Infecciones osteoarticulares

55
ARTRITIS SEPTICA FIDEL VASQUEZ LUCIGNIANI MEDICO ORTOPEDISTA CLINICA CARLOS ARDILA LULLE

description

.

Transcript of Infecciones osteoarticulares

ARTRITIS SEPTICA

FIDEL VASQUEZ LUCIGNIANI

MEDICO ORTOPEDISTA

CLINICA CARLOS ARDILA LULLE

ARTRITIS SÉPTICA

DEFINICIÓN

Inflamación de la membrana sinovial con

efusión purulenta dentro de la cápsula

articular.

Invasión del espacio articular por una

variedad de microorganismos, incluyendo

bacterias, virus, micobacterias y hongos.

Artritis Sèptica

EPIDEMIOLOGÍA

20,000 /año USA.

7.8 /100.000 personas-año.

Tasas de mortalidad en adulto 10-50%

25 – 50 % Pérdida irreversible de la

función articular.

Artritis Sèptica

VÍAS DE TRANSMISIÓN

Hematógena > frecuente

Inoculación directa o exógena (trauma, cirugía

o artrocentesis).

Contigüidad (foco osteomielitico paraarticular,

infección de tejidos blandos periarticular).

Artritis Sèptica

FACTORES PREDISPONENTES

Antecedente quirùrgico Postartroscopia 0.25%

Artrocentesis 0.008%

Uso de esteroides.

Trauma cerrado.

Artritis rematoidea (0.3-3%).

Inmunosuprimidos.

Recièn nacidos Cateterizaciòn vena umbilical.

Prematurez.

SDR

Artritis Sèptica

ETIOLOGÍA 80-85% cocos gram-(+) y 15-20% bacilos gram(-)

30% No se identifica el microorganismo.

Artritis Sèptica

ETIOLOGÍA VS FACTOR DE RIESGO

Artritis Sèptica

La superficie cartilaginosa se fisura, se inflama y destruye, las superficies óseas se friccionan directamente causando dolor, inflamación y disminución de la movilidad.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

1. Sinovitis

Hiperemia, tumefacción e

infiltración leucocitaria de

la sinovial.

Derrame intraarticular

seroso, seropurulento,

purulento.

2. Flegmón capsular

Tejidos articulares

infiltrados por exudado

seropurulento.

Compromiso del cartílago

articular: Daño

irreparable.

3. Compromiso óseo

Condrolisis

Osteolisis

Artritis Sèptica

CLÍNICA

Comienzo agudo, se instala en horas o pocos días.

Compromiso general:

Fiebre, escalofríos, sudoración, palidez mucocutánea, astenia, adinamia, anorexia, regurgitación o vómito.

Compromiso local:

Signos de inflamación, impotencia funcional y actitud anormal de la cadera(flexión, abducción, rotación externa).

Artritis Sèptica

90% monoarticular.

Inmunocomprometidos

Recién nacidos

Drogadictos IV Rodiocarpiana

Sacroiliaca

Esternoclavicular

Artritis Sèptica

CLÍNICA

Varias articulaciones

RODILLA 50%CADERA 25%

TOBILLO 12.5%CODO 12.5%

CLÍNICA

NEONATOS

Sepsis

Fiebre o hipotermia

Irritabilidad

Llanto con la

manipulación

Pseudoparálisis

extremidad (pordolor)

LACTANTE

Fiebre alta

Malestar general

Llanto con cambios del pañal

Calor, rubor

Pseudoparálisis y cojera

Artritis Sèptica

ESCOLAR Y ADULTO

Localizan el sitio del dolor

Cojera

Derrame articular

Calor, rubor

Fiebre

Limitación de movilidad

Artritis Sèptica

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

Alto índice de sospecha:

Anamnesis y examen físico

Paraclínicos

VSG y PCR

leucocitosis – Neutrofilia (desviación a la izq)

Hemocultivo positivo (40%)

Artrocentesis: Frotis, gram, cultivo y antibiograma Leucocitos >20.000, PMN >80%, Glucosa < Glicemia/2,

proteínas elevadas.

Artritis Sèptica

DIAGNÓSTI

COASPECTO

COÁGULO

DE FIBRINA

COÁGULO

DE MUCINA

LEUCOCIT

OS POR

mm3

PMN (%)GLUCOSA (%

DEL NIVEL

DE LA

SANGRE)

Normal Transparent

e

Negativo Bueno < 200 < 25 < 100

Osteoartros Ligeramente

turbio

Pequeño Bueno < 2 000 < 25 < 100

Artritis

traumática

Sanguinolen

to

Pequeño Bueno 2 000 < 25 < 100

Artritis

reumatoide

Turbio Grande Regular

a pobre

5 000 a

50 000

> 65 75

Gota aguda Turbio Grande Regular a

pobre

5 000 a

50 000

> 75 90

Artritis

séptica

Purulento Grande Pobre 50 000 a

200 000

> 80 < 50

Artritis

tuberculosa

Turbio Grande Pobre < 25 000 Variable < 50

CARACTERÍSTICAS DEL LIQUÍDO ARTICULAR

Imágenes Rayos X: Sensibilidad 90%

Inflamación de tejidos blandos

Aumento espacio articular (estudio comparativo) Ligero desplazamiento lateral Fémur

Gamagrafía ósea: S: 90-100%

+ >48 hr.

Fases de tejidos blandos, vascular y ósea.

Hipercaptación zonas de alto metabolismo óseo

Hipocaptación zonas de isquemia y necrosis

FP: trauma, tumors, y AR.

Uso: difícil diagnóstico (sacroiliaca)

Artritis Sèptica

DIAGNÓSTICO

Disminución espacio articular Cuatro meses después: Erosión

subcondral y esclerosis de la

cabeza femoral

•Ocho meses después,

osteonecrosis y completo

colapso de la cabeza femoral.

Ecografía

Articulaciones profundas (cadera)

Poco especifica

RMN

Muestra el líquido articular

Alta sensibilidad y especificidad

Alto costo

Artritis Sèptica

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Sinovitis transitoria de cadera

AR

Trauma

Celulitis-Bursitis

Artritis por cristales

Fiebre reumática

Síndrome de Reiter

Artritis Sèptica

TRATAMIENTO

MÉDICO

Hospitalizar

LEV y electrolitos

Nutrición (vitaminas)

ABOS (mientras antibiograma)

IV 3 semanas

VO 3 a 6 semanas más según evolución clínica y paraclínica.

Artritis Sèptica

RECIÉN NACIDO Oxacilina + Gentamicina o Cefotaxime

1 MES A 4 AÑOS Oxacilina + Cloranfenicol o Cefotaxima,

cefuroxima

>4 AÑOS Y ADULTO Oxacilina o Clindamicina, Cefalotina,

Vancomicina

Artritis Sèptica

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO

Artrocentesis terapeutica (primeras horas)

Artrotomia

Lavado y drenaje de articulación

Indicaciones:

Cadera y hombro

No mejoría 48 hr de iniciar artrocentesis

Líquido articular muy espeso o leucos >80.000

Artritis Sèptica

TRATAMIENTO

INMOVILIZACIÓN ARTICULAR

Reposo articular

Mejora defensas del huésped

Evita espasmo muscular (posturas viciosas)

Disminuye dolor

Mantener congruencia articular

Tracción cutánea continua

Soporte de abducción

Artritis Sèptica

TRATAMIENTO

PRONÓSTICO

Depende de:

Agente (virulencia y tamaño inoculo)

Huésped (estado nutricional)

Comorbilidades (osteomielitis)

Si tratamiento primeros 5 días: bueno 80%

Malo: Gram (-) aerobios

Artritis Sèptica

SECUELAS

Deformidades

Asimetría de miembros

Disminución de la movilidad

Artrosis

Artritis Sèptica

Determinar luego del proceso infeccioso:

Congruencia

Estabilidad

Magnitud del daño

Potencial de crecimiento óseo.

Artritis Sèptica

OSTEOMIELITIS

Proceso infeccioso que afecta el hueso.

Medula ósea, corteza y periostio

Microorganismos que tienen la capacidad de adherirse (colágeno, dentina, sialoproteinas y

glucoproteinas).

OSTEOMIELITIS

OSTEOMIELITIS

80% Estafilococo aureus

10% Estreptococo

10% Haemophillus influenzae

gram negativas

Según la edad Neonatos

1 a 5 años

> de 5 años

ETIOLOGIA

OSTEOMIELITIS

Neonatos

Estafiloco aureus 54%

Haemophillus 8%

Salmonella 8%

Otros 8%

Desconocidos 22%

ETIOLOGIA

OSTEOMIELITIS

1 mes a 5 años

Estafilo aureus 49%

Estreptococo 13%

Haemophillus influenzae 5%

Pneumococo 4%

Pseudomona 1%

ETIOLOGIA

OSTEOMIELITIS

Más de 5 años

Estafilo aureus 71%

Estreptococo 7%

Gram negativos 6%

Desconocido 16%

ETIOLOGIA

OSTEOMIELITIS

ETIOLOGIA

Pseudomona aeruginosa

Estructuras cartilaginosas avasculares del pie Drogadictos endovenosos

Salmonella y Brucella

Osteomielitis no supurativa

Principalmente en vertebras

HONGOS: RN, herida penetrante, inmunosupresión

Niños con

hemoglobinopatias

ETIOLOGIA

Vías Hematógena

Directa

El origen de la bacteriemia puede ser unainfección supurativa focal o unacolonización o infección no diagnosticaday asintomática

VÍAS TRANSMISIÓN

OSTEOMIELITIS

FISIOPATOGENIA

Niños < 18 meses

Infección metáfisis de un hueso largo.

Infección epifisis

Articulación

Comunicación irrigaciónmetafisiaria epifisiaria

OSTEOMIELITIS

PATOGENIA

EPIFISIS

PLACA

CRECIMIENTO

METÁFISIS

CAPSULA ARTICULAR

VASO

EPIFISIARIO

ARTERIA

NUTRICIA

PATOGENIA

CAPSULA ARTICULAR

ARTERIA

METAFISIARIA

ARTERIA

NUTRICIA

PERIOSTIO

CORTEZADIÁFISIS

METÁFISIS

LAGOS

VENOSOS

EPIFISIS

PLACA

EPIFISIARIA

Exudado inflamatorio corteza y médula

Trombosis séptica vasos

Infarto hueso

Pus espacio subperióstico

Destrucción vasos e infarto de la cortical

Hueso necrosado

Secuestro

FISIOPATOGENIA

Fase de recuperación

Hueso nuevo

involucro

OSTEOMIELITIS

Asintomática

Fiebre, dolor y signos inflamatorios locales.

Lactantes:

Pseudoparálisis o cojera

Niños mayores

Localizan el dolor.

Movimientos activos, conserva los pasivos

MANIFESTACIONES CLINICAS

OSTEOMIELITIS

Fase 1: (1-2 d) Fiebre y dolor óseo, el niñocamina y no hay edema, calor ó rubor local.

Fase 2: (3-4 d) Pus en médula y espaciosubperiostico, se inicia el edema y calorlocal, hay > compromiso sistémico.

Fase 3: (5 d) Pus en tejidos blandos,impotencia funcional, signos inflamación conlinfangitis reginal.

MANIFESTACIONES CLINICAS

OSTEOMIELITIS

La osteomielitis vertebral en niños > de 8 a. (S.Aureus)

Dolor a la percusión de las apófisis espinosas o espasmo de los músculos paravertebrales

Compresión de la medula espinal

MANIFESTACIONES CLINICAS

OSTEOMIELITIS

MANIFESTACIONES CLINICAS

Osteomielitis del iliaco: Síndrome glúteo

Síndrome abdominal

Síndrome discal (Aureus y Salmonella)

Osteomielitis crónica Signos de inflamación localizados

Evacuación de exudados por fístulas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

OSTEOMIELITIS

Dx definitivo aislar el agente etiologico.

Cultivo (+) en el 50-60% de los casos.

Tomar muestra por aspiración del hueso o biopsia.

VSG normal 25%

Leucocitosis

PCR respuesta y seguimiento.

DIAGNÓSTICO

OSTEOMIELITIS

Rx

Reacción perióstica:

Elevación de periostio ó formación de huesosubperióstico nuevo

Destrucción ósea (10 – 14 dias)

volumen y densidad de partes blandasque rodean el hueso

Secuestro Radiodenso

Erosión y colapso de cuerpos vertebrales

TECNICAS DE IMAGEN

OSTEOMIELITIS

Gammagrafia ósea

Dx precoz, define localización y extensión

Tecnecio 99 (capta en mayor cantidad en sitios de mayor

vascularización y actividad osteoblástica)

Citrato de galio 67

Leucocitos marcados para OM de cadera.(inflamación aguda)

RN error de 50%

TÉCNICAS DE IMAGEN

OSTEOMIELITIS

TAC Osteomielitis pelviana y vertebral

Secuestros

RM Evaluación anatómica detallada

Engrosamiento ó destrucción de la cortical

Formación de abscesos superiósticos

Inflamación de los tejidos blandos

No distingue infección de neoplasia

TECNICAS DE IMAGEN

OSTEOMIELITIS

Piomiositis

Celulitis

Bursitis

Artritis séptica

Discitis

Traumas

Neoplasias

Leucemia

Linfoma

Sarcoma Osteogénico

Infarto oseo

Absceso Retroperitoneal

Necrosis avascular cabeza fémur

DIAGNOSTICO ≠

OSTEOMIELITIS

RN

Oxacilina 100 mg/kg/día c/8 h

200 mg/kg/día c/6 h

Gentamicina 3-5 mg/kg/día c/12 h

7.5 mg/Kg/día c/8 h

Cefotaxime 100 mg/kg/dia c/12 h

150 mg/kg/día c/8 h

TRATAMIENTO

OSTEOMIELITIS

Lactantes - < 5 años:

Oxacilina 200 mg/kg/día

Cloramfenicol 100 mg/kg c/6 h

Cefotaxime 150 mg/kg/día

Cefuroxime 50 mg/kg/dosis

> 5a – adultos:

Oxacilina 150-200 mg/kg/dia c/4 h

Cindamicina, Cefalotina, Vancomicina

TRATAMIENTO

OSTEOMIELITIS

La clindamicina es de elección para estafilococo.

OM por heridas punzantes se debe agregar aminoglucosido para pseudomona.

Rta al tto se juzga por la desaparición de los signos locales y generales de infección.

La duración del tratamiento debe ir de 3-6 sem IV.

TRATAMIENTO

OSTEOMIELITIS

Indicaciones Cirugía:

Abscesos óseos subperiosticos ó tejido blando

Bacteriemia persistente post a 48-72 de tto

Dolor, edema ó fiebre post a 72 de tto

Desarrollo de fistulas

Presencia de secuestros óseos

TRATAMIENTO

OSTEOMIELITIS

Osteomielitis crónica Absceso de brodie. localizado subagudo o crónico,

rodeado por un anillo de tejido escleroso. (extremo distal de la tibia)

Artritis séptica

Deformidad ósea

Alteración del crecimiento

Fracturas patológicas

COMPLICACIONES

OSTEOMIELITIS