Cathéter de dialyse à court terme Nouvelles informations ...
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Infections de cathéter
Olivier Lesens
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales,
Clermont-Ferrand
Plan
• Epidémiologie
• Picc-line, mid-line
• Définition et diagnostic
• Physiopathologie
• Prise en charge thérapeutique
• Solutions verrou
• Voies de recherche
• Cas clinique
Généralités
• 0,6 à 1,4 ILC/1000 jours de cathéterisation, colonisation 8%
• Mortalité attribuable aux ILC : 3 à 25 %
• Augmentation de la durée de séjour en réanimation (5 à 10j)
• Principaux microorganismes impliqués : Staphylocoques coagulase négative, S. aureus, Candida sp., entérobactéries
• ILC plus graves avec S. aureus, Candida sp., P. aeruginosa.
Leonidou, Int J Antimicrob Agents, 2010
Mermel, Clin Infect Dis, 2004
Timsit, JAMA, 2009
Différents cathéters, différents risques
• CVC non tunnellisés (jugulaires, sous claviers, fémoraux)
• PICC line
• Midline
• Chambres implantables
• CVC tunnellisés
Risque infectieux PICCLINE
o Taux d’incidence: 0,11 à 6,6 pour 1000 jours cathéter
• Etudes de qualité différente, populations diverses, définitions…
o 1 seule étude observationnelle suggère une ↓ du risque infectieux avec les Picc lines
o 2 études randomisées• Picc vs VVP: pas de différence [Perier
D (2008)]
• Picc vs CVC: pas de différence [Cowl CT (2000)]
o ↑ du risque infectieux: réa et cancer
Type de voie veineuse Incidence 1000 jours cathéter
VVP 0,5
Picc lines (patients hospitalisés) 2,1
CIP 0,1
KT tunnellisés 1,6
Autres CVC 2,7
Midline* 0.3 à 0.8
The Risk of Bloodstream Infection in Adults With Different Intravascular Devices: A Systematic Review of 200 Published Prospective Studies
Maki DG et col. Mayo Clin Proc.
2006
* Chiffre rajouté, à confirmer
Risque thrombotique
• 50% de thrombose asymptomatique
• Risque thrombotique: 2 à10 fois plus élevé selon les études
• Risque d’occlusion d’au moins une voie: 2x + avec PICC dans une étude en onco-hémato (Worth LJ, 2009)
39 (8.1%)
thrombose veineuse
profonde
symptomatique
Tps
médian:
12j
6 EP (1.3%)
479 picc lines
Réa neuro
Pikwer A,Anaesthesia 2012
• "le risque de mauvaise position du cathéter, de thrombophlébite et de dysfonction du cathéter favorisent l’utilisation des cathéters placés en position centrale plutôt que des PICC, et que les deux types de cathéters ne diffèrent pas en ce qui concerne le risque d’infection du cathéter".
MIT: PICC ou MID Line?
PICC LINEo Longueur:50-60 cm
o Ajustée à l’anatomie du
patient
o Contrôle du
positionnement sous
scopie
o Malposition 33% PICC vs
6% CVCo KIM HJ, 2010
MIDLINE
o Cathéter périphérique, en
général 20 cm
o Utilisation: 1 à 6 semaines
o Eviter médicament
veinotoxiques eg vancomycine
(Cook 2007).
o Au lit du malade, sous écho,
pas de RX de controle
Plan
• Epidémiologie
• Picc-line, mid-line
• Définition et diagnostic
• Physiopathologie
• Prise en charge thérapeutique
• Solutions verrou
• Voies de recherche
• Cas clinique
Diagnostic clinique
• Signes locaux
• Erythème
• Douleur
• Œdème
• Ecoulement purulent +++
• Tunnellite, suppuration des parties molles en regard d’une CIP
• Signes généraux
• Fièvre
• Dégradation hémodynamique (marbrures, choc)
Safdar, Crit Care Med, 2002
Culture après ablation du cathéter
• Culture semi-quantitative de 5 cm de l’extrémité distale du cathéter
• non exploration de la lumière interne du cathéter
• sensibilité entre 20 et 50 % (plus sensible si kt en place < 14 j avec colonisation externe)
• + si > 15 cfu/ml
• Culture quantitative:• explore à la fois la lumière interne et externe du cathéter
• Sonication
• + si >102 cfu (USA) ou 103 ufc/ml (France)
Maki, N Engl J Med, 1977; Mermel, CID, 2009
Brun Buisson, Arch Med Int, 1987
Culture après ablation du cathéter: cas particuliers
• CIP: culture de la chambre > culture du cathéter
• Cathéter artériel: culture du guide à demeure > culture du cathéter
• Cathéters imprégnés
• Résultats pfs faussement (-)
• Argent ou chlorhexidine: utilisation d’inhibiteurs spécifiques pour la culture
• Pas possible si minocycline ou rifampicine
Mermel, CID, 2009
Douard, CID, 1999; Longuet, CID, 2001
Hémocultures
• Avant toute antibiothérapie
• Répéter les hc si staph coag nég
• 1 hc du cathéter + 1 hc périph
• bien remplir les flacons de façon identique
• remplir correctement les bons
• Précisez DDP ou Hémocultures quantitatives couplées
• Si hc périph impossible: ≥ 2hc via le cathéter (via différentes lumières)
• Suspicion si rapport ufc des 2 lumières>3
Mermel, CID, 2009
Cathéters laissés en place
• Culture du point d'insertion
• Prélèvement superficiels, KT courte durée• Se: 78.6%; Spe: 92%, VVP: 61.1%; VPN: 96.4%
• Prélèvement superficiels, KT longue durée• KT tunnellisés Se: 45.5%; Spe:63%; VPP: 8.9%; VPN: 93,5%
• CIP Se:23.5%; Spe: 59.7%; VPP: 4.6% ; VPN: 90.4%
Guembe M, JCM, 2013
Bouza E, CID, 2007
Cathéters laissés en place (2)
• Sur KT tunnelisé
• 1 Hc sur KT > 100 ufc/ml évoque une infection même isolée
• Hémocultures quantitatives couplées (cathéter, veine périphérique)
• Rapport seuil entre les deux prélèvement, 1:5 ou 1:3.
• Spe/se >90%
• Délai différentiel de positivité (DDP) des hémocultures qualitatives couplées
• DDP>120 min
• Se/spe> 90 %
Bouza E, CID, 2007
Bouza E, CID, 2007
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
Cas particulier: pédiatrie
• Moindre volume de sg pour les hc
• Moins d’hc périph
• Si double lumière: différence de nb de colonies ≥5 x
• Se: 62%; spe: 93%; VVP: 92% en comparaison d’une hc via le kt et périph (Frankin JA, 2004)
• A confirmer!
Cas particulier: hémodialyse
• Difficultés à obtenir une hémoculture sur VP:• Mauvais réseau veineux
• Préserver le capital veineux (projets de fistules artérioveineuses)
• Si accès VP impossible faire plusieurs hémocultures sur les lignes connectées au CVC pendant les séances de dialyse
�l’association d’une bactériémie/fongémie survenant dans les
48h encadrant le retrait du CVC
�ou la suspicion diagnostique d’infection de cathéter si celui-ci
n’est pas retiré d’emblée
�SOIT une culture positive avec le même micro-organisme sur
l'un des prélèvements suivants : culture du site d’insertion ou
culture du CVC > 10^3 UFC/ml
�SOIT des hémocultures périphérique et centrale positives au
même micro-organisme avec un rapport hémoculture
quantitative centrale/hémoculture périphérique > 5 ou un délai
différentiel de positivité des hémocultures centrale/périphérique
> 2 h, avec une positivité plus rapide pour l'hémoculture centrale.
ETET
CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007
Bactériémie/fongémie liée aux CVC
�ILC locale :
- culture de CVC 10^3 UFC/ml
et
-purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou
tunnelite
� ILC générale :
- culture de CVC 10^3 UFC/ml
et
-régression totale ou partielle des signes infectieux généraux
dans les 48 h suivant l’ablation du cathéter.
CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007
Infection non bactériémique liée aux CVC
Autres cathétersInfections liées aux
cathéters artériels
Infections liées aux
cathéters artériels
Infections liées aux
cathéters de dialyse
Infections liées aux
cathéters de dialyse
Infections liées aux
cathéters pulmonaires
Infections liées aux
cathéters pulmonaires
Infections liées aux cathéters
de longue durée
Infections liées aux cathéters
de longue durée
Définitions
identiques que
pour les CVC
CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007
Plan
• Epidémiologie
• Picc-line, mid-line
• Définition et diagnostic
• Physiopathologie
• Prise en charge thérapeutique
• Solutions verrou
• Voies de recherche
• Cas clinique
PhysiopathologiePhysiopathologie
Biofilm
Communauté de cellules microbiennes
• agrégées entre elles
• adhérant à une surface
• secrétant une matrice, qui peut contenir des composants de l’hôte (plaquettes, fibrine…)
• Qui communiquent (Quorum sensing)
Conséquences
o Tolérance accrue aux antibiotiques
o Persistance chez l’hôte malgré le
système immunitaire
� Infection chronique
� Récurrence
o Emboles septiques
o Par opposition: cellules planctoniques
Formation du biofilm
Lebeaux D. Med Sci (Paris). 2012
• Propriétés
physico-
chimiques
• Adhésines
• PS
• Di-
guanosine
monophosp
hate
cyclique
LO1
Diapositive 26
LO1 L'adhésion met en jeu:LESENS Olivier; 30/11/2013
D. Andes, et al. Development and Characterization of an In Vivo
Central Venous Catheter Candida albicans Biofilm Model. Infection
and Immunity, 72(10):6023-6031
Plan
• Epidémiologie
• Picc-line, mid-line
• Définition et diagnostic
• Physiopathologie
• Prise en charge thérapeutique
• Solutions verrou
• Voies de recherche
• Cas clinique
Prise en charge: ablation?
• 3/4 des cathéters sont enlevés à tort
• Selon clinique• Sepsis sévère, thrombophlébite suppurée, endocardite,
autres métastases septiques• Tunnellite, infection parties molles en regard CIP
• Selon microbiologie• S. aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF)• Cathéter courte durée ou artériel: tous BGN, tous fungi,
mycobactérie, S. aureus (IDSA)
• Selon évolution• Persistance d’une bactériémie après 72h
d’antibiothérapie efficace (IDSA2009)Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994), TimsitRecommandations IDSA, Mermel, CID 2009
Globalement…
• Retirer chaque fois que c’est possible…
• Même si on retire les cathéters pour rien très souvent
• Si pas de gravité et accès veineux difficile (kt longue durée, enfants): essayer de documenter plutôt que de retirer systématiquement.
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
ILC certaineILC certainePrise en chargePrise en charge
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
Prise en chargePrise en charge ILC probableILC probable
Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2009; Lebeaux D. Rev Med int 2010
Prise en chargePrise en charge Cathéter de longue durée/chambre implantable
Cathéter de longue durée/chambre implantable
Traitement court S. aureus
• if the patient is not diabetic;
• if the patient is not immunosuppressed (i.e., not receiving systemic steroids or other immunosuppressive drugs, such as those used for transplantation, and is nonneutropenic);
• if the infected catheter is removed;
• if the patient has no prosthetic intravascular device (e.g., pacemaker or recently placed vascular graft);
• if there is no evidence of endocarditis or suppurative thrombophlebitis on TEE and ultrasound, respectively;
• if fever and bacteremia resolve within 72 h after initiation ofappropriate antimicrobial therapy;
• and if there is no evidence of metastatic infection on physical examination and sign- or symptom-directed diagnostic tests
Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2009
Antibiothérapie systémique
• Germes en cause: staph (coag(-), aureus), BGN dont pyo, fungi…
• Traitement empirique:
• Vancomycine
• Alternative daptomycine
• Pas de linézolide
• BGN? (C3G, C4G, carbapénème, piper/tazo ± AG)
• Terrain: neutropénie, kt fémoral
• Sévérité: sepsis sévère, choc septique
• Selon écologie locale et colonisation antérieure connue (IDSA)
Traitement empirique: levures?
• Oui si (IDSA):
• Kt fémoral en réa
• FdR: nutrition parentérale, utilisation prolongée d’antibiotiques à large spectre, hémopathie, transplanté, colonisation à candida en de multiples sites
• Candine
• Relais par fluconazole J10 si S, état stable (ESCMID 2011)
• Prendre en compte: gravité, terrain...
Faut-il traiter les ILC bactériémique àstaph coag (-)?
• Pas d’ab si:
• Staph coag nég autre que lugdunensis
• Infection de kt bactériémique non compliquée + pas de matériel (ortho ou vasculaire) + hc(-) après ablation du kt, sans AB (IDSA 2009)
Cas particulier: hémodialyse
• Retrait de CVC fortement recommandé en cas d’infections àSA, pseudomonas, candida sp
• pose d’un ST-CVC provisoire. Nouveau LT-CVC après négativation des hémocultures.
• En l’absence d’alternative changement sur guide (cathéter imprégné?), ATB adaptée et verrou ATB associé après chaque dialyse.
• Pour les autres germes: débuter ab, retrait du CVC en cas de fièvre persistance, en l’absence de négativation des hémocultures ou de localisations septiques secondaires.
Cas particulier: hémodialyse
• Antibiothérapie probabiliste
• Vancocine 20 mg/Kg en dose de charge pendant la dernière heure de dialyse puis 500mg pendant les 30 dernières mn selon taux résiduels, après chaque séances (IDSA guidelines CID 2009:49,29)
• Switch par cefazoline 20 mg/Kg/ dialyse si oxaS. (IDSA guidelines CID 2009:49,29); 500 mg/dialyse GPR antibactériens.
• Ceftazidime 1 g/dialyse
• Gentamicine 1,5 mg/Kg/dialyse (monitoring dosages+++)
• Ceftriaxone 1g/dialyse
• Aztreonam 1g/dialyse
• Imipénème 500 mg/12h
• Caspofungine pas d’adaptation à la fonction rénale
• ERV dapto 6mg/Kg/dialyse)
Solutions verrous
Vancomycine 5mg/mL Héparine 2500U/mL
Ceftazidime 0,5 mg/mL Héparine 100U/mL
Céfazoline 5 mg/mL Héparine 2500U/mL
Ciprofloxacine a 0,2 mg/mL Héparine 5000U/mL
Gentamycine 1mg/mL Héparine 2500U/mL
Amoxicilline 10 mg/mL Héparine 2500U/mL
Ethanol b 70% -
aPrécipitation à plus forte
concentrationbNon recommandé;
données insuffisantes
Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2009; Lebeaux D. Rev Med int 2010
Solution verrou: une seule RCT
� Héparine vs héparine/vanco ou cefta
� 46 patients inclus dont 44 analysables
� 40 CIP; 6 cathéters tunnelisés
� 29 CNS
Rijnders BJ. JAC. 2005
�Le verrou diminue l'échec de 57 à 33% (p=0.1) et les rechutes durant le suivi (3/21 vs 9/23, p=0.06)
�Pas de résultats significatifs mais tendance idem études observationnelles
Solution verrou: une seule RCT (2)
Rijnders BJ. JAC. 2005
43
Pompe 2
Pompe 1
Bain marie 37°C
Milieu
TSB
: Prolongateur en PVC, 150 cm
: Tuyau en PVC, 30 cm
: Robinet trois voies
: Robinet trois voies avec
prolongateur
: CSII sous sac étanche
Déchets
Modèle expérimental
Staph epi
(108UFC/mL)
Aumeran C et al. EJCMID 2013
44
Résultats
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
6,5
7
7,5
8
8,5
D (Control TICVP -Vancomycin lock)
D (Control TICVP -Heparin lock)
D (Control TICVP -Daptomycin lock)
D (Control TICVP -Ringer Lactate lock)
D (Control TICVP -Ethanol lock)
D (Control TICVP -Control lock)
Loga
ritm
ic r
educ
tion
Control
–
Ethanol
lock
Control
–
Vanco
mycin
Control –
Ringer
lactate
Control –
Daptomy
cin
Control
–
Heparin
lock
Control
–
Control
lock
Ethanol
Daptomycine
Vancomycine
Test Mann et Whitney
P<0,05
Reviviscence
Reformation du biofilm ap 24h de verrou (remise da la CIP dans le circuit pendant 72h)
Aumeran C et al. CMI 2013
Conclusion
� Le verrou vancomycine semble peu efficace ce qui conforte l’impression clinique
� Verrou daptomycine et éthanol> verrou vancomycine
�Néanmoins, efficacité sans doute insuffisante
�Pour éviter un taux élevé de récidive
�Pour détruire la matrice � risque de ré-infection par un germe différent
� Nécessité d’un 3ème agent, « disperseur de biofilm »
Mesure : 5 BFI< biofilm installé
Effet de l’Urokinase sur un biofilm établi de Staphyloccocus epidermidis
Idem: Trypsine,
Lysosyme, Protéase,
Lipase
Recherche du disperseur
oEffet disperseur de
� Urokinase
� La Protéase P5985
� Le lysosyme Roche
� La Lipase L4277
� La Trypsine Sigma T454
• avec et sans éthanol
oRing test, cristal violet, ME
S.epi + Protéase (0.1 U/mL) : S.epi + Urokinase (5000
U/mL) :
S.epi + Protéase (0.1 U/mL) +
ethanol (40 %) :
Modèle de lapin
Cas clinique
• M. A 35 ans
• Octobre 2012 : AVP avec fracture fermée du tibia => ostéosynthèse le 11/10/2012 avec retard de cicatrisation.
• PTH droite (post AVP)
• Le 12/09/2013 : retrait du matériel d'ostéosynthèse du tibia droit + mise en culture => S. epidermidis CMI vanco =2;
• VANCOMYCINE débutée le 15/09/13 sur VVP puis sur Picc line + rifampicine po
• DRESS syndrome grave (pronostic vital engagé)� dermatologie• CI: VANCO, rifampicine, HBPM, morphiniques
• Bactériémie à S. aureus MS/PICC LINE + infection PTH Dte
Résultats microbiologiques
Dates Résultats bact
29.10.2013 Culture KTC = SAMS Ablation du PICC LINE
30.10.2013 Hc pos SAMS
31.10.2013 Début ab efficace
2.11.2013 Lavage artic PTH + SAMS
4.11.2013 Hc pos SAMS
5.11.2013 Hc pos SAMS
6.11.2013 Hc pos SAMS
8.11.2013 Hc nég SAMS
10.11.2013 Hc nég SAMS
Que recherchez-vous?
Que recherchez-vous?
• Surtout une thrombophlébite septique
• Lavage insuffisant?
• Une autre localisation secondaire
• Endocardite
• ETT/ETO initiale puis à J10-15 si normale
• Autre selon point d’appel (surtout spondylodiscite)
FdR bactériémie prolongée (7j)
Independent risk factors associated with persistent bacteremia (>= 7j)
ocommunity-onset bacteremia (OR, 2.91; 95% CI, 1.24-6.87),
obone and joint infection (OR, 5.26; 95% CI, 1.45-19.03),
ocentral venous catheter-related infection (OR, 3.36; 95% CI, 1.47-7.65),
ometastatic infection (OR, 36.22; 95% CI, 12.71-103.23),
oand methicillin resistance (OR, 16.99; 95% CI, 5.53-52.15).
For patients with eradicable foci,
odelay (>3 d) in the removal of the infection focus (OR, 2.18; 95% CI, 1.05-4.55).
Chong YP et al. Persistent Staphylococcus aureus bacteremia: a prospective analysis of risk
factors, outcomes, and microbiologic and genotypic characteristics of isolates. Medicine
(Baltimore). 2013 Mar;92(2):98-108
MicrobiologieS. epidermidis (tibia)
Oxacilline R
K, T, G, A R
Erythromycine R
Clindamycine R
Pristinamycine S
Ofloxacine R
Vancomycine S
Téicoplanine S
Tétracycline S
Linézolide S
Bactrim R
Furanes S
Acide Fusidique R
Fosfomycine R
Rifampicine R
Daptomycine S
S. aureus (hc, PTH, KTC)
Oxacilline S
K, T, G, A S
Erythromycine R
Clindamycine S test ICR+
Pristinamycine S
Ofloxacine S
Vancomycine S
Téicoplanine S
Tétracycline S
Linézolide S
Bactrim S
Furanes S
Acide Fusidique S
Fosfomycine S
Rifampicine S
Daptomycine S
Ceftaroline S CMI = 0,5
Que proposez-
vous comme
antibiothérapie?
Antibiothérapie
Dates Résultats bact AB examens
29.10.2013 Culture KTC = SAMS Ablation du PICC LINE
30.10.2013 Hc pos SAMS
31.10.2013 Daptomycin 10 mg/kg
2.11.2013 Lavage artic + SAMS Dapto + orbenine (12g/j) Echo doppler
veineux bras dt:
thrombose axillaire
4.11.2013 Hc pos SAMS
5.11.2013 Hc pos SAMS ETO (-)
6.11.2013 Hc pos SAMS
8.11.2013 Hc nég SAMS
10.11.2013 Hc nég SAMS
La suite
• 24.11.2013: hémarthrose de hanche droite
• 13.12.2013: écoulement purulent PICC LINE G �retrait; culture négative
• KTC jugulaire
• Point d’insertion érythémateux
• Prélèvement: Klebsielle
• Coefficient de diffusion/eau pure = 28%
• Aucune modification de la structure du biofilm n’est survenue lors de l’exposition àla daptomycine
Diffusion de la vancomycine et de la rifampicine dans le biofilm
o Dunne WM Jr et al. Diffusion of rifampin and vancomycin through a Staphylococcus epidermidis biofilm. Antimicrob Agents Chemother.1993
� « These observations provide evidence that bactericidal levels of vancomycin, rifampin, or both can be attained at the surface of an infected implant. Despite this, sterilization of the biofilm was not accomplished after 72 h of treatment ».
o Darouiche RO et al. Vancomycin penetration into biofilm covering infected prostheses and effect on bacteria. J Infect Dis. 1994
o «failure of glycopeptide antibiotics to cure prosthesis-related infection is not due to poor penetration of drugs into biofilm but likely due to diminished antimicrobial effect on bacteria inthe biofilm environment ».
o Zheng Z, Stewart PS. Penetration of rifampin through Staphylococcus epidermidis biofilms. Antimicrob Agents Chemother. 2002
o « Rifampin penetrated biofilms formed by Staphylococcus epidermidis but failed to effectively kill the bacteria »
o Utilisation d’un marqueur d’une taille similaire à la plupart des ab
o Diffusion correcte du marqueur dans le biofilm
o Cl: la pénétration dans le biofilm n’est sans doute pas le problème principal
Daptomycine
• Emergence de résistance en cours de traitement, même à forte dose
• Gasch O et al. Emergence of resistance to daptomycin in a cohort of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus persistent bacteraemia treated with daptomycin. J Antimicrob Chemother. 2013 Oct 30.
• � CMI corrélée à l’ � de la CMI à la vanco• Moise PA, North D, Steenbergen JN, Sakoulas G. Susceptibility
relationship between vancomycin and daptomycin in Staphylococcusaureus: facts and assumptions. Lancet Infect Dis. 2009 Oct;9(10):617-24
• Alternative à la vanco si CMI élévée• Moore CL, et al. Daptomycin versus vancomycin for bloodstream
infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus with a high vancomycin minimum inhibitory concentration: a case-control study. Clin Infect Dis. 2012 Jan 1;54(1):51-8.
• 6 mg/kg mais plutôt 8-10 mg/kgRodvold KA, CID, 2014
Conclusion
• Infection incertaine, pas de gravité: essayer de documenter
• Infection certaine ou probable: le + svt retrait
• Prudence si rétention:
• verrou ou perfusion continue
• Surveillance+++
• Voie de recherche curatif/préventif: biofilm
• Préserver les « nx » ab