Infección por VIH
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Infección por VIH
Dra. Miriam E. Bruno
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Infección por VIH en pediatría
• La infección por VIH en pediatría se relaciona principalmente con la transmisión perinatal
• La infección perinatal se produce durante el proceso de desarrollo del sistema inmune del niño
• El diagnóstico temprano es útil para determinar la infección primaria
• El tratamiento de los niños infectados se inicia en el contexto de la exposición previa a antirretrovirales
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Casos notificados VIH/SIDA 1982 - 2005
SIDA
Casos notificados 30.498
13 - 24 años 3.382 (11,1%)
< 13 años 2.053 (6,7%)
Infectados con VIH
Casos notificados 32.411
13 - 24 años 4.692 (14,5%)
< 13 años 733 (2,3%)
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Transfusión0%
UDI12%
HSH18%
Heterosexual63%
Perinatal1%
Ignorado6%
Epidemiología
2006
Casos nuevos de infección
Casos nuevos enfermos
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Pirámide Poblacional de los casos notificados2006 - 2007
Fuente: Dirección de SIDA y Enfermedades de Transmisión Sexual Ministerio de Salud de la Nación
SIDA
Infectados
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EpidemiologíaTasa de incidencia de infección por HIV en
transmisión vertical por 10.000 nacidos vivos
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
4.035 niños con VIH/SIDA notificados entre 1982 – 2007
Programa Nacional de lucha contra los RH, Sida y ETS
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EpidemiologíaMenores de 13 años
Transmisión vertical94,7% de los infectados
Hemofilia0,3% de los enfermos
Transfusión1,1% de los infectados (último
2001)
Transmisión sexual0,3%
UDIs0,1%
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Transmisión perinatal del VIHFactores de riesgo
•Momento intrauterina - intraparto - lactancia
•Factores virológicos genotipo y fenotipo e inmunológicos co-
receptores
•Factores maternos carga viral, CD4
•Factores obstétricos coriamnionitis, tipo de parto, ruptura de membranas
ovulares
•Factores neonatales prematurez, bajo peso al nacer
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Factores de riesgo para la transmisión perinatal
Análisis univariado y multivariadoFactor de riesgo Análisis univariado
OD (95% CI) pAnálisis multivariado
OD (95% CI) p
InicialCD4 (c/100 cel de descenso)
Carga viral (c/log de aumento)
Act p 24 (c/log de descenso)
1.6 (1.2-2.2) 0.002
3.5 (1.9-6.5) <0.001
1.5 (1.1-2.0) 0.006
1.2 (0.9-1.7) 0.21
2.4 (1.2-4.7) 0.02
1.3 (0.9-1.7) 0.14
Cercano al partoCarga viral (c/log de aumento)
Act p 24 (c/log de descenso)
Corioamnionitis
4.1 (2.2-7.6) <0.001
1.5 (1.2-1.9) 0.003
3.9 (1.1-14.5) 0.04
3.4 (1.7-6.8) 0.001
1.3 (1.0-1.7) 0.08
4.4 (1.0-20.6) 0.06
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Métodos diagnósticos en niños nacidos de madres con infección por VIH
1 mes 3 meses 6 meses
Ag p24-DA 15 - 20 % 85% 80 - 92%
PCR 40 - 50% 80 - 100% 90 - 100%
Cultivo 40 - 50% 80 - 100% 90 - 100%
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Sensibilidad de métodos diagnósticos en niños nacidos de madres VIH (+)
Edad(semanas)
PCRcualitativa
PCRcuantitativa
DNA PCR
< 1 1/2 (50)* 1/2(50)* 1/2(50)*
1 - 3 6/9 (66.7) 5/9 (55.6) 2/9 (22.2)
4 - 6 25/26 (96.2) 25/26 (96.2) 25/26 (96.2)
> 7 95/95 (100) 95/95 (100) 95/95 (100)
Total 127/132 (96.2) 126/132 (95.5) 123/132 (93.2)
* Porcentage entre paréntesis22/152 no infectados con PCR cuantitativa
Cunningham C. y col. PIDJ 1999; 18:30
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INFECCION POR VIHAlgorritmo diagnóstico en menores de 18 meses
Hijo de madre HIV (+) o ELISA (+) 0 - 1 mes
PCR
(Ag P24-D) (+) (-)
repetir en 15 - 30 días seguimiento clínico y repetir a los 2 meses (+) (+) (-)
repetir a los 4 - 6 meses Infectado
(-) No infectado
12 meses ELISA y WB/IFI
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VIH en pediatría
Evolución
Progresión lenta
Progresión rápida
Progresión lenta a largo plazo
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Infección por VIHEvolución rapidamente progresiva
Infecciones oportunistas – encefalopatía antes de los 18 meses
Fallecimiento antes de los 5 años
Carga viral elevada en el período neonatal Descenso brusco de CD4
15%
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Infección por VIHEvolución lentamente progresiva
Largo período asintomático Infecciones oportunistas después de los 2 años
de vida Infecciones bacterianas recurrentes Escasa manifestación de encefalopatía
Carga viral baja en el período neonatal CD4 estables con descenso lento
75 - 80%
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Asociación entre carga viral materna y progresión de la enfermedad en los
niños infectados. Meta-análisis
Progresión de enfermedad 178/574 niños (31%)Fallecieron 86 niños
1985-1990 28/70 40%1991-1996 140/398 35%1997-2001 10/100 10%
La carga viral materna y la del niño en los primeros 6 meses de vida se relacionaron, como predictores independientes, con la progresión a enfermedad
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Infección por VIHEstudios complementarios iniciales
• Hemograma• Hepatograma• Uremia y sedimento
urinario• Glucemia• Perfil lipídico• Amilasemia• Proteinograma• Población linfocitaria• Carga viral
• VDRL• HBV Ags – antiHBVc• HCV• Toxoplasmosis• Chagas• CMV
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Infección por VIH Carga viral
Consideraciones en la interpretación
– Métodos de cuantificación
– Infección perinatal con carga viral elevada y descenso lento en los primeros años
– Variaciones normales• < 2 años 0,7 log10
• > 2 años 0,5 log10
– Alteración por infecciones intercurrentes y vacunación
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Carga viral en pediatría
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Carga viral en pediatría
• Al nacimiento no predice progresión de enfermedad
• Enfemedad rapidamente progresiva– inicial > 400.000 copias/ml– > 24 meses > 100.000 copias/ml
• Enfermedad lentamente progresiva– inicial < 100.000 copias/ml– > 24 meses < 70.000 copias/ml
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INFECCION POR HIVAsociación entre carga viral, CD4 y
mortalidad
Mofeson L y col. J Infect Dis 1997; 175:1029
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Infección por VIHEvolución clínica
Linfadenopatías
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Diarrea recurrente
Candidiasis oral recurrente o persistente
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Infección por VIHEnfermedades oportunistas
Infecciones bacterianas severas Enfermedad neurológica Neumonía intersticial linfoidea/granumomatosa Neumonía por Pneumocystis jiroveci Tuberculosis generalizada Candidiasis diseminada CMV Cryptosporidiasis Herpes Toxoplasmosis Linfoma
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Internación de niños hijos de madres HIV +
NO INFECTADOS 811
INFECTADOS 151
Hospitalizados 198 (24%) 100 (66%)
N° de internaciones 292 302
Ingresos/ 5 niños año
0,5 2,4
Diagnóstico de egreso
Fiebre y alteración del crecimientoNeumoníaDiarreaBronquiolitisCMVEvalución neurológica y hematológica
Estudio colaborativo europeo. PIDJ 1998
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Compromiso pulmonar en pacientes Compromiso pulmonar en pacientes VIHVIH
AGUDOAGUDO
• Inf. bacterianasInf. bacterianas• Inf. viralesInf. virales• Pneumocistis jiroveciPneumocistis jiroveci• HiperreactividadHiperreactividad
CRONICOCRONICO
• TuberculosisTuberculosis• Pneumocistis jiroveciPneumocistis jiroveci• BronquiectasiasBronquiectasias• MicosisMicosis
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Compromiso pulmonar en pacientes Compromiso pulmonar en pacientes VIHVIH
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Infección por VIHDatos de laboratorio de sospecha
Proteinograma con hiper o
hipogamaglobulinemia
Anemia sin causa que la justifique
Trombocitopenia
Linfopenia
Hepatitis sin causa etiológica
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Infección por VIHClasificación en menores de 13 años
Inmunoló-gico
N: Sinsignos nisíntomas
A: Signos ysíntomas
leves
B: Signos ysíntomas
moderados
C: Signos ysíntomasseveros
1: Sin supresión
N1 A1 B1 C1
2: Supresión moderada
N2 A2 B2 C2
3: Supresión severa
N3 A3 B3 C3
Menor de 6 meses con CD4 <1.900/mm3 y CD8 >850/mm3
con mayor riesgo de progresión rápida
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Infección por VIHEsquema de vacunación
VACUNAS ASINTOMATICO SINTOMATICO CONVIVIENTE
BCG
POLIO SABIN
POLIO SALK
DPT + HIB
TRIPLE VIRAL
HEPATITIS B
HEPATITIS A
ANTINEUMOCOCICA
INFLUENZA
VARICELA
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Infección por VIHEsquema de vacunación
VACUNAS ASINTOMATICO SINTOMATICO CONVIVIENTE
BCG NO* NO SI
POLIO SABIN NO NO NO
POLIO SALK SI SI SI
DPT + HIB SI SI SI
TRIPLE VIRAL SI SI SI
HEPATITIS B SI SI SI
HEPATITIS A SI SI SI
ANTINEUMOCOCICA SI SI NO
INFLUENZA SI SI SI
VARICELA N o A 1 y 2 NO SI
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INMUNOGLOBULINA INDICACIONINESPECIFICA
IG0,5 mg/kg/ dosis IM
Exposición al sarampiónEn niños sintomáticos independientemente de la vacunación
Indicaciones de Inmunoglobulinas Infección por HIV
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Indicaciones de Inmunoglobulinas Infección por HIV
I NMUNOGLOBULI NA ESPECI FI CA
I NDI CACI ON
IGT Heridas severas con riesgo de contaminaicón con C. tetani
IGIV - VZ 1 ml/kg
Exposición a infecciones por VZ
IGHB Hijo de madre HBs Ag reactiva Contacto con persona con infección aguda o crónica por HBV
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Infección por VIHQuimioprofilaxis
Pneumocystis jiroveciProfilaxis primaria
Niños HIV + menores de 1 año de edad (comenzando al mes de vida)
Niños de 1 a 5 años de edad con CD4 < 15 % ó < de 500
cel/mm3
Niños de 6 a 12 años de edad con CD4 < 15 % ó < 200
cel/mm3
Profilaxis secundaria Niños que presentaron un episodio de neumonitis por P.
jiroveci.
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¿Cuándo iniciar el ¿Cuándo iniciar el tratamiento tratamiento
antirretroviral?antirretroviral?
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Consideraciones en el tratamiento antirretroviral
Objetivo
Suprimir la carga viral máxima y duradera Restaurar y/o preservar la función
inmunológica Mejorar la calidad de vida Reducción de la morbimortalidad relacionada
al VIH
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Consideraciones para la indicación del tratamiento
antirretroviral
Presencia de síntomas
Riesgo de progresión de la enfermedad
- Basado en CD4%
- Basado en la Carga viral
Evaluar beneficios vs riesgos del tratamiento antirretroviral
Adherencia al tratamiento
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Indicaciones de tratamiento
Menor de 2 años
Sintomático (Categoría C)
Compromiso inmunológico 2 – 4 años CD4 < 20% > 4 – 12 años CD4 < 15% > 13 años CD4 < 200/mm3
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Considerar tratamiento
Con síntomas leves o moderados (Categorías A y B)
Compromiso inmunológico 2 – 4 años CD4 20 - 24% > 4 – 12 años CD4 15 - 24% > 13 años CD4 >200 - 350/mm3
Carga viral > 100.000 copias/ml
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Diferir tratamiento
Asintomáticos (Categorías N)
Sin compromiso inmunológico 2 – 4 años CD4 > 25% > 4 – 12 años CD4 > 25% > 13 años CD4 > 350/mm3
Carga viral < 100.000 copias/ml
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¿Con qué iniciar el tratamiento antirretroviral?
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Esquemas recomendados para el inicio de tratamiento antirretroviral (2006)Basado en IP + nucleósidos Recomendado 2 INTR + Lopinavir/rtv. Alternativa 2 INTR + Nelfinavir
Basados en no nucleósido + nucleósidos Recomendado
> 3 años 2 INTR + Efavirenz < 3 años 2 INTR + Nevirapina
Alternativa > 3 años 2 INTR + Nevirapina
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Factores a considerar para eléxito terapéutico
Adherencia
N° de dosisToxicidad
Farmacología
Metabolismo – absorciónInteracciones
Resistencia viral
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Tratamiento antirretroviral de alta eficacia
Eventos clínicos adversos
• Anemia y/o neutropenia
• Acidosis láctica / esteatosis hepática
• Hiperglucemia / diabetes mellitus
• Alteración de la distribución adiposa
• Hiperlipidemia
• Osteopenia / osteoporosis
• Exantema
• Pancreatitis
• Neuropatía periférica
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Transmisión perinatal de VIH
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Pediatric AIDS Clinical trials GroupProtocolo 076 - AZT
Embarazo• 500 mg/d • inicio entre la 14ª y
34ª semana• hasta el parto
Intraparto• dosis inicial 2 mg/kg
EV en 1 h • mantenimiento 1
mg/kg/h
Neonato
• 2 ml/kg VO o 1.5 mg/kg EV cada 6 hs
• inicio en las primeras 8 - 12 hs
• 6 semanas
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Transmisión perinatal de VIHMeta-análisis - 7.840 binomios madre-hijo
Tratamientoantirretroviral
Nº debinomios
Porcentaje detransmisión
Odds Radio(95% CI)
Tres períodos
Uno o dos
Ninguno
1424
845
5571
6.6
15.3
18.3
0.31 (0.25-0.38)
0.70 (0.57-0.86)
1.00
The International Perinatal HIV GroupN Engl J Med 1999
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Relación entre la carga viral y el riesgo de transmisión perinatal
Meta-análisis - 1115 binomios madre-hijo
Carga viralCopias/ml
Sin tratamientocon AZTN=696
Con tratamientocon AZTN=419
< 1.000 5% 5%
1.000 - 9.999 15% 7%
> 10.000 37% 18%Contopoulos-loannidis DG. J Acquir Inmune Defic Syndr and Hum Retrovirol 1998;18:126
Ioannidis J y col. JID 2001Madres con < 50 copias/ml TV 8/834 (1%) con factores de riesgo
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Reducción de la transmisión perinatal de VIH
36 sem 1 sem
Embarazo IP Neonato
CDC Thailandia (AZT)
CDC Costa de Marfil (AZT)
DITRAME (AZT)
PETRA (AZT+3TC) Rama A
PETRA (AZT+3TC) Rama B
PETRA (AZT+3TC) Rama C
HIVNET 012 (Nevirapina)
50%
37%
37%
39%
54%
52%
NS
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Prevención de la transmisión perinatal
Esquemas largos vs cortos con AZT
28 sem 35 sem 3 d 6 sem
AZT 300 mg c/12 hs VO IP c/3 hs RN 2 mg/kg c/6hs
N=403
N=343
N=338
N=315
Lallemant M y col. NEJM 2000
10.5%
4.1%I.U. 1.8%
I.U. 5%
4.7%
8.6%
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Prevención de la transmisión perinatal del VIH
Eficacia de esquemas antirretrovirales
Esquema antirretroviral
Nacimientos
Nº
Transmisión
perinatal
AZT + ITR/IPTres períodos
1651 3%
AZTTres períodos
1111 6%
AZTIP + neonato
152 8%
AZT neonatal (< 24hs)
73 14%
Ninguno 297 20%Peters y col. Pediatrics, mayo 2003
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Prevención de la transmisión perinatal Prevención de la transmisión perinatal de VIHde VIH
AZT vs. esquemas combinadosAZT vs. esquemas combinados
Dabis F. y col. AIDS 2005
AZT a partir de la semana 32 + intraparto + + AZT 1 semana al RN
AZT351
AZT + NVP420
AZT + 3TC + NVP373
4,7%IC 95% 2,4 – 7,0
6,5%IC 95% 3,9 – 9.1
18%
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Embarazada con trabajo de parto, sin tratamiento antirretroviral previo
Indicación:AZT EV o VO + 3TC cada 12 hs. + Nevirapina 1 dosisRN: AZT 6 semanas + 3TC 1 semana + Nevirapina 1 dosis
Alternativas• AZT EV o VO + Nevirapina 1 dosis
RN: AZT 6 semanas + Nevirapina 1 dosis• AZT EV o VO
RN: AZT 6 semanas
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AZT 6 semanas + 3TC 1 semana + Nevirapina 1 dosis
Estudio precoz para diagnóstico de infección
Niños nacidos de madres sin tratamiento antirretroviral durante el
embarazo ni intraparto
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Relación entre el tipo de parto y el riesgo de transmisión perinatal de HIV
Meta-análisis - 7.840 binomios madre-hijo
Modo departo
Tratamientocon AZT
Transmisiónperinatal
95% IC
Cesáreaelectiva
NO 10.4% * 7.8% - 12.9%
Otras formasde parto
NO 19% 17.9% - 20%
Cesáreaelectiva
SI 2% # 0.1% - 4%
Otras formasde parto
SI 7.3% 5.9% - 8.8%
* Disminución = 46%# Disminución = 73%
The International Perinatal HIV GroupN Engl J Med 1999; 340:077
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Transmisión del VIH madre - hijoVía de parto
Registro italiano de infección VIH en niños
ARV 1985 – 1995
N = 2339
1996 – 1999
N = 963
Cesárea electiva
NO 10% 8,6%
Otra vía de parto
NO 18,5% 24,3%
Cesárea electiva
SI 5% 2,4%
Otra vía de parto
SI 15,3% 4,4%Arch Pediatr Adolsc Med 2002:915
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Transmisión perinatal del VIHAnálisis de factores de riesgo con esquema de antirretrovirales de alta eficacia
Factor de riesgoN = 885
OR ajustado(IC 95%)
p
Carga viral (copias/ml)< 10001.000 – 9.999> 10.000
1.0012.1 (2.51 – 58.6)12.1 (2.31 – 63.1 )
0.0020.003
Modo de partoVaginalCesárea emergenteCesárea electiva
1.000.51 (0.12 – 2.18)0.33 (0.11 – 0.94)
0.370.04
Esquema antirretroviralNingunoMono o biterapiaCombinados (HAART)
1.000.56 (0.13 – 2.39)0.37 (0.09 – 1.56)
0.440.18
Estudio Colaborativo Europeo. CID Feb 200511 niños infectados
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Efectos adversos en los niños no infectados
Efecto de los antirretrovirales en la evolución de los niños infectados
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Efectos adversos relacionados con la exposición a drogas antirretrovirales
durante el embarazo
PACTG 219/076• 234 niños seguimiento 4.2 años• 2 niños manifestaciones oftalmológicas• 1 niño cardiomiopatía
PETRA• 1.754 niños seguimiento 4 años• 8 niños manifestacones de disfunción mitocondrial• 2 fallecidos
Gallo L y col. • Daño hepatobiliar transitorio en expuestos a tratamientos
combinados
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Disfunción mitocondrial en niños con exposición perinatal a análogos de
nucleósidos
Análogo de nucleósidoAZT 4 pacientesAZT + 3TC 4 pacientes
ClínicaTrastornos visualesTrastornos de crecimientoConvulsionesMiopatía - cardiomiopatía
LaboratorioAcidosis lácticaAumento de transaminasas y enzimas pancreáticas
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Tratamiento antirretroviral combinados Eventos clínicos adversos en el neonato
• Estudio colaborativo europeo• Estudio de cohorte suizo
– 3.920 binomios madres e hijos– Madres con tratamiento combinado vs madres sin
tratamiento: OR 2.6 (1.4 – 4.8) RNPT – Madres con tratamiento combinado previo al
embarazo presentaron el doble de riesgo que las que iniciaron el tratamiento en el embarazo
• PACTG 367– 1.150 binomios madre e hijos– Sin asociación con prematurez
![Page 61: Infección por VIH](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081421/56814616550346895db3229a/html5/thumbnails/61.jpg)
Factores asociados a la transmisión Factores asociados a la transmisión perinatal de VIHperinatal de VIH
Odds Ratio IC 95%
Diagnóstico prenatalARV combinado PN + AZT IP y RN
Referencia
Diagnóstico prenatalAZT PN + IP y RN
0.8 0.5 – 1.4
Diagnóstico prenatalAZT IP y RN
1.8 1.3 – 3.1
Diagnóstico prenatalSin ARV
5.5 2.1 –14.6
Sin diagnóstico prenatalSin ARV
8.5 1.9 – 38.5
Peters y col. IAS Conference 2004
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