INFECCION DEL TRACTO URINARIO

SERVICIO DE NEFROLOGIA

HOSPITAL REGIONAL DE ICA

Bacteriuria:Bacteriuria: Presencia de gérmenes en orina Leucocituria:Leucocituria:

> de 8 leuc/campo en orina no centrifugada> de 5 leuc/campo en orina centrifugada

Urocultivo PositivoUrocultivo Positivo::> 10 5 UFC (muestra de chorro medio)> 10 2 UFC (muestra por cateterismo)

RecidivaRecidiva:: Infección por el mismo patógeno dentro de las 2 semanas de tratamiento

Reinfección:Reinfección: Infección con otro patógeno o después de las 2 semanas de tratamiento

ITU recurrente:ITU recurrente: > 3 episodios de ITU en 1 año

EPIDEMIOLOGIA

20% de mujeres desarrollan ITU. En > 50 años la incidencia de ITU es

similar en varones y mujeres. Pueden ocurrir complicaciones : infección

recurrente, enf. prolongada, infección severa hasta sepsis y aún la muerte.

1 millón de admisiones anuales al hospital son por ITU complicada.

Grupo de edad (Años)

Mujeres Hombres

Prevalencia %

Factor de Riesgo Prevalenc

ia % Factor de Riesgo

<1 1 Alt. urológica funcional o anatómica

1 Alt.urológica funcional o anatómica

1 - 5 4 - 5 Alt. congénita vesicouretral

0,5 Alt. congénita Fimosis

6 - 15 4 - 5 Reflujo vesicouretral 0,5 Desconocido

16 - 35 20 Actividad sexual Diafragma vaginal

0,5 Homosexualidad

36 - 65 35 Cirugía ginecológica Prolapso vesical

20

Hiperplasia nodular prostáticaObstrucción Cateterismo Cirugía

> 65 40 Lo anterior, Incontinencia. Sonda vesical a permanencia

35 Lo anterior. Incontinencia. Sonda a permanencia

PATOGENESIS

R iñ ó n

V e jig a

U re tra

M eato u rin a rio

In tro ito vag in a l

E . C o li feca l

FISIOPATOLOGIA

E. coli causa el 80% de ITU; Staphylococcus saprophyticus es la segunda causa más común.

> 90% de ITU en pac. inmunocompetentes son por Enterobacterias, S. saprophyticus o Enterococos.

Un menor % de ITU son por Klebsiella, Enterobacter y Proteus.

1 – 2% de ITU son por organismos grampositivos tales como Streptococcus del grupo B y Streptococci no enterococico del grupo D.

FLORA NORMAL, Y PATOGENA DEL TRACTO URINARIO

Urupatógenos comunes Uropatógenos menos frecuentes

Flora normal

Escherichia coliKlebsiella spp.Proteus spp.Pseudomonas aeruginosaEnterobacter spp.Serratia marcescensStaphylococcus aureusEnterococcus spp.Staphylococcus saprophyticusProvidencia spp.Morganella morganiiCandida spp.Staphylococcus coagulasa negativo

Neisseria gonorrheaeStreptococcus agalactiaeGardnerella vaginalisCorynebacterium jeikumCorynebacterium grupo D-2

DiphteroidesBacillus spp.MicrococcusLactobacillus spp.Strepcoccus grupo viridans

FACTORES DE RIESGO

Hombres jóvenes raramente desarrollan ITU (act. homosexual,falta de circuncisión y en expuestos a una pareja con colonización patogénica de la mucosa vaginal.

En > 50 años asoc. a enf. prostáticas. Cateterizaciones 5% por día. Vaciamento incompleto de la vejiga ( desórdenes neurológicos, retención

urinaria y obstrucción )

Factores que intervienen en la Factores que intervienen en la Patogenia de la infección urinariaPatogenia de la infección urinaria

Factores de Virulencia Factores de Virulencia Bacteriana:Bacteriana: Adherencia

bacteriana Fimbria tipo 1 (P y

X) Aerobactina Hemolisina Ureasa Resistencia

bacteriana

Factores de Defensa Factores de Defensa del Huésped:del Huésped: Flujo urinario Composición

urinaria Peristalsis ureteral Flora comensal

periuretral Inmunidad local y

general

DIAGNOSTICO

SU y Urocultivo. Ausencia de bacteriuria a pesar de síntomas

de frecuencia, urgencia o disuria sugieren Sind. Uretral Agudo o Uretritis o Vaginitis.

Piuria se define por más de 10 leucocitos por campo. Fact. que afectan el n° de leucocitos incluyen el flujo urinario,estado de hidratación, y la terapia ATB. previa.

Esterasa leucocitaria y el test de nitrito (dipstick).

DIAGNOSTICO

Crecimiento polimicrobiano en un cultivo sugieren contaminación; también catéteres prolongados,fístula GI o GU y retención urinaria o vejiga neurogénica.

Urocultivo : > 100 000 col/ml. Un < recuento de colonias en pac. sintomáticos con pyuria. en q sintomáticas es suficiente 10² CFU. y en varones sintomáticos 10³ CFU.

Un tercio de ITU pueden perderse con el criterio de 100000 CFU.

CLASIFICACION

ITU bajas ( uretritis, prostatitis, epididimitis )

ITU altas ( pielonefritis aguda, crónica y pielonefritis subclínica ).

ITU no complicada : es la cistitis en una mujer adulta no gestante y sin disfunción estructural ni neurológica.

INFECCION RECURRENTE

En 20% de mujeres con cistitis. >ría causadas por reinfección.

Si recurrencia es < de 2 veces al año, pueden iniciar ATB basados en cultivos pasados o éxitos clínicos. Si es > de 3 veces al año y se asocia a RS: profilaxis con una dosis de TMP-SMX, Cefalexina, Nitrofurantoína; sino existe relac. con RS profilaxis diaria por 6 meses (TMP-SMX, Nitrofurantoína, Norfloxacina o Cefalexina.

Recaída con el mismo germen Tx por 2-6 sem.

PIELONEFRITIS AGUDA

Fiebre, escalofríos, dolor en flancos. Tx por 10-14 días, quinolona. Si falla el régimen de 2 sem, se puede prolongar

a 4-6 sem. (Enterococo o Pseudomonas). Si pac. luce tóxico o hay intolerancia oral : ATB

EV (Ampicilina +Gentamicina, Ceftriaxona o Fluoroquinolonas). Luego de 24-48 hras afebril se pasa a VO.

Si F° no baja en 72 hras Ultrasonografía o pielografía IV, o TAC para D/C masas, abcesos, obstrucción.

INFECCION EN LA GESTACION Bacteriuria Asx. ocurre en >7% y de ellas

el 30% desarrollan pielonefritis aguda si no se tratan. Debe hacerse un screening el 1era visita CPN y a las 28 sem.

Cerca 80% causadas por E. coli; otro MO incluyen: Klebsiella pnemoniae, Proteus mirabilis y Enterococo fecalis.

Tx por 7 días : Amoxicilina, Cefalexina TMP-SMX.

BACTERIURIA ASINTOMATICA Urocultivo positivo con ausencia de síntomas

y sin piuria. Tx. en cateterismo intermitente, con

anormalidades congénitas (riñón poliquístico), anormalidades adquiridas (obstrucción, cálculos renales o necrosis papilar) o pac. que van a ser sometidos a manipulación del tracto urinario; enf.DM, prótesis mecánicas,inmunosupresión,transplante renaly disfunción renal preexistente.

Dosis única de TMP-SMX.

INFECCION ASOCIADA AL CATETER

40% de infecciones nosocomiales. Con una cateterización de por lo menos 10

días una cepa de bacterias está casi siempre presente.

No son tiles los ATB profilácticos. Infección : Urocultivo del catéter crece por lo

menos 100 CFU/ml. >ría aclaran su bacteriuria en 1-2 sem de

removido el catéter.Si se repite el urocultivo a la sem y es + se da Tx por 2 sem. ( o 3-5 días ).

MANEJO

ITU no complicada : Si en el urianálisis hay piuria o la esterasa leucitaria es positiva, no se requiere urocultivo. El Tx. incluye dosis única, ímenes de 3 días, de 7 días.

Aternativas : TMP –SMX, ciprofloxacina o norfloxacina y amoxicilina.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

R égim en 3 díasTMP/SMX, F luoroquino lona

N inguna intercurrencia

R égim en 7 díasTMP/SMX, F luoroquino lona

D M, S íntom as > 7 d íasITU reciente, > 65 años

R égim en 7 díasAm oxic, N itro furant, C ef 3

EMBAR AZO

C ISTITIS AG U D A

R égim en 10-14 d íasTMP/SMX, F luoroquino lona

EN F LEVE A MO D ER AD A(N o nauseas o vóm itos)

H ospita lizaciónEV (72 h) / VO (14 d)

EN F SEVER A

H ospita lizaciónEV (72 h) / VO (14 d)

EMBAR AZO

PIELO N EFR ITIS AG U D A

ITU N O C O MPLIC AD O

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

F lu oroq u in o lon as1 0 - 1 4 d ías

A m b u la to rio

E N F L E V E A M O D E R A D A(n o n au seas o vó m itos )

F lu oroq u in o lon as , C e f 3 g en erac ió n ,A z treon am , T ica rc ilin a , Im ip en em

H osp ita lizac ió n

E N F S E V E R A(sep s is )

ITU C O M P L IC A D A

TUBERCULOSIS RENAL

GENERALIDADES

M. Tuberculoso agente etiológico más común.

Manifestaciones clínicas son de acuerdo a virulencia del organismo y respuesta del huesped.

Existe asociación de hasta un 70-80 de alteraciones en al aparato genital.

CLINICA

Frecuente de 20-40 años de edad, predominio en varones.

25% son asintomáticos y son hallazgos de otros procedimientos.

TRIADA DE COLOMBINO: Orina ácida,piúrica y aséptica. se presenta en 25% de pacientes con TBC renal.

DIAGNOSTICO

Definitivo es aislar germen en la orina. (Medio de Lowestein Jensen).

Ecografía sólo en casos obstructivos.

PPD sólo sugiere exposición . Rayos x: 60-70% muestran lesiones

activas en pulmones o columna. Alteraciones en urogarfía excretora

en 70-90% de pacientes.

PATOLOGIA

FORMA ULCEROCARVERNOSA. Infiltración neutrofílica, proliferación de macrófagos y células gigantes de Langerhans; necrosis caseosa.

FORMA MILIAR: Aspecto blanco amarillento del riñón. Granulomas coalescentes con calseificación central

TRATAMIENTO

Terapia específica de 9 meses a 2 años.

En gestantes evitar estreptomicina. en falla hepática Pirazinamida Cx. En falla renal corregir estreptomicina

y Etambutol. Corrección quirúrgica.