Infecciones En Paciente Neutropenico
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INFECCIONES EN INFECCIONES EN PACIENTE NEUTROPENICOPACIENTE NEUTROPENICO
DEFINICIONES
Fiebre: Temperatura oral mayor de 38,3ºC (101oF) en una ocasión, o temperatura mayor o igual a 38ºC (100.4oF) durante al menos una hora.
Neutropenia: Conteo absoluto de neutrófilos (CAN) menor de 500/μL (también se expresa en células/mm3) o un recuento de neutrófilos < 1000/μL si se espera un descenso menor o igual de 500/μL en las próximas 48 horas.
American Sociaty of Infectious Disease (ASID)
Infecciones documentadas microbiológicamente: Incluyen a dos categorías amplias como son la bacteriemia o fungemia y la infección focal microbiológicamente documentada sin hemocultivos positivos.
Infecciones documentadas clínicamente: Las que cursan con focalidad clínica o radiológica pero en las que no se puede demostrar la etiología.
Fiebre sin focalización: Toda fiebre que no se acompaña de focalidad clínica ni radiológica ni de cultivos positivos.
DEFINICIONES
American Sociaty of Infectious Disease (ASID)
Pacientes neutropénicos que inician síndrome febril, entre un 48 y un 60% sufren una infección, y hasta el 20% de aquellos con recuento menor de 500 células presentan bacteriemia.
En neutropenias profundas (menos de 100 neutrófilos), el riesgo de aparición de infecciones serias es del 28% en la primera semana, del 50% en la segunda semana, y llegará a alcanzar el 100% si la neutropenia se prolonga hasta 6 semanas.
ESTADISTICAS
El 40% de los pacientes que reciben quimioterapia desarrollan fiebre durante la neutropenia.
El 60% de las fiebres en neutropenicos son de etiologia infecciosa.
El 75% de los pacientes en tratamiento quimioterapico desarrolla alguna infección.
La mortalidad de la neutropenia febril es superior al 70% si se retrasa el tratamiento.
ESTADISTICAS
PROBABILIDAD DE INFECCION EN NEUTROPENIA
El riesgo de infección en la neutropenia febril es directamente proporcional a la gravedad de la neutropenia, duración y rapidez de aparición y es mucho mayor en presencia de:
Membrana mucosa dañada (quimioterapia citotóxica).
Destrucción integridad de la piel (por ejemplo, las terapias por vía intravenosa, aspiración de
médula ósea). Los catéteres intravenosos permanentes. Fenómenos Obstructivos (presencia de masas
neoplásicas). Citotóxicos, radioterapia, o terapia con
corticosteroides. Pobre estado de nutrición (desnutrición). Hospitalización prolongada.
RIESGO DE INFECCION
CAUSAS DE FIEBRE EN PACIENTES NEUTROPENICOS
Infecciosas Enfermedad de base Transfusionales Drogas Alérgicas
CAUSAS DE FIEBRE EN PACIENTES NEUTROPENICOS
20 a 25% bacteriemia15 a 20% foco40 a 60% FOD
EPIDEMIOLOGIA DE LAS INFECCIONES
MICROORGANISMOS QUE CAUSAN INFECCIONES
MENOS FRECUENTES
85 – 95%
MICROORGANISMOS QUE CAUSAN INFECCIONES
Bacterias grampositivas
– Menor mortalidad– Factores
predisponentes• Catéteres• Profilaxis ATB• Mucositis• Quimioterapia• Bloqueantes H2
Bacterias gramnegativas– Mayor mortalidad– Emergencia de resistencia– Factores de riesgo
• Neutropenia prolongada
• Transmisión nosocomial
• Mucositis• Uso de antibióticos
INFECCIONES DE ETIOLOGIA BACTERIANA
CARACTERISTICAS
CARACTERISTICAS
• Bacterias anaerobias– Poco frecuentes– Asociadas a:
• Mucositis severa.• Infecciones necrotizantes de piel y partes
blandas.• Infecciones intraabdominales.• Diarrea.
INFECCIONES DE ETIOLOGIA BACTERIANA
Realizar búsqueda minuciosa de signos que orienten a localizar foco infeccioso, incluso el dolor en sitios que son asiento de procesos sépticos.
Estos sitios son: El periodonto, La faringe, El tercio inferior del esófago, El pulmón, El periné (incluso el ano), Los ojos y la piel, Los sitios de punción para estudio de médula ósea, El tejido alrededor de las uñas, y Donde se localizan los dispositivos de acceso
venoso
EVALUACION DEL PACIENTE CON FIEBRE Y NEUTROPENIA
Tomar al menos dos tandas de hemocultivos así como muestras para gram.
Cultivo si existe inflamación o supuración de orificios de entrada de los catéteres.
Zonas de celulitis y lesiones cutáneas sospechosas de infección deben ser aspiradas o biopsiadas.
Se recomienda tomar muestras para realizar urocultivo, sobre todo si hay datos clínicos o analíticos que hagan sospechar infección del tracto urinario.
Si el paciente presenta síndrome diarreico recomendable solicitar estudio de toxina de Clostridium difficile, coprocultivos y en ocasiones estudio parasitológico de las heces.
A todos los pacientes con neutropenia y fiebre se les debe practicar radiografía de tórax.
También se recomienda realizar radiografías de senos paranasales cuando existe dolor o hinchazón facial y sensación de obstrucción nasal.
Evaluación del riesgo individual.
EVALUACION DEL PACIENTE CON FIEBRE Y NEUTROPENIA
CARACTERISTICAS QUE PERMITEN EVALUAR AL PACIENTE NEUTROPENICO COMO DE ALTO O BAJO RIESGO DE ADQUIRIR UNA INFECCION SEVERA
PMN ≥ 100 cél/mm3Monocitos ≥ 100 cél/mm3Rx. Tórax normalFunción hepática y renal normalDuración de la neutropenia <7 díasResolución de la neutropenia esperada en <10 díasEvidencia temprana de recuperación medularEnfermedad maligna en remisiónTemperatura <39°CSin cambios neurológicos o mentalesSin dolor abdominalSin complicaciones de las comorbilidades
FACTORES ASOCIADOS CON BAJO RIESGO
MASCC (Asociación Multinacional de Cuidados de Apoyo en el Cáncer) Índice para identificar Riesgo de neutropenia febril en pacientes con cáncer.
Características Score
Alcance de la enfermedad (elegir sólo 1) No síntomas 5Síntomas leves 5Síntomas moderados 3
No hipotensión 5No enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4Tumor sólido o no infección fúngica anterior 4No deshidratación 3 Ambulatorios en la aparición de la fiebre 3Edad <60 años 2
MASCC PUNTUACION PARA DETERMINAR BAJO RIESGO
> 21 de bajo riesgo VPP 91% Espec. 68% Sens. 71%
J Clin Oncol. 2000;18:3038-3051.
La elección de la terapia antimicrobiana se basa fundamentalmente en:
• Evaluación del riesgo de infección.• Potencial infeccioso del agente causal.• Sitio de infección.• Patrones de susceptibilidad local al antimicrobiano.• Disfunción de órganos.• Terapia antimicrobiana previa.• Circunstancias particulares de cada paciente,como hipersensibilidad a betalactámicos, insuficiencia renal o hepática o tratamiento concurrente con fármacos nefrotóxicos (cisplatino, ciclosporina, anfotericina B, vancomicina).
NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL
Básicamente existen tres esquemas generales de tratamiento empírico para las infecciones bacterianas, estos son:
• Monoterapia intravenosa.• Combinación de dos antimicrobianos sin glicopéptidos
asociados (pueden ser por vía oral para pacientes de bajo riesgo e intravenosa para pacientes de alto riesgo).
• Combinación de un glicopéptido (vancomicina) asociado a uno o dos antimicrobianos.
NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL
NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL
(Hughes et al., CID 2002; 34:730-751)
En instituciones donde las bacterias gram-positivas son causas comunes de infecciones
severas, la vancomicina debe incorporarse en los regímenes iniciales de tratamiento en algunos
pacientes de alto riesgo, pero debe ser discontinuada 24-48 horas más tarde si no se
documenta la infección.
NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL
ASID recomienda asociar, preferentemente,cefepime o carbapenemos, o ceftazidima +/- aminoglucósido
La elección de vancomicina como esquema inicial de tratamiento empírico debe reservarse en casos que se presenten los hallazgos clínicos siguientes:
a) Sospecha clínica de sepsis por dispositivos intravasculares.b) En pacientes que han recibido profilaxis con
fluoroquinolonas o presencia de daño mucoso evidente por quimioterapia/radioterapia (mayor riesgo de infección por Streptococcus del grupo viridans).
c) Colonización documentada por S. pneumoniae resistentes a penicilinas y a cefalosporinas, o S. aureus meticilín-resistente.
d) Hemocultivos positivos para bacterias grampositivas o hipotensión, u otra evidencia de disfunción cardiovascular.
NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO INICIAL
NEUTROPENIA FEBRIL: EVALUACION
(Hughes et al., CID 2002; 34:730-751)
NEUTROPENIA FEBRIL: EVALUACION
Masaoka T. Evidence-based recommendations for antimicrobial use in febrile neutropenia in Japan. Clin Infect Dis 2004; 39:s49-52
NEUTROPENIA FEBRIL: DURACION DE LA TERAPIA
(Hughes et al., CID 2002; 34:730-751)
NEUTROPENIA FEBRIL: TERAPIA POSTERIOR
Fármacos antiviralesNo usual empleo empírico de fármacos antivirales en tratamiento de pacientes neutropénicos febriles sin evidencia de enfermedad viral.
Si hay lesiones piel y mucosas por herpes simple o varicela zoster, aunque estas no sean la causa de la fiebre, se indica tratamiento con aciclovir, también se administra como profilaxis en pacientes seropositivos con enfermedad hematológica sometidos a transplante de médula ósea y sometidos a quimioterapia (terapia de inducción en leucemias agudas).
Nuevos antivirales como famciclovir y valaciclovir presentan mejor absorción oral, intervalos de dosis más prolongados, por lo que son preferibles al aciclovir.
Transfusiones de granulocitos
No constituye indicación de rutina.
Se emplean en pacientes con neutropenia profunda en quienes una infección bacteriana demostrada microbiológicamente no puede ser controlada con los antimicrobianos o por el empleo de factor estimulante de colonia de los granulocitos (G-CSF, del inglés granulocyte colonyestimulating factor), también en casos de infección micótica severa no controlada.
No existen indicaciones específicas para el empleoestándar de las transfusiones de granulocitos.
NEUTROPENIA FEBRIL: TERAPIA POSTERIOR
Uso de factores estimulantes de colonias
Factores de crecimiento hematopoyéticos han sido evaluados como tratamiento de soporte a la terapia antimicrobiana para pacientes neutropénicos febriles.
Varios estudios han evidenciado que el G-CSF (filgastrim) o el GM-CSF (del inglés granolocyte-macrophage colony-estimulating factor, sargramostim) empleados como tratamiento en pacientes neutropénicos febriles pueden acortar la duración de la neutropenia, disminuir el periodo febril, tiempo de ingreso hopitalario y el empleo de antimicrobianos.
La terapia con factores estimulantes de colonias podría ser considerada en pacientes con neutropenia severa, infección documentada grave y que no responden a una terapia antimicrobiana apropiada.
NEUTROPENIA FEBRIL: TERAPIA POSTERIOR
NEUTROPENIA FEBRIL: DURACION DE LA TERAPIA
Antibióticos no absorbibles y absorbibles disminuyen la incidencia de infecciones comparadas con placebo.
Antibióticos absorbibles (TMP/SMX y quinolonas) son más eficaces que los no absorbibles.
Ciprofloxacina y ofloxacina tienen más impacto en reducir bacteriemias por bacilos gramnegativos, pero aumentan la incidencia de cocos grampositivos, especialmente S.viridans.
PROFILAXIS
Penicilina y vancomicina reducen la incidencia debacteriemias por S. viridans.
La profilaxis antibiótica tiene poco impacto enreducir los episodios febriles.
La profilaxis antibiótica no tiene impacto en reducirla mortalidad.
USO RESTRINGIDO SOBRE BASES EPIDEMIOLÓGICAS
PROFILAXIS
– Lavado de manos– Habitación individual– Disminución de la colonización cutánea y mucosa– Antisépticos– Manejo adecuado de catéteres– Evitar bacteriemias y foco primario– Aislar adecuadamente áreas en construcción– Flujo laminar par los pacientes de alto riesgo– Evitar plantas y alimentos contaminados:– pimienta, mate, frutas
Estrategias de prevención:Generales, higiene y control ambiental