Infecciones de transmisión sexual

Ciertas enfermedades de transmisión sexual, como sífilis, gonorrea, infección por VIH, hepatitis B y chancroide se concentran básicamente en determinadas poblaciones que cambian de pareja a menudo, tienen varias parejas sexuales al mismo tiempo

En general, el índice inicial de diseminación de cualquier infección de transmisión sexual en determinada población es producto de tres factores: la exposición de las personas con

predisposición a padecer estas infecciones la eficacia de la transmisión a través de la

exposición la duración del período infeccioso en las

personas infectadas.

Uretritis en el varón Genera secreción uretral, disuria o

ambas, por lo general sin polaquiuria. Algunas de las causas mas comunes

son: Neisseria gonorrhoeae, C. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium, Ureaplasma urealyticum, Tricochomonas Vaginalis, VHS

Pasos a seguir ante el paciente con sospecha de uretritis: Establecer la presencia de uretritis. En

caso de que al exprimir la uretra de atrás hacia adelante no se obtenga una secreción purulenta o mucopurulenta; se tomara muestra del tercio anterior de la uretra o la secrecion.

Valoración de las complicaciones o diagnósticos alternativos. Una breve anamnesis y una exploración permitirán excluir la epididimitis y las complicaciones sistémicas, como una infección gonocócica diseminada. La exploración debe hacerse en los

pacientes con disuria y sin signos de uretritis y en los varones sexualmente activos con uretritis

Valoración de las infecciones gonocócicas y por clamidias. La ausencia de los típicos diplococos gramnegativos en una extensión del exudado uretral teñida con Gram

Tratamiento de la uretritis.

Epididimitis La epididimitis aguda, que casi siempre es

unilateral, ha de diferenciarse de la torsión testicular, los tumores y los traumatismos.

La epididimitis aguda de los varones sexualmente activos menores de 35 años, se debe, en la mayor parte de los casos, a C. trachomatis y, con menos frecuencia, a N. gonorrhoeae y suele asociarse a uretritis franca o subclínica

Tratamiento La ceftriaxona (una sola dosis IM de 250

mg) seguida de doxiciclina (100 mg por vía oral cada 12 h durante 10 días) resulta eficaz para la epididimitis causada por N. gonorrhoeae o C. trachomatis.

Uretritis y síndrome uretral en la mujer C. trachomatis, N. gonorrhoeae y, en

ocasiones, el HSV producen una uretritis sintomática denominada síndrome uretral de la mujer y caracterizada por disuria "interna" (por lo general sin sensación de tenesmo ni polaquiuria) y piuria

Indican que la causa del síndrome uretral es una STD. Una mujer de edad joven, la existencia de más de una pareja

sexual actual o una nueva pareja en el último mes,

la coexistencia de cervicitis mucopurulenta

la piuria con <102 uropatógenos convencionales por mililitro de orina (piuria "estéril") indica un síndrome uretral agudo por C.trachomatis o N. gonorrhoeae.

Es importante buscar gonorrea e infección por clamidia utilizando pruebas específicas (p. ej., amplificación de ácidos nucleicos en los primeros 10 ml de orina). En las mujeres disúricas con piuria estéril por N. gonorrhoeae o C. trachomatis,

Infecciones vulvovaginales La notificación espontánea de secreción

vaginal anormal hace pensar en vaginosis bacteriana o en tricomonosis.

La infección cervicouterina por N. gonorrhoeae o C. trachomatis no parece dar lugar a mayor cantidad ni a coloración anormal de la secreción, pero la cervicitis, igual que la tricomonosis, puede hacer que aumente el número de neutrófilos en el líquido vaginal, al que prestan un color amarillo.

Los cuadros vulvares, como el herpes genital o la candidosis vulvovaginal, causan prurito, sensación de quemazón, irritación o lesiones de la vulva y disuria externa (cuando la orina pasa por la vulva inflamada) o una dispareunia vulvar.

La exploración con espéculo permite discernir si la secreción tiene un aspecto realmente anormal y si emana del orificio cervical (mucoide y, si es anormal, amarilla) o procede de la propia vagina (no mucoide, ya que el epitelio vaginal no produce moco).

Prurito, ardor o irritación vulvovaginal La candidosis vulvovaginal produce

prurito, sensación de quemazón o irritación vulvar, en general sin los síntomas de aumento de la leucorrea ni de mal olor.

Los signos de candidosis vulvovaginal consisten en eritema, edema, fisuras y sensibilidad en la vulva.

A veces una secreción vaginal blanca y escasa adopta la forma de placas similares a las aftas blancas o parecidas al queso fresco que se encuentran adheridas localmente a la mucosa vaginal.

C. albicans es la responsable de casi todos los casos de candidosis vulvovaginal sintomática

Tratamiento Los síntomas y los signos de la

candidosis vulvovaginal justifican su tratamiento, que suele consistir en la administración de cualquiera de los diversos antibióticos imidazólicos (p. ej., miconazol o clotrimazol) por vía vaginal durante tres a siete días.

Otras causas de secreción vaginal o de vaginitis En la vaginitis ulcerosa vinculada al

síndrome del choque tóxico estafilocócico es necesario identificar pronto a Staphylococcus aureus en el líquido vaginal mediante una tinción de Gram y un cultivo.

Otras causas de vaginitis y de síntomas vulvovaginales son: la retención de cuerpos extraños (p. ej.

tampones), los diafragmas, los espermicidas vaginales, los productos antisépticos o las duchas

vaginales, la atrofia del epitelio vaginal de las

mujeres después de la menopausia

Cervicitis mucopurulenta El término cervicitis mucopurulenta se

refiere a la inflamación del epitelio cilíndrico y subepitelio del endocérvix y del epitelio cilíndrico contiguo que yace descubierto en posición ectópica en el exocérvix.

La cervicitis mucopurulenta en la mujer constituye la "pareja silenciosa" de la uretritis en el varón; su frecuencia es similar y suele ser causada por los mismos microorganismos (N. gonorrhoeae, C. trachomatis hasta M. genitalium)

El diagnóstico de la MPC depende de la detección de una secreción mucopurulenta amarilla que mana por el orificio cervical o de un mayor número de polimorfonucleares (PMN) neutrófilos en las extensiones del moco endocervical teñidas con Gram o Papanicolaou.

Enfermedad inflamatoria pélvica El término enfermedad inflamatoria pélvica por

lo general se refiere a la infección que asciende desde el cuello uterino o la vagina hasta el endometrio, las trompas (o ambos).

Esta infección en ocasiones se extiende más allá del aparato reproductor hasta originar: una peritonitis pélvica, peritonitis generalizada, perihepatitis absceso pélvico.

La infección intrauterina puede ser primaria (espontánea y casi siempre de transmisión sexual)

secundaria a: una cirugía invasora intrauterina [p. ej.,

dilatación y legrado, interrupción del embarazo, inserción de un dispositivo intrauterino o histerosalpingografía]

a un parto.

Causas Los microorganismos causales más

comunes de la enfermedad inflamatoria pélvica son los que también constituyen la causa primaria de endocervicitis (N. gonorrhoeae y C. trachomatis) y aquéllos que se pueden considerar como componentes de una flora vaginal anormal.

También se han identificado: microorganismos anaerobios y

facultativos (en especial especies de Prevotella, peptoestreptococos, E. coli, Haemophilus influenzae y estreptococo del grupo B) así como micoplasma genital en diversas proporciones

Cuadro clínico Endometritis: síndrome clínico

patológico: El dolor en los cuadrantes inferiores, los

anexos, con la movilización cervical y el rebote abdominal, fiebre y la elevación de la proteína C reactiva son algunas de las manifestaciones.

Salpingitis Los síntomas de salpingitis no

tuberculosa comienzan con una secreción vaginal amarillenta o fétida por efecto de la cervicitis mucopurulenta y/o la vaginosis bacteriana o evolucionan gradualmente hasta incluir dolor en la línea media del abdomen y hemorragia vaginal anormal por endometritis;

más tarde surge dolor abdominal y pélvico bilateral a causa de la salpingitis que conlleva náusea, vómito e hipersensibilidad abdominal por la peritonitis.

El dolor abdominal de la salpingitis no tuberculosa suele describirse como un dolor sordo.

En casi 40% de las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica aparece hemorragia uterina anormal antes del dolor o durante el mismo,

en 20% existen síntomas de uretritis (disuria) y las mujeres con infección por gonococo o clamidia manifiestan síntomas de proctitis (dolor anorrectal, tenesmo y secreción o hemorragia rectal).

Casi 33% de las pacientes con salpingitis aguda tiene una temperatura inicial mayor de 38°C.

La tuberculosis genital suele aparecer en mujeres mayores, muchas de las cuales son posmenopáusicas. Los síntomas principales son hemorragia vaginal anormal, dolor (incluyendo dismenorrea) e infertilidad.

Perihepatitis y periapendicitis Entre 3 y 10% de las mujeres con

enfermedad inflamatoria pélvica aguda manifiesta dolor de tipo pleurítico en la parte superior del abdomen e hipersensibilidad en cuadrante superior derecho.

La presencia de cervicitis mucopurulenta e hipersensibilidad pélvica en una mujer joven con dolor subagudo de tipo pleurítico en el cuadrante superior derecho del abdomen y una ecografía de vesícula biliar normal indica el diagnóstico de perihepatitis.

Se ha encontrado periapendicitis (serositis del apéndice sin daño de la mucosa intestinal) en casi 5% de las pacientes sometidas a una apendicectomía por sospecha de apendicitis, pero también puede ocurrir como complicación de una salpingitis gonocócica o por clamidia.

Diagnóstico El único método para identificar de manera

definitiva una salpingitis es la laparoscopia.

En una mujer con dolor e hipersensibilidad pélvica y exceso de polimorfonucleares (30 por 1 000 x por campo microscópico en filamentos de moco cervical) el valor predictivo del diagnóstico clínico de enfermedad inflamatoria pélvica aguda aumenta,

Algunos de los trastornos más comunes o graves que se pueden confundir con salpingitis (p. ej., apendicitis aguda, embarazo ectópico, hemorragia del cuerpo lúteo o tumor ovárico) son unilaterales.

Cirugía La cirugía sólo forma parte necesaria

del tratamiento de la salpingitis en casos de infección potencialmente mortal (como la rotura o la amenaza de rotura de un absceso tuboovárico) o para drenar un absceso.