scintigrafija s tehencijem, galijem i oblježenim

leukocitima. i scintigrafija i magnetska rezonanacija mogu

pokazati vrlo rane promjene u koštano zglobnim strukturama i

mekim tkivima. Prikaz magnetskom rezonanacijom je

Važno je punkcijom ili hemokulturom izolirati uzročnika upale sustava za kretanje

 

Slika 5. ultrazvuk ramenog zgloba, strelica pokazuje izljev

Slika 6. Crtež pokazuje punkciju ramenog zgloba prednjim pristupom

precizniji, dobro pokazuje promjene u koštanoj srži, nedostatak

je ako se radi o maloj djeci često je potrebna opća anestezija i

poseban anesteziološki aparat, te se magnetka rezonanacija ne

preporuča ako pacijent ima u tijelu implantate s

feromagnetičnim svojstvima.

Liječenje i prevencija

U općim principima liječenja infekcija sustava za kretanje je

davanje antibiotika ili kemoterapeutika koji djeluju na uzročnika i

dobro prodiru na mjesto infekcije kost ili zglob, imaju što manje

nuspojava.Od antibiotika najbolje prodiru u kost i postižu najviše

koncentracije u kosti klindamicin i rimfapicin. Aminoglikozidi vrlo

slabo prodiru u kost.U koliko postoji nakupina gnoja ili nekrotičnog

tkiva isto je potrebno odstraniti punkcijom, endoskopsko-

artroskopskom metodom, incizijom, rubnom ili širokom resekcijom, te

vrlo rijetko amputacijom ovisno o stanju pacijenta, veličini nakupine,

virulenciji uzročnika.

Prevencija infekcija sustava za kretnje kao i svih infekcija je

posebno važna, prema uzrečici ”bolje spriječiti nego liječiti ”principi su

isti.Prevencija je kompleksna, timska, uz važnost i educiranost svakog

pojednica uključenog u liječenje a posebno samog pacijenta. Svaka

bolnica mora imati svoje povjerenstvo za bolničjke infekcije. Liječenje

periprotetičkih i perialentetičkih infekcija stečenih je ekstremno skupo.

Važno se pridržavati osnovnih higijenskih mjera kao što je redovito i

ispravno pranje ruku, nošenje odjeće kratkih rukava na radnim

odjelima , dok se u operacijskim salama preporuča odjeća sa dugačkim

rukavima, ispravno i redovito pranje ruku uz pravilnu upotrebu

dezificijensa, nokti se moraju redovito rezati, na rukama nije dobro

imati nakit i sat.

U liječenju bakterijalnih infekcija sustava za kretanje važni su antibiotici i princip ”ubi pus ibi evacua”.

U prevenciji infekcija vrlo je važno je ispravno i redovito pranje ruku

Prije operacije sustava za kretanje bolesnik se mora istuširati i oprati šamponom koji

sadrži dezificijens naprimjer klorheksidin. Brijanje površine za operaciju mora biti za širinu

dlana neposredno prije operacije. Površina za operaciju se dezifincira prema raznim

protokolima , najčešće klorheksidinom i alkoholnim pripravcima. Operacije na sustavu za

kretanje posebice ugradnja umjetnih zglobova zahtijeva znatno strože higijenske uvjete, sale s

većim brojem izmjena zraka a postoje posebna operacijska odjela s potpunim obuhvatom

tijela operatera. Sala mora imati ventilaciju od najmanje 20 izmjena zraka u jednom satu od

kojih najmanje 4 moraju biti svježi zrak Temperatura u sali mora biti od 18º do 24º C, a

vlažnost zraka 50-55% .Iza svakog zahvata pere se i dezinficira operacijski stol .Aparati se

prebrišu 70% etilnim alkoholom Pod se pere i dezinficira samo ako je vidljivo kontaminiran.

Prije operativnog zahvata sav potreban instrumentarij, pribor i lijekovi moraju biti u sali, kako

bi se za vrijeme zahvata što manje izlazilo u salu i vraćalo u nju.U sali za vrijeme zahvata

mogu biti samo nužno potrebne osobe. Govor za vrijeme zahvata treba svesti na nužni govor.

Odjeća za sterilno i nesterilno osoblje mora biti dugih rukava; sve osoblje mora imati duge

hlače. Na nogama osoblje ima klompe za salu i čarape u svako doba godine.Svo osoblje mora

nositi maske koje prekrivaju nos i kape koje prekrivaju cijelu glavu, ali i vrat. Ruke sterilnog

osoblja peru se prema posebnom protokolu. Nesterilno osoblje prije ulaska u salu mora oprati

ruke na način higijenskog pranja. Studenti na vježbama moraju se pridržavati svih pravila kao

i redovno osoblje. Studentska grupa u sali ne smije biti veća od 2-3 studenta .Osoblje s

aktivnom respiratornom infekcijom, infekcijom kože ruku, vrata, lica, otvorenim prištom ili

ranom te infekcijom očiju ne smije ulaziti u operacijski trakt.Nokti moraju biti kratki i

nelakirani. Na rukama ne smije biti nakit ni sat. Osoblje mora izbjegavati jaku šminku na licu,

kapcima i trepavicama zbog pojačanog rasipanja kožnih ljuščica. Za vrijeme trajanja operacije

osoblje ne smije napuštati operativni trakt osim u slučaju: potrebe hitne medicinske

intervencije na odjelu intenzivnog liječenja ili na običnom odjelu, te zbog odlaska na WC.

Prilikom povratka u salu osoblje koje je hitno izašlo iz sale, prolazi kroz propusnik te se

ponovno presvlači i pere ruke. Prije elektivnog operativnog zahvata mora biti izliječena svaka

aktivna infekcija osim ako infekcija nije razlog za elektivni zahvat. Navečer prije operacije

bolesniku se pere glava u antiseptiku:  klorheksidin deterdženti za odrasle, klorheksidin

glukonat ili oktenidin za djecu. Neposredno prije operacije bolesnik se šiša prethodno u

alkoholu dezinficiranim škarama, te brije u alkoholu dezinficiranim električnim aparatom i ako

je potrebno, jednokratnim žiletom. Šišanje kliperom nekada nije zadovoljavajuće. Koža

bolesnika pere se deterdžentnim klorheheksidinom 3x ili povidonjodidom 3x, te dezinficira

alkoholom 3x. Ako je otvorena rana nakon traume, primjenjuje se samo klorheksidin glukonat

(prije toga ako je potrebno, vodikov peroksid). Bolesnik se pokriva sterilnim rubljem ili

jednokratnim sterilnim rubljem. Na operativno polje lijepi se sterilna folija. Pri uvođenju u

anesteziju bolesniku se daje perioperativna antimikrobna profilaksa prema posebnom

protokolu. Antibiotska profilaksa je indicirana kod svih zahvata koji uključuju ugradnju stranog

materijala te kod onih zahvata kod kojih bi eventualna postoperativna infekcija imala vrlo teške

posljedice za samog bolesnika. To su: ugradnja proteze i osteosintetskog materijala,

osteotomija i artrodeza dugih kostiju i velikih zglobova, operacije kuka, spondilodeze te

operacije koje traju duže od dva sata. Antibiotik se optimalno daje 30 minuta prije incizije.

Danas se najčešće primjenjuju cefalosporini 1. generacije – cefazolin a u slučju alergije

klindamicin. Ako sumnjamo na kontaminaciju sa multipli rezistentnim stafilokokom preporuča

se vankomicin koji treba dati u sporoj infuziji koju treba završiti jedan sat prije

incizije,odnosno s infuzijom treba započeti unutar 3 sata od incizije. U prevenciji širenja

meticilin-rezistentnog Staphylococcus aureus (MRSA) na kirurškim odjelima važno je znati da

se MRSA prenosi direktnim kontaktom  najčešće  rukama osoblja   te  indirektnim kontaktom

putem predmeta zajedničke uporabe i zrakom na udaljenost do oko 1 metar. Okolina se

kontaminira: predmetima,kontaktom s bolesnikom ili s osobljem (kontaminirane ruke, odjeća

nakon njege), zrakom I to gotovo isključivo u okolini bolesnika s pneumonijom, ili s opsežnom

inficiranom ranom ako se s nepažnjom odbacuju kontaminirani zavoji. Bolesnici MRSA se

moraju izolirati dok god se MRSA još izolira iz lezije u jednokrevetnoj soba na odjelu, s

posebnim zahodom i kupaonicom ili u posebnoj izolacijska jedinica u bolnici uz sve potrebne

mjere opreza prema eskudatima i sekretima. Potrebno je koristiti pregača ili ogrtač

(jednokratni) prilikom bilo kakvog rada s bolesnikom s MRSA-om odnosno u njegovoj okolini.

Važno je imati visoki standard čišćenja uz pažljivo rukovanje prljavim rubljem i bolničkim

otpadom i izbjegavanje prenatrpanosti odjela. Na minimum svedeno premještanje bolesnika na

druge odjele. Potrebno je zadržavanje adekvatnog broja stručnog osoblja odjela (broj sestara ne

popunjavati početnicama). Preporuča se skrining svih bolesnika pri prijemu sumnjivih na

MRSA. U liječenju nosnih kliconoša MRSA daje mupirocin 2% mast 3x dnevno kroz 5

dana, ili klorhaksidin mast intranazalno kroz 5 dana, a u koža se tretira kupanjem u

klorheksidinu pjenušavom kroz 5 dana , ran e inficirane s MRSA se pokrivanju gazom

natopljenom sa: klorheksidin glukonat 0.05% .Kolonizacija bolesnika sa MRSA nije sama po

sebi indikacija za boravak u bolnici, te se takav bolesnik otpušta čim osnovna bolest to

dozvoljava. Važno je da potrebne mjere provode fizioterapeuti ,radiolozi i radioterapeuti te

laboratorijsko i drugo osoblje koje dolazi u kontakt s MRSA bolesnicima. Za kontrolu

bolničkih infekcija iznimo je važno imati dovoljan broj obučenih sestara.

Akutni osteomijelitis i septični artritis u djece

Pod osteomijelitisom (OM u daljnjem tekstu) podrazumijevamo infektivnu upalu kosti

izazvanu bakterijama . septički artritis (SA u daljnjem tekstu) je upala zgloba izazvana

bakterijama koje uzrokuju gnojenje.

U prošlosti ove su bile česte bolesti koje su dovodile do velike smrtnosti i invalidnosti.

dugo je vremena kirurško liječenje bilo jedini vid liječenja SA i OM sve do pronalaska

antibiotika. liječenjem antibioticima je dovelo do značajnog pada smrtnosti od 50% do 70% na

oko 1 %, a broj operacijskih zahvata se značajno smanjio. Klinička slika akutnog hematogenog

osteomijelitisa i spetičkog artritisa se u razvijenim zemljama se promijenila tako da su sve

češće subakutne forme ovih bolesti. značajan napredak u dijagnostici SA i OM donijela je

primjena scintgirafije s tehnecijem, ultrazvučne dijagnostike (UZV), te magnetske rezonancije

(MRI). Upotreba visokih doza antibiotika sa dobrim prodorom u kost je smanjila ali i ne

ukinula potrebu za kirurškim odnosno operativnim liječenjem . u slučaju sa i om neophodno je

da padijatar koji vodi liječenje konzultira specijalistu kirurških struka kirurga, dječjeg kirurga

ili ortopeda.

Epidemiologija

Septički artritis nije česta bolest. Prema nekim podacima incidencija septičkog artritisa je 10 na

100 000 djece godišnje i čini 6,5% svih artritisa dječje dobi. Podjednako se često javlja u

muške i ženske djece. Najčešće je zahvaćen zglob kuka, a zatim koljenski zglob. U 10%

slučajeva bolest je poliartikularna.

Etiologija i patofiziologija

U novorođenačkoj i ranoj dojenačkoj dobi najčešći uzročnici OM i SA su Streptococcus

skupine B i Staphylococcus aureus. U dobi od 3 mjeseca do 3 godine najčešći uzročnici su H.

influenzae, Staphylococcus aureus i Strepotococcus. U djece starije od 3 godine najčešći

uzročnik je Staphylococcus aureus. Pojavljuju se izvještaji o sve većoj učestalosti septičkog

artritisa u djece mlađe od 4 godine izazvanog Kingellom kinge, gram negativnim

kokobacilom. Bakterije u zglob i kost mogu dospijeti hematogenim putem, per continuitatem iz

upalnog žarišta u metafizi ili u okolnim mekim čestima u blizini zgloba, te direktnim unosom

traumom ili iatrogeno.Unos bakterija u zglob iatrogenim putem u djece je rijedak.. Iatrogene

infekcije na kostima nakon operativnog zahvata nisu danas rijetke.U novorođenačkoj i ranoj

dojenačkoj dobi septički artritis je najčešće izazvan širenjem iz upalnog žarišta u metafizi

proksimalnog femura. Bakterije dospijevaju u zglob kuka kroz korteks metafize vrata koja je

djelomice u zglobu i kroz ploču rasta jer je u tako male djece ploča rasta perforirana krvnim

žilama koje ne postoje u starije djece.Nakon što se pojavi jezgra osifikacije u epifizi nestaju i

perforantne žile kroz ploču rasta tako da ona postaje brana širenju infekcije iz metafize. U

daljnjem rastu nakon zatvaranja ploča rasta ponovo se javlja mogućnost širenja infekcije iz

metafize na epifizu. Ako bakterije hematogeno dospiju u zglob one kroz duboki arterijalni

pleksus koji je tik ispod sloja sinovijalnih stanica prodiru u zglobnu šupljinu. Zglobna šupljina

je idealan milje za razvoj bakterija, nešto poput “prirodne Petrijeve šalice”. Akutna upalna

reakcija započinje s razmnožavanjem bakterija, a intezitet ovisi o tipu i virulenciji

mikroorganizma i imunološkom odgovoru bolesnika. Ubrzo dolazi do izljeva koji povećava

intrakapsularni tlak. Do oštećenja hrskavice dolazi djelovanjem proteolitičkih enzima iz

bakterija, stanica sinovije i polimorfonuklera te djelovanjem interleukina iz monocita koji

dovodi do oslobađanja neutralnih proteaza iz hondrocita i sinoviocita.Pokusi na životinjama

pokazali su da je 5. dan po inokulaciji bakterija nepovratno uništena proteoglikanska mreža a 9.

dana kolageni matriks. Proces destrukcije hrskavice je najbrži u zglobu kuka jer se zbog

dubokog smještaja i manjka recesusa najbrže i najviše povisuje intrakapsularni tlak što dodatno

oštećuje hrskavicu , komprimira krvne žile, a može doći i do patološke luksacije. Kombinacija

kompresije i tromboze krvnih žila u nekim slučajevima dovodi do avaskularne osteonekroze

epifize. Pojava avaskularne nekroze pridonosi deformiranju zgloba. Oštećenje zglobne

hrskavice rezultira ranom pojavom sekundarne artroze.

Specifičnost akutnog hematogenog osteomijelitisa da se on u pravilu javlja u metafizama dugih

kostiju iako može zahvatiti bilo koju kost u tijelu. U slučajevima pridruženog osteomijelitisa

metafize česta su oštećenje ploče rasta koja dovode do skraćenja ekstremiteta, a ukoliko je

ploča rasta nejednoliko oštećena razvijaju se angularne deformacije.

Slika 8.: akutni hematogeni osteomijelitis počinje u metafizi jer je tu najbolja prokrvljenost, terminalne arteriole i venski sinusoidi oštro zavijau, te se struja krvi usporava što olakšava adherenciju bakterija. Postoji i manjak stanica retikuloendotelnog sistema u metafizi što pogoduje razvoju infekcije.

Slika 9.: infekcija se iz metafize širi u svim smjerovima, prema ploči rasta, prema površini i prema dijafizi. Kod novorođenčadi idojenčadi ploča rasta izuzetno ima krvne žile što olakšava širenje infekcije koja razara i ploču rasta i epifizu. Kod veće djece ploča rasta nema krvne žile, te predstavlja branu širenju infekcije

Dijagnoza

Septički artritis se očituje lokalnim i općim simptomima. Lokalni simptomi su otok

zahvaćenog zgloba, bol, ispad funkcije, hipertermija i crvenilo. Kod veće djece s urednim

imunološkim sistemom postoje i klasični simptomi sepse s intermitentno visoko povišenim

tjelesnom temperaturom, uz zimicu i tresavicu. Kod novorođenčadi i manje dojenčadi, te

imunokompromitirane djece opći simptomi često nedostaju. Zahvaćeni zglob zauzima

refleksno antalgičnu poziciju u kojoj je intrakapsularni tlak najmanji. Zglob kuka se obično

nalazi u položaju fleksije abdukcije i vanjske rotacije. Koljeno je obično u fleksijskoj

kontrakturi od 300. Pokušaj manipulacije zglobom izaziva jaku bol. Dijete minimalno pokreće

zahvaćeni ekstremitet i kod manje djece imamo sliku "pseudoparalize".

Otok zgloba s izljevom, crvenilo i hipertermija se lagano primjećuju kod površnije smještenih

zglobova napr. koljena i lakta. Navedeni znakovi kod zgloba kuka se teško uočavaju zbog

njegovog dubokog smještaja i glavni znak kod manje djece je antalgična pozicija i bol. Veća

djeca kod zahvaćenih zglobova donjih ekstremiteta prestaju hodati ili hodaju uz izraženo

šepanje i bolove.

Dijagnostika

I kod najmanje sumnje na septički artritis potrebna je hospitalizacija na pedijatrijskom odjelu

uz konzultaciju s ortopedom. Obavezno treba odrediti sedimentaciju (SE), C-reaktivni protein (

Slika 10. Tipičan izgled ”psudoparalize”. Djete ne miče rukom. Dijagnoza je bila akutni hematogeni osteomijelitis proksimalnog humerusa

Kada dijete štedi ekstremitet treba posumnjati na upalu ili ozljedu.

CRP) , kompletnu krvnu sliku, te učiniti UZV pregled sumnjivog zgloba, Rtg oba parna zgloba

u 2 smjera, izvaditi krv za hemokulturu te punktirati zahvaćeni zgloba. Punktat treba

analizirati citološki, biokemijski i mikrobiološki. Za brzu orjentaciju o uzročniku u

mikrobiološkom laboratoriju može se učiniti bojenje po Gramu. Nakon prvih dijagnostičkih

pretraga mogu slijedti druge procedure kao što je scintigrafija s tehnecijem , kompjuterizirana

tomografija(CT) i magnetska rezonancija (MRI). U dijagnostici sekvela, po potrebi mogu se

primjeniti i druge dijagnostičke procedura kao što je artrografija i kompjuterizirana

trodimenzionalna tomografija.

Do povišenja sedimentacije dolazi 24 do 48 sati od početka infekcije. Vrijednost sedimentacije

je povišena u 90 % obično od 50 do 90 mm prvi sat. Pretraga je visoko osjetljiva ali

nespecifična. Vrijednosti sedimentacije se polagano normaliziraju i ne koreliraju najbolje s

kliničkim poboljšanjem.U diferencijalnoj krvnoj slici vrijednost leukocita je značajno povišena

uz "skretanje u lijevo", što može izostati kod novorođenčadi i manje dojenčadi. C- reaktivni

protein(CRP) je protein koji se javlja u akutnoj fazi upale. Do povišenja CRP-a dolazi prije

povišenja SE i to već za 6 sati od započinjanja upale. Vrijednosti CRP se normaliziraju znatno

prije vrijednosti SE. Normalizacija vrijednosti CRP indicira kraj invazije bakterija i vrlo je

korisna za određivanje dužine antibiotske terapije. Ako je vrijednost CRP-a treći dan od prve

kontrole kod slučajeva akutnog osteomijelitisa viša za jedan i pol puta to ukazuje na progresiju

u smislu akutnog septičkog artritisa.

Radiološka obrada ima vrijednost u kasnijim fazama bolesti i kod evaluacije posljedica

septičkog artritisa. Preporuča se uvijek učiniti Rtg oba parna zgloba u 2 smjera. U ranoj fazi

bolesti eventualno se vidi proširenje zglobne pukotine i otok mekih česti. U kasnijim fazama

bolesti mogu se uočiti subluksacije, luksacije zahvaćenog zgloba, nekroza epifize uz proširenje

metafize, a u slučajevima pridruženog osteomijelitisa periostalna reakcija metafize uz osteolizu

.UZV je jedna od najvrijednijih dijagnostičkih procedura. I pri najmanjoj sumnji na septički

artritis treba učiniti UZV zahvaćenog i zdravog kontralateralnog zgloba. Izljev u zglobu se

manifestira kao intezivno hipoehogena zona uz zglobna tijela ( Slika .). U koliko proces traje

više dana pojavljuju se i hiperehogeni sitni odjeci u toj hipoehogenoj zoni. Takva UZV slika

ukazuje na gnojni izljev. Može se uočiti i zadebljanje sinovije. UZV se vrlo jasno može

prikazati i subperiostalni absces na površini metafize. Prednost ove pretrage je visoka

osjetljivost i dostupnost u našim uvjetima . Punkcija zgloba se može učiniti i pod kontrolom

UZV-a što je vrlo korisno naročito kod punkcije zgloba kuka.Hemokultura je obavezna

dijagnostička procedura pri sumnji na septički artritis i treba je učiniti u sterilnim uvjetima.

Prema literaturi hemokultura je pozitivna u 40 do 50 % bolesnika.

 

                         

 

 

Punkcija zahvaćenog zgloba je najvrijednija dijagnostiča procedura. Treba je učiniti u sterilnim

uvjetima u rukavicama. Kod manje djece pogotovo kod punkcije zgloba kuka potrebna je opća

anestezija. Kod veće djece punkcija se može učiniti bez opće uz eventualno lokalnu anesteziju.

Kod punkcije zgloba kuka i ramena preporuča se kontrola s Rtg-pojačivačem ili punkcija pod

kontrolom UZV-a. Makroskopski se treba orjentirati o zamućenosti i boji punktata. U

citološkoj analizi treba tražiti broj leukocita po jedinici volumena. Kod bakterijskog artritisa taj

je broj veći od 50 000 po mm3. U biokemijskoj analizi treba tražiti vrijednost glukoze u

punktatu i usporediti je s vrijednošću glukoze u serumu. Razlika u slučajevima septičkog

artritisa iznosi od 30 do 50 mg/100 ml seruma. Od mikrobiologa treba tražiti hitno bojenje po

Gramu koje nam može dati dragocjene podatke o grupi uzročnika i dati smjernice za

antibiotsku terapiju. Punktat treba nasaditi na podloge za aerobe i anaerobe.

Slika 11. Ultrazvuk pokazuje subperiostalni apsces humerusa.

Slika 12.Ultrazvuk pokazuje izljev u zglobu kuka. Punkcijom je dobiven gnoj

 

 

 

Scintigrafija je korisna ako sumnjamo na pridruženi osteomijelitis. U našim uvjetima je

najdostupnija metoda s radioaktivnim tehnecijem 99 bisfosfonatom. Scintigrafija s

radioaktivnim galijem 67 citratom je teže dostupnija i skuplja a sam proces je dugotrajniji ali je

metoda osjetljivija te je neki autori preporučuju u slučajevima sumnje na duboku infekciju u

području zdjelice i infekcijama kralješnice. 

Magnetska rezonancija(MRI) je vrlo osjetljiva i specifična pretraga, ali je teže dostupna u

našim uvjetima i kod manje djece je potrebna opća anestezija. MRI se preporuča ako

sumnjamo na pridruženi osteomijelitis ili ako dijete ne reagira dobro na konvencionalnu

terapiju septičkog artritisa. MRI izuzetno dobro prikazuje upalne promjene u koštanoj srži i

izljev u zglobu te upalne promjene u okolnim mekim čestima što je vrlo značajno ako

sumnjamo na piomiozitis u okolici zgloba ili zdjelice napr. psoas apsces.

U novorođenačkoj dobi je teško naći bolest koja bi došla u obzir u diferencijalnoj

dijagnozi, ali treba pomišljati na mogućnost porođajne ozljede prijeloma i traumatske

epifiziolize. Porođajni prijelomi su u području zgloba kuka su izuzetno rijetki, te nešto češći u

području proksimalnog humerusa. U starije djece u obzir dolazi niz bolesti: tranzitorni

sinovitis, monoartikularne forme juvenilnog kroničnog artritisa, piomiozitisi okolne

Slika 13. Mjesta punkcije zgloba kuka

Slika 14. tipičan izgled gnojnog punktata

muskulature, reumatska groznica, osteomijelitis, leukoze, tumori i tumorima slična stanja,

Henoch-Schonleinova purpura, Legg-Calve-Perthesova bolest, tuberkuloza, osteoartikularne

manifestacije anemije srpastih stanica. Široka primjena antibiotika dovodi do porasta

"atipičnih" kliničkih slika septičkog artritisa u formama sličnim tranzitornom sinovitisu.

Punkcija zgloba je ključna metoda u razlikovanju i treba je primjeniti i pri najmanjoj sumnji na

septički artritis. U području kuka u diferencijalnoj dijagnozi treba uzeti u obzir i mogućnost

rijetkih bolesti kao što su psoas apsces, osteomijelitis zdjelice, piomiozitis aduktorne

muskulature i m. piriformisa. Psoas apsces je rijedak u djece i obično je povezan s

intraabdominalnom infekcijom. Kuk se nalazi u položaju fleksije uz bolnu oteklinu iznad

ingvinalnog ligamenta. Bol se smanjuje pri fleksiji kuka, vanjskoj rotaciji i adukciji (psoas

znak). Za dijagnozu je važan UZV nalaz a vrlo je korisna i MRI. Najčešći uzročnik psoas

apscesa je Staphylococcus aureus. Pyomiozitis piriformisa i aduktorne muskulture, te

osteomijelitis zdjelice su izuzetno rijetki a najčešći uzročnik je Staph. aureus.

Liječenje

Izuzetno je važno započeti liječenje septičkog artritisa i akutnog hematogenog

osteomijelitisa što ranije, obavezno unutar 4 dana od početka simptoma jer je to granica kada

se razvijaju ireverzibilne promjene zglobne hrskavice. Cilj liječenja je “ restitutio ad integrum”,

odnosno uklanjenje infekcije iz zgloba na vrijeme, tako da se prevenira oštećenje zglobne

hrskavice i ploče rasta. Važnost dekompresije je posebno naglašeno za zglob kuka gdje najbrže

dolazi do povišenja tlaka, te oštećenja epifiznih krvnih žila. U liječenju se kombinira

antibiotska terapija , mjere dekompresije, imobilizacija u ranoj fazi te fizikalna terapija po

smanjenju bola. Antibiotska terapija se određuje prema uzročniku, a s obzirom da je najčešći

uzročnik Staphylococcus aureus preporuča se započeti, dok ne prispje mikrobiološki nalaz s

intrevenoznom aplikacijom kloksacilina u dozi od 100 mg po kg tjelesne težine 4 puta na dan,

a da bi se "pokrili" gram negativni uzročnici preporuča se gentamicin u infuziji u dozi od 6

mg/kg tjelesne težine podijeljeno u 3 doze. Neki autori preporučavaju kombinirati kloksacilin s

cefalosporinima treće generacije. Antibiotici dobro prodiru u zglob jer je sinovijalna membrana

izrazito propusna u upali. Ukupno trajanje antibiotske terapije treba biti 6 tjedana od toga bar 2

do 3 tjedna parenteralno, a zatim perooralno.U koliko postoji pridruženi osteomijelitis metafize

treba izbjegavati aminoglikozide jer oni slabo prodiru u kost.

Dekompresija zgloba se ostvaruju punkcijom, artroskopski ili artrotomijom. U liječenju

septičkog artritisa dekompresija je jedna od osnovnih mjera u liječenju prema načelu:” Ubi pus,

ibi evacua!”

Kod zgloba lakta, ramena , koljena , te u vitalno ugrožene djece koja su nepodesna za opću

anesteziju dekompresija se može učiniti punkcijom i ispiranjem zgloba.Za tu svrhu treba

odabrati igle šireg promjera.

Artroskopska dekompresija ima mnoge prednosti. Omogućava ispiranje zahvaćenog zgloba

velikom količinom tekućine i uvid u stanje zglobne hrskavice i ostalih struktura zgloba. Pod

kontrolom artroskopa uvode se drenovi za protočnu drenažu. Artroskopska tehnika je danas

napredovala tako da postoji mogućnost artroskopije svih većih i većine manjih zglobova, te

mogućnost artroskopije i u vrlo male djece. Nedostatak artroskopije da je potrebna

odgovarajuća oprema, te iskusan operater.

Artrotomija u liječenju septičkog artritisa ima svoje

mjesto, naročito u slučaju septičkog artritisa kuka. U

koliko punkcijom dječjeg kuka dobijemo gnoj potrebno

je što prije gnoj evakuirati artrotomijom. Najčešće se

koristi prednji pristup na kuk. Na kapsulu se pristupa

između m. sartorijusa i m. tensora fascije late. Kod veće

djece može se koristiti i anterolateralni pristup u

intervalu između m. tensora fascije late i gluteus

medijusa. U koliko postoji pridruženi osteomijelitis

metafize sa subperiostalnim abscesom potrebno ga je

evakuirati i drenirati, te napraviti mali otvor u kortikalisu

metafize da bi se drenirao intramedularni apsces.

U prvima danima bolesti kada je izražena bolnost potrebno je imobilizirati zahvaćeni zglob, ili

sadrenom udlagom, ili u slučaju zgloba kuka kutanom trakcijom u položaju fleksije kuka od 30

st, lagane vanjske rotacije i abdukcije jer je u tom položaju pritisak u zglobu najmanji. Kada

se bolnost i spazam muskulature smanji, započinje se kineziterapija, prvo pasivnim a zatim

aktivnim pokretima. Terapija ledom ( krioterapija) je primjenjiva u veće djece i smanjuje

bolnost. U slučajevima septičkog artritisa koljena i lakta mogu se koristiti uređaji za

kontinuirane pasivne pokrete.

 

Slika 15. Prednji pristup na zglob kuka

 

              

 

Prognoza i posljedice

Prognoza "quoad vitam" je danas uz modernu antibiotsku terapiju i intezivnu skrb

dobra. Smrtnost je ispod 1 %, Prognoza u pogledu funkcije ovisi o više faktora: 1. dobi

bolesnika 2.o vremenu kada je započeto liječenje 3. pridruženom osteomijelitisu metafize 4.

lokalizaciji bolesti 5.virulenciji uzročnika 6. imunološkom statusu organizma i zahvaćenog

zgloba.Što je dob bolesnika niža prognoza je lošija. Najlošija je prognoza u novorođenčadi,

posebice prematurusa i manje dojenčadi.U koliko se liječenje započne nakon 4. dana od

početka bolesti, prognoza je lošija jer je već došlo do oštećenja hrskavice što je naročito

izraženo u slučaju zgloba kuka gdje svako kašnjenje može biti fatalno po funkciju

zgloba.Pridruženi osteomijelits metafize značajno pogoršava prognozu bolesti jer u pravilu

dolazi do oštećenja hrskavice ploče rasta i epifize zgloba.Prognoza je najlošija u slučaju

zahvaćenosti zgloba kuka i poliartikularnim oblicima bolesti.

Prognoza je lošija kada je uzročnik visokvirulentan, naročito kao se radi o meticilin ili

multiplirezistentnom stafilokoku. Što je imunološki sistem bolesnika slabiji to je i prognoza

Slika 16. Fenestracije kosti za evakuaciju intramedularnog apscesa

Slika 17. Protočna drenaža

lošija. Prognoza je najlošija u imunokompromitirane novorođenčadi i manje dojenčadi s

zahvaćenim zglobom kuka i pridruženim osteomijelitisom proksimalne metafize femura.

Komplikacije septičkog artritisa najčešće su na zglobu kuka u slučajevima

nepravodobnog započetog i neadekvatnog liječenja. Najčešće komplikacije su su oštećenje

zglobne hrskavice -hondroliza, što se manifestira na radiogramu kao suženje zglobne pukotine.

Česte su kontrakture. Oštećenje ploče rasta u slučajevima pridruženog osteomijelitisa rezultira

angularnim deformacijama i skraćenjima ekstremiteta. Oštećenje triradijatne hrskavice dovodi

do displazije acetabuluma. Skraćenju ekstremiteta pridonose luksacije i subluksacije i. nekroza

epifize. Posljedice septičkog artritisa su najčešće u zglobu kuka.Liječenje komplikacija

septičkog artritisa je dugotrajno uz neizvjestan ishod, te jedno od najzahtjevnijih u ortopediji

odnosno u rekonstruktivnoj kirurgiji sustava za kretanje.Osnovni cilj je poboljšati funkciju

zahvaćenog ekstremiteta. U liječenju komplikacija moramo uvijek znati da i uz današnje

tehnologije, obnova jednom uništene zglobne hrskavice, ili hrskavice ploče rasta nije moguća.

Potrebno je više operacija i dugotrajan boravak u bolnici da bi se postigao željeni rezultat.

Kontrakture se rješavaju presjecanjem zglobne čahure (kapsulotomijama) i priraslica unutar

zgloba (adheziolizom) te produžavanjem i presjecanjem tetiva okolnih mišića(tenotomijama i

elongacijama tetiva), upotrebom vanjskog fiksatora po Ilizarovu. Angularne deformacije

zahtijevaju korektivne osteotomije uz upotrebu unutrašnjih osteosintetskih sredstava ili

vanjskih fiksatora cirkularnog ili okvirnog tipa. Skraćene ekstremitete moguće je produžiti

metodom po Ilizarovu ili modificiranom metodom po Wagneru. Nestabilni i bolni zglobovi

mogu se stabilizirati i obezboliti ukočenjem ( artrodezom). Zahvati na zglobnim tijelima

(interpozicijske i resekcijske artroplastikame) također smanjuju bolove. U kasnijoj dobi

moguće su ugradnje umjetnih zglobova, ali uvijek treba voditi računa na mogućnost

aktiviranja infekcije.

     

 

 

Subakutni osteomijelitis

Subakutni osteomijelitis je upala kosti s manje izraženim općim i lokalnim simptomima što

odgađa postavljanje dijagnoze.Subakutni osteomjelitisi čine oko trećinu primarnih koštanih

infekcija i njihov udio je u porastu u razvijenim zemljama. Smatra se da do subakutnog

osteomijelitisa dolazi zbog rane upotrebe i široke upotrebe antibiotika u febrilnim stanjima te

zbog slabije virulencije uzročnika i snažnog imunološkog sistema.

Slike 18 a,b,c,d,e. Rentgenogrami djevojčice kojoj je tek 11 dan od početka septičkog artritisa kuka učinjena dekompresija, razvila se avaskualrne nekroza i skraćenje femura zbog oštećenja ploče rasta uz bolan kuk. Pokušaj obezboljavnja osteotomijom nije uspio pa je napravljena artrodeza a nakon toga produžen je femur.

Sistemski znakovi infekcije su slabo izraženi, temperature je normalna ili blago povišena.

Blaga ili umjerena bol je najčešći znak. Leukociti obično nisu povišeni, broj granulocita je

normalan. Sedimentacija je povišena u polovice slučajeva a hemokultura je u pravilu negativna.

Mikrobiološki uzročnik se izolira punkcijom ili biopsijom u oko 60% slučajeva.. Biopsija je

potrebna da bi se razlučilo da promjena nije benigni ili maligni tumor. Metafizarna ekscentrična

forma s erozijom kortikalisa nalikuje osteosarkomu a lokalizirana dijafizrana forma osteoid

osteom ili stress prijelom, epifizarna forma nalikuje hondroblastomu. U slučaju opsežnije

nakupine granulacijskog tkiva u potrebna je kiretaža. Daju se antibiotici koji dobro prodiru u

kost te prema antibiogramu.

Slika 19. : forme subakutnog osteomijelitisa

Prema radiološkom nalaz subakutni osteomijelitisi se klasificiraju prema Gledhilu i Robertsu u 6 tipova tip I je karakteriziran centralnom metafizealnom lezijom sa ili bez sklerotičnog ruba- ovaj tip lezije se naziva i Brodijev apsces, tip II- je metafizealne lezija sa erozijom kortikalisa, tip III je lokalizirana kortikalna i periostalna reakcija dijafize, tip IV je dijafizarna površinska forma s reakcijom periosta s naslagama kosti poput lukovice (slika ), tip V je epifizealna lezija a VI je subakutni osteomijelitis kralježnice. 

Tip 1  Tip 2  Tip 3 Tip 5 

 

Kronični osteomijelitis

Kronični osteomijelitis je dugotrajna bakterijalna upala kosti. Najčešći uzročnik je

staphylococcus aureus. Razlikujemo vrlo rijetku primarnu i češću sekundarnu formu.

U primarne forme kroničnog osteomijelitisa ubraja se prema nekim autorima Brodijev apsces i

Garreov sklerozirajući osteomijelitis, drugi autori ove forme ubrajaju u subakutne

osteomijelitise. U kroničnom osteomjelitisu dio kosti je često avaskularan i sijelo je infekcije.

Slika 21. Brodijev apsces supracetabularno

Slika 22. . Teška displazija acetabuluma i subluksacija kuka lijevo u iste djevojčice 4 godine poslije, vjerovatno uzrokovana oštećenjem triradijatne hrskavice.

Slika 20.: subakutni osteomijelitis dijafize femura koji izgledom podsjeća na Ewingov sarkom. Gledhil Roberts tip IV. Biopsija je razrješila dilemu a mikrobiološki je izoliran Stapylococcus aureus.

Širenje gnoja iz metafize prema površini može dovesti do prekida cirkulacije u jednom dijelu

kortikalisa što dovodi stvaranja avaskualrnog dijela takozvanog sargofaga ( slika) Može

zahvatiti dio ili cijelu kost ili više kostiju.. Može stalno postojati fistula ili se ista povremeno

otvarati.

Slika 24 : podjela kroničnih osteomijelitisa prema Cierny i Mader

Cierny i Mader razlikuju 4 vrste kroničnog osteomijelitisa prema anatomskoj lokalizaciji: tip I –medularni oblik –zahvaćen je središnji dio kosti,tip II, površinski tip zahvaćeno je mekotkivni pokrov , periost i dio kortikalisa , tip III –lokalizirana forma bolesti kod koje postoji kortikalni sekvestar ali bez ugroze stabilnost kosti, tip IV je difuzna forma bolesti , zahvaćena je cijela cirkumferencija ksoti uz mehaničku nestabilnost.( i 3 prema stanju imuniteta pacijenta; tipa A je imunokompententan bolesnik s dobrom lokalnom vaskularizacijom, tip B je imunokompromitiran bolesnik a tip C su bolesnici koji bi od liječenja imali više šteta nego koristi. 

tip I 

tip II  Tip IV

Tip III

Slika: 23 a b. Tipičan slučaj kroničnog fistulirajućeg osteomijelitisa potkoljenice

Mekotkivni pokrov iznad inficirane kosti je često oštećen. Uzimanje

mikrobiološkog uzorka iz fistule često ne dovodi do izolacije pravog

uzročnika jer su sekundarne bakterijalne kolonizacije fistuloznog kanala

česte.U dijagnostici i planiranju operacijskog zahvata pomaže nam

fistulografija , metoda kod koje se kontrast ubrizga pod tlakom u fistulu

a zatim napravi standarna radiološka obrada , tomografija ili

kompjuterizirana tomografija. Mekotkivni pokrov iznad inficirane kosti

je često oštećen. Uzimanje mikrobiološkog uzorka iz fistule često ne

dovodi do izolacije pravog uzročnika jer su sekundarne bakterijalne

kolonizacije fistuloznog kanala česte.U dijagnostici i planiranju

operacijskog zahvata pomaže nam fistulografija , metoda kod koje se

kontrast ubrizga pod tlakom u fistulu a zatim napravi standarna

radiološka obrada , tomografija ili kompjuterizirana tomografija.

Standardni radiogrami nam pokazuje promjene kosti u 2 ravnine dok nam kompjuterizirana

tomografija pokazuje promjene u više ravnina a moguća je i trodimenzionalna rekonstrukcija,

odlična je metoda za prikaz promjena u kortikalnoj kosti i prikaz sekvestra. Magentska

rezonacija pokazuje najbolje mekotivni pokrov i stanje tkiva oko fistule.Magnetska

rezonancija dobro pokazuje stanje u koštanoj srži, edem kosti, a oko upaljenog dijela kosti

često se vidi graničena zona visokog inteziteta signala ( znak granice- rim sign), Scintigrafija s

tehnecijem je korisnija za detekciju akutnih formi osteomjelitisa, u u kroničnim stanjima ima

ograničenu vrijednost kao i scintigrafija s galijem. Scintigrafija s indijem obilježenim

leukocitima nam može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi dijabetiče artropatije i

osteomijelitisa stopala.

Kronični osteomijelitis se u pravilu ne može izlječiti bez operacije. Najbolje šanse za izlječenje

daje široka resekcija zahvaćene kosti i mekih tkiva a ponekad je amputacija jedino rješenje. Za

uspješno izlječenje je potrebno ukloniti sve avaskualrno i inficirano tkivo sve do u zdravo.

Slika 25 fistulografija- kontrast dopire do kortikalisa femura

Ostavljanje bilo kakve ”šupljine” pogoduje recidivu stoga je potrebno popuniti nastali defekt,

što se može na više načina, jednostavnim privijanjem mekotkivnog omotača prema šupljini,

transpozicijom okolnih mišića, transportom koštanog segmenta, transplantacijom autologne

spongioze ili vaskulariziranog mišićnog ili koštano mišićnog presatka ( slika).

   

Slika 26. a,b,c bolesnica s kroničnim fistulirajućim osteomijelitisom femura kod koje je došlo je do razvoja planocelularnog karcinoma fistule. Fotografija planocelularnog karcinoma je na početku poglavlja.Učinjena je amputacija egzartikulacijom u kuku.

 

Slika 27 a,b,c,d Rentgenogrami pokazuje slučaj kroničnog osteomijelitisa femura nakon ranjavanja. Reseciran je dio femura a defekt kosti riješen transportom segmenta po Ilizarovu.

Antibiotici se daju prema antibiogramu. Najvredniji je mikrobiološki uzorak inficirane kosti,

bris fistule često ne predstavlja uzročnika. Stare sheme antibiotske terapije su prredviđale 6

tjedana parentralne terapije a zatim mjescima peroralne. Novije sheme podrazumijevaju

parentralnu primjenu antibiotika tjedan dva a zatim peroralnu mjesecima. Biraju se antibiotici

koji dobro prodiru u kost.Kod virulentnijih uzročnika koji brzo razvijaju rezistenciju dobroa je

kombinacija dva antibiotika. Liječenje kroničnog ostoemjelitisa zahtijeva timski rad, suradnju

ortopeda, plastičnog kirurga i mikrobiologa ili specijaliste za infektivne bolesti.

Periprotetične i perialentetičke infekcije

Periprotetičke infekcije su bakterijalna upala kosti i mekih tkiva oko ugrađenog umjetnog

zgloba- endoproteze. Perialentetičke ili periimplantantne infekcije su upala kosti i drugih tkiva

oko ugrađenog implanta, najšešće metalnih pločica vijaka i čavala.

Za razvoj periprotetičkih i perialentetičkih infekcija važni su lokalni čimbenici: da kost

obrambeno i farmakološki spada u “nižu” razinu tkiva. Bilo kakav implantat u kosti povećava

osjetljivost na infekciju, fagocioza bakterija je otežana, smanjena je funkcija leukocita, stvara

se lokalna imunodeficijenciju te je dovoljan mali broj bakterija za početak infekcije. Nakon

ugradnje ortopedskog implantata nastaje utrka za površinu u kojoj sudjeluju proteini

ekstracelularnog matriksa, stanice domacina, ali i bakterije. U koliko je virulencija bakterija i

njihov broj dostatan bakterije prevladavaju te formiraju kolonije koje proizvode velike količine

glikokalisa formirajući ”biofilm”. Po definiciji je biofilm je strukturirana zajednica

mikroorganizama, adherirana na živu ili inertnu površinu unutar polimernog matriksa kojeg su

mikroorganizmi sami stvorili. Bakterije koje tvore biofilm preživljavaju koncentracije

antibiotika koje su i tisuću puta više od minimalnih inhibicijskih koncentracija nekog

antibiotika. Biofilm onemogućava i makrofaga i leukocite da dopru do bakterija. Potpuno

izlječenje bez uklanjanja implanta sa kolonijama bakterija i biofilmom nije moguće.

Dugotrajno davanje antibiotika suprimira infekciju okolnih tkiva, po prestanku davanja

simptomie infekcije se brzo povrate.

 

Infekcija je jedna od najozbiljnijih komplikacija svih aloartroplastika. Liječenje je

dugotrajno i vrlo neugodno za bolesnika.. Potreban je operacijski zahvat što bolesniku donosi

dodatni rizik. Riješavanje ove komplikacije povlači za sobom velike troškove. U SAD liječenje

inficirane endoproteze kuka ili koljena košta u prosjeku 50 000 dolara.

Učestalost ove komplikacije varira prema literaturi od 1 do 16 %. Za moderne tipove

endoproteza koljenskog zgloba iznosi do 2 % a kuka ispod 1%. Infekcije nakon aloartroplastike

možemo podijeliti prema vremenu pojavljivanja na rane, koje se javljaju unutar tri mjeseca

nakon operacije i kasne, koje se javljaju nakon trećeg mjeseca od operacije.Prema vremenu

javljanja neki autori infekcije dijele na akutne koje se javljaju unutar 2 tjedna nakon operacije, na

subakutne koje se javljaju od 2. tjedna do 6 mjeseci nakon operacije i na kasne koje se javljaju 6

mjeseci nakon operacije. Prema lokalizaciji infekcije su površinske i duboke . Rana infekcija

može biti površinska, odnosno lokalizirana samo na koži i potkožju ili duboka. Kasne infekcije

su isključivo duboke. Smatra se da su rane infekcije najčešće posljedica inokulacije bakterija za

vrijeme operacijskog zahvata. Kasne infekcije su hematogene etiologije iako se ne može

Slika 28. Shematski prikaz stvaranja biofilma na površini kosti ili implanatata. Bakterije iz biofilma se mogu širiti u okolinu.

isključiti mogućnost da je uzročnik unešen za vrijeme operacije, ta da infekcija određeno

vrijeme nije bila klinički manifestna.

Najčešći uzročnik je Staphyloccocus aureus, zatim Staphyloccocus epidermidis, rjeđe

gram negativni organizmi: Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Escherihia coli i drugi.

Dijagnostika infekcija nakon aloartroplastike osniva se na kliničkim znakovima,

laboratorijskim pretragama, Rtg i scintigrafskoj obradi, te na mikrobiološkoj izolaciji uzročnika.

Najkonstantniji simptom infekcije je bol. Staphyloccocus epidermidis obično izaziva

periprotetičke infekcije niskog inteziteta s oskudnim kliničkim znakovima izuzev bola, bez

crvenila, povišene tjelesne temperature i fistule. Treba smatrati da je svaka bol u zglobu

osobe sa ugrađenom endoprotezom infekcija dok se ne dokaže suprotno. Drugi klinički znakovi

infekcije su otok, crvenilo, ograničena pokretljivost, razvoj fistule, povišenje tjelesne

temperature, ponekad septičkog tipa. Sedimentacija je u pravilu povišena i u prosjeku iznosti 60

mm na sat, leukociti mogu biti povišeni a kod fulminantnih oblika u diferencijalnoj krvnoj slici

prisutno je skretanje u lijevo. Rtg može pokazivati radiolucentnu liniju koja se širi, ponekad

periostalne naslage a uslijed razvoja instabiliteta može doći i do migracije komponenti

endoproteze. Scintigrafija sa tehnecijem pokazuje nakupljanje radiokontrasta ali nije specifična i

treba je kombinirati sa scintigrafijom galijem koja je specifičnija za infekciju. Najpouzdanija

dijagnostička metoda je mikrobiološka izolacija uzročnika dobivenog punkcijom. Punktirati

treba pod striktno aseptičnim uvjetima, a punktat je potrebno što prije nasaditi na hranjivu

podlogu . Određene podatke može nam dati i analiza punktata. U koliko je broj lukocita iz

punktata veći od 25 000 po mm3 a razina glukoze niža od one u serumu , velika je vjerovatnost

da se radi o infekciji.

U liječenju infekcije nakon aloartroplastike koriste se slijedeće metode; liječenje samo

antibioticima, debridman u kombinaciji s protočnom drenažom i parenteralnom antibiotskom

terapijom, resekciona artroplastika, artrodeza, realoartroplastika u jednom ili dva akta,

amputacija.

     

 

Slika 29. : Protočna drenaža sa 2 ulazna i 2 izlazna drena nakon rane periprotetiče infekcije izazvane virulentnim Staphylococcusom aureusom.

Slika 30 a,b,c Liječenje perialentetiče infekcije u 2 akta. Nakon vađenje inficirane endoproteze koljena postavljena je plomba od koštanog cementa sa 2 grama vankomicina . Po sanaciji infekcije ugrađena je revizijska endoproteza koljena.

Tuberkuloza

Tuberkuloza je specifična bakterijska infekcija izazvana mycobacteriumom

tuberculosis. Mogu biti zahvaćeni svi organski sustavi ali su to najčešće pluća.

Ekstrapulmonalna lokalizacija je prisutna u oko 14% slučajeva a sutav za kretanje je zahvaćen

u oko od 1 do 8% slučejeva, od toga u oko 50% slučajeva kralježnica.

30 do 50 % bolesnici koji imaju tuberkuloznu infekciju sustava za kretanje imaju i

plućnu infekciju. Mikobakterije izazivaju granulomatoznu upalu sa stvaranjem tuberkula,

upalnih čvorića u čijem se središtu nalazi eozinofilna nekroza a na rubu upalni infiltra

sastavljen od epiteloidnih stanica, limfocita, plazma stanica i orijaških stanica tipa Langerhans.

Tuberkuloza se češće se javlja u neishranjenih osoba, kod malignih bolesti, sindroma

stečene imunodeficijencije –AIDS , dijabetesa, kroničnih bubrežnih bolesti te u osoba na

dugotrajnoj imunosupresivnoj terapiji Karakteristika tuberkulozne infekcije sustava za kretanje

je spor ali vrlo destruktivan tijek sa stvaranjem detritusa – kazeozne nekroze bjelkastog sirastog

Slika 31 a,b,c,. Slučaj bolesnika kod kojeg je došlo do kasne perialentetičke upale endoproteza oba kuka.Obje endoproteze su izvađene. Bolesnik je pokretan uz pomoć hodalice .

izgleda, rjeđe žitkijeg sadržaja koji se zove hladni apsces i šire se u smjeru gravitacije i manjeg

otpora tkiva.

U kralješnici bolest obično počinje u metafizi kralješka ispod pokrovne ploče sprijeda i

brzo zahvaća disk. Destrukcija je izraženija sprijeda i dolazi do formiranja klinastog kralješka i

razuvja kifoze. Stvara se detritus i hladni apsces koji se obično širi paravertebrealno i sliježe

duž muskulus psoasa. Česte su i kalicifikacije u hladnom apscesu. Hladni apsces se može širiti i

prema spinalnom kanalu i izazvati paraplegiju .

Pottov trias je opisao sir Percival Pott je oblik tuberkuloznog spondilodiscitisa donjeg dijela

torakalne i lumbalne kralježnice karakteriziran, kifozom, paraplegijom i hladnim psoas

apscesom ( slika)

Slika 32. MRI pokazuje hladni apsces gornjeg medijastinuma i destrukciju prvog torakalnog kralješka sa subluksacijom vratne kralježnice i kompresijom medule spinalis

Slika 33a Fotografija pokazuje dječaka s vidljivom oštrokutnom kifozom

Slika 33 bFotografija pokazuje veliku oteklinu u lijevom hemiabdomenu – radilo se o hladnom apscesu koji je kirurški evakuiran lumbotomijom.

Dezintegracija zgloba u tuberkuloznom artritisu za razliku od piogenog je spora, u

previlu zahvaćena su obje strane zgloba. Rentgenogram pokazuje osteolitične promjene na oba

zglobna tijela s izraženom difuznom demineralizacijom, nema sklerotičnih rubova oko zona

osteolize( slika). 

Slika 33 d CT abdomena pokazuje lijevo veliki psoas apsces s kalcifikacijama

Slika 33 c Rtg tuberkulozni spondilodiscitis s oštrokutnom kifozom. Strelica pokazuje tipične kalcifikacije u psoas apscesu

U najvećem broju slučajeva kod koštano zglobne tuberkuloze prisutna je lokalizirana

osjetljivost, bol, otok, ograničenje kretnji, šepanje, fistula ili ulkus na koji izlazi gnojni sadržaj.

Opći simptomi primjerice vrućica, noćno znojenje, gubitak na tjelesnoj masi prisutni su u

manjem broju slučajeva. Diferencijalno dijagnostički treba misliti na gnojni ili gljivični

osteomijelitis, primarni ili metastatski tumor,

Dijagnoza koštano-zglobne tuberkuloze temelji se na dokazu mikobakterija tuberkuloze

(mikroskopski, kultura, amplifikacijske metode: PCR - lančana reakcija polimeraze, MTD -

dokaz transkripcijskih produkata nastalih amplifikacijom, patohistološki nalaz, tuberkulinski

test te otkrivanje primarnog žarišta u drugim organima, identifikacija i test osjetljivosti).

Liječenje kožno koštane tuberkuloze provodi se tijekom dva mjeseca sa četiri

antituberkulotika (peroralno rimfapicin, izoniazid, pirazinamid, etambutol a u slučajevima

Slika 34. Rtg slika kukova desno pokazuje tuberkulozni koksitis s područjima osteolize i u glavi femura i acetabulumu s gubitkom zglobnom prostora.

Slika 35. Tuberkuloza stopala –Rtg pokazuje izrazitu osteoporozu srednjeg dijela stopala.

težih infekcija i parenteralno streptomicin) potom dvanaest do šesnaest mjeseci sa dva

antituberkulotika, prema potrebi operacijski zahvat, najčešće kiretaža i drenaža apscesa

Rijetke koštano-zglobne infekcije

BRUCELOZA

Bruceloza je zoonoza izazvana gram negativnim kokobacilima iz roda Brucella.

Obično oboljevaju ljudi koji imaju stalne kontakte sa životinjama. Osnovna karakteristika je

opća slabost. U dvije trećine bolesnika imaju muskuloskeletalne simptome: bolove u

ekstremitetima i otjecanje zglobova.Osnova dijagnostike su serološke pretrage. Čest je razvoj

spondilitisa u području ispod gornje pokrovne ploče sprijeda s osteolizom i periostalnom

reakcijom što podsjeća na ”papigin” kljun.Osnova liječenaj su antibiotici tetraciklini,

streptomicin i kotrimoksazol. Kirurško liječenje obično nije potrebno.

EHINOKOZA

Ehinokoza je parazitoza i zoonoza čiji je uzročnik Ehinococcus granulosus koja dovodi

do razvoja hidatidnih cista u raznim organima, najčešće jetri. Ehinokoki obično žive u

crijevima psa. Ljudi se najčešće zaraze pijući vodu ili jedući voće i povrće, koje nije dobro

oprano, pa su se jajašca zadržala na njima ili direktnim dodirom sa zaraženim psom. Razvoj

cista u kostima je rijedak svega u 1% ehinokokza najčešće u zdjelici, kralježnici u kostima

glave.Promjene u kostima izgledaju kao multilokularne ciste koje ”napuhavaju” kost.U slučaju

sumnje na ehinokokozu korisne su serološke pretrage. Biposija je kontraindicirana, liječenje je

kirurško, potrebno je odstraniti cistu tako da ne prsne, najbolje širokom resekcijom zahvaćene

kosti ako je moguće.

KRONIČNI REKURENTNI MULTIFOKALNI OSTEOMIJELITIS

Kronični rekurentni multifokalni osteomijelitis (CRMO) je subakutni i kronični

simetrični osteomijelitis nepoznate etiologie. Bolest je prvi puta 1972. je opisao Giedion

.Većinom oboljevaju djeca i adolescenti, i to dva puta češće djevojčice. Najčešće su zahvaćene

proksimalne i distalne metafize tibije i femura i klavikula. Na rentgenograsmu se u metafizama

obično vide simetrična područja osteolize s vrlo oskudnim sklerotičnim rubom Tijek bolesti

sastoji se od lokalnih relapsa ili pojave novih lokusa između kojih su periodi remisije.

Dijagnoza CRMO postavlja se ako su zadovoljeni ovi kriteriji: 1. bolest traje najmanje tri

mjeseca, 2. nemogućnost izolacije mikroorganizma i 3. dokaz kronične upalne reakcije kosti

histološkom analizom. U ovom obliku osteomijelitisa se ne može dokazati infektivni uzročnik

bolesti. Zbog toga je napušteno dugotrajno liječenje antibioticima, a prednost se daje

nesteroidnim protuupalnim lijekovima, njašešće ibuprofenu i u težim slučajevima

kortikosteroidima. Neke studije preporučuju i alternativno davanje azitromicina više mjeseci.

Literatura:

1. Pećina M. i sur. Ortopedija .Naklada Ljevak, Zagreb 2004

2. Koržinek K. Rekonstrukcijski zahvati na donjim ekstremitetima u doba rasta

Paediatr Croat 2000; 44 (Supl 1): 171-81.

3. Prohić A, Tambić Bukovac L. Artritisi vezani uz infekcije. Paediatr Croat 2003;

47 (Supl 1): 91-96.