infarto agudo miocardio

SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS

SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Estados de isquemia miocárdica que se presenta en forma aguda y que comprenden :

ANGINA INESTABLEIAM CON SUPRA S-TIAM NO S-T

ANGINA INESTABLE Angina de reposo mayor de 20 minutos

Angina de reciente comienzo en CF III

Angina progresiva ( mayor frecuencia y de mayor duración CF I a III )

Pac

ien

tes

%

Angina IAM ST IAM otros*Inestable sin ST

GRACE. Eagle K A y col . Lancet 2002; 359:373-77

Clasificación de Sindrome Coronario Agudo (n= 17.511)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Aterotrombosis (enf. vascular)

Enfermedad infecciosa

Enfermedad pulmonar

Cáncer

Muerte violenta

SIDA

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Aterotrombosis (enf. vascular)

Enfermedad infecciosa

Enfermedad pulmonar

Cáncer

Muerte violenta

SIDA

*En ocho regiones definidas del mundo, incluyendo áreas desarrolladas y en

desarrollo.

*En ocho regiones definidas del mundo, incluyendo áreas desarrolladas y en

desarrollo.

Aterotrombosis: La causa principal de

muerte en todo el mundo*

Aterotrombosis: La causa principal de

muerte en todo el mundo*

Número de muertes (x106)Número de muertes (x106)

Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.

0

10

20

30

40

50

60

0

10

20

30

40

50

60

Mortalidad CardiovascularMortalidad CardiovascularMortalidad CardiovascularMortalidad CardiovascularMuerte CV como %

de mortalidad total

Muerte CV como %

de mortalidad total

Países desarrollados

Países en desarrollo

Países desarrollados

Países en desarrollo

World Health Organization, World Health Report 1988.

World Health Organization, World Health Report 1988.AÑOAÑO

19851985 19901990 19971997

RESUCITACION CARDIOPULMONARRESUCITACION CARDIOPULMONAR CAUSAS DE MUERTE

Lesiones6%Enf.

Cardiovasc55% Otras

9%

Cáncer30%

Lesiones6%Enf.

Cardiovasc55% Otras

9%

Cáncer30%

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOHISTORIA NATURAL

MORTALIDAD GLOBAL

75%

25%

MORTALIDAD EXTRAHOSPITALARIA

44% 56%

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

• EL MAYOR RIESGO DE FV PRIMARIA OCURRE DENTRO DE

LAS PRIMERAS 4 HORAS DE INICIADOS LOS SINTOMAS

• PADECEN FV PRIMARIA ENTRE EL 4 Y EL 18 % DE LOS

PACIENTES QUE SUFREN UN INFARTO

• LA PRESENCIA DE FV PRIMARIA INCREMENTA LA MORTALIDAD

Y LAS COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS PERO NO INCREMENTA LA MORTALIDAD A

LARGO PLAZO

Prehosp52%

48 hrs8%

24 hrs19%

30 días21%

SCASCA SCASCA

1.1. TrombosisTrombosis

2.2. Obstrucción mecánicaObstrucción mecánica

3.3. Obstrucción dinámica Obstrucción dinámica (macro - micro (macro - micro

vascular)vascular)

4.4. InflamaciónInflamación

5.5. Aumento de la demanda de OAumento de la demanda de O22

Braunwald E. Braunwald E. Circulation Circulation 1998; 98: 2219-21998; 98: 2219-2

Fisiopatogenia - Mecanismos involucradosFisiopatogenia - Mecanismos involucrados

SINDROMES SINDROMES CORONARIOS CORONARIOS

AGUDOSAGUDOS

FisiopatologíaFisiopatología

El dolor torácico es uno de los motivos mas frecuentes de consulta en las guardias de emergencia.

Engloba gran cantidad de diagnósticos diferenciales con pronostico muy variado.

El amplio espectro de enfermedades que comparten este síntoma hacen de su manejo uno de los mayores desafíos cotidianos.

Causas de dolor torácicoCardíacas: Coronarias: Angina de esfuerzo y angina de reposo

No Coronarias : pericarditis, Miocardiopatias, valvulopatías, etc.

No cardíacas: Digestivas: Espasmo y reflujo esofágicos. Gastritis, duodenitis,ulcera péptica, Hernia hiatal, Enfermedades bilio-pancreaticas,

Pulmonares: Tromboembolismo, neumotorax, Pleuritis,

Vasculares: Aneurisma disecante Aórtico.

Partes Blandas: Músculares, Condritis, Patología mamaria.

Psicógenas: hiperventilación.

La atención de pacientes que consultan con dolor torácico en la guardia se acompaña de tres problemas

bien definidos:

1. Subdiagnóstico con el riesgo de enviar al domicilio a pacientes con síndrome isquémico agudo.

2. Sobreinternación con la subsiguiente mayor utilización de recursos en pacientes que no los requieren.

3. Demora en el diagnóstico por confundidores clínicos o electrocardiográficos, perdida de eficacia terapéutica.

DOLOR TORÁCICO

15% IAM30-35% AI

El 4% de los pacientes con IAM es dado de alta desde la guardia

CRITERIOS DE ANGINA TÍPICA

1) Desencadenado por el esfuerzo

2) Duración de 2 a 15 minutos

3) Alivia con el reposo y con nitroglicerina

4) Localización retroesternal

5) Irradiado al brazo izquierdo, mandíbula o cuello

6) Ausencia de otras causas de dolor torácico

El 25 % de los pacientes no tienen síntomas típicos de SCA

El examen físico en pacientes con SCA puede ser normal

SCA: DIAGNOSTICO Y ESTRATIFICACION DE RIESGO

VARIABLES CLINICAS

• CARACTERISTICAS DEL DOLOR

• EDAD• FACTORES DE RIESGO • ANTECEDENTES

CORONARIOS• SIGNOS DE

INSUFICIENCIA.CARDIACA

• MARCADORES BIOLÓGICOS

• HISTORIA CLINICA• SIGNOS VITALES• EXAMEN FISICO• MONITOREO ECG• ECG DE 12

DERIVACIONES• SATUROMETRIA• ACCESO VENOSO • MUESTRA PARA

LABORATORIO• RX TORAX

SCORE DE TIMIIgual 65 años

igual 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria

igual 50% estenosis coronaria en angiografía

igual ST 0.5 mm

igual 2 episodios de angina en 24h antes de la presentación

Aumento de marcadores biológicos

Consumo de AAS 7 días antes de la presentación

Evalúa riesgo de muerte e Infarto

ELECTROCARDIOGRAMA

El 50% de los pacientes con SCA tuvieron ECG normal o no diagnóstico

El 13% de los pacientes con síntomas de isquemia con BCRI tienen IAM

La AI con infra ST tiene un 12% de riesgo de IAM y muerte a los 20 días

AI con Supra ST tiene un 3,4% de riesgo de IAM y muerte a los 20 días

AI con T negativas más de 1 mm en derivaciones con R dominantes tienen un

6,8% de riesgo de IAM y muerte a los 20 días

Supradesnivel del ST mayor / igual 1mm en dos derivaciones contiguas

Infradesnivel del ST y/o T negativas

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG


SINDROMES CORONARIOS SINDROMES CORONARIOS AGUDOSAGUDOSECG


INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDOALGORITMO DE TRATAMIENTO

DOLORDOLOR

Nitratos

Desaparición del doloro

Descenso del ST

Angina Inestable o

IAM sin onda Q

Angina Inestable o

IAM sin onda Q

IAM Tipo QIAM

Tipo Q

¿SUPRADESNIVEL DEL ST (O BCRI)?¿SUPRADESNIVEL DEL ST (O BCRI)?

No

Angina Inestable o

IAM sin onda Q

Si

SiNo

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

ENZIMAS

CPKCPK MB

TGO LDH

TroponinaMioglobina

50

20

10

5

2

1

00 1 2 3 4 5 6 7 8

Marcadores Cardíacos en los SCA

IAM

referencia límite

Mioglobina

TnI en AI

CK-MB

Troponina

Braunwald et al. 2002 ACC/AHA Practices Guidelines

días después del IAM

DISRUPCIÓN DE LA PLACA O EROSIÓN

FORMACIÓN DE TROMBOS CON O SIN EMBOLOS

ISQUEMIA CARDIACA AGUDA

NO elevación ST Elevación ST

Marcadores de necrosis noelevados

ANGINA INESTABLE

Marcadores de necrosiselevados

IAM supra ST

Marcadores deNecrosis elevados

IAM sin supra ST

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODIAGNOSTICO “FASE HIPERAGUDA”

• a)Dolor anginoso típico de más de 20 minutos de duración

• b)Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos)

– de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros o.

– de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales.

• a)Dolor anginoso típico de más de 20 minutos de duración

• b)Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos)

– de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros o.

– de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODIAGNOSTICO

• a) CRITERIO CLÍNICO: Dolor anginoso típico mayor de 20 0 30 minutos de duración

• b)CRITERIO ELECTROCARDIOGRÁFICO: – b1 Nuevas ondas Q de más de 0,04 seg de duración

y con una profundidad superior al 25% de la onda R que le sigue

– b2 Lesión subepicárdica evidenciada como supradesnivel ST en las derivaciones que corresponden al área afectada.

• c)CRITERIO ENZIMÁTICO: ascenso patológico de la CPK TGO y LDH por encima del 50% de su nivel basal normal y con la secuencia característica

• a) CRITERIO CLÍNICO: Dolor anginoso típico mayor de 20 0 30 minutos de duración

• b)CRITERIO ELECTROCARDIOGRÁFICO: – b1 Nuevas ondas Q de más de 0,04 seg de duración

y con una profundidad superior al 25% de la onda R que le sigue

– b2 Lesión subepicárdica evidenciada como supradesnivel ST en las derivaciones que corresponden al área afectada.

• c)CRITERIO ENZIMÁTICO: ascenso patológico de la CPK TGO y LDH por encima del 50% de su nivel basal normal y con la secuencia característica

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Manejo de la emergencia:• Prevenir o tratar la muerte súbita • Aliviar el dolor

Manejo de la etapa precoz:• Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el

tamaño del IAM y prevenir su expansión.• Tratar las complicaciones precoces (falla de

bomba, shock cardiogénico, arritmias graves)Manejo alejado:

• Tratamiento de las complicaciones tardías.• Prevención del reinfarto y muerte.

Manejo de la emergencia:• Prevenir o tratar la muerte súbita • Aliviar el dolor

Manejo de la etapa precoz:• Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el

tamaño del IAM y prevenir su expansión.• Tratar las complicaciones precoces (falla de

bomba, shock cardiogénico, arritmias graves)Manejo alejado:

• Tratamiento de las complicaciones tardías.• Prevención del reinfarto y muerte.

NITRATOS

ASPIRINA

FIBRINOLÍTICOS

BETA BLOQUEANTES

INFARTO AGUDO DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOMIOCARDIOTRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO


Clase I 1. Durante 24 a 48hs. en pacientes con IAM e

insuficiencia cardíaca, gran IAM anterior, isquemia persistente o HTA.

2. Uso continuado (más de 48hs.) en pacientes con angina recurrente o congestión pulmonar persistente

Clase II b 1. Durante las primeras 48hs. en pacientes con IAM

sin hipotensión, bradicardia o taquicardia 2. Uso continuado (más de 48hs.) en pacientes con

infartos extensos o complicados

Clase III 1. Pacientes con TA sistólica menor de 90mmHg. o

con bradicardia severa (menos de 50x´)

NITRATOS EN IAMNITRATOS EN IAMINDICACIONESINDICACIONESNITRATOS EN IAMNITRATOS EN IAMINDICACIONESINDICACIONES

Circulation1999;100:1016-1030

NITRATOS

ASPIRINA

FIBRINOLÍTICOS

BETA BLOQUEANTES



INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOASPIRINA

ESTUDIO ISIS-2. n= 17.187• Reducción de la mortalidad en el IAM:

– AAS: 23%– SK: 25%– AAS + SK: 42%

• Reducción del reinfarto no fatal:49%• Reducción del ACV: 46%

Lancet,1988;2;349-60

ESTUDIO ISIS-2. n= 17.187• Reducción de la mortalidad en el IAM:

– AAS: 23%– SK: 25%– AAS + SK: 42%

• Reducción del reinfarto no fatal:49%• Reducción del ACV: 46%

Lancet,1988;2;349-60

AHACLASE I160 a 325 mg. desde el día 1 del IAM y continuar indefinidamenteCLASE IIbSi el paciente es alérgico o no responde, puede ser sustituida por otro agente antiplaquetario como dipiridamol, clopidogrel o ticlopidina.

Circulation 1999;100:1016-1030

NITRATOS

ASPIRINA

FIBRINOLÍTICOS

BETA BLOQUEANTES



INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

La era de la Reperfusión

PRECOZ

COMPLETA

SOSTENIDA

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOPROTOCOLO DE TROMBOLISISPROTOCOLO DE TROMBOLISIS

• DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI

• Primeros 10 minutos• Signos vitales, oxígeno, vía intravenosa, extracción

de sangre para laboratorio, nitroglicerina.

• Segundos 10 minutos• Determinación de la indicación o contraindicación

para trombolíticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso (AAS, Beta bloqueantes)

• Terceros10 minutos• Traslado a la Unidad Coronaria.• Comienzo de la trombolisis.

• DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI

• Primeros 10 minutos• Signos vitales, oxígeno, vía intravenosa, extracción

de sangre para laboratorio, nitroglicerina.

• Segundos 10 minutos• Determinación de la indicación o contraindicación

para trombolíticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso (AAS, Beta bloqueantes)

• Terceros10 minutos• Traslado a la Unidad Coronaria.• Comienzo de la trombolisis.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTROMBOLITICOS

• ESTREPTOQUINASA:

1.500.000UI a pasar en una hora• tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs.

100 mg en 90 min.

15mg en bolo

0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min.

0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min.

Heparina IV simultánea•RETEPLASE:

10 U + 10U (30 minutos de intervalo)

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTROMBOLISIS INTRAVENOSATROMBOLISIS INTRAVENOSA

CONTRAINDICACIONES • Stroke hemorrágico previo• Stroke no hemorrágico en el último año• Sangrado interno activo (no incluye menstruación)• Sospecha de disección aórtica• TEC reciente o neoplasia cerebral conocida.

PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS • HTA severa no controlable• Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Diátesis hemorrágica• Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10

min.) o cirugía mayor (<3 semanas)• Sangrado interno reciente (2-4 semanas)• SK o APSAC: exposición previa (5d-2a) o reacción alérgica

previa• Embarazo• TIA en los últimos 6 meses

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOMORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO (GUSTO)MORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO (GUSTO)

4,3%

5,5%

8,9%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

Mor

talid

ad

0-2hs. 2-4 hs. 4-6 hs.

Horas hasta el tratamiento

NITRATOS

ASPIRINA

FIBRINOLÍTICOS

BETA BLOQUEANTES



INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

BETA BLOQUEANTES

ATENOLOL

5 a 10 mg. IV (1mg./min.) seguido de 100mg./día

oral

METOPROLOL

15 mg. Tres bolos de 5mg. c/u con intervalos de

15 min.

ESMOLOL

50-250 μg/kg./min. Goteo continuo

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOBETA BLOQUEANTES

AHACLASE I

P. sin contraindicaciones para BB que pueden ser tratados dentro de las 12hs. del comienzo del IAM independientemente del método de reperfusión (TL o ATC)

P. con dolor isquemico recurrente o persistenteP. con taquiarritmias tales como FAARVIAM sin elevación del ST

CLASE IIbP. con falla del VI moderada (rales bibasales sin

evidencia de BVM) u otras contraindicaciones relativas. CLASE III

P. con severa falla del VICirculation 1999;100:1016-1030

ANGOR INESTABLE DE BAJO RIESGO

• Angor de reciente comienzo o progresivo clase III-IV en las 2 semanas previas sin dolor prolongado(>20 minutos), con moderada o alta probabilidad de enfermedad coronaria

• ECG normal o sin cambios agudos

• Troponina normal

ANGINA INESTABLE DE RIESGO INTERMEDIO

• Infarto previo, enf. Cerebrovascular o periférica, o CABG,uso previo de Aspirina

• Dolor prolongado de reposo de > 20 minutos, que cedió con la administración de NTG o espontaneamente al momento de la internación.

• Edad mayor de 70 años• T invertidas mayores de 0.2 mV- Ondas Q

patológicas• Troponinas levemente elevadas (TnT >0.01

pero <0.1 ng/mL)

ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO

• Angor progresivo y acelerado en las últimas 48 hs• Dolor prolongado de reposo de > 20 minutos• Insuficiencia Cardíaca( 3º R, rales, nuevo o

agravamiento de soplo de Insuficiencia Mitral• )Hipotensión, bradicardia o taquicardia• Edad > 75 años• Cambios del segmento ST mayores de 0.05 mV o

nuevo o presumiblemente nuevo BCRI• Taquicardia Ventricular Sostenida• TnT o TnI > 0.1 ng / mL

A Aspirina y Antiagregantes

B Beta bloqueantes y presión sanguínea

C Colesterol y Cigarrillos

D Dieta y Diabetes

E Educación y Ejercicio

A Aspirina y Antiagregantes

B Beta bloqueantes y presión sanguínea

C Colesterol y Cigarrillos

D Dieta y Diabetes

E Educación y Ejercicio

Dolor Torácico Sugestivo de Isquemia

Medidas InicialesSignos vitalesPO2Acceso endovenosoECG 12 derivacionesHCl y EF (¿Fibrinolíticos?)Marcadores séricosEAB y coagulación basalRx Tx (<30´)

Tratamiento InicialO2

AAS 160 – 325 mg

Nitritos

¿Morfina?

MONA

ECG Inicial

ECG Inicial

ST o Nuevo BR ST o cambios en la T

ECG No Diagnóstico

ST ≥ 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas

Nuevo BR

ST > 1

Cambios en la T sugestivos de isquemia

Cambios de la T con dolor

ST 05 – 1 mm

Cambios en la T no sugestivos de isquemia

ECG Normal

Terapia de Reperfusión

AAS

ß Bloqueantes

NTG

Heparina

AAS

ß Bloqueantes

NTG

IIb/IIIa

AAS

Otras terapias

BAJO RIESGO ALTO RIESGO

TIMI menor/igual 2

Troponina negativa

TRATAMIENTO MÉDICO

TIMI mayor/igual 3

Troponina positiva

Cambios ST

Inestabilidad hemodinámica

TRATAMIENTO INVASIVO

Test de estrés

- +Angiografía

TTO Médico CRMPTCA

_ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society Antman et al. 2004

_Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiologíaen el infarto agudo de miocardioREVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 11, NOVIEMBRE 1999

_Guía de manejo y tratamiento de los Síndromes Coronarios Agudos. Revista de la Federación Argentina de Cardiología,Vol.32,supl.1 2003.

_Actualización (2002) de las Guías de Práctica Clínica de laangina inestable/infarto sin elevación del segmento STRev Esp Cardiol 2002;55(6):631-42

infarto agudo miocardio

Education

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