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Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticotico

Carlos E. BergalloCarlos E. BergalloJefe de Servicio Jefe de Servicio InfectologInfectologííaa

CORDOBA CORDOBA -- ARGENTINAARGENTINA

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticotico

En el pie puede haber problemas complejos, considerando que tiene:

• 20 Articulaciones• 44 tendones• 100 ligamentos• 4 grandes compartimientos y numerosos planos

de fascias

En el pie puede haber problemas complejos, considerando que tiene:

• 20 Articulaciones• 44 tendones• 100 ligamentos• 4 grandes compartimientos y numerosos planos

de fascias

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoAlgunas consideraciones previasAlgunas consideraciones previas

•• Cualquier infecciCualquier infeccióón n inframaleolarinframaleolar en en paciente con diabetes es: infeccipaciente con diabetes es: infeccióón del pie n del pie diabdiabééticotico

•• La lesiLa lesióón primaria mn primaria máás coms comúún es la n es la úúlceralcera•• El principal factor El principal factor predisponentepredisponente es la es la

neuropatneuropatííaa•• El diagnEl diagnóóstico de infeccistico de infeccióón es Cln es Clííniconico

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoAlgunas consideraciones previasAlgunas consideraciones previas

•• Debemos conocer las diferencias entre:Debemos conocer las diferencias entre:–– ContaminaciContaminacióónn: : PresenciaPresencia de de bacteriasbacterias en la en la

superficiesuperficie de la de la heridaherida–– ColonizaciColonizacióónn: : PresenciaPresencia y y multiplicacimultiplicacióónn de de

microorganismosmicroorganismos en la en la superficiesuperficie sin sin infecciinfeccióónn–– InfecciInfeccióónn: : MultiplicaciMultiplicacióónn e e InvasiInvasióónn de de

microorganismosmicroorganismos en en loslos tejidostejidos produciendoproduciendodadaññoo celularcelular

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoLa La trtráágicagica reglaregla del 15del 15

•• 15% de 15% de loslos pacientespacientes con diabetes con diabetes presentarpresentaráá unauna úúlceralcera en en susu vidavida

•• 15% de 15% de loslos pacientespacientes con con úúlceralcera del del pie pie presentarpresentaráánn OsteomielitisOsteomielitis

•• 15% de 15% de loslos pacientespacientes con con úúlceralcera del del pie pie sufrirsufriráánn unauna amputaciamputacióónn

Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005Singh N et al. JAMA. 2005;293:217–228.

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoLa trLa tráágica regla de los 50gica regla de los 50

•• 50% de 50% de laslasamputaciamputacióónesnes

•• 50% de 50% de loslospacientespacientes

•• 50% de 50% de loslospacientespacientes

•• NivelNivel transfemoraltransfemoral//transtibialtranstibial

•• Tiene una segunda Tiene una segunda amputaciamputacióón a los 5 n a los 5 aaññosos

•• MuereMuere a a loslos 5 5 aaññosos

Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoDiagnDiagnóósticostico

• De Infección• Tipo de infección• Severidad• Etiología de la infección• Afectación ósea

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoDiagnDiagnóóstico de infeccistico de infeccióónn

ClClííniconico: : •• Secreciones purulentas oSecreciones purulentas o•• Dos de los siguientes signos de inflamaciDos de los siguientes signos de inflamacióón:n:

–– aumento de temperatura,aumento de temperatura,–– eritema alrededor de la lesieritema alrededor de la lesióónn–– induraciinduracióónn–– dolor dolor –– aumento de sensibilidadaumento de sensibilidad

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoFisiopatogeniaFisiopatogenia de la infeccide la infeccióónn

PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD

Vasculopatía• Isquemia• Hipoxia

Trastornos de la pielPiel seca - resquebrajada

Alteraciones inmunológicasDisfunción Polimorfonucleares

Producción de úlcera

Anatomía del pieAlteraciones biomecanicasTraumas recurrentes

MAS

MAS

Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6:167–177.Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoFisiopatogeniaFisiopatogenia de la infeccide la infeccióónn

PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDADAnatomía del pie

Alteraciones biomecánicasTraumas recurrentes

Producción deúlcera

Vasculopatía• Isquemia• Hipoxia

Trastornos de la pielPiel seca - resquebrajada

Alteraciones inmunológicasDisfunción polimorfonucleares

INFECCIONINFECCION

MAS

MAS

Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6:167–177.Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.

• Infecciones de uñas• Celulitis• Abscesos• Infecciones necrotizantes

– Celulitis– Fascitis– Gangrena

• Infecciones osteoarticulares– Osteomielitis


Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoInfecciones en la uInfecciones en la uññaa

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoCelulitisCelulitis

Abscesos

CelulitisInfecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoNecrotizantesNecrotizantes -- CelulitisCelulitis

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoNecrotizantesNecrotizantes -- FascitisFascitis

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoNecrotizantesNecrotizantes -- GangrenasGangrenas

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoOsteomielitisOsteomielitis

Ayuda a:• Reconocer infecciones graves• Decidir hospitalización • Indicar correctamente antibiótico y vía de

administración• Decidir la Urgencia del diagnóstico y de la

necesidad de la intervención quirúrgica

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoClasificaciones segClasificaciones segúún Severidadn Severidad

Lipsky B Diabetes Metab Res Rev 2008;24(supl):S66-S71

Aumento de severidad:

• Aumenta el porcentaje de amputaciones• Aumenta el nivel anatómico de la

amputación• Aumenta los porcentajes de internaciones


Lavery et al Cl Inf Dis 2007;44:562-565

1. Grupo Internacional2. IDSA3. Universidad de Texas


Lavery et al Cl Inf Dis 2007;44:562-565

UsaUsa el el acracróónimonimo PEDISPEDIS

P = P = perfusiperfusióónnE = E = extensiextensióónn o o tamatamaññooD = D = profundidadprofundidad (depth or tissue loss) (depth or tissue loss) I = I = infecciinfeccióónnS = sensibilidad (sensation or S = sensibilidad (sensation or

neuropathy)neuropathy)

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoClasificaciClasificacióón del grupo internacionaln del grupo internacional

• Grado 1 No hay síntomas ni signos de Infección• Grado 2 Lesión solo involucra piel con al menos dos de los

signos» Calor local» Eritema menor de 2 cm» Dolor o aumento de la sensibilidad» Drenaje purulento

• Grado 3 Eritema mayor de 2 cm. y uno de los signos anterioresOInfección involucra a estructuras mas profundas

• Grado 4 Cualquier infección del pie con respuesta inflamatoria sistémica manifestada por al menos 2 de los siguiente» Temperatura mayor de 38C o < 36C» Taquicardia» Taquipnea» Leucocitosis >12000 o< 4000» 10% de formas inmaduras» PaCO2 < 32 mm Hg

•• Grado 1Grado 1 No hay sNo hay sííntomas ni signos de Infeccintomas ni signos de Infeccióónn•• Grado 2Grado 2 LesiLesióón solo involucra piel con al menos dos de los n solo involucra piel con al menos dos de los

signossignos»» Calor localCalor local»» Eritema menor de 2 cmEritema menor de 2 cm»» Dolor o aumento de la sensibilidadDolor o aumento de la sensibilidad»» Drenaje purulentoDrenaje purulento

•• Grado 3Grado 3 Eritema mayor de 2 cm. y uno de los signos anterioresEritema mayor de 2 cm. y uno de los signos anterioresOOInfecciInfeccióón involucra a estructuras mas profundasn involucra a estructuras mas profundas

•• Grado 4Grado 4 Cualquier infecciCualquier infeccióón del pie con respuesta inflamatoria n del pie con respuesta inflamatoria sistsistéémica manifestada por al menos 2 de los siguientemica manifestada por al menos 2 de los siguiente»» Temperatura mayor de 38C o < 36CTemperatura mayor de 38C o < 36C»» TaquicardiaTaquicardia»» TaquipneaTaquipnea»» Leucocitosis Leucocitosis >12000 o< 4000>12000 o< 4000»» 10% de formas 10% de formas inmadurasinmaduras»» PaCOPaCO22 < 32 mm Hg< 32 mm Hg

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoClasificacionClasificacion del Grupo Internacionaldel Grupo Internacional

•• No infectadoNo infectado–– Sin supuraciSin supuracióón ni inflamacin ni inflamacióónn

•• LeveLeve–– Dos Signos de inflamaciDos Signos de inflamacióón (pusn (pus--eritemaeritema--dolordolor--calorcalor--induraciinduracióón)n)–– Celulitis o eritema de 2cm .Celulitis o eritema de 2cm .–– InfecciInfeccióón superficial, limitada a pieln superficial, limitada a piel–– No cuadro toxicoNo cuadro toxico

•• Moderado Moderado –– Buen estado general y metabBuen estado general y metabóólicolico–– Presenta1 o mas de: Celulitis mas de 2 Presenta1 o mas de: Celulitis mas de 2 cmcm -- linfangitislinfangitis-- absceso absceso

profundoprofundo--gangrena o lesigangrena o lesióón involucra mn involucra múúsculo hueso o tendsculo hueso o tendóónn

•• SeveroSevero–– Toxicidad sistToxicidad sistéémica e inestabilidad metabmica e inestabilidad metabóólica (fiebrelica (fiebre--escalofrescalofrííosos--

taquicardiataquicardia--hipotensihipotensióónn--acidosisacidosis--hiperglucemiahiperglucemia severa severa etcetc))

11

22

33

44

IDSA PEDIS

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoClasificaciClasificacióón IDSAn IDSA

Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.

3D(100%)3D(100%)2D(100%)2D(100%)1D(50%)1D(50%)0D(50%)0D(50%)Estadio DEstadio DInfectadoInfectadoIsquemicoIsquemico

3C(100%)3C(100%)2C(25%)2C(25%)1C(20%)1C(20%)0C(25%)0C(25%)Estadio CEstadio CIsquemicoIsquemico

3B(92%)3B(92%)2B(28,6%)2B(28,6%)1B(8,5%)1B(8,5%)0B(12,5%)0B(12,5%)Estadio BEstadio BInfectadoInfectado

3A(0%)3A(0%)2A(0%)2A(0%)1A(0%)1A(0%)0A (0%)0A (0%)Estadio AEstadio ANo infectadoNo infectadoNo No isquemicoisquemico

Grado 3Grado 3Herida penetra a Herida penetra a hueso o hueso o articulaciarticulacióónn

Grado 2Grado 2Herida penetra al Herida penetra al tendontendon o capsulao capsula

Grado 1Grado 1Herida superficialHerida superficial

Grado 0Grado 0LesiLesióón n completamente completamente epitelizadaepitelizada

Clasificación basada en profundidad de la lesión y la presenciao ausencia de isquemia y/o infección

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoClasificaciClasificacióón U de Texasn U de Texas

Lavery LA, et al. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31.Lavery LA, et al. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31.

1.1. LesiLesióón reciente superficial n reciente superficial sin antibisin antibióóticosticos

2.2. LesiLesióón con mas de un mes n con mas de un mes de tratamiento con ATB de tratamiento con ATB

3.3. LesiLesióón tratada con n tratada con cefalosporinacefalosporina con curso con curso desfavorable desfavorable

4.4. LesiLesióón macerada n macerada 5.5. LesiLesióón persistente, medicada n persistente, medicada

previamente con antibipreviamente con antibióóticosticos6.6. OlorOlor--necrosisnecrosis--gangrenagangrena

1.1. S S aureusaureus –– Streptococcus Streptococcus ββhemolhemolííticotico

2.2. S. S. aureusaureus -- StreptococcusStreptococcus ββhemolhemolíítico tico -- EnterobacteriasEnterobacterias

3.3. EnterococoEnterococo

4.4. PseudomonasPseudomonas5.5. MMúúltiples ltiples patogenospatogenos

6.6. PolimicrobianaPolimicrobiana, incluidos , incluidos anaerobiosanaerobios

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoCorrelaciCorrelacióón entre la cln entre la clíínica y la bacteriolognica y la bacteriologííaa

Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.

•• Realizar cultivos solo si hay evidencia clRealizar cultivos solo si hay evidencia clíínica de nica de infecciinfeccióónn

•• DebridarDebridar y limpiar la herida previo a la tomay limpiar la herida previo a la toma•• Obtener material de la Obtener material de la úúlcera por lcera por curetajecuretaje•• Aspirar secreciones en las celulitisAspirar secreciones en las celulitis•• Biopsia de tejidos profundos o huesoBiopsia de tejidos profundos o hueso•• No realizar hisopadosNo realizar hisopados•• Realizar Realizar hemocultivoshemocultivos si tiene manifestaciones si tiene manifestaciones

sistsistéémicasmicas

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoEstudios BacteriolEstudios Bacteriolóógicosgicos

•• Tratamiento de la lesiTratamiento de la lesióónn•• Antibioticoterapia adecuadaAntibioticoterapia adecuada•• Posible internaciPosible internacióónn•• Posible intervenciPosible intervencióón quirn quirúúrgicargica

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoTratamientoTratamiento

1. 1. CadexonerCadexoner iodadoiodado2. Antis2. Antiséépticos con Platapticos con Plata3. 3. HidrogelHidrogel4. 4. ClorhexidinaClorhexidina5. Terapia con larvas 5. Terapia con larvas 6. 6. PexigananPexiganan AntibiAntibióótico tico

PPééptidoptido7. 7. DermacinDermacin: Agua : Agua

superoxidadasuperoxidada

8. Antibi8. Antibióóticos en materiales ticos en materiales biodegradablesbiodegradables

•• Perlas de sulfato de calcioPerlas de sulfato de calcio•• GentaminaGentamina en colen coláágenogeno

9. Antibi9. Antibióóticos mas VACticos mas VAC10. 10. BiogumBiogum11. Bacteri11. Bacterióófagosfagos12. Factor estimulante de 12. Factor estimulante de

GranulocitosGranulocitos

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoTratamiento local de la lesiTratamiento local de la lesióónn

Hinchiffe RJ Diabetes Metab Res Rev 2008;(Supl 1):S119-144A systematic review of the effectiveness of interventions to enhance theHealing of chronic ulcers of the foot in diabetes

•• EtiologEtiologíía probablea probable•• Severidad de la infecciSeveridad de la infeccióónn•• Presencia o Ausencia de IsquemiaPresencia o Ausencia de Isquemia•• Patrones locales de SensibilidadPatrones locales de Sensibilidad•• AlergiaAlergia•• FunciFuncióón renaln renal

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoTratamiento Tratamiento –– ElecciEleccióón del ATBn del ATB

Lipsky BA. Clin Infect Dis. 2004;39:S104–S114.

Cocos Cocos gramgram ++Bacilos Bacilos gramgram ––

AnaerobiosAnaerobios

Cocos Cocos GramGram + + Bacilos Bacilos GramGram --

Cocos Cocos GramGram ++

EtiologEtiologííaa

22--4 semanas4 semanasIniciar Iniciar parenteralparenteral y y luego oralluego oral

Internado luego Internado luego ambulatorioambulatorio

SeveraSevera

22--4 semanas4 semanasOral o iniciar Oral o iniciar parenteralparenteral

Ambulatorio o Ambulatorio o internadointernado

ModeradaModerada

11--2 semanas2 semanasTTóópica u oralpica u oralAmbulatorio Ambulatorio

LeveLeve

DuraciDuracióón n VVíía administracia administracióón n y lugary lugar

Severidad o Severidad o extensiextensióón n

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoModalidad de tratamiento de acuerdo a severidadModalidad de tratamiento de acuerdo a severidad

VANCO + CEFTAZIDIMA +/- METROXTYGECICLINA*

XIMIPENEMXXQUINOLONA + CLINDAMICINAXXPIPERACILINA TAZOBACTAM

XTICARCILINA CLAVULANICOXCEFUROXIMA+/- METRONIDAZOLXERTAPENEMXDAPTOMICINA +/- AZTREONAMXLINEZOLID +/- AZTREONAM

XXAMPICILINA SULBACTAMXCEFTRIAXONAXCEFOXITINXXLEVOFLOXACINAXXAMOXICLAVULANICO

XTMP/SMZXCEFALEXINA-CEFADROXILOXCLINDAMICINAXDICLOXACILINA

ENDOVENOSAORAL O PARENTERALSIEMPRE ORALVIAGRAVEMODERADALEVEANTIBIOTICO Y VIA

TERAPIAS EMPIRICAS UTILIZADASTERAPIAS EMPIRICAS UTILIZADAS

•• InfecciInfeccióón severan severa•• InfecciInfeccióón con peligro de perder el miembron con peligro de perder el miembro•• LesiLesióón profunda con sospecha de afectacin profunda con sospecha de afectacióón n óóseasea•• EvoluciEvolucióón rn ráápidamente desfavorable de la lesipidamente desfavorable de la lesióónn•• Trastornos metabTrastornos metabóólicoslicos•• Isquemia severa o gangrenaIsquemia severa o gangrena•• Necesidad de antibiNecesidad de antibióóticos EVticos EV•• Necesidad de procedimiento quirNecesidad de procedimiento quirúúrgicorgico•• No poder ser evaluado ni controlado en domicilioNo poder ser evaluado ni controlado en domicilio

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoFactores que sugieren internaciFactores que sugieren internacióónn

•• Falanges Falanges 51,4%51,4%•• MetatarsoMetatarso 28,4%28,4%•• Pie posteriorPie posterior 7,2%7,2%•• TobilloTobillo 3 %3 %

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoOsteomielitis Osteomielitis -- LocalizaciLocalizacióónn

–– ClClííniconico–– ImImáágenesgenes–– BacteriolBacteriolóógicogico–– AnatomAnatomíía patola patolóógicagica

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoOsteomielitis Osteomielitis -- DiagnDiagnóósticostico

•• RadiografRadiografíía convencionala convencional•• CCáámara Gammamara Gamma•• RNMRNM•• TACTAC

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoOsteomielitis Osteomielitis -- ImImáágenesgenes

Valor predictivo positivo del 86%

Grayson ML JAMA 273;721:1995

Autor Ge Autor Ge GibbonsGibbons CalhounCalhoun GraysonGraysonN de pacientes (730) (100) N de pacientes (730) (100) (850) (96)(850) (96)

•• StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus 42 54 45.9 5442 54 45.9 54

•• StaphylococcusStaphylococcus coagulasacoagulasa 25 32 22.6 1225 32 22.6 12negativanegativa

•• EnterococcusEnterococcus 29 32 28.7 2829 32 28.7 28•• ProteusProteus speciesspecies 8 22 26.1 8 22 26.1 99•• PseudomonasPseudomonas 8 14 15.9 88 14 15.9 8•• BacteroidesBacteroides 4 67 15.6 304 67 15.6 30

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoOsteomielitis Osteomielitis -- BacteriologBacteriologííaa

UtilidadUtilidad•• Aspirado Aspirado •• LLííquido de ampollaquido de ampolla•• BiopsiaBiopsia

Sin UtilidadSin Utilidad•• Hisopado a travHisopado a travéés de s de

la la úúlcera.lcera.

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoOsteomielitis Osteomielitis --Toma de materialToma de material

MMáás de 3 mesess de 3 mesesInternado Internado luego luego

ambulatorioambulatorio

Iniciar Iniciar parenteralparenteral y y luego oralluego oral

Sin cirugSin cirugíía o con a o con hueso hueso necrosadonecrosado

post cirugpost cirugííaa

44--6 semanas6 semanasInternado Internado luego luego


Iniciar Iniciar parenteralparenteral y y luego oralluego oral

Con tejido Con tejido óóseo seo infectado (viable)infectado (viable)

22--4 semanas4 semanasInternado Internado luego luego


ParenteralParenteral u u oraloral

Con tejido blandos Con tejido blandos infectado residual infectado residual

(no hueso)(no hueso)

22--5 d5 dííasasInternado Internado luego luego

ambulatorio ambulatorio

ParenteralParenteral u u oraloral

Sin tejido infectado Sin tejido infectado residualresidual

DuraciDuracióón n LugarLugarIVA IVA administraciadministracióónn

Severidad o Severidad o extensiextensióón n

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoOsteomielitis Osteomielitis –– Modalidad de tratamientoModalidad de tratamiento

Sin peligro de perder el Sin peligro de perder el miembro (leve)miembro (leve)

1.1. InfecciInfeccióón superficialn superficial2.2. Celulitis 2 Celulitis 2 cmcm3.3. No presenta:No presenta:

–– Toxicidad sistToxicidad sistéémicamica–– IsquemiaIsquemia

–– AfectaciAfectacióón n óóseasea

Con peligro de perder el Con peligro de perder el miembro (moderada miembro (moderada o grave)o grave)

1.1. InfecciInfeccióón profundan profunda2.2. Celulitis > 2 Celulitis > 2 cmcm3.3. Presenta:Presenta:

–– Toxicidad sistToxicidad sistéémicamica–– Ulcera profundaUlcera profunda–– IsquemiaIsquemia–– AfectaciAfectacióón n óósea es sea es

frecuentefrecuente

Gibbons C.Cl.Topics Inf Dis 14;1:1994

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoResumenResumen

Sin peligro de perder el miembroSin peligro de perder el miembro

12

Con peligro de perder el miembroCon peligro de perder el miembroCon peligro de perder el miembro

LeveLeve•• MonomicrobianaMonomicrobiana en en

el 50%, con el 50%, con predominio de predominio de cocos cocos GramGramPositivosPositivos

Moderada o GraveModerada o Grave•• PolimicrobianaPolimicrobiana en en

la mayorla mayoríía de los a de los casos Asociacicasos Asociacióón n de Aerobios y de Aerobios y AnaerobiosAnaerobios



LeveLeve1.1. Ambulatorio con reposo de Ambulatorio con reposo de

la parte afectadala parte afectada2.2. No es necesario toma para No es necesario toma para

bacteriologbacteriologííaa3.3. DebridamientoDebridamiento cuidadosocuidadoso4.4. AntibiAntibióótico tico antianti

StaphylococcusStaphylococcus5.5. Consulta posterior a Consulta posterior a TyOTyO

Moderada o SeveraModerada o Severa1.1. Internar al paciente. Reposo Internar al paciente. Reposo

en camaen cama

2.2. ObtenciObtencióón de material para n de material para bacteriologbacteriologííaa

3.3. DebridamientoDebridamiento amplioamplio4.4. AsociaciAsociacióón de ATB Aerobios n de ATB Aerobios

y anaerobiosy anaerobios

5.5. Consulta con CirugConsulta con Cirugíía a Vascular y Vascular y TyOTyO



Modificar factores de riesgoEquipo Interdisciplinario

Adecuar puntos de apoyo

Estudio de vascularización

Control Metabólico

Muchas GraciasMuchas Gracias

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