Infecciones Infecciones Recurrentes en Niños:Recurrentes en Niños:Enfoque DiagnósticoEnfoque Diagnóstico

Dr. Juan Carlos TiradoDr. Juan Carlos Tirado

Infectólogo PediatraInfectólogo Pediatra

Complejo Hospitalario San PabloComplejo Hospitalario San Pablo

IntroducciónIntroducción

► El inicio de toda evaluación de un niño con El inicio de toda evaluación de un niño con infecciones recurrentes parte de 4 infecciones recurrentes parte de 4 preguntas:preguntas: Estoy frente a un niño que verdaderamente tiene Estoy frente a un niño que verdaderamente tiene

procesos infecciosos a repetición? (Adecuada procesos infecciosos a repetición? (Adecuada historia clínica)historia clínica)

Tiene este niño alguna alteración Anatómica o Tiene este niño alguna alteración Anatómica o fisiológica que lo predispone a las infecciones?fisiológica que lo predispone a las infecciones?

Tiene alguna enfermedad de fondo conocida o Tiene alguna enfermedad de fondo conocida o desconocida pero que debe investigarse?desconocida pero que debe investigarse?

Estoy frente aun niño con una inmunodeficiencia Estoy frente aun niño con una inmunodeficiencia primaria?primaria?

Estoy frente a verdaderos Estoy frente a verdaderos procesos infecciosos a procesos infecciosos a

repetición?repetición?

Historia ClínicaHistoria Clínica

► Se debe obtener la historia antigua, Se debe obtener la historia antigua, incluyendo exámenes auxiliares.incluyendo exámenes auxiliares.

► Se debe elaborar una cronología de los Se debe elaborar una cronología de los procesos de enfermedad.procesos de enfermedad.

► Se debe verificar la investigación adecuada Se debe verificar la investigación adecuada de los procesos infecciosos.de los procesos infecciosos.

► Se debe verificar el tratamiento adecuado Se debe verificar el tratamiento adecuado de las infecciones.de las infecciones.

► Se debe buscar otras causas que expliquen Se debe buscar otras causas que expliquen la “infección”, ej: LES, ARJ, procesos la “infección”, ej: LES, ARJ, procesos inflamatorios.inflamatorios.

Historia ClínicaHistoria Clínica

►Historia FamiliarHistoria Familiar:: Evaluar lazos de consanguinidadEvaluar lazos de consanguinidad Muertes perinatales o a temprana edad Muertes perinatales o a temprana edad

en en las 2 últimas generacioneslas 2 últimas generaciones Sobrevida y enfermedades de todos los Sobrevida y enfermedades de todos los

familiares en las 2 últimas generacionesfamiliares en las 2 últimas generaciones Infecciones inusuales en la familia Infecciones inusuales en la familia

(especialmente aquellas asociadas a (especialmente aquellas asociadas a enfermedades del tejido conectivo o enfermedades del tejido conectivo o malignidad linforeticular )malignidad linforeticular )

Historia ClínicaHistoria Clínica

► Historia PerinatalHistoria Perinatal:: Evidencia de malformaciones congénitasEvidencia de malformaciones congénitas Antecedentes de gestación de alto riesgoAntecedentes de gestación de alto riesgo Problemas peripartoProblemas periparto APGARAPGAR Hospitalización Hospitalización Retardo en la caída del cordón umbilicalRetardo en la caída del cordón umbilical Necesidad de transfusión o de ventilación Necesidad de transfusión o de ventilación

mecánica.mecánica. Inicio de infecciones en los primeros días de Inicio de infecciones en los primeros días de

vida.vida.

Historia ClínicaHistoria Clínica

►Examen Físico:Examen Físico: Estado actual: parámetros Estado actual: parámetros

antropométricos, signos vitales, atopía, antropométricos, signos vitales, atopía, hiperplasia o ausencia linfoide hiperplasia o ausencia linfoide (amígdalas), membranas timpánicas, (amígdalas), membranas timpánicas, gingivitis, ulceraciones mucosas, gingivitis, ulceraciones mucosas, enfermedad periodontal.enfermedad periodontal.

Hallazgos físicos: Rinorraquia, atopía, Hallazgos físicos: Rinorraquia, atopía, dermatitis seborreica, dedos en palillo de dermatitis seborreica, dedos en palillo de tambor, hepato-esplenomegaliatambor, hepato-esplenomegalia

Tiene alguna condición Tiene alguna condición anatómica, fisiológica o anatómica, fisiológica o factores de riesgo que factores de riesgo que

condicionen las condicionen las infecciones a repetición?infecciones a repetición?

Tipo de infecciónTipo de infección Alteración de fondoAlteración de fondo

MeningitisMeningitis

Alteraciones de la Alteraciones de la duramadreduramadre

Fracturas de cráneo Fracturas de cráneo ocultasocultas

Infecciones UrinariasInfecciones Urinarias

Doble sistemasDoble sistemas

Quistes o fístulasQuistes o fístulas

ObstrucciónObstrucción

Catéteres urinariosCatéteres urinarios

NeumoníasNeumonías

Cuerpo extrañoCuerpo extraño

Secuestro pulmonarSecuestro pulmonar

Fístula traqueoesofágicaFístula traqueoesofágica

TraqueomalaciaTraqueomalacia

PóliposPólipos

AtelectasiasAtelectasias

BronquiectasiasBronquiectasias

TraqueostomíasTraqueostomías

BacteriemiaBacteriemiaAespleniaAesplenia

NeutropeniaNeutropenia

Partes BlandasPartes Blandas

LinfedemaLinfedema

QuemadosQuemados

AnestesiaAnestesia

OsteomielitisOsteomielitisCuerpo extrañoCuerpo extraño

PrótesisPrótesis

ALTERACIONES ANATOMICAS O FISIOLOGICAS

Factores de Factores de RiesgoRiesgo

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

►El fumador pasivo niño está en El fumador pasivo niño está en relación directa con el asma. Alergias relación directa con el asma. Alergias e infecciones recurrentes.e infecciones recurrentes.

►Los niños atópicos presentan Los niños atópicos presentan inflamación crónica de la vía aérea inflamación crónica de la vía aérea generando infecciones crónicas o generando infecciones crónicas o recurrentes de vías aéreas. recurrentes de vías aéreas.

►Cuerpos extraños promueven Cuerpos extraños promueven infecciones localizadas y recurrentes.infecciones localizadas y recurrentes.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

►El RGE está asociado a hiperreactividad El RGE está asociado a hiperreactividad bronquial en algunos casos neumonitis.bronquial en algunos casos neumonitis.

►Alteraciones en los senos paranasales Alteraciones en los senos paranasales son origen de rinosinusitis recurrente.son origen de rinosinusitis recurrente.

►FQ, con una frecuencia de 1/2500 es FQ, con una frecuencia de 1/2500 es una causa a considerar en infecciones una causa a considerar en infecciones recurrentes de infecciones pulmonares recurrentes de infecciones pulmonares y sinusoidales.y sinusoidales.

Tiene alguna enfermedad Tiene alguna enfermedad de fondo?de fondo?

Prematuridad S. Nefrótico

Asma S. Down

Diabetes mellitus

Corticoterapia

Quimioterapia

Transplantados

LLACitopenias por

drogas

Desnutrición  

Enfermedades Metabolicas

FQ

ETC

Hemoglobinopatías

Enteropatía perdedora de

proteínas

Estoy frente a una Estoy frente a una inmunodeficiencia inmunodeficiencia

primaria?primaria?

Inmunodeficiencias PrimariasInmunodeficiencias Primarias

►Son el resultado de defectos genéticos Son el resultado de defectos genéticos que interfieren con el desarrollo o que interfieren con el desarrollo o funcionamiento de los linfocitos.funcionamiento de los linfocitos.

►Son enfermedades infrecuentes.Son enfermedades infrecuentes.►Deficiencia de IgA : 1/500Deficiencia de IgA : 1/500►Agammaglobulinemia: 1/50,000Agammaglobulinemia: 1/50,000►Otras: 1/100,000Otras: 1/100,000

Inmunodeficiencias PrimariasInmunodeficiencias Primarias

CaracterísticasCaracterísticas► Los síntomas empiezan en los primeros días de Los síntomas empiezan en los primeros días de

vida a primeras semanas.vida a primeras semanas.► La respuesta terapéutica es pobre ante un La respuesta terapéutica es pobre ante un

patógeno identificado y con el tratamiento patógeno identificado y con el tratamiento apropiado.apropiado.

► La infección es suprimida pero no erradicada.La infección es suprimida pero no erradicada.► Organismo comunes causan enfermedad severa o Organismo comunes causan enfermedad severa o

recurrente.recurrente.► Organismo no patógenos, causan infecciones.Organismo no patógenos, causan infecciones.► Deterioro o retardo del crecimientop y desarrollo.Deterioro o retardo del crecimientop y desarrollo.► Infecciones múltiples que ocurren Infecciones múltiples que ocurren

simultáneamente.simultáneamente.► Evolución inesperada de infecciones por organismo Evolución inesperada de infecciones por organismo

comunes comunes

Inmunodeficiencias PrimariasInmunodeficiencias Primarias

ClasificaciónClasificación Inmunodeficiencias combinadas.Inmunodeficiencias combinadas. Deficiencias predominantemente de Deficiencias predominantemente de

anticuerpos.anticuerpos. Inmunodeficiencias asociadas a otros Inmunodeficiencias asociadas a otros

defectos mayores.Defectos congénitos defectos mayores.Defectos congénitos del número y/o función del fagocito.del número y/o función del fagocito.

Deficiencias del complemento.Deficiencias del complemento. Deficiencias del Linfocito T Deficiencias del Linfocito T Inmunodeficiencia secundaria o asociada Inmunodeficiencia secundaria o asociada

a otras enfermedadesa otras enfermedades

CaracterísticasAlteración en Linfocitos T

Alteración en Linfocitos B

Alteración de Granulocitos

Alteración del Complemento

Edad de inicio de infecciones

Usualmente entre los 2 y 6 meses de edad

(temprano)

Al disminuir los anticuerpos maternos

transplacentarios (6º mes en adelante)

Inicio temprano (cordón

umbilical)

A cualquier edad

Patógenos implicados

MicobacteriasEstreptococos,

Estafilococos, Hib, Campylobacter

Estafilococo, Pseudomona,

Serratia, Klebsiella

Neisseria, Escherichia coli

CMV, EBV, varicela,

enterovirusEnterovirus    

Candida, Pneumocystis

Giardia, Cryptosporidia

Candida, Nocardia,

Aspergillus 

Organos afectados

Talla baja, diarrea crónica,

candidiasis mucocutánea

Infecciones pulmonares, rinosinusitis crónica, Sxs

gastrointestinales crónicos.

Dermatitis, impetigo, celulitis, adenitis

supurada, periodontitis,

abscesos, osteomielitis

Meningitis, artritis,

bateriemia, infecciones pulmonares recurrentes

Exámenes AuxiliaresExámenes Auxiliares

► Estudios de primera faseEstudios de primera fase: hemograma completo : hemograma completo con extendido de sangre periférica, con extendido de sangre periférica, electroforesis de proteínas séricas, pruebas electroforesis de proteínas séricas, pruebas para determinar la etiología de las infecciones y para determinar la etiología de las infecciones y estudios de imágenesestudios de imágenes

► Estudios de segunda fase:Estudios de segunda fase: destinados a destinados a caracterizar fenotípicamente las caracterizar fenotípicamente las inmunodeficiencias; son algunos ejemplos: inmunodeficiencias; son algunos ejemplos: dosificación de inmunoglobulinas séricas, dosificación de inmunoglobulinas séricas, subpoblaciones de linfocitos T por citometría de subpoblaciones de linfocitos T por citometría de flujo, C3 y C4 séricos, reducción del NBT por flujo, C3 y C4 séricos, reducción del NBT por neutrófilos en placa.neutrófilos en placa.

Exámenes AuxiliaresExámenes Auxiliares

►Estudios de tercera faseEstudios de tercera fase: se realizan para : se realizan para caracterizar la enfermedad desde el punto caracterizar la enfermedad desde el punto de vista molecular, así como para poder de vista molecular, así como para poder definir acertadamente la consejería definir acertadamente la consejería genética a los familiares y, en ocasiones, la genética a los familiares y, en ocasiones, la factibilidad de un trasplante de médula factibilidad de un trasplante de médula ósea. Son algunos ejemplos: Western blot ósea. Son algunos ejemplos: Western blot para detectar las proteínas Btk y JAK3, para detectar las proteínas Btk y JAK3, determinaciones enzimáticas (ADA y PNP), determinaciones enzimáticas (ADA y PNP), tipificación del HLA, secuenciamiento de los tipificación del HLA, secuenciamiento de los genes comprometidos.genes comprometidos.

GRACIAS