Infecciones Quirrgicas y Antibiticos en CirugaDr. Rolando Adrianzn Tatachuco

El manejo de las infecciones quirrgicas es especialmente desafiante, debido a que estas condiciones con frecuencia son emergencias con riesgo de vida que requieren intervencin operatoria inmediata o son complicaciones luego de ciruga electiva para enfermedades orgnicas subyacentes. En cualquier caso, el trauma tisular inevitable compromete las defensas locales del husped y brinda un ambiente ideal para la invasin y multiplicacin bacteriana. Aun con tcnicas quirrgicas aspticas modernas, el riesgo de contaminacin bacteriana del sitio operatorio permanece alto, particularmente cuando no son usados antibiticos profilcticos o el rgimen escogido es inapropiado.

Como en las infecciones intraabdominales, los patgenos comprometidos en las infecciones de piel/tejidos blandos asociados con ciruga gastrointestinal (GI) consisten de una mezcla de flora aerbica y anaerbica simulando la del rgano en el cual fue realizada la ciruga. En muchos pacientes, las medidas locales, como drenaje y desbridamiento es todo lo que se necesita en estas infecciones, sin embargo, en los casos ms severos, el tratamiento antibitico emprico puede evitar complicaciones serias como septicemias y fascetis necrotizante.

1. Definicin

En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Committee Trauma, estableci definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas con base en el grado de contaminacin bacteriana transoperatoria. Limpia:Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin rompimiento de la tcnica estril. Tasa 1,5%. Limpias contaminadas:Caso no planeado, rotura mnima de tcnica estril. Tasa 7,7%. Contaminadas:Se encuentra inflamacin no purulenta aguda.Traumatismos penetrantes menos de 4 horas. Tasa 15,2%. Sucia:Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorias. Tasa 40%.Las infecciones postoperatorias de las heridas se originan de la contaminacin bacteriana durante o despus de una operacin.

Factores que intervienen en la gnesis de una infeccin.-

A. Factores Endgenos.- Edad: Los extremos de la vida Enfermedad preexistente: Mltiples de acuerdo a valoracin ASA (I-V) Diabetes sacarina: Tasa de infeccin 10,7% Obesidad: Tasa 13,5% Duracin de la hospitalizacin:Preoperatorio Operaciones abdominales:Sitio del abdomen Lesiones malignas Infecciones en sitios remotos Desnutricin TabaquismoB. Factores Exgenos.- Duracin de la operacin, Perforacin en los guantes, Procedimientos de urgencia, Contaminacin por el aire.2. Sintomatologa Las infecciones en las heridas aparecen en el 5to. y 10mo. da. La fiebre es el primer signo. Dolor, inflamacin, edema o tumefacin localizada. Abscesos localizados.3. Diagnstico Antecedentes:Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirrgico. Cuadro Clnico:Examen fsico, medio ms simple y efectivo. Exmenes de Laboratorio:Heces, orina, glicemia, rea, etc. Cultivos de exudados o secreciones. Exmenes Radiolgicos:Partes blandas (presencia de gas).Tejido seo (osteomielitis).Pulmones (infecciones agudas o crnicas).Abdomen (imgenes diversas segn cuadro predominante).Urograma descendente.Gammagrafa heptica.Tomografa computarizada.Ultrasonido.Resonancia magntica. Biopsia:De la lesin.4. Tratamiento

Dirigido al control o detencin de la infeccin: Administracin de antibiticos: en infecciones invasivas. Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas. Medidas higinicas-dietticas. Restitucin de dficit proteicos y vitamnicos. Medicacin antianmica. Teraputica orientada y especfica, segn la localizacin de la infeccin. Tratamiento del shock si est presente.5. Prevencin Evitar la contaminacin, mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia en el rea quirrgica y sala de hospitalizacin. Eliminar focos spticos y bucofarngeos. Emplear una tcnica quirrgica depurada. Controlar la flora bacteriana de los rganos. Aislar los pacientes portadores de una infeccin postoperatoria. Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catteres y sondas.6. Complicaciones Toxicidad: la cual amenaza la viabilidad y funciones de otros tejidos y rganos. Otro signo de sepsis es la insuficiencia respiratoria. Bacteriana: la diseminacin de bacterias en sangre a sitios cada vez ms peligrosos que ponen en peligro la vida.* Manejo de la Herida Operatoria

Las manifestaciones de infeccin de la herida operatoria aparecen de 5 a 10 das despus de la intervencin. Identificar la infeccin en casos especiales, como obesidad y edad avanzada. El empleo de antibiticos no puede sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida infectada. Si la infeccin es moderada o mnima quiz no sea necesaria la utilizacin de antibiticos. Debe retirarse todo cuerpo extrao de la herida infectada. Ante la persistencia de fiebre luego del drenaje, evaluar la posibilidad de infeccin.* Gangrena gaseosa de heridas abdominales La miositis difusa por clostridios aparece en menos de 3 das. Dolor se acenta con edema y exudado seropurulento pardusco que contiene burbujas. Taquicardia. Fiebre variable. Puede haber crepitacin o no. Toxemia profunda, delirio e ictericia hemoltica. Necrosis muscular extensa.Prevencin Casi todas las infecciones por clostridios son prevenibles. Es valioso el tratamiento antibitico temprano. Ningn antibitico podr prevenir la gangrena gaseosa sin la limpieza quirrgica adecuada.Tratamientoa. Quirrgico: Es esencial. Incisin de la herida y escisin de todo tejido muerto. Descomprimir los compartimientos, msculos aponeurticos.b. Oxigenacin hiperbrica: Es benfica para clostridios pero no sustituye el tratamiento quirrgico. Oxgeno hiperbrico inhibe el foco de bacterias y previene la produccin de toxinas. El tratamiento por 1 2 horas a 3 atmsferas c/6 a 12 horas y bastan 3-5 sesiones de tratamiento. Apoyo con volmenes adecuados de sangre.c. Antibiticos: Penicilina G (20-40 mill/da EV), si es alrgico a la penicilina, administrar Clindamicina o Metronidazol. La tasa global de mortalidad es aproximadamente de 20%.* Fascetis Necrotizante

Infeccin invasiva de la aponeurosis por patgenos mltiples. Produce trombosis infecciosa y necrosis cutnea.. Datos clnicos: Infeccin se disemina a lo largo de planos apo-neurticos, isquemia y trombosis de vasos penetrantes. Vesculas hemorrgicas, primer signo de muerte de la piel. Paciente parece alerta y sin preocupaciones. Cultivos son tiles para diagnsticos y tratamiento. Infeccin mixta, debido a estreptococos micro-aerfilos, estafilococos o ambos en combinacin con bacilos gram negativos y anaerbicos. Diagnstico se confirma con aponeurosis edema-tosa, necrtica y color gris pizarra y tejido celular subcutneo esfacelado.b. Tratamiento: Quirrgico: - Desbridamiento bajo anestesia general o regional. - Eliminar toda piel y aponeurosis avascular.

Antibiticos: - Penicilina G EV, 20-40 mill/da - Gentamicina (5mg./kg./da o Amikacina 15mg./kg./da)

Sostn Circulatorio: - Mantener volumen sanguneo con transfusiones de sangre o plasma. - La muerte ocurre frecuentemente, en especial en ancianos.

* Dehiscencia de heridas abdominales y evisceracin.- Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirrgica. Evisceracin es la protusin de las vsceras abdominales despus de la rotura de todas las capas de la pared abdominal. La dehiscencia ocurre aproximandamente en el 1% de los procedimientos quirrgicos abdominales.Factores.-

1. Factores generales de riesgo: Poco frecuente en pacientes < de 30 aos. Afecta al 5% de pacientes > de 60 aos. Ms frecuente en diabetes, uremia, inmunosupre-sin, ictericia, cncer, abscesos y aqullos que reciben corticoesteroides. 2. Factores locales de riesgo:

a. Cierre adecuado: Capas aponeurticas deben ser aproximadas y cerradas adecuadamente. Practicar incisin limpia. Evitar desvitalizacin de los bordes aponeurticos. Colocar y atar correctamente las suturas. Elegir material de sutura apropiado. b. Presin intraabdominal: En toda operacin abdominal hay un grado mnimo de Ileo. En EPOC hay de P.I.A.; tambin obstruccin, obesidad, cirrosis. c. Curacin deficiente de la herida: Infeccin es factor asociado en ms de 50% de heridas dehiscentes. Drenes y hematomas retrasan la curacin. La deshiscencia se observa entre el 5to. y 8vo. da postoperatorio. El primer signo de dehiscencia es la liberacin de lquido serosanguinolento. En la dehiscencia y evisceracin deber regresarse al paciente a la cama y cubrir con apsitos hmedos; con anestesia general o regional, previa asepsia deber reintroducirse toda porcin expuesta de intestino o epipln. La dehiscencia sin evisceracin se trata mejor curando la herida en forma rpida y electiva. Es poco frecuente la recurrencia de evisceracin. Se cubren heridas incisionales en el 20%.Drenajes.- Los drenes se usan para prevenir la acumulacin de lquidos despus de la operacin o para drenar pus, sangre y otros lquidos (Lmina 1:4-5). El dren debe manejarse con tcnica asptica en su parte externa y se debe retirar tan pronto como deje de ser til. Por lo general, los drenes deben comunicarse al exterior por una herida separada o contrabertura. Los drenes deben fijarse por medio de puntos o en la piel. Los drenes Pen Rose no deben dejarse colocados por ms de 14 das. Despus de 4 semanas, un tubo rgido en el abdomen puede perforar el intestino contiguo.Absceso Acumulacin localizada de pus en una cavidad formada por la desintegracin de los tejidos circundantes, produce fiebre e inflamacin dolorosa local. Los abscesos del material de suturas pueden ser superficiales o profundos, se encuentran generalmente unidos de catgut o de seda con cierta cantidad de pus teido de sangre. No necesita tratamiento de antibitico.Celulitis Inflamacin del tejido celular, en especial inflamacin purulenta del tejido subcutneo laxo. En celulitis de la herida, el aspecto es bastante tpico, los bordes de la herida estn cubiertos aqu y all con pus o sangre espesa; el organismo responsable puede ser el estreptococo hemoltico o el Staphylococcus aureus, pero, tras una ciruga abdominal, los agentes ms comunes son los organismos intestinales; sta complicacin se torna evidente pocos das despus de la intervencin y se asocia con fiebre, malestar general, cefalea y anorexia.Flemn Inflamacin purulenta y difusa del tejido conectivo laxo, con sntomas generales graves y otros que recuerdan simultneamente a la erisipela profunda.FORNCULO Absceso cutneo ms comn. Pueden ser graves cuando son mltiples y recurrentes. La forunculosis se presenta en adultos, jvenes y personas con cambios hormonales. Etiologa: estafilococos y difteroides anaerbicos. Empiezan por lo general en folculos infectados del pelo. 1. Datos clnicos.- Producen dolor y prurito. Los ganglios regionales estn crecidos. Hay necrosis sobre el absceso. 2. Complicaciones.- Flebitis supurativa. 3. Tratamiento.- Incisin y drenaje. Antibiticos. En forunculosis recurrente buscar diabetes o deficiencias inmunitarias. La forunculosis asociada a acn responde a la administracin de tetraciclinas.NTRAX

Absceso cutneo raro.

1. Datos clnicos.-Empieza por lo general como fornculo, luego diseca la dermis y tejido subcutneo en una mirada de tneles conectados entre s.

Un ntrax en la cara posterior del cuello es visto en diabticos. Hay fiebre y leve intoxicacin. ntrax es un problema grave que requiere ciruga inmediata. 2. Complicaciones.- Los ntrax sobre la cara posterior del cuello pueden producir abscesos epidurales y meningitis. 3. Tratamiento Deben tratarse con antibiticos y con escisin amplia hasta que las mltiples fstulas sean extirpadas.HIDRADENITIS Infeccin cutnea grave de axilas e ingles. Abscesos mltiples de las glndulas apocrinas del sudor. Padecimiento crnico e invalidante. La hidrodenitis se diferencia de la forunculosis mediante la biopsia cutnea, muestra glndulas sudorparas apocrinas. La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da manifestaciones generales. Se trata mediante evacuacin de absceso individual, seguida de buena higiene.LINFANGITIS Proceso infeccioso de vasos linfticos. Infeccin se disemina hacia arriba, produciendo rayas rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle. El Streptococcus es el organismo causante. Tratamiento antibitico.LINFADENITIS La supurativa aguda sucede en lactantes y nios con infecciones virales de la parte alta del aparato respira-torio. La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones con estreptococos, S. aureus o anaerobios de la boca y puede evolucionar a un absceso profundo del cuello. Tratamiento con penicilina en altas dosis. Clindamicina en casos graves.CARBUNCO Hinchazn inflamatoria, dolorosa en un folculoabsceso. Constituido por varios fornculos desarrollados en folculos pilosos vecinos, que al confluir forman un conglomerado o masa situado profundamente, con mltiples puntos de drenaje. El dolor, fiebre y malestar son ms intensos. El absceso es ms grande, tiene varios focos de inflamacin. Hemograma ligera leucocitosis. 1. Complicaciones.-

Puede ocurrir tromboflebitis cerebral mortal.

2. Tratamiento.-

a. Medidas especficas: Antibiticos. Recolonizacin bacteriana.

b. Medidas locales:

Inmovilizar la parte afectada. Utilizar calor seco o hmedo. Incisin quirrgica adecuada.

7. Antibiticos en Ciruga

Los antibiticos deberan ser administrados en forma intravenosa a todos los pacientes con infecciones intraabdominales severas. La terapia antibitica sistmica debera ser administrada durante los perodos perioperatorios e intraopera-torios con el objeto de combatir la diseminacin local y metastsica de la infeccin.

Ya que no son accesibles al adecuado drenaje quirrgico todas las reas de infeccin y los mecanismos de defensa del husped pueden no ser suficientes para erradicar todos los patgenos de esas reas, est recomendada la administracin teraputica prolongada de antibiticos.

Las manifestaciones clnicas de las infecciones intraabdo-minales pueden tener numerosas formas diferentes. Generalmente, estas infecciones requieren intervencin quirrgica y mdica. El cuadro microbiolgico tpico es uno de infeccin polimicrobiana involucrando una mezcla de microorganismos aerobios Gram positivos y Gram negativos, facultativos y anaerobios. En consecuencia, la terapia antibitica inicial debera proveer cobertura de amplio espectro y la terapia subsecuente se debe basar en los resultados de los cultivos y pruebas de suceptibilidad. El uso apropiado de antibiticos perioperatorios puede disminuir la tasa de infeccin y la duracin de la permanencia en el hospital.

Una tendencia actual en el manejo de las infecciones intraab-dominales perioperatorias, es la de reemplazar la terapia de combinacin por un agente nico igualmente eficaz, como es el caso de ampicilina/sulbactam, cefoxitina, meropenem o imipenem/cilastatina. La monoterapia puede otorgar mltiples ventajas, incluyendo la reduccin de la toxicidad, menor costo, eliminacin de la necesidad de obtener niveles sricos de droga, y una mayor conveniencia en el cuidado de enfermera.

(Vanse tablas N 1, 2 y 3).Tabla N 1.- Terapia Antibitica en ciruga gastro-duodenal

Operacin Gastroduodenal

Tabla N 2.- Terapia Antibitica Presuntiva en Ciruga Biliar

Tabla N 3.- Terapia Antibitica Presuntiva en Ciruga Colnica