Infection à VIH A.Borel DCEM2 2008. Définition Le SIDA (Syndrome d'Immuno- Déficience Acquise)...

infection à VIHinfection à VIH

A.BorelA.Borel

DCEM2 2008

DéfinitionDéfinition

Le SIDA (Syndrome d'Immuno-Le SIDA (Syndrome d'Immuno-Déficience Acquise) correspond à un Déficience Acquise) correspond à un déficit immunitaire chronique induit déficit immunitaire chronique induit par le virus VIH. (Virus de par le virus VIH. (Virus de l'Immunodéficience Humaine), en l'Immunodéficience Humaine), en anglais HIV (Human anglais HIV (Human Immunodeficiency Virus). Immunodeficiency Virus).

1981: publication de cas de patients Nord américains présentant des infections opportunistes (pneumocystose pulmonaire +++) et une maladie de Kaposi, dans le cadre d’un déficit immunitaire cellulaire acquis (lymphopénie CD4). Particularité épidémiologique : homosexuels masculins.

1981 /1983: Maladie transmise par le sang, les relations sexuelles, et de la mère à l’enfant ; recherche d’un virus lymphotrope

1983: équipe de Montagnier (IPP), puis de Gallo (NIH) découvre un nouveau rétrovirus HTLV 3, LAV, finalement VIH1 puis VIH 2. Outils sérologiques permettent de révéler l’épidémie mondiale

Le virusLe virus

Le virusLe virus

Virus à ARNVirus à ARN

Famille retrovirusFamille retrovirus

(reverse transcriptase)(reverse transcriptase)

ARN viral ADN proviralARN viral ADN proviral

transcriptase inversetranscriptase inverse

Le virusLe virus

2 types de virus:2 types de virus:

VIH 1VIH 1 =le + répandu =le + répandu

VIH 2VIH 2 =Afrique de l ’ouest =Afrique de l ’ouestmoins transmissiblemoins transmissible

évolution vers stade SIDA - rapideévolution vers stade SIDA - rapide

ils différent par leurs protéines ils différent par leurs protéines d d ’enveloppe’enveloppe

Le cycle viralLe cycle viral

PathogéniePathogénie

EpidémiologieEpidémiologie

Estimation ONUSIDA/OMS fin 2006

Epidémiologie dans le mondeEpidémiologie dans le monde

Adultes et enfants vivants avec le VIH estimations en 2007

Nombre estimatif en 2007 de décès par SIDA chez l’adulte et l’enfant

Environ 6800 nouveaux cas d’infection Environ 6800 nouveaux cas d’infection à VIH par jour en 2007à VIH par jour en 2007

Plus de 96% des cas dans les pays à revenu faible et moyen

Près de 1 000 cas chez les enfants de moins de 15 ans

Environ 5800 cas chez l’adulte (15–49 ans), dont:– près de 50% chez les femmes– 40% environ chez les 15–24 ans

Plus de 5700 décès par jour

– 76% en afrique subsaharienne– 1ère cause de mortalité en Afrique sub-saharienne

Couverture et besoins en ARVCouverture et besoins en ARV

Epidémiologie en FranceEpidémiologie en France

Le nombre de personnes infectées Le nombre de personnes infectées par le VIH, vivant en France, a par le VIH, vivant en France, a augmenté au cours du temps :augmenté au cours du temps :– il est estimé à environ il est estimé à environ 134 000134 000 en 2005 en 2005

(avec un intervalle de plausibilité (avec un intervalle de plausibilité compris entre 100 000 et 170 000). compris entre 100 000 et 170 000). Parmi ces personnes, environ 27 000 Parmi ces personnes, environ 27 000 ont développé une pathologie sida. ont développé une pathologie sida.

Diabète : 2 millionsDiabète : 2 millions– Prévalence 3,3% Prévalence 3,3%


Découvertes de séropositivité VIH en 2005

Découvertes de séropositivité en 2005, notifiées au 31/12/2005

N = 3 197

Prise en compte

des délais de déclaration :

N = 4 400

Prise en compte de la sous-déclaration en 2005 (34%) :

~ 6 700 découvertes de séropositivité en 2005

0

500

1000

1500

2000

2500

2003-2 2004-1 2004-2 2005-1 2005-2

semestre de diagnostic

nb d

e ca

s


Découvertes de séropositivité VIH selon le mode de contamination, le sexe et la nationalité

0

100

200

300

400

500

600

2003-2 2004-1 2004-2 2005-1 2005-2

InVS, données VIH redressées au 31/12/2005InVS, données VIH redressées au 31/12/2005

Nombre de casNombre de cas

HomosexuelsHomosexuels

Femmes hétéro. Femmes hétéro. étrangèresétrangères

Hommes hétéro. Hommes hétéro. étrangersétrangers

Hommes et Femmes Hommes et Femmes hétéro. françaishétéro. français

UDIUDI


Guadeloupe GuyaneMartinique

Réunion

62 - 69

70 - 79

80 - 89

Sérologies pour mille habitants

90 - 119

120 - 168

0,6 – 0,9

1,0 – 1,2

1,3 – 1,9

Positifs pour mille tests

2,0 – 7,1

7,2 – 15,4

Réunion

MartiniqueGuadeloupe GuyaneGuadeloupe GuyaneMartinique

Réunion

Guadeloupe GuyaneMartinique

Réunion

62 - 69

70 - 79

80 - 89

Sérologies pour mille habitants

90 - 119

120 - 168

0,6 – 0,9

1,0 – 1,2

1,3 – 1,9

Positifs pour mille tests

2,0 – 7,1

7,2 – 15,4

Réunion

MartiniqueGuadeloupe Guyane

Réunion

MartiniqueGuadeloupe Guyane


4,5

3,8

3,1

4,9

7,8

5,5

2,6

4,3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Hommes

Total

Femmes

Proportion de tests VIH positifs (‰) CDAG 1995 - 2005Proportion de tests VIH positifs (‰) CDAG 1995 - 2005


Pathologies infectieusesPathologies infectieuses– 5% des causes de décès en France5% des causes de décès en France– SIDA 1ère des causes infectieusesSIDA 1ère des causes infectieuses

L’ECNL’ECN

Question n°85 Question n°85 L’infection à VIHL’infection à VIH

EMIT

http://www.infectiologie.com/site/EMIT.php

I. Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH

II. Diagnostiquer une infection à VIH

III. Savoir annoncer les résultats d’une sérologie vih

1. CONSULTATION PRE-TEST

2. CONSULTATION POST-TEST

IV. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

1. Argumenter l’attitude thérapeutique– 1-1. Objectif principal du traitement arv– 1-2. Un traitement arv efficace– 1-3. Effets indésirables – 1-4. Observance– 1-5. Quand débuter le traitement

2. Bilan des comorbidités

3. Planifier le suivi du patient asymptomatique (cf. T89.2-1, e. Pilly 2006)

IV. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

4. Le traitement anti-rétroviral– 4.1 quand commencer ? (cf. T89.2-6, e. Pilly 2006)– 4.2 avec quelles molécules (cf. Chap. 6.4, e. Pilly 2006)– 4.3 quel suivi ?

5. Suivi du patient profondément immunodéprimé (t89.2-3, e. Pilly 2006)

6. Prophylaxie primaire des infections opportunistes (i.O) et vaccinations

Cas clinique n°1Cas clinique n°1

Vous voyez en consultation le 14 Vous voyez en consultation le 14 Septembre 2006 Madame L.K.Septembre 2006 Madame L.K.

Un courrier est joint par le Un courrier est joint par le gynécologue qui vous l’adresse, ainsi gynécologue qui vous l’adresse, ainsi que des résultats biologiques que des résultats biologiques


Qu’en pensez-vous ?Qu’en pensez-vous ?

Qu’auriez-vous fait à la place du Qu’auriez-vous fait à la place du gynécologue ? gynécologue ?

Quelles sont les erreurs à éviter ?Quelles sont les erreurs à éviter ?


– Pas de consultation pré-testPas de consultation pré-test– Pas d’information claire du patientPas d’information claire du patient– Pas de consentement préalablePas de consentement préalable– Pas de consultation post testPas de consultation post test

Texte de loi Texte de loi

« il ne peut être pratiqué de dépistage pour l’infection à VIH sans le consentement de la personne concernée »

Sauf si (CNS 2000)– Incapacité de répondre (coma)– Délivrance ultérieure au patient– Patient n’ayant pas émis le souhait

préalable de ne pas être dépisté


Pourquoi a-t-il demandé au partenaire de Pourquoi a-t-il demandé au partenaire de l’accompagner ?l’accompagner ?

Volonté de dépistage des partenairesVolonté de dépistage des partenaires

Pouvez-vous dire au mari de faire un Pouvez-vous dire au mari de faire un dépistage ?dépistage ?

NON NON Secret médicalSecret médical


Quel est l’antécédent important de la Quel est l’antécédent important de la patiente ?patiente ?

Sérologie VIH négative en 2004Sérologie VIH négative en 2004


Quelles informations lui donnez-vous Quelles informations lui donnez-vous vis-à-vis de sa grossesse et du risque vis-à-vis de sa grossesse et du risque pour l’enfant ?pour l’enfant ?

Risque de transmissionRisque de transmission– 15 à 20% sans traitement 15 à 20% sans traitement – +10% si allaitement maternel+10% si allaitement maternel

Avec traitementAvec traitement– Risque de transmission ~1% Risque de transmission ~1%


Quels examens réalisez-vous en Quels examens réalisez-vous en urgence ?urgence ?

Numération lymphocytaire CD4Numération lymphocytaire CD4 Charge virale Charge virale Bilan standard Bilan standard


Avec les résultats de la patiente Avec les résultats de la patiente – Qu’en pensez-vous ?Qu’en pensez-vous ?– A quel stade est la patiente ?A quel stade est la patiente ?

Diagnostic confirméDiagnostic confirmé Stade A1Stade A1


La patiente choisit de garder son La patiente choisit de garder son enfant, faut-il la traiter ? Si oui, enfant, faut-il la traiter ? Si oui, pourquoi ?pourquoi ?

OUI à partir du 3ème trimestre de la OUI à partir du 3ème trimestre de la grossesse grossesse

Pour limiter le risque de transmission Pour limiter le risque de transmission à l’enfantà l’enfant


Quel traitement choisissez-vous?Quel traitement choisissez-vous?

Traitement efficace : trithérapieTraitement efficace : trithérapie Non toxique pour le foetus Non toxique pour le foetus


La patiente accouche sans soucis par La patiente accouche sans soucis par voie basse, voie basse,

Quel suivi instaurez-vous ? Quel suivi instaurez-vous ? Faut-il la traiter ?Faut-il la traiter ?


Surveillance Surveillance – 3 à 4 mois 3 à 4 mois – Charge virale Charge virale – CD4CD4

Pas de traitement pour l’instant Pas de traitement pour l’instant

L’annonce : à retenirL’annonce : à retenir

Consultation pré-testConsultation pré-test– Pourquoi on propose le testPourquoi on propose le test– Les modes de prévention Les modes de prévention – La signification du résultat et les La signification du résultat et les

conséquences eventuelles conséquences eventuelles


Consultation post testConsultation post test– Si résultat négatifSi résultat négatif

– Comment rester négatif !Comment rester négatif !


Consultation post test Consultation post test – Si résultat positifSi résultat positif

Confirmer par un deuxième testConfirmer par un deuxième testExpliquer la maladieExpliquer la maladieSituer le patient dans la maladie Situer le patient dans la maladie Proposer le dépistage du/des partenaires Proposer le dépistage du/des partenaires Rechercher les personnes sourcesRechercher les personnes sourcesExpliquer le suivi Expliquer le suivi Préparer au traitement Préparer au traitement ……. .

TraitementsTraitements

TraitementsTraitements

Traitement préventifTraitement préventif Traitement curatifTraitement curatif

– Les ARVLes ARVLes principes du traitementLes principes du traitementLes Les molécules disponiblesmolécules disponiblesQuand l’initierQuand l’initierEffets indésirablesEffets indésirables

Traitement préventifTraitement préventif

PréservatifPréservatif

Sang : recherche du génome (risque Sang : recherche du génome (risque 1/3.5 millions de dons de sang)1/3.5 millions de dons de sang)

précautions (gants…)précautions (gants…)

Traitement de la femme enceinteTraitement de la femme enceinte

dépistage :ROLE DES CDAGdépistage :ROLE DES CDAG

Traitement curatifTraitement curatif

Traitement des maladies Traitement des maladies opportunistesopportunistes

Traitement antirétroviralTraitement antirétroviral

Stimulation du système Stimulation du système immunitaireimmunitaire

Traitements Traitements antirétrovirauxantirétroviraux

1- principes 1- principes

2- molécules disponibles2- molécules disponibles

3- quand l ’initier3- quand l ’initier

4- effets indésirables4- effets indésirables

Les principes : Le concept de Les principes : Le concept de la thérapeutique antirétroviralela thérapeutique antirétrovirale

Abaisser au maximum la charge Abaisser au maximum la charge viralevirale

Restaurer l’immunitéRestaurer l’immunité

Freiner (arrêter) la progression de la Freiner (arrêter) la progression de la maladiemaladie

Les principes : Bénéfices du Les principes : Bénéfices du traitement antirétroviraltraitement antirétroviral

Amélioration de la survieAmélioration de la survie::réduction de réduction de 80%80%

-du nombre de décès-du nombre de décès

-du nombre de cas de SIDA-du nombre de cas de SIDA

-de l ’incidence des infections opportunistes-de l ’incidence des infections opportunistes

a transformé l’infection VIH, létale pour plus de a transformé l’infection VIH, létale pour plus de

90 % des patients, en une 90 % des patients, en une infection infection chroniquechronique n ’entraînant pas de déficit n ’entraînant pas de déficit immunitaire significatifimmunitaire significatif

Les principes :Les principes : Les limites des Les limites des traitementstraitements

Effet incomplet sur la restauration immune (fonction CD4)

Bénéfice virologique transitoire : apparition de souches virales mutantes résistantes

Complications métaboliques ++

Contraintes des traitements au long cours ++

Les principes :Les principes : Les limites des ARVLes limites des ARV

L’éradication du VIH est impossibleL’éradication du VIH est impossible– Inaccessibilité des antirétroviraux au

niveau de réservoirs constitués de cellules latentes CD4 +

– Réservoirs persistants du fait de leur très longue demi-vie

– Réplication virale résiduelle

Les molécules disponiblesLes molécules disponibles

révolution depuis 1996, concept des révolution depuis 1996, concept des multi-thérapiesmulti-thérapies

Une vingtaine de moléculesUne vingtaine de molécules

appartenant à 4 classes définies appartenant à 4 classes définies selon leur mode d ’actionselon leur mode d ’action

1 à 10 milliards de virions/j

Molécules disponiblesMolécules disponibles

1- 1- inhibiteurs de inhibiteurs de fusionfusion

2- inhibiteurs Nucléosidiques de la 2- inhibiteurs Nucléosidiques de la transcriptase inverse (transcriptase inverse (INRTINRT))

3- inhibiteurs 3- inhibiteurs NonNon Nucléosidiques de Nucléosidiques de la la transcriptase inverse (transcriptase inverse (INNRTINNRT))

4 - inhibiteurs de 4 - inhibiteurs de Protéase (Protéase (IPIP))

1- inhibiteurs de fusion1- inhibiteurs de fusion

1 molécule : 1 molécule :

enfuvirtide = Fuzéon ® (T20)enfuvirtide = Fuzéon ® (T20)

Bloque la proteine de membrane Bloque la proteine de membrane gp41gp41

en injection sous-cutanéeen injection sous-cutanée

2- inhibiteurs nucléosidiques de 2- inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inversela transcriptase inverse

zidovudine (ZDV) = Rétrovir ® ou AZTzidovudine (ZDV) = Rétrovir ® ou AZT didanosine (ddI) = Videx ®didanosine (ddI) = Videx ® lamivudine ( 3TC) = Epivir ®lamivudine ( 3TC) = Epivir ® stavudine (d4T) = Zérit ®stavudine (d4T) = Zérit ® abacavir (ABC) = Ziagen ®abacavir (ABC) = Ziagen ®

Inhibiteur nucléotidique de la RTInhibiteur nucléotidique de la RT Tenovofir = Viread ®Tenovofir = Viread ®

3- inhibiteurs non nucléosidiques 3- inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inversede la transcriptase inverse

névirapine (NVP) = Viramune ®névirapine (NVP) = Viramune ® efavirenz (EFV) = Sustiva ®efavirenz (EFV) = Sustiva ®

TMC 125TMC 125

4- inhibiteurs de protéase4- inhibiteurs de protéase

indinavir (IDV) = Crixivan ®indinavir (IDV) = Crixivan ® nelfinavir (NFV) = Viracept ®nelfinavir (NFV) = Viracept ® ritonavir (RTV) = Norvir ®ritonavir (RTV) = Norvir ® saquinavir (SQV) = Invirase ® saquinavir (SQV) = Invirase ® lopinavir (+ ritonavir) = Kaletra ®lopinavir (+ ritonavir) = Kaletra ® atazanavir = Reyataz ®atazanavir = Reyataz ® amprénavir = Agénérase ®amprénavir = Agénérase ® Fosamprenavir = Telzir ®Fosamprenavir = Telzir ® Darunavir = Presista ®Darunavir = Presista ®

Nouvelles molécules Nouvelles molécules Anciennes famillesAnciennes familles

– INNTI : TMC 278=rilpivirine (1/2 vie plus longue)INNTI : TMC 278=rilpivirine (1/2 vie plus longue) Nouvelles famillesNouvelles familles

– Anti-integrases Anti-integrases MK-0518=raltegravir=Isenstress MK-0518=raltegravir=Isenstress ®® GS-9137=elvitegravirGS-9137=elvitegravir …………MK-2048MK-2048

– Anti CCR5Anti CCR5 Maraviroc = Celsentri Maraviroc = Celsentri ®® Inhibe la fixation du virus à la cellluleInhibe la fixation du virus à la celllule Oui …. Mais certains virus peuvent avoir d’autres fixateurs Oui …. Mais certains virus peuvent avoir d’autres fixateurs

(CXCR4) (CXCR4) – Anti CXCR4Anti CXCR4

On utilise des AssociationsOn utilise des Associations

2 INRT + 1 IP2 INRT + 1 IP

2 INRT + 1 INNRT2 INRT + 1 INNRT

3 INRT3 INRT

quadrithérapie?quadrithérapie?




3- quand l’initier3- quand l’initier


Quand débuter un traitement Quand débuter un traitement antirétroviral ?antirétroviral ?

On se base essentiellement sur la On se base essentiellement sur la clinique et la numération CD4clinique et la numération CD4

Discussion avec le patient (cf Discussion avec le patient (cf observance +++)observance +++)


Recommandé:Recommandé: Patients au stade Patients au stade SIDASIDA ou ou

symptomatiquessymptomatiques candidose oro-pharyngée récidivantecandidose oro-pharyngée récidivante zona multimétamériquezona multimétamérique amaigrissement amaigrissement épisodes fébriles ou diarrhéiques prolongésépisodes fébriles ou diarrhéiques prolongés

Patients Asymptomatique + Patients Asymptomatique + Taux de Taux de lymphocytes lymphocytes CD4 < 200/mmCD4 < 200/mm33


Possible: recommandéPossible: recommandé Patients AsymptomatiquesPatients Asymptomatiques

+Taux de lymphocytes CD4 entre 200 +Taux de lymphocytes CD4 entre 200 et 350/mmet 350/mm33

Importance de 2 examens successifsImportance de 2 examens successifs

Sauf si arguments individuelsSauf si arguments individuels

2008


Possible:Possible: recommandérecommandé de considérer l’initiation d’un traitement de considérer l’initiation d’un traitement

ARV chez les patients ayant un nombre de ARV chez les patients ayant un nombre de CD4 > 350/mmCD4 > 350/mm33 – lorsque la charge virale > 100 000 copies /ml (AIIa)lorsque la charge virale > 100 000 copies /ml (AIIa)– lorsque la baisse des CD4 est rapide ou lorsque le % de lorsque la baisse des CD4 est rapide ou lorsque le % de

CD4 <15 % CD4 <15 % – en cas de co-infection par le VHC ou par le VHBen cas de co-infection par le VHC ou par le VHB– en cas de néphropathies liée au VIHen cas de néphropathies liée au VIH– âge > 50 ans et/ou ayant des facteurs de risque âge > 50 ans et/ou ayant des facteurs de risque

cardiovasculairescardiovasculaires

2008


ParticularitésParticularités Femmes enceintesFemmes enceintes

– Dès 28SA quelque soit CD4 Dès 28SA quelque soit CD4 Primo-infection Primo-infection

– Avec atteinte neurologique Avec atteinte neurologique

COMPLICATIONS DES HAARTCOMPLICATIONS DES HAART

Toxicité immédiate, grave, potentiellement Toxicité immédiate, grave, potentiellement fatalefatale

Toxicité précoce ou à court termeToxicité précoce ou à court terme - troubles gastro-intestinaux- troubles gastro-intestinaux- anémie,- anémie,- syndrome d’hypersensibilité…- syndrome d’hypersensibilité…

Toxicité chronique ou à long termeToxicité chronique ou à long terme - troubles métaboliques- troubles métaboliques- anomalie de la répartition des graisses- anomalie de la répartition des graisses- anomalie osseuse- anomalie osseuse- toxicité mitochondriale- toxicité mitochondriale- toxicité hépatique- toxicité hépatique


Anomalies de la Anomalies de la répartition des graissesrépartition des graisses

Atteinte Atteinte cardio-vasculairecardio-vasculaire (maladie coronaire) (maladie coronaire)

Troubles Troubles métaboliquesmétaboliques ( (cholestérol, cholestérol, TG, diabète) TG, diabète)

Toxicité Toxicité mitochondrialemitochondriale(acidose lactique, (acidose lactique, myopathie, neuropathie, fatigabilité…)myopathie, neuropathie, fatigabilité…)

Anomalies Anomalies osseusesosseuses (ostéoporose) (ostéoporose)

Anomalies de la répartition Anomalies de la répartition des graissesdes graisses

Anomalies de la répartition Anomalies de la répartition des graissesdes graisses

Chirurgie réparatrice

Cas clinique N°2Cas clinique N°2

Vous voyez en consultation Monsieur Vous voyez en consultation Monsieur P.V. pour suspicion de primo-P.V. pour suspicion de primo-infection pour le VIH.infection pour le VIH.

Son médecin traitant a réalisé une Son médecin traitant a réalisé une sérologie VIH chez ce patient ayant sérologie VIH chez ce patient ayant eu une syphilis. eu une syphilis.


Pour quelles raisons le MT a –t-il Pour quelles raisons le MT a –t-il proposé un test HIV ?proposé un test HIV ?

Présence d’une MSTPrésence d’une MST Recherche MST associéeRecherche MST associée


Quels sont les buts de la consultation Quels sont les buts de la consultation pré-test ?pré-test ?

– Pourquoi on propose le testPourquoi on propose le test– Les modes de prévention Les modes de prévention – La signification du résultat et les La signification du résultat et les

conséquences eventuellesconséquences eventuelles


Tests du patient :Tests du patient :

– Sérologie HIV 1 postive 1ère technSérologie HIV 1 postive 1ère techn– Sérologie HIV 1 postive 2ème technSérologie HIV 1 postive 2ème techn

– Western Blot : AC anti gp120+, gp41+, Western Blot : AC anti gp120+, gp41+, p31+, p24+, p17+.p31+, p24+, p17+.

– Ag P 24 +Ag P 24 +


Interprétez les résultatsInterprétez les résultats

VIH+ confirmé : 2 Elisa + 1WBVIH+ confirmé : 2 Elisa + 1WB Ag p 24 + : primo-infection ???Ag p 24 + : primo-infection ???


A l’interrogatoire le patient se dit A l’interrogatoire le patient se dit fatigué, il a perdu 20 kg en 6 mois, il fatigué, il a perdu 20 kg en 6 mois, il dit avoir chaud le soir, il tousse un dit avoir chaud le soir, il tousse un peu. peu.

Depuis 1 semaine, il a des accès Depuis 1 semaine, il a des accès nocturnes d’etouffement, il a pris sa nocturnes d’etouffement, il a pris sa température et avait 39°. température et avait 39°.


A l’examen clinique:A l’examen clinique:– T°38.5 TA/8 FR 22 FC 120 sat 89%T°38.5 TA/8 FR 22 FC 120 sat 89%– BDC réguliers, souffle systolique foyer Ao, pas BDC réguliers, souffle systolique foyer Ao, pas

d’IVG ou IVDd’IVG ou IVD– Pulm : MV diminué globalement, VV normales, Pulm : MV diminué globalement, VV normales,

pas de matitépas de matité– Abdo souple indolore, BHA présentsAbdo souple indolore, BHA présents– Neuro: patient détaché de sa maladie. Pas de Neuro: patient détaché de sa maladie. Pas de

signes focaux, PC normalessignes focaux, PC normales– Pas D’ADP. Pas D’ADP. – Sphère buccale : points blanchâtres multiplesSphère buccale : points blanchâtres multiples


Quels diagnostics évoquez-vous ?Quels diagnostics évoquez-vous ?– En 1er : En 1er :

Pneumocystose Pneumocystose Candidose buccale Candidose buccale

– Autres :Autres :Tuberculose pulmonaire Tuberculose pulmonaire MycobactériesMycobactéries


Quels examens demandez-vous en Quels examens demandez-vous en urgence?urgence?– Biologie:Biologie:

NFS plaq TP TCANFS plaq TP TCA Ionogramme Ionogramme HémoculturesHémoculturesGDSGDS

– Fibroscopie LBA :Fibroscopie LBA :À la recherche de pneumocistis jiroveciÀ la recherche de pneumocistis jiroveci


Quels examens demandez-vous sans Quels examens demandez-vous sans urgence?urgence?– Bilan du VIH:Bilan du VIH:

CD4CD4 CV CV Génotype viral (6% de resistances spontannées)Génotype viral (6% de resistances spontannées)

– Bilan des co-infections :Bilan des co-infections : HBV, HCVHBV, HCV

– Bilan des autres IOBilan des autres IO Sérologie toxo, CMV, EBVSérologie toxo, CMV, EBV


Quel traitement instaurez ?Quel traitement instaurez ?– URGENCE :URGENCE :

Traitement pneumocystoseTraitement pneumocystoseTMP+SMX : 15-20mg/kg+75-100mg/kgTMP+SMX : 15-20mg/kg+75-100mg/kg+/- corticoïdes selon PaO2+/- corticoïdes selon PaO2

– Sans urgence :Sans urgence :Traitement candidose buccale Traitement candidose buccale Bains de bouche fungizone Bains de bouche fungizone Fluconazole per os Fluconazole per os


Faut-il instaurer le traitement anti-Faut-il instaurer le traitement anti-rétroviral ?rétroviral ?

OUI OUI Patient au stade SIDAPatient au stade SIDA Délai : rapidement, pas de consensusDélai : rapidement, pas de consensus


Le patient est sorti d’hopitalisation, il Le patient est sorti d’hopitalisation, il va mieux, vous le revoyez en va mieux, vous le revoyez en consultation. consultation.

Vous souhaitez le mettre sous ARVVous souhaitez le mettre sous ARV Que devez vous lui expliquer au Que devez vous lui expliquer au

préalable ?préalable ?


Intêret du traitementIntêret du traitement Fonctionnement du traitement Fonctionnement du traitement Limites du traitement Limites du traitement Effets secondaires Effets secondaires


Observance Observance – Il faut prise médicamenteuse > 95%Il faut prise médicamenteuse > 95%– =1 mois 2x/jour =1 mois 2x/jour 2 érreurs possibles 2 érreurs possibles

– 1ère cause de résistance !!!!!1ère cause de résistance !!!!!

La resistanceLa resistance


Bilan du VIHBilan du VIH– CD4 : 20/mm3 (4%) R=0,06CD4 : 20/mm3 (4%) R=0,06– CV : 3,4 logCV : 3,4 log

Bilan des co-infections Bilan des co-infections – HBV, HCV négatifsHBV, HCV négatifs

I.O.I.O.– Toxo : IgG+, IgM-Toxo : IgG+, IgM-– CMV, EBV : IgG+, IgM-CMV, EBV : IgG+, IgM-


Quel traitement instaurez-vous ?Quel traitement instaurez-vous ?

TrithérapieTrithérapie– 2 INN + 1IP 2 INN + 1IP – 2 INN + 1 INNRTI2 INN + 1 INNRTI

Traitement préventif des IOTraitement préventif des IO– P.primaire toxoplasmoseP.primaire toxoplasmose– P.primaire mycobacteriesP.primaire mycobacteries– P. secondaire pneumocystose P. secondaire pneumocystose

Cas clinique N°2Cas clinique N°2 Quel suivi programmez-vous ?Quel suivi programmez-vous ?

Tolérance et observance Tolérance et observance – Surveillance clinique des effets indésirablesSurveillance clinique des effets indésirables– Surveillance biologique Surveillance biologique

NFS, BH, glycemie, CL, TG +selon traitementNFS, BH, glycemie, CL, TG +selon traitement Efficacité immuno-virologique Efficacité immuno-virologique

– CD4, ARN VIH plasmatique CD4, ARN VIH plasmatique – Tous les 3 à 4 moisTous les 3 à 4 mois


Effet indésirable médicamenteuxEffet indésirable médicamenteux Un syndrome de restauration immunitaire Un syndrome de restauration immunitaire

Que craignez-vous ?Que craignez-vous ?


Monsieur P. va mieux, il est sous Monsieur P. va mieux, il est sous traitement depuis 6 mois qu’il tolère traitement depuis 6 mois qu’il tolère bien. Sa charge virale est bien. Sa charge virale est indétectable, il a 170 CD4.indétectable, il a 170 CD4.

Il souhaite partir au Kenya 15 jours Il souhaite partir au Kenya 15 jours pour un safari et vous interroge sur pour un safari et vous interroge sur les vaccinations.les vaccinations.


Que lui repondez-vous ?Que lui repondez-vous ?

DTP : mettre à jour, pas de problèmeDTP : mettre à jour, pas de problème– Comme pour tous les vaccins atténuésComme pour tous les vaccins atténués– Risque d’Risque d’inefficacité inefficacité de certains vaccinsde certains vaccins

Fièvre jaune : problème Fièvre jaune : problème – Pas à moins de 200 CD4Pas à moins de 200 CD4

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Infection à VIH A.Borel DCEM2 2008. Définition Le SIDA (Syndrome d'Immuno- Déficience Acquise)...

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