Infecção de sítio cirúrgico O retorno Dr Renato S Grinbaum Comitê Estadual – CCIH Hospital do...
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Infecção de sítio cirúrgicoO retorno
Dr Renato S GrinbaumComitê Estadual – CCIH
Hospital do Servidor Público Estadual
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Objetivos
Retorno das taxas de infecção para o cirurgião como medida de prevenção
• Discutir motivos teóricos que motivam o retorno das taxas ao cirurgião
• Apresentar alguns estudos mostrando resultados do retorno
• Apresentar limitações e pontos polêmicos
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O que é importante na rotina
Pré-operatório• Tempo de internação• Nutrição• Infecção remota• Banho• Tricotomia• Descolonização
Centro cirúrgico• Ambiente• Técnica• Profilaxia• Antissepsia• Material
Pós-operatório• Drenos• Curativos• Alta precoce
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Risk factors for surgical-site infection after heart surgery
Fermina Mendonça Borges da Silva, MD; Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros,
MD, PhD; Renato Satovschi Grinbaum, MD, PhD; Jacyr Pasternak, MD, PhD. Cox Multivariate analysis
Variable p Odds ratio Confiance limits (95%)
Team surgery A 0.020 2.70 1.71 – 6.21
Team surgery B 0.020 2.61 1.17 – 5.84
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Does esophagogastric anastomotic technique influence the outcome of patients with
esophageal cancer?
Técnica Ausência de
Infecção Extravazamento
da anastomose
Collard (grampeador) 91% 96%
Sutura (costura) 72% 89%
p=.001 p=.09
Ercan - Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery. 129(3):623-631,631e14-631e16, March 2005.
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Intracutaneous versus Transcutaneous Suture Techniques: Comparison of Sternal Wound
Infection Rates in Open-Heart Surgery Patients.
Técnica Infecção
Superficial Profunda
Intracutânea 16% 0%
Transcutânea 2% 0%
p=.016 p=ns
Karabay- Texas Heart Institute Journal. 32(3):277-282, September 2005.
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Comparison of Deep Wound Infection Rates Using a Synthetic Dural Substitute (Neuro-Patch)
or Pericranium Graft for Dural Closure.
Técnica Extravazamento Infecção
LCR Profunda
Neuro-patch 13% 15%
Pericrânio 1.6% 5%
p<.005 p=.06
Malliti - Neurosurgery. 54(3):599-604, March 2004.
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Topical anaesthesia: a risk factor for post-cataract-extraction endophthalmitis?
Anestesia Infecção
Tópica 1,8%
Retrobulbar 0,48%
Ellis - Volume 31(2), April 2003, p 125–128
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Volume 120(1), January 2002, pp 90-93
Pseudomonas aeruginosa–Related Postoperative Endophthalmitis Linked to a Contaminated Phacoemulsifier
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A CCIH não sabe tudo
• As normas de prevenção são gerais– Aspectos importantes, mas superficiais
• Cada cirurgia tem sua particularidade técnica– Caso seja necessário, a CCIH deve acompanhar procedimentos– A CCIH sempre deve ouvir o cirurgião
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Outras diferenças
• Além das diferenças de escolhas de técnica e instrumento, existem outras variáveis envolvidas na ocorrência de infecção
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Effect of Surgeon and Hospital Characteristics on Outcome After Pyloromyotomy.
Ly - Volume 140(12), December 2005, p 1191–1197
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Effect of Surgeon and Hospital Characteristics on Outcome After Pyloromyotomy.
Ly - Volume 140(12), December 2005, p 1191–1197
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The Importance of Surgeon Experience for Clinical and Economic Outcomes From
Thyroidectomy
Sosa - Volume 228(3), September 1998, pp 320-330
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The Importance of Surgeon Experience for Clinical and Economic Outcomes From
Thyroidectomy
Sosa - Volume 228(3), September 1998, pp 320-330
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The Importance of Surgeon Experience for Clinical and Economic Outcomes From
Thyroidectomy
Sosa - Volume 228(3), September 1998, pp 320-330
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ASSOCIATION BETWEEN HOSPITAL AND SURGEON PROCEDURE VOLUME AND THE
OUTCOMES OF TOTAL KNEE REPLACEMENT
Característica Odds ratio
Pneumonia Evento adverso(pneumonia, TEP, IAM, infecção profunda, óbito)
Hospital >200 vs. <25 operações/ano
0,65 (0,47-0,90) 0,74(0,60-0,90)
Cirurgião >50 vs. <12 operações/ano
0,72 (0,54-0,95) 0,81(0,68-0,98)
Katz - Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 86-A(9):1909-1916, September 2004.
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Operative Field Contamination by the Sweating Surgeon
Mills - The Australian and New Zealand Journal of Surgery 70(12), December 2000, pp 837-839.
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Retornar as taxas melhora o desempenho?
Normas técnicas
Cálculo de taxas
Retorno para o cirurgião Taxa elevada?
Acompanhar procedimento
Formular hipóteses enormas específicas
Não
Sim
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Reduced risk of surgical site infections through surveillance in a network.
Ano da Redução da infecção (RR)
vigilância epidemiológica
Quarto ano RR=0.69(0.52-0.89)
Quinto ano RR=0.43(0.24-0.76)
Geubbels - International Journal for Quality in Health Care. 18(2):127-133, April 2006.
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• Busca ativa• Medidas
– Retorno para equipes
– Profilaxia curta
– Troca de luvas e instrumental antes do fechamento da parede
– Melhoria da lavagem da cavidade – 4 a 5L de SF
Konishi – ICHE 27(5), May 2006, p 526–528
5,2
3,1
0
1
2
3
4
5
6
Antes Depois
Tax
a aj
ust
ada
(%)
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The effect of performance feedback on wound infection rate in abdominal hysterectomy.
Rodriguez - American Journal of Infection Control. 34(4):182-187, May 2006
10,7
6
0
2
4
6
8
10
12
Antes Depois
Tax
a (
%)
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Reduction in wound infection rates by wound surveillance with postdischarge follow-up and
feedback.
Wilson - Volume 93(5), May 2006, p 630–638
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Reduction in wound infection rates by wound surveillance with postdischarge follow-up and
feedback.
Wilson - Volume 93(5), May 2006, p 630–638
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Nem tudo é como parece
• Só se publica o que tem p<0,05• Estudos que mostram ausência de benefício são vistos
como sem interesse
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Changing surgical practice through feedback of performance data.
• 2241 cirurgias limpas eletivas
• Retorno de dados para médicos e enfermeiros
– Ausência de efetividade do retorno de dados
– Redução de infecção com implementação de guias
Reilly - Journal of Advanced Nursing. 38(6):607-614, June 2002.
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Retornar as taxas melhora o desempenho?
Normas técnicas
Cálculo de taxas
Retorno para o cirurgião Taxa elevada?
Acompanhar procedimento
Formular hipóteses enormas específicas
Não
Sim
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Como retornar as taxas
Os colegas devem saber as taxas uns dos outros?
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Como retornar as taxas
Os colegas devem saber as taxas uns dos outros?• Questões éticas• Competição profissional• Desconforto
• Códigos individuais ou sigiloso
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Como retornar as taxas
Os pacientes devem conhecer as taxas de cada cirurgião?
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Como retornar as taxas
Os pacientes devem conhecer as taxas de cada cirurgião?– Direito do consumidor
– Questões éticas
– Quem garante a fidedignidade do dado?• Risco de subnotificação
– Temos ajustes por risco que garantam justiça para o cirurgião• Não• Taxa por cirurgias limpas e método NNIS são estratégias pouco
confiáveis
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Conclusões
• A comunicação entre a CCIH e o cirurgião deve ser melhorada– O cirurgião deve ver a CCIH como um parceiro de trabalho com
metas em comuns– A CCIH deve procurar o cirurgião para compreender a
complexidade dos seus procedimentos
• Nem todas as variáveis envolvidas em risco de infecção são “padronizáveis” (pelo menos com facilidade)
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Conclusões
• Retornar as taxas reduz a ocorrência de infecção• Retornar as taxas é ético