131J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016

Infective Endocarditis as a Cause of Acute Ischemic Stroke: Case Series and Review Literature

นพ.ณฐพล อฬารศลป,ศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรชหนวยประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

Nattaphol Uransilp, M.D,Prof. Pornpatr A. Dharmasaroja, M.D.Division of Neurology,Department of Internal MedicineFaculty of Medicine,Thammasat University

Corresponding author: Prof. Pornpatr A. Dharmasaroja, M.D.Division of Neurology,Department of Internal MedicineFaculty of Medicine,Thammasat University

Abstract Two cases were presented with acute ischemic stroke. Both

cases had fever and heart murmur. Echocardiography confirmed the

vegetation attached to the heart valves. They had positive hemoculture

for group B beta-hemolytic streptococci in a patient and Streptococcus

viridans in another. Infective endocarditis is one of the uncommon

causes of ischemic stroke, but has significant morbidity and mortality.

Blockage of artery from septic emboli is the proposed mechanism.

However, there are several controversial issues in management of

these patients, such as the benefit of antiplatelet or anticoagulant,

the appropriate timing for surgery, especially in patients with large

ischemic lesion. (J Thai Stroke Soc. 2016; 15 (3): 131-138.)

Keywords: Infective endocarditis, acute ischemic stroke, emboli, sepsis

132 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016

การตดเชอทเยอบหวใจ (Infective endocarditis)

เปนสาเหตทพบไมบอยในผปวยทมาพบแพทยดวย

โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน และยงม

ขอถกเถยงในแนวทางการดแลรกษาผปวยเหลานอย

หลายประเดน ยกตวอยางประโยชนของการใหยา

ปฏชวนะ ยาตานเกลดเลอดหรอยากนเลอดเปนลม

(anticoagulant) ในระยะเฉยบพลน ผปวยจ�านวนหนง

มรอยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดมขนาดใหญ

ถาจ�าเปนตองผาตดเพอรกษาการตดเชอทเยอบหวใจ

สามารถท�าไดอยางปลอดภยเมอใด และหลงผาตด

จ�าเปนตองไดรบยากนเลอดเปนลมแลวจะมผลตอรอย

โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดอยางไร ในรายงานผปวย

ฉบบนจะยกตวอยาง 2 กรณศกษา และทบทวนรายงาน

การศกษาและค�าแนะน�าในการดแลผปวยดงกลาว

กรณศกษาท 1 หญงไทยโสด อาย 37 ป อาชพผชวยพยาบาล

มาโรงพยาบาลดวย

2 สปดาหกอนมาโรงพยาบาล ผ ปวยมไข

ไมไอ ไมมน�ามกไมมถายเหลวหรอปสสาวะแสบขด

มแผลเลกนอยทขาขวา

22 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ผ ป วยคย

โทรศพทกบเพอนรวมงานวาก�าลงจะเขานอน

55 นาทกอนมาโรงพยาบาล เพอนรวมงาน

เหนวาผปวยไมไปท�างานจงไปหาทหองพบวาผปวยนง

อยกบพน ศรษะพาดทเตยง ไมพด ไมท�าตามสง ออนแรง

ซกขวา ไมมชกเกรงจงพามาโรงพยาบาล

ผ ปวยปฎเสธประวตโรคประจ�าตว ปฎเสธ

ประวตแพยาและไมมประวตใชยาใดๆเปนประจ�า

Physical Examination

Vital sign: Body temperature 38oC,

Blood pressure 130/80 mmHg, Pulse rate 90 bpm,

Respiratory rate 16/min

CVS: Diastolic blowing murmur at right

upper parasternal border.

Lung: Fine crepitation both lower lungs.

Neurological examination: Global aphasia,

right facial palsy, right hemiparesis grade 1, NIHSS 23

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ: CBC; WBC

22100/µl, PMN 88.8%, Hematocrit 37.1%, platelet

138000/µl, BUN 19.8 mg/dl, Creatinine 0.88 mg/dl,

electrolyte normal

CXR: pulmonary congestion (รปท 1)

CT brain: ill-defined hypodense lesion

involving both gray and white matters of left

fronto-parieto-temporal lobes, left insular lobe, left

lentiform nucleus and left external capsule with mild

effacement of left sylvian fissure, left lateral ventricle

and adjacent cortical sulci. (รปท 2)

รปท 1: Pulmonary congestion รปท 2: CT brain non contrast

133J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016

Echocardiogram: severe concentric left

ventricular hypertrophy, Ejection fraction 84.9%,

no regional wall motion abnormally, no intracardiac

clot, severe left ventricle diastolic dysfunction with

high filling pressure, vegetation size 2x1.27 cm

attached to non-coronary cusp causing severe

aortic regurgitation, no paravalvular abscess/leakage,

no significant other valvular abnormality (รปท 3)

ผปวยไดรบการวนจฉยเปน

1. Infective endocarditis with severe aortic

regurgitation

2. Congestive heart failure

3. Acute left middle cerebral artery (MCA)

infarction

ผปวยไดรบการรกษาภาวะ Infective endocarditis

โดยใชยาปฎชวนะเปน Vancomycin, Gentamycin

และ ampicillin-salbactam จ�านวน 3 วน หลงจากนนผล

เพาะเชอจากเลอดพบ Group B beta-hemolytic

Streptococci จงเปลยนยาปฎชวนะเปน Ampicillin

ตามความไวของเชอ และปรกษาศลยแพทยหวใจ

และทรวงอกเพอท�าการผาตดเนองจากม congestive

heart failure และ ischemic stroke ระหวางผปวยรอ

ท�าการผาตดผปวยมปญหาหวใจลมเหลวรวมกบหวใจ

เตนผดจงหวะแยลง จงปรกษาอายรแพทยหวใจเพอ

มาท�า ECHO ซ�า พบวาเกด Left aortic annulus abscess

with non-coronary cusp perforation and aortic

annulus perforate though left atrium (รปท 4)

จงปรกษาศลยแพทยหวใจและทรวงอกเพอท�าการผาตด

ผ ป วยจงได รบการผาตดในวนท 6 ของการนอน

โรงพยาบาล

ผลการผาตดพบ Destroy non-coronary cusp

and aortic valve leaflet with detachment of anterior

mitral leaflet insertion 1.5 cm sub aortic annular

abscess and fistula to right atrium ศลยแพทยหวใจ

และทรวงอกจงท�า Aortic valve repair with mechanic

valve หลงการผาตดภาวะหวใจลมเหลวดขน สามารถ

ถอดเครองชวยหายใจไดและไมพบผลขางเคยงหลง

การผาตด เชน ภาวะเลอดออกเขาไปในเนอสมองทตาย

(Hemorrhagic transformation) จงเรมยาตานเกลดเลอด

หลงจากผาตด 2 สปดาห โดยผปวยไมมภาวะเลอดออก

ผดปรกตทใด

กรณศกษาท 2 ชายไทยค อาย 51 ป อาชพรบราชการทหาร

มาโรงพยาบาลดวย

3 วนกอนมาโรงพยาบาล ผปวยมไข ไมไอ

ไมมน�ามก อจจาระปสสาวะปรกต ไมไดไปรกษาทใด

1 ชวโมงกอมาโรงพยาบาลมอาการซกขวา

ออนแรง พดไมชด หนาเบยวดานขวาชาดานขวา ท�าตาม

ค�าสงได ญาตจงพามาโรงพยาบาล

ผ ปวยปฎเสธประวตโรคประจ�าตว ปฎเสธ

ประวตแพยาและไมมประวตใชยาใดๆเปนประจ�า

Physical Examination

Vital sign: Body temperature 37.2oC, Blood

pressure 140/80 mmHg, Pulse rate 100 bpm,

Respiratory rate 18/min

รปท 3: Vegitation at non-coronary cusp รปท 4: Lt. aortic annulus abscess

134 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016

CVS: pansystolic murmur grade III at apex

radiate to axillar

Lung: clear, no adventitious sound

Neu r o l o g i c a l e xam i na t i o n : g ood

consciousness, moderate dysarthria, right facial

palsy, right hemiparesis grade 2, decreased

sensation right side of body

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ: CBC WBC

10600/µl, PMN 77%, Hematocrit 33.2%, platelet

329000/µl, BUN 21.3 mg/dL, Creatinine 0.88 mg/dL,

electrolyte normal

CT brain non-contrast – Acute infarction at

gray and white matter of left parietal lobe (รปท 5)

MRA brain – Normal (รปท 5)

Echocardiogram - Ejection fraction 73%,

concentric left ventricular hypertrophy, no regional

wall hypokinesia, severe left atrial enlargement,

no intracardiac thrombus, mixed echogenic mass

attack to A1 segment of anterior mitral leaflet,

causing perforate anterior mitral leaflet with prolapse

anterior mitral leaflet causing severe mitral

regurgitation with oscillating mass size 2.07 cm attach

to atrial side of perforate A2 segment. No significant

valvular abnormality (รปท 6 และ 7)

ผปวยไดรบการวนจฉยเปน Infective endocarditis

with severe mitral regurgitation and acute left parietal

lobe infarctionไดรบการรกษาโดยใหยาปฎชวนะ

เปน Penicillin G sodium และ Gentamycin 14 วน

รปท 5: CT brain non contrast and MRA

รปท 6: Mixed echogenic mass attack to A1segment of anterior mitral leaflet

รปท 7: Severe mitral valve regurgitation

135J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016

ผลเพาะเชอในเลอดพบ Streptococcus viridians ทง 3

specimens เนองจากผปวยมโรคหลอดเลอดสมองขาด

เลอดเฉยบพลน รวมกบลนหวใจ Mitral รว จงปรกษา

ศลยแพทยหวใจและทรวงอกเพอท�าการผาตดหลงจาก

เกดเสนเลอดสมองตบ 1 เดอน ผลการผาตดพบ severe

mitral valve regurgitation with perforate anterior

mitral leaflet and moderate aortic regurgitation due

to non-cooptation of bicuspid aortic valve ศลยแพทย

จงท�า mitral valve repair with mechanic valve หลง

การผาตดไมพบผลขางเคยงจากการผาตด หลงผาตดพบ

ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ atrial fibrillation จงเรมใหยา

กนเลอดเปนลมหลงจากผาตด ผปวยฟนฟจนสามารถ

เดนไดโดยใช walker และชวยเหลอตวเองไดและไมพบ

ภาวะเลอดออกผดปรกต

อภปรายและทบทวนรายงานการศกษา การตดเชอทเยอบหวใจ (Infective endocarditis)

เปนโรคตดเชอของเยอบหวใจ ลนหวใจและหลอดเลอด

อบตการณการเกดการตดเชอทเยอบหวใจพบทวโลก

ประมาณ 1.7-6.2 ตอ 10000 คนตอป สวนใหญพบใน

เพศชายวยกลางคนมากกวาเพศหญง 2 เทา1 สาเหตหลก

ของการเกดการตดเชอทเยอบหวใจเกดจากโรคหวใจ

รมาตกและการผาตดทางทนตกรรม แตในชวงหลงมก

เกดจากการใชยาเสพตดทางหลอดเลอดด�า พบในผปวย

ทใสลนหวใจเทยมและการใช implant cardiac device

เชน pacemaker, ICD เปนตน2 โดย Staphylococcus

aureus3 เปนเชอทพบบอยทสด

ผ ป วยตดเชอทเยอบหวใจนอกเหนอจากม

อาการทางระบบหวใจแลว ยงพบวารอยละ 20-40

ของผปวย มอาการแสดงทางระบบประสาทรวมดวย1

อาการทางระบบประสาททพบสามารถแบงออกไดเปน

อาการทางโรคหลอดเลอดสมอง (Cerebrovascular

complication) และอาการของการอกเสบของเยอหมสมอง

หรอเนอสมองจากการตดเชอ (Infectious complication)

ปจจยเสยงของการเกดอาการแสดงทางระบบประสาท

ขนอยกบขนาดของ valvular vegetation, ต�าแหนง

ของลนหวใจทตดเชอ (ลนหวใจ mitral) และชนดของเชอ

(เชอ Staphylococcus aureus และ Streptococcus

bovis) ความเสยงของ embolism จะพบสงสดในชวง

2 สปดาหแรกหลงไดรบการวนจฉยวาเปนโรคตดเชอท

เยอบหวใจ โดยอบตการณการเกด embolism จะลดลง

หลงไดรบยาปฏชวนะ

โรคหลอดเลอดสมองกเปนภาวะแทรกซอนทพบ

ไดไมบอยในผปวยทมตดเชอทเยอบหวใจ การศกษาหนง

พบวาในผปวยทมตดเชอทเยอบหวใจ 700 รายพบ

อบตการณการเกดโรคหลอดเลอดสมองรอยละ 9.64 โดย

2 ใน 3 ของผปวยเหลานมาดวยอาการโรคหลอดเลอด

สมองหรอไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมอง

กอนการวนจฉยโรคตดเชอทเยอบหวใจ นอกจากนยง

พบวาโรคหลอดเลอดสมองเปนปจจยทสมพนธกบ

การเสยชวตในผปวยทมตดเชอทเยอบหวใจ ความเสยง

ของการเกดโรคหลอดเลอดสมองในผปวยตดเชอทเยอบ

หวใจลดลงอยางชดเจนหลงเรมยาปฏชวนะทเหมาะสม

การศกษาพบอบตการณการเกดโรคหลอดเลอดสมอง

4.82/1,000 patient-days ในผปวยทไดรบยาปฏชวนะท

สปดาหแรก และพบประมาณ 1.7/1,000 patient-days

ทสปดาหท 25 สาเหตการเกดหลอดเลอดสมองขาดเลอด

(Ischemic stroke) ในผปวยทมการตดเชอทเยอบหวใจ

สวนใหญเกดจาก emboli จาก vegetations ปจจยเสยง

ของการเกดหลอดเลอดสมองขาดเลอดในผปวยตดเชอ

ทเยอบหวใจขนอยกบระยะเวลาของการใหยาปฏชวนะ

ชนดของเชอกอโรค (Staphylococcus aureus) ขนาด

ของ vegetation และการใชยากดภมคมกน6 ต�าแหนง

ของการเกดหลอดเลอดสมองขาดเลอดสวนใหญเกดใน

แขนงของ middle cerebral artery รองลงมาพบหลายๆ

ต�าแหนงในแตละแขนงของเสนเลอด การเกดหลอดเลอด

สมองขาดเลอดในผปวยตดเชอทเยอบหวใจมกมอตรา

การตายสงกวาผปวยหลอดเลอดสมองขาดเลอดทวไป7

การรกษาผปวยหลอดเลอดสมองขาดเลอดจาก

การตดเชอทเยอบหวใจแตกตางจากผปวยหลอดเลอด

สมองขาดเลอดทวไป กลาวคอการใหยาตานเกลดเลอด

(antiplatelet) และยากนเลอดเปนลม (anticoagulant)

ยงคงมขอถกเถยงถงประโยชนในการปองกนภาวะ

embolism การศกษาของ Chan และคณะ8 ศกษา

เปรยบเทยบการใหยาแอสไพรนขนาด 325 มลลกรม

กบยาหลอกในผปวยทมตดเชอทเยอบหวใจ 115 คน

ผลการศกษาไมพบประโยชนของการใหยาแอสไพรนใน

การปองกน cerebral embolism (รอยละ 28 ของผปวย

136 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016

ทไดยาแอสไพรน เทยบกบรอยละ 20 ของกลมทไดยา

หลอกพบ clinical systemic events; OR 1.62; 95%CI

0.68-3.86) และพบวากลมทไดรบยาแอสไพรนมแนวโนม

ทจะพบเลอดออกไดบอยกวากลมทไดรบยาหลอก (OR

1.9; 95%CI 0.76-4.86) ดงนนจากขอมลดงกลาวการให

‘routine’ antiplatelet ในผปวยทมการตดเชอทเยอบหวใจ

จงไมแนะน�า แตในผปวยทมโรคหลอดเลอดสมองขาด

เลอดแลวจากการตดเชอทเยอบหวใจยงไมมการศกษาท

ชดเจน

ในผปวยทมการตดเชอทเยอบหวใจไมใชขอบงช

ทตองใหยากนเลอดเปนลม (anticoagulant) เนองจาก

ไมมหลกฐานทางการแพทยทพสจนไดวาการใหยากน

เลอดเปนลมในผปวยเหลานจะสามารถปองกนการเกด

emobolization จาก vegetations ได และยากนเลอดเปน

ลมอาจเพมความเสยงของการเกดเลอดออดในสมอง

จาก hemorrhagic transformation ของรอยโรคสมอง

ขาดเลอด หรอ rupture ของ vessel walls ทเสยหายจาก

septic หรอ immune-mediated vasculitis หรอ rupture

mycotic aneurysm รายงานบางการศกษาพบการให

ยากนเลอดเปนลมสมพนธกบการเสยชวตในผปวยทม

การตดเชอทเยอบหวใจทเกดจาก Staphylococcus

aureus แตกไมพบความสมพนธดงกลาวในการศกษา

อนๆ European Society of Cardiology Guidelines จง

ใหค�าแนะน�าวา9 1) ไมมความจ�าเปนตองเรมยากนเลอด

เปนลมในผปวยทมการตดเชอทเยอบหวใจ 2) ในกรณท

ผปวยไดรบยากนเลอดเปนลมอยแลวหรอในกรณทม

โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด (โดยไมมเลอดออกใน

สมองรวมดวย) ควรให unfractionated heparin

2 สปดาห แทนการใหยากนเลอดเปนลมตวอน และ

ตดตามระดบ APTT อยางใกลชด 3) ในกรณทพบเลอด

ออกในสมองตองหยดยากนเลอดเปนลมทกชนด

เชนเดยวกนกบค�าแนะน�าของ American Heart

Association แนะน�าให 1) พจารณาหยดยากนเลอดเปน

ลมทกชนดในผปวยทม mechanical valve IE อยางนอย

2 สปดาห 2) ไมมความจ�าเปนตองเรมยาตานเกลดเลอด

ในผปวยทมการตดเชอทเยอบหวใจ 3) ในผปวยทใชยา

ตานเกลดเลอดมากอนหนาการเกดการตดเชอทเยอบ

หวใจทไมมเลอดออกทใดอาจพจารณาใหยาตานเกลด

เลอดตอไปได10 แตในผปวยทมาพบแพทยดวยโรคหลอด

เลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนทเกดจาการตดเชอ

เยอบหวใจ ยงไมมค�าแนะน�าทชดเจนวาควรหรอไมควรให

ยากนเลอดเปนลมหรอยาตานเกลดเลอดรวมดวยหรอไม

จากกรณศกษาทง 2 ราย ผปวยรายแรกไดรบ

ยาตานเกลดเลอดหลงจากหลอดเลอดสมองขาดเลอด

ในผปวยรายท 2 ไดรบยากนเลอดเปนลมเนองจากพบ

ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ผ ป วยทง 2 รายไมพบ

ผลขางเคยงของการใชยาดงกลาว

นอกจากการใชยาปฏชวนะแลวการผาตดกเปน

สวนทส�าคญในการดแลผปวยตดเชอทเยอบหวใจรวมกบ

หลอดเลอดสมองขาดเลอด พบวาผปวย 25-50% จ�าเปน

ตองไดรบการผาตดลนหวใจทตดเชอ ตามแนวทาง

การรกษาโรคตดเชอท เยอบหวใจของ European

Society of Cardiology ซงตพมพในป 2015 แนะน�าให

ผาตดในกรณทผปวยมภาวะหวใจลมเหลว ไมสามารถ

ควบคมการตดเชอไดโดยใชยาเพยงอยางเดยว เกดฝ

หรอ aneurysm ทลนหวใจ และเพอปองการการเกด

septic embolism โดยใหค�าแนะน�าเพอไปผาตดโดย

เรงดวนในกรณทพบภาวะหวใจลมเหลวหรอเกดภาวะ

ชอกจากหวใจ (Cardiogenic shock) รวมดวย9 แต

อยางไรกตามยงมขอกงวลเกยวกบการผาตดในผปวย

กลมน เนองจากระหวางท�าการผาตดศลยแพทยหวใจ

และทรวงอกจ�าเปนตองใชยากนเลอดเปนลมส�าหรบ

เครองปอดและหวใจเทยมซงอาจท�าใหเกดเลอดออก

เขาไปในเนอสมองทตายไดงายขน (Hemorrhagic

transformation) หรอเกดภาวะความดนต�าระหวางผาตด

ซงจะยงท�าใหอาการทางระบบประสาทของผปวยแยลง

แตจากหลกฐานเชงประจกษทผานมายงไมมขอสรปถง

เวลาทเหมาะสมในการผาตดทชดเจน จากการศกษาของ

Oh THT และคณะ11 ท�าการศกษาในผปวยตดเชอท

เยอบหวใจรวมกบหลอดเลอดสมองขาดเลอดจ�านวน

39 รายพบวาไมมความแตกตางของผลขางเคยงทาง

ระบบประสาทและอตราการตายหลงการผาตด ระหวาง

กลมทไดรบการผาตดภายใน 7 วนและกลมทไดรบการ

ผาตดเกน 7 วน

ค�าแนะน�าของ European Society of Cardiology

2015 แนะน�าใหพจารณาเวลาทเหมาะสมในการผาตด

โดยค� าน งถ งความเ ส ยงระหว างการผ าตดและ

การพยากรณโรคหลงผาตดในคนไขแตละราย แตอยางไร

137J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016

กตามผลขางเคยงทางระบบประสาทหลงการผาตด

เกดนอยมากในผ ปวยทมภาวะหลอดเลอดสมองตบ

ชวคราว (TIA) หรอภาวะหลอดเลอดสมองขาดเลอด

ทไมมอาการ (ซงผปวยเหลานไมมหรอมรอยโรคหลอด

เลอดสมองขนาดเลก) และแนะน�าใหท�า Cranial CT scan

ในผปวยทกรายทตองเขารบการผาตด หากพบเลอดออก

ในสมองขนาดเลกและผปวยมอาการทางระบบประสาท

เพยงเลกนอยสามารถเขารบผาตดไดทนทโดยพบ

ความเสยงในการเกดผลขางเคยงทางระบบประสาทต�า

(รอยละ 3-6) แตในผปวยทมเลอดออกในสมองและ

มอาการทางระบบประสาทรนแรง เชน coma แนะน�าให

ผาตดหลงจากเกดอาการ 1 เดอน จากกรณศกษา

ดงกลาวขางตนผปวยทง 2 รายไดรบการผาตดภายใน

1 สปดาหและ 1 เดอนหลงจากเกดภาวะหลอดเลอดสมอง

ตบและอดตน โดยไมมผปวยรายใดเกดผลขางเคยงทาง

ระบบประสาทหลงการผาตด

การเรมยากนเลอดเปนลม (anticoagulant)

หลงการผาตดเปลยนลนหวใจในผปวยทมรอยโรคสมอง

ตายขนาดใหญ ยงไมมการศกษาอยางเปนระบบทจะบอก

ไดวาควรเรมยาในชวงเวลาใด เนองจากในผปวยทมรอย

โรคสมองตายขนาดใหญจะมโอกาสทเกดเลอดออกตาม

หลง (hemorrhagic transformation) มากกวาในกลมท

มรอยโรคขนาดเลก ทงนในกรณทมความจ�าเปนตองได

รบยากนเลอดเปนลม เชนผปวยทมลนหวใจเทยม ไดม

ค�าแนะน�าใหเรมยากนเลอดเปนลม 2-4 สปดาหหลงจาก

การเกดรอยโรคสมองตายขนาดใหญทเกดในระยะ

เฉยบพลน12 ทงนควรสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร

สมองเพอดวาม hemorrhagic transformation หรอไม

กอนเรมยากนเลอดเปนลม และการเรมยากอนชวงเวลา

ดงกลาวอาจพจารณาในผปวยบางราย โดยใหค�านงถง

ความเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดซ�า

และความเสยงของการเกดภาวะแทรกซอนเลอดออกใน

ผปวยรายนนๆเปนรายกรณไป

โดยสรป โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะ

เฉยบพลนทเกดจากการตดเชอทเยอบหวใจพบไมบอย

การใหยาปฏชวนะสามารถลดอตราการเกดโรคหลอด

เลอดสมองขาดเลอดซ�าได แตการใหยาตานเกลดเลอด

หรอยากนเลอดเปนลมนนยงไมมขอมลชดเจนวาสามารถ

ลดการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าในผปวยเหลานอยาง

ชดเจน ในผปวยทมการตดเชอทเยอบหวใจทมภาวะ

หวใจลมเหลว ไมสามารถควบคมการตดเชอไดโดยใชยา

เพยงอยางเดยว เกดฝหรอ aneurysm ทลนหวใจ และ

เพอปองการการเกด septic embolism ควรไดรบ

การผาตด และแนะน�าใหผาตดโดยเรงดวนในกรณท

พบภาวะหวใจลมเหลวหรอเกดภาวะชอกจากหวใจ

(Cardiogenic shock) รวมดวย อยางไรกตามในผปวยท

มรอยโรคสมองตายขนาดใหญ จะมความเสยงในการเกด

ภาวะแทรกซอน เชนการเกดสมองบวมตามมา หรอ

จากการเกด hemorrhagic transformation ดงนน

การพจารณาผาตดเพอรกษาการตดเชอทเยอบหวใจ

อาจมขอพจาณาแตกตางจากผปวยทไมมโรคหลอดเลอด

สมองขาดเลอดรวมดวย และยงมหลายประเดนทยงไมม

ค�าตอบในแนวทางการดแลรกษาทชดเจน จ�าเปนท

แพทยทรกษาผปวยตองตดตามขอมลการศกษาเพมเตม

ตอไป

เอกสารอางอง1. Ferro JM, Fonseca AC. Infective endocarditis. Handb

Clin Neurol. 2014;119:75-91

2. Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Update

on cardiovascular implantable electronic device

infections and their management: a scientific

statement from the American Heart Association.

Circulation. 2010;121:458-77.

3. Anderson DJ, Goldstein LB, Wilkinson WE, et al.

Stroke location, characterization, severity and

outcome in mitral vs aortic valve endocarditis.

Neurology 2003; 61: 1341-6.

4. Dickerman SA, Abrutyn E, Barsic B, et al.

The relationship between the initiation of

antimicrobial therapy and the incidence of stroke

incidence of stroke in infective endocarditis: an

analysis from the ICE Prospective Cohort Study

(ICE-PCS). Am Heart J 2007;154: 1086-94.

5. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical

presentation, etiology, and outcome of infective

endocarditis in the 21st century: the International

Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort

Study. Arch Intern Med. 2009;169:463-73.

138 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016

6. Fugate JE, Lyons JL, Thakur KT, et al. Infectious

causes of stroke. Lancet Infect Dis. 2014;14:869-80.

7. Prendergast BD, Tornos P. Surgery for infective

endocarditis: who and when? Circulation. 2010;121:

1141-52.

8. Chan KL, Dumesnil JG, Cuject B, et al. A random-

ized trial of aspirin on the risk of embolic events in

patients with infective endocarditis. J Am Coll

Cardiol 2003; 42: 775-80.

9. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. ESC

Guidelines for the management of infective

endocarditis: The Task Force for the Management

of Infective Endocarditis of the European Society of

Cardiology (ESC). Endorsed by: European

Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS),

the European Association of Nuclear Medicine

(EANM). Eur Heart J 2015;36:3075-128.

10. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective

Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial

Therapy, and Management of Complications.

A Scientific Statement for Healthcare Professionals

From the American Heart Association. Circulation

2015;132:1435-86.

11. Oh THT, Wang TKM, Pemberton JA, et al. Early

or late surgery for endocarditis with neurological

complications. Asian Cardiovascular and Thoracic

Annals. 2016;24(5):435-40.

12. Torbey MT, Bösel J , Rhoney DH, e t a l .

Evidence-Based Guidelines for the Management

of Large Hemispheric Infarction. Neurocritical

Care. 2015;22(1):146-64.

บทคดยอในรายงานนน�าเสนอผปวย 2 รายทมาดวยอาการโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดเฉยบพลน

โดยผปวยทง 2 รายมไขและตรวจรางกายพบ heart murmur การตรวจ Echocardiography พบลกษณะ

vegetation และผลตรวจเพาะเชอในเลอดพบ Group B beta-hemolytic Streptococci ในผปวยรายท 1

และเชอ Streptococcus viridians ในผปวยรายท 2 ผปวยทง 2 ราย ไดรบการผาตดลนหวใจเพอรกษา

การตดเชอทเยอบหวใจในเวลาตอมา การตดเชอทเยอบหวใจเปนสาเหตของโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด

ทพบไมบอยในเวชปฏบต แตพบวามอตราการเสยชวตทสงมากในผปวยกลมน ซงสาเหตสวนใหญเกดจาก

emboli จาก vegetation ของลนหวใจทตดเชอ ยงมขอถกเถยงเกยวกบแนวทางการดแลรกษาผปวยกลมน

เชน การใหยาตานเกลดเลอดหรอยากนเลอดเปนลมในระยะเฉยบพลนวาไดประโยชนหรอไม หรอเวลาท

เหมาะสมในการผาตดเพอรกษาการตดเชอทเยอบหวใจโดยเฉพาะในผปวยทมรอยโรคหลอดเลอดสมอง

ขาดเลอดมขนาดใหญ

ค�าส�าคญ: การตดเชอทเยอบหวใจ, โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด, ลมเลอดจากหวใจ