Infecciones Aparato Respiratorio Inferior

Actualización Enero 2011Maria José Monedero Mira

Grupo semFYC y SVMFiC de Enfermedades Infecciosas

¿De qué vamos a hablar?

• Bronquitis aguda– MEI. 3ª Ed. semFYC. Junio

2010– Wenzel R, Fowler A. Acute

Bronchitis. N Engl J Med 2006;355:2125-30

– Worral Graham. Acute Bronchitis. Canadian Family Physician 2008;54:238-239

¿De qué vamos a hablar?

• Reagudización EPOC– MEI. 3ª Ed. semFYC.

Junio 2010– GPC Atención Integral

al paciente con EPOC: http://www.semfyc.es/biblioteca/virtual/detalle/Atencion_Integral_Paciente_Epoc/

¿De qué vamos a hablar?

• Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)– MEI. 3ª Ed. semFYC. Junio 2010– Neumonía Adquirida en la Comunidad: Normativa SEPAR

http://rafalafena.files.wordpress.com/2010/11/normativa-separ2010.pdf

– Comentario grupo semFYC http://rafalafena.files.wordpress.com/2010/11/comentario-semfyc-normativa-nac1.pdf

– Consenso NeumoMadrid http://rafalafena.files.wordpress.com/2010/11/consenso_neumo-madrid_10.pdf

Uso adecuado de medicamentos (ANB)

• Utilizar adecuadamente los medicamentos significa administrar el medicamento correcto, en la dosis adecuada, en el momento necesario y evitar los medicamentos innecesarios o aquellos cuyo beneficio para la salud es dudoso o no se ha comprobado.

• Esto supone escoger entre las alternativas disponibles el tratamiento que tenga la mayor eficacia, el mejor pérfil de seguridad y el que sea menos costoso de los tratamientos equivalentes

Organización Mundial de la Salud

• 5% de los adultos españoles presenten un episodio de bronquitis anual

• Media de 2-3 días de baja por episodio• Etiología más frecuente en el adulto: viral (> 90%)• Etiología bacteriana más frecuente: M. pneumoniae, C.

pneumoniae, B. pertussis• Síntomas: 1-3 semanas de tos esputo• Es importante descartar un proceso neumónico. ¿Cuándo

sospecharlo?- Fiebre > 38,5ºC- Estado grave- > 65 años- Auscultación asimétrica- Cualquier signo de condensación pulmonar

Bronquitis aguda

Bronquitis aguda

• • The common symptom is an acute cough, which

• is usually productive. The cough lasts for less than• 3 weeks in 50% of patients, but for more than 1• month in 25% of patients.• • The appearance of the sputum cannot be used to• distinguish between viral and bacterial bronchitis.• • There is no reliable diagnostic sign or laboratory• test; the diagnosis is a clinical one.• • There is considerable clinical overlap between• acute bronchitis and the other acute respiratory• infections, asthma, and pneumonia.

Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 54: february • février 2008

BRONQUITIS AGUDABRONQUITIS AGUDA

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Virus 92-95%

Mycoplasma pneumoniae 1-

4%

Chlamyidia pneumoniae 0-2%

Bordetella pertussis 0-2%

St pneumoniae, H inluenza, M

catarrhalis ( pacientes ancianos con

comorbilidad)Wenzel P. N Eng J Med 2006;355:2125-30

• La exploración pulmonar es normal• Las constantes son normales:

Frecuencia cardiaca < 100 latidos/minuto Frecuencia respiratoria < 20 resp/minuto Temperatura < 38ºC

• Proteína C reactiva capilar < 20 mg/L

Bronquitis aguda

La neumonía es improbable si:

BRONQUITIS AGUDABRONQUITIS AGUDA

MANEJOMANEJO

La realización de técnica PCR puede

diferenciar entre bronquitis aguda y

neumonía

75

10050

25Viral

Probablemente bacteriano

BacterianoSinusitis

• < 10 mg/l viral

• 10 - 40 mg/l duda

• > 40 mg/l bacteriano

Neumonía

• < 20 mg/l bronquitis

• 20 - 100 mg/l duda

• > 100 mg/l neumonía

Hay que utilizar pruebas de diagnóstico rápido

Proteína C reactiva capilar como método de cribado

PRIMERA ELECCIÓN

Tratamiento sintomático

Antinflamatorios No evidencia

Mucoliticos No evidencia

Antitusivos No evidencia

Broncodilatadores Si/No evidencia

BRONQUITIS AGUDA BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENT0 TRATAMIENT0

Clin Evid 2003; 10: 1716-1723

• Fundamental explicar al paciente la historia natural de la enfermedad y no generar falsas expectativas de curación de los síntomas (tos)

• Hidratación y humedad• Antitusígenos:

Codeína: no hay beneficio claro Dextrometorfano: 2 ensayos han mostrado mayor efectividad, aunque

modesta• Expectorantes (guaifenesina) y mucolíticos: no hay beneficio claro• Combinaciones de antihistamínicos y descongestionantes: resultados dispares• Broncodilatadores y antiinflamatorios: mayor beneficio

Bronquitis agudaTratamiento

¿CUANDO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS?

Edad avanzada

Alteración de las constantes vitales

Auscultación asimétrica

Sospecha infección grave

En los pacientes fumadores no suelen ser efectivos

BRONQUITIS AGUDABRONQUITIS AGUDATRATAMIENT0TRATAMIENT0

BRONQUITIS AGUDABRONQUITIS AGUDATRATAMIENT0TRATAMIENT0

• ¿Qué antibióticos utilizar?– Recomendable: Betalactámicos

• Amoxicilina 500mg/8h/8d

– Si contacto con personas que padezcan tosferina o cuadro clínico superior a 3 semanas

• Macrólicos• Trimetroprim/Sulfametoxazol

EXACERBACIÓN EPOCCONCEPTOS

• Exacerbación infecciosa– Situación de empeoramiento agudo y/o sostenido del

estado clínico del paciente con EPOC estable que requiere un cambio del tratamiento habitual, que se caracteriza por la presencia de algunos de estos hallazgos: aumento de la tos, de la disnea, del volúmen dl esputo y/o purulencia, con o sin signos de irritación respiratoria (MEI)

• Exacerbación – La exacerbación se define como un evento en el curso natural de

la enfermedad caracterizado por un aumento en la disnea, tos y/o esputo basal del paciente que va más allá de las variaciones diarias,que es agudo en su inicio y precisa un cambio en la medicación regular. Entre el 50-70% de las ocasiones, la causa es la infección del árbol traqueobronquial ( Guía de Atención Integral)

• Bacterias: 45-50%

- Haemophilus influenzae

- Streptococcus pneumoniae

- Moraxella catarrhalis

• Virus 30-40%

• Patógenos atípicos 5-10%

- Chlamydia pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

Infección traqueobronquial 60-70%

Causas no infecciosas 30-40%

Etiología de la agudización de la EPOC

Antibioterapia en la agudización de la EPOC

Aumento de la disnea Aumento de la cantidad de esputo Aumento de la purulencia del esputo

CRITERIOS DE ANTIBIOTERAPIA

Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204.

FEV1 medio de 33,9 13,7%

01020304050607080

%

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Global

Activo Placebo

EPOC MANEJO

• CRITERIOS ANTHONISEN – AUMENTO ESPUTO– ESPUTO PURULENTO– DISNEA

• 3 CRITERIOS--EFICACIA ABC• 2 CRITERIOS--DUDOSA EFICÁCIA ABC• 1 CRITERIO----NO EFICACIA ABC

Anthonisen M. Ann Intern Med 1987;106:196-204

Definen una agudización supuestamente bacteriana con la presencia de dos o más de los citados criterios

Antibióticos en la EPOC

• Los antibióticos no deben utilizarse de forma profiláctica en los pacientes con EPOC (evidencia baja, recomendación fuerte en contra).

• Los antibióticos no deben utilizarse de forma sistemática en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC.

• Los antibióticos no deben utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve, a no ser que exista una clínica evidente de infección bronquial con sospecha de infección bacteriana (evidencia

• moderada, recomendación fuerte en contra).

• Los antibióticos deben utilizarse en los pacientes con EPOC moderada-grave que presenten exacerbaciones con esputo purulento y alguno de los otros dos criterios de Anthonisen (aumento de

• la disnea, aumento del volumen del esputo) (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).

Guia de Atención Integral al paciente con EPOC

¿Qué antibióticos utilizar?• Primera elección

– Amoxi/Clav 500-875/125/8h/7-10d– Incumplidores Amoxi/Clav 2000/125/12h/7-10

• Alternativa– Levofloxacino 500mg/24h/7d– Moxifloxacino 400mg/24h/5d

• Alérgia a Betalactámicos

• Bronquiectasias y EPOC grave– Ciprofloxacino 750mg/12h/10d– Levofloxacino 500mg/24h/10d

Fluoroquinolonas y prolongación del intervalo QT (AEMPS/Enero 2011)

• “Las distintas fluoroquinolonas pueden presentar diferentes potenciales de riesgo para inducir un incremento del intervalo QT. Las fichas técnicas y los prospectos se actualizarán a este respecto”

• Fluoroquinolonas con riesgo potencial de inducir prolongación QT

– Gemifloxacino

– Moxifloxacino

• Fluoroquinolonas con riesgo bajo de inducir prolongación QT

– Levofloxacino

– Norfloxacino

– Ofloxacino

• Fluoroquinolonas con riesgo muy bajo de inducir prolongación QT

– Enoxacino, pefloxacino, prulifloxacino y rufloxacino

• 1,1 – 4 por 1.000 habitantes y año

•Más frecuente en >65años, institucionalizados y con comorbilidad asociada

• 5 - 12% de las infecciones del tracto respiratorio inferior

• 25% se hospitalizan. 5ª causa de mortalidad

Neumonía

Neumonía atendida en la comunidad(se presenta de forma ambulatoria y no ha sido ingresada en un hospital la

semana previa al inicio de los síntomas)

Neumonía

Etiología

29%

22%15%

13%

6%5%

4%2%

4%S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniae

VirusH. influenzaeL. pneumophilaC. psittaciC. burnetii

Otros

NAC ETIOLOGIA

S.pneumoniae 10-30%M.pneumoniae 14-26%C.pneumoniae 5-25%Virus 8-16%L.pneumophila 3-14%C.pssitaci 5-7%Desconocida 32-39%

En el caso de sospecha de neumonía en una infección del tracto respiratorio inferior, la determinación de la PCR puede ser de ayuda cuando las concentraciones son extremas1

Una concentración inferior a 11 mg/L descarta con un 95% el diagnóstico de neumonía2

La media de PCR en las neumonías causadas por Legionella pneumophila y por Streptococcus pneumoniae son superiores a 150 mg/L2,3

Diagnóstico de la neumoníaProteína C reactiva como método de ayuda para el clínico

1van der Meer V, et al. BMJ 2005;331:26,2Almirall J, et al..Chest 2004;125:1335-42.

3Mirete C, et al. Med Clin (Barc) 2004;122:245-7.

Diagnóstico de la neumoníaRadiografía de tórax

Alteraciones radiológicas:

Afectación polilobular

Cavitación

Rápida diseminación radiológica

Derrame pleural

Inicio bruscoVías bajas

Fiebre > 39ºEscalofríos

DisneaTos productivaDolor pleurítico

Leucocitosis

Inicio subagudoVías altas y bajas

Fiebre < 39ºManifestaciones extrapulmonares

Pocos signos pulmonaresNo dolor pleurítico

Tos seca

TÍPICA

ATÍPICA

Neumonía

Manifestaciones clínicas

1.- Neumonía atípica: Curso solapado + patrón intersticial

2.- Neumonía típica: comienzo brusco + patrón alveolar

Tipos fundamentales de neumonía

Pacientes con neumonía comunitaria

¿Tiene más de 50 años?

¿Hay historia de enfermedad concomitante?

¿Hay alguna anomalía a la exploración?

Alteración mental, pulso > 125, frec. resp > 30,

TAS < 90 mm Hg, temperatura > 40ºC

Se asigna al grupo de riesgo I

NO

NO

NO

Se asigna a los grupos II a V según el modelo de

predicción

SI

SI

SI

PORT

Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:243-50.

Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo?

Pneumonia Severity Index (Escala de Fine)

Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo?

CURB 65

¿Presenta 2 de estas características?

- Confusión- Urea > 7 mmol/l (insuficiencia renal)

- Respiratory rate 30 por minuto- Blood pressure S < 90 o D < 60 mm Hg

- Edad 65 años

Lim WS, et al. Thorax 2003;58:377-82.

Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo?

Derivar al hospital

Presenta 2 de estas características?

- Confusión-Presión sistólica < 90 o diastólica < 60 mm Hg

- Frecuencia respiratoria 30 por minuto- Urea > 7 mmol/l (insuficiencia renal)

- Edad 65 años

Neumonía adquirida en la comunidad

¿Hay alguna de les siguientes características?:

Alteración importantes en la radiografía de tórax1

Problemas para poder cumplir el tratamiento en el domicilio2

Falta de tolerancia al tratamiento por vía oralDescompensación de la su enfermedad de base3

Inmunosupresión

No

Sí

Sí

Tratamiento ambulatorio

No

1Infiltrado alveolar en más de un lóbulo o bilateral, derrame pleural o cavitación pulmonar 2Sociopatía o problemas psiquiátricos, adicción a drogas y alcohol, o entorno familiar no adecuado3Insuficiencia renal, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus

Hay que individualizar si puede efectuarse tratamiento ambulatorio con una sola de estas características siempre a juicio del médico

¿-lactámicos o macrólidos en la neumonía atípica?

En un metaanálisis1 (18 ensayos clínicos) para comparar la efectividad de los -lactámicos frente a antibióticos activos frente a gérmenes atípicos en pacientes con neumonía no grave, no se observaron diferencias estadísticamente significativas

En otro metanálisis (24 ensayos clínicos) efectuado en pacientes hospitalizados con neumonía atípica tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en la efectividad de los-lactámicos frente a antibióticos activos frente a gérmenes atípicos

Ni los macrólidos, ketólidos ni fluoroquinolonas son más eficaces que los -lactámicos en los pacientes con neumonías atípicas no graves1-3

1Mills GD, et al. BMJ 2005;330:456-8.2Shefet D, et al. Arch Intern Med 2005;165:1992-2000.

3Fernández R, et al. Arch Bronconeumol 2006;42:430-3.

Tratamiento antimicrobiano recomendado en la neumonía atendida en la comunidad

Tipo de neumonía

Tratamiento de elección Tratamiento alternativo

Típica

Amoxicilina1 1 g/8 h, 8-10 d. Amoxicilina y ácido

clavulánico2 2.000/125 mg/12 h, 8-10 d.

Fluoroquinolona respiratoria3

Atípica

Macrólidos4

Fluoroquinolona respiratoria3

Indeterminada Fluoroquinolona respiratoria3

1En pacientes menores de 65 años, sin comorbilidad importante2En caso de sospecha de infección por H. influenzae: > 65 años, institucionalizados, o bien, EPOC3Llevofloxacino 500 mg/d, 10 días; o bien, moxifloxacino 400 mg/d, 10 días 4Azitromicina 500 mg/d, 5 días, o bien, claritromicina 500 mg/12 h, 14 días

Recomendaciones SEPAR

• “…los estudios clínicos demuestran claramente

• que la administración de un beta-lactámico más un macrólido

• o una quinolona sola tienen la misma eficacia clínica”.

• “Por lo tanto, debería recomendarse la asociación de amoxicilina o amoxicilina con ácido clavulánico más azitromicina o claritromicina, o bien levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia. El uso de una cefalosporina oral (cefditoren) sería una alternativa para asociar a los macrólidos”

Normativa Separ de NAC. Septiembre 2010

Documento semFYC

• Por estos motivos no consideramos aceptable la recomendación de utilizar una macrólido asociado a un betalactámico o fluoquinolonas en el tratamiento empírico de las NAC no graves con la intención de realizar una cobertura antibiótica contra patógenos atípicos.

• En la actualidad los antibióticos betalactámicos deben ser considerados como tratamiento único y elección en el manejo empírico de la NAC, en pacientes que no requiere ingreso en hospital.

Documento consenso Separ/Seimc Madrid

REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 SUPL Nº2 - MAYO 2010