Infection – Colonisation Bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR)
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Infection – ColonisationBactéries multirésistantes aux
antibiotiques (BMR)
Les ateliers du Resclin
Gestion du risque infectieux associé aux soins
Module “encadrement EOHH” des établissements de santé
4ème trimestre 2008
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Différence entre
infection et colonisation
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L’infection
Conflit entre un microorganisme et un hôte (animal, végétal, autre microorganisme)
………..aux dépends de hôte!!! Symptômes:
Boutons, ulcérations, douleur, pus…Fièvre, fatigue
Déshydratation, dénutrition…
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La colonisation
Simple portage d’un micro organisme sur un hôte (animal, végétal, autre microorganisme)
Aucun symptôme
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Exemple des plaies chroniques
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Peau normale et flores commensales font bon ménage
La peau
- Protection mécanique, chimique, calorique, immunologique..- Sécrétions sébacée..- Renouvellement couches sup.
Flores commensalesécosystèmes
équilibre
- Nombreuses espèces (CG+, BG+)- Variabilité selon les « climats »: 10.2 à 10.6/cm2- Résidante, transitoire « les microbes sont nos partenaires socioprofessionnels »
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Le bactériocycle des plaies chroniques(Pometan JP, 1989)
Gram -
Gram +
nécrose détersion réépidermisation
Q bac
t« Chaque plaie a les germes qu’elle mérite »
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Ulcère fibreux etnécrotique
Ulcère bourgeonnant Ulcère bourgeonnantavec épidermisation
Le bactériocycle des plaies chroniques en images
Pseudomonas
Colibacille…
Staphylocoques
Coryné…
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Les relations hôte-bactéries
• Sur peau saine: commensalisme, voire symbiose
• Sur peau lésée et plaies : - contamination: présence de bactéries - colonisation: multiplication de ces bactéries sans dommage visible pour l’hôte - infection: réponse de l’hôte qui ne tolère plus la multiplication bactérienne. signes inflammatoires locaux et généraux
Q(bactéries) x virulence Infection = résistance de l’hôte
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Colonisation ou infection ?
Définition classique d’une escarre infectée:
• présence de 2 des signes suivants: - rougeur - douleur - œdème
• et 1 des signes suivants: - bactérie(s) isolée(s) après avoir éliminé les flores de surface ( biopsie, aspiration à l’aiguille…) - bactérie isolée par hémoculture +++
Aspects quantitatifs: Infection = > 10.5 bactéries / g de tissu
biopsié ( sauf Strepto A > 10.3 / g )
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Nouveau concept: colonisation critique
Existe-t-il un seuil permettant de prédire une évolution presque inéluctable vers l’infection ?
colonisationinfection
Colonisationcritique
Q bact
t
Et de pouvoir mettre en œuvre un traitement local ?
Conjuguer des signes cliniques locaux pas toujours univoques et des prélèvements bactério difficiles
(Dondelinger R, SFHH 2005)
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Plaies chroniques et BMR
• Les principales BMR retrouvées dans les plaies chroniques - S. aureus résistant la méticilline (SARM) - Pseudomonas aeruginosa multiR - Entérobactéries BLSE - Acinetobacter, Entérocoques vancoR
• Les BMR ne semblent pas plus virulentes pour les tissus• La prise en charge des patients porteurs nécessite des mesures particulières• Encore faut-il le savoir: dépistage systématique (surface de la plaie + nez)
• Il faut isoler la bactérie et non obligatoirement le patient
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Conclusion écologie des plaies chroniques
• Les bactéries et peau saine font toujours bon ménage, il faut seulement éliminer de nos mains de soignants les « touristes » en excès (main = transport en commun).
• Peau lésée ou plaie chronique modifient les conditions écologiques = nouvel équilibre en fonction des conditions locales ( ménage à trois : bactéries - plaie - pansement).
• L’infection est le résultat d’un conflit, d’une scène de ménage entre virulence des bactéries et défenses de l’hôte.
« Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté »
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Mais où sont les microorganismes ?
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Dans le tube Digestif :1014
Xf<sCellules du corps : 1013
Sur la peau :1012
Air/m3: chambre : 200 toilettes : 500 ville : 300-400Eau/ml: < 10
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60 000 milliards de cellules 100 000 milliards de bactéries
??? milliards de virus ??? milliards de ???
Les bactéries vivent avec nousau sein de flores commensales constituant des écosystèmes
L’ écologie microbienne du corps humain
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Quels sont ces microorganismes ?
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Espèces résidentes
Flore aérodigestive
supérieure
Streptocoques
Anaérobies
Corynébactéries, etc…
Flore cutanée Streptocoques
Staphylocoque epidermidis
Flore intestinale
95 % bactéries anaérobies
5 % aéro-anaérobies :
- entérobactéries
- entérocoques
Flore vaginale 90 % bacille de
Döderlein (lactobacillus)
10 % flore intestinale
Constituent notre flore permanente
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Espèces transitoires
Flore aérodigestive
supérieure
Staphylocoque aureus
Pseudomonas aeruginosa
Levures
Flore cutanée Staphylocoque aureus
Levures
Flore intestinale
Staphylocoque aureus
P.aeruginosa
Levures
Flore vaginale Staphylocoque aureus
Pseudomonas aeruginosa
Levures
Constituent notre flore acquise (au contact de notre environnement)
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Bacilles gram - genre entérobactérieEx : Escherichia coli
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Bacilles au microscope électronique
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Parasite : uni ou pluri-cellulaire organisé eucaryote (mb. nucléaire)
Bactérie : unicellulaire, procaryote, chromosome unique structure particulière ( cf ), taille= micron
Virus : un seul ac. nucléique (ADN ou ARN) ds une coque
(capside) pas autonome : utilise pour sa replication le système
de synthèse de la cellule qu’il infecte (parasite obligatoire d’une cellule), taille= nanomêtre
Prion : Agent Transmissible Non Conventionnel (ATNC) lié à une protéine modifiée, résistance physico-
chimique ++
Les microbes transmissibles
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Relations hôte-bactériesBactéries de la nature:
99% : indépendantesvivent dans le milieu extérieur saprophytes1% : croissance grâce à un autre être vivant
symbiose: hôte et bactéries s’aident mutuellement et tirent bénéfice l’un de l’autre (luzerne, vit.K )commensalisme: association étroite et constante sans bénéfice ni désavantageparasitisme: tire bénéfice de l’hôte sans réciprocité
Le parasite « pathogène » :provoque des troubles chez l’hôte (qui oppose ses propres mécanismes de défense Maladie infectieuse : résultante entre pouvoir
agressif du germe pathogène et défenses de l’organisme.
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Quelle est l’origine de la
contamination ?
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Contamination à partir de sa propre flore
=Contamination endogène +++
Exemple: escarre sacrée colonisée ou infectée à E. Coli en provenance du tube digestif du patient.
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Contamination à partir de la flore extérieure
=Contamination exogène
Flore extérieure en provenance– Autre patient
– Soignant
– Environnement (surfaces, eau, alimentation, air,…)
TRANSMISSION CROISEE
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Quelles sont les voies de transmission ?
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Les microorganismes sont transmis:Par contact
Contact direct de personne à personne
Contact indirect vecteur : personne (soignant), objet,
environnement….
Ex : gale, diarrhée, grippe,...
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La main : le vecteur par excellence(Empreinte de main sur boîte de Pétri)
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Les microorganismes sont transmis: Par gouttelettes
Salive Sécrétions des voies aériennes émises lors
de la toux, éternuement et de la parole (gouttelettes de Pflügge)
Ex : la grippe
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Les microorganismes sont transmis:Par l’air
Sécrétions des voies aériennes ou dispersion de microorganismes résistants dans l’air
Ex : tuberculose pulmonaire, rougeole
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Les différentes composantesdu risque
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Le risque lié à la structure
Collectivité (épidémie, endémie, BMR) Transfert (vecteur d'importation,d'
acquisition de germes) Intervenants multiples (vecteur de
transmission) Projet de vie, soin... (compatibilité avec
les mesures barrière ? ) Architecture (respect des circuits ?) Budget (moyens humains et matériels ?)
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Le risque lié aux soins
Sondage urinaire à demeure Aspiration bronchique Perfusion…
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La prévention
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Mesures générales de prévention (1)
Respecter les précautions “standard” Respecter les mesures d’hygiène de base
des patients Respecter les mesures d’hygiène
applicables aux professionnels et intervenants
Mettre en place des précautions complémentaires adaptées si nécessaire
Veiller au bon usage des antibiotiques Assurer une hygiène de l’environnement..
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Mesures générales de prévention (2)
Informer et communiquer Résident et sa famille Professionnels et tous les intervenants
Donner confiance
Faire adhérer à une politique
Faire participer aux actions de prévention
Dans le respect de la confidentialité !!!
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Mesures spécifiques de prévention : En cas d’épidémie (ou de risque…)
Anticiper et surveiller Identifier et agir le plus tôt possible :
nb patients touchés,gravité, sites anatomiques touchés, germes en cause, voies de transmission…..
précautions adaptées (fonction de la localisation et des voies de transmission)
Traitement adapté Signaler : événement rare, grave, évitable
DdassCClin Est
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Et en plus………….
Surveiller les infections dans l’établissement Auditer et évaluer ses pratiques Etudier ses échecs (culture positive de l’échec) Travailler en réseau
Au sein de son propre établissement Avec d’autres établissements
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Cas particulier des bactéries
multirésistantes aux antibiotiques (BMR)
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BMR les plus fréquentes :
SARM (staphylocoque doré résistant à la méticilline)
EBLSE (entérobactérie productrice de B lactamase à spectre élargi)
Escherichia coli LSE Enterobacter cloacae LSE
Cas particulier de l’ERG (entérocoque résistant aux glycopeptides)
Épidémies de colonisation
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Repenser le concept d’isolement
Stratégie pour la maîtrisede la diffusion des BMR
Equilibre précaire
Isoler le germe et non le patient
« Précautions complémentaires»
Respect strict des précautions « standard »
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Si les précautions “standard” sont respectéesSi les barrières techniques sont correctement
mises en place
Le patient peut quitter sa chambre Vêtements non souillés Ses mains sont désinfectées (lavage, SHA)
Avant de manger Avant de quitter sa chambre Après tout contact contaminant
En lieu de vie, provisoirement, il ne côtoiera pas un résident sous antibiotiques
Attention aux entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) Diffusion +++
Désinfection environnement du patient +++
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La cas du patient déambulant
Le massage des mains du patient par tout
soignant* est réalisé « sans compter », lors de
chaque rencontre….
Avec une dose de SHA!!!
Le flacon de SHA est en permanence
dans la poche des soignants!!!
* Soignants = médecin, IDE, AS, AMP, privé, psy, stagiaires,…
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La présence de BMR ne doit pas conduire
à une perte de chance
médicale ou affective