İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ

Doç. Dr. Zeynep Tamayİstanbul Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Allerji ve Göğüs Hastalıkları

Besin reaksiyonları

Toksik Non-toksik yeterli miktar herkeste immunolojik

ALLERJİ non-immunolojik İNTOLERANS duyarlı kişide

EAACI,1995

İnek sütü proteinine reaksiyon• İnek sütü allerjisi (CMPA/ İSA)

• İmmunolojik mekanizmalarla oluşan reaksiyonlar • Erken aşırı duyarlılık reaksiyonu (IgE)• Sitotoksik tip (Tip II)• İmmunkompleks (Tip III)• Gecikmiş tip (Tip IV)

• İnek sütü intoleransı (CMPI/İSİ)• Laboratuar tetkikleri ile immunolojik olduğu gösterilemeyen

reaksiyonlar• Her karşılaşmada semptomlar tekrarlar

CMPA /CMPI ayırımı kolaylıkla YAPILAMAZ

İnek sütü proteinleri

• Prt 30-35 gr/L• Kazein (% 80)• Whey (laktoserum) (%20)

-laktoglobulin (İnsanda yok) -laktalbumin (meme bezlerinde salınır)– BSA– Laktoferrin– İmmunglobulinler– Az miktarda kazein içerir

İSA

• İnsidans %1.8 - 7.5 (n= 800-1750, 1973-1993)<2 yaş, ins: % 2-3>3 yaş, ins: % 0,3

İSA semptomları %5-15 1/3 (+)Besin allerjisi olanlar arasında İSA prevalansı:1 yaşında %393 yaşında %276 yaşında %8

İSA’de klinik bulgular

• Kutanöz reaksiyonlar:

IgE’ye bağlıAtopik dermatitÜrtiker (akut/kronik)Anjiyoödem

Non-IgE’ye bağlıKontakt rashAtopik dermatit

İSA’de klinik bulgularGastrointestinal reaksiyonlar:

IgE’ye bağlıOral allerji sendromuBulantı/kusmaKolikDiare

Non-IgE’ye bağlıEnterokolitKolitEozinofilik gastroenterit

İSA’de klinik bulgularRespiratuar reaksiyonlar:

IgE’ye bağlıRinokonjuktivitAstımLarengeal ödemEfüzyonlu otitis media

Non-IgE’ye bağlıPulmoner hemosiderozis (Tip IV)

İSA’de klinik bulgularDiğer reaksiyonlar:

Sistemik anafilaksiBesin ile, egzersize bağlı astım/anafilaksi

Bilinmeyen mekanizmalarAnemiArtritHSPİrritabilite/uykusuzlukMigren

Klinik semptomlar

• İlk 3-4 ay • Çok çeşitli• Non-spesifik

• İki veya daha fazla semptom birlikteİki veya daha fazla organ tutulumu

Klinik semptomlar• % 50-70 deriye ait bulgular

AD,ürtiker, ekzantem, anjiyo-ödem, konjonktivit

• %50-60 GIS’e ait bulgular Kusma, ishal, kolik, GER

• %20-30 solunum sistemine ait bulgularRinit, hışıltı, dispne, öksürük

Klinik semptomlar

• Birlikte görülebilen diğer bulgularağlama nöbetleribeslenmeyi redbüyüme gelişme geriliğiirritabilite

• % 5-9 anafilaksi

İki veya daha fazla organa ait semptomlar

+Atopi için pozitif aile öyküsü

CMPA /CMPI ??!

İnek sütü allerjisi tanısında yardımcı laboratuar testleri

• Deri prik testi• Spesifik IgE (RAST, UniCAP)• Patch testi• Epikutanöz test• Bazofil-histamin salınım testi• Lökosit migrasyon inhibisyonu• Lenfosit transformasyon testi

Hangisi daha yararlı ?

Tek başına HİÇBİRİ !Hiçbiri hastalığın olduğunu göstermez.Hiçbiri yeteri kadar

duyarlı (sensitive) DEĞİL ! özgün (spesifik) DEĞİL ! pozitif prediktif değere SAHİP DEĞİL!

En az birisi pozitif olduğunda;

SPT > 3 mm sensitivite %76spIgE > 0.7 kU/L (ClassII) spesifisite %67 %73patch test (+) ppv %81ECP > 20 ng/L npv %60

SPT > 8 mm sensitivite %54spIgE > 3,5 kU/L (ClassIII) spesifisite %94 %68patch test (+) ppv %94ECP > 24,7 ng/L npv %52

Cutt-off sensitivite spesifisite

Birden fazla immunolojik mekanizma rol aldığından birden fazla testin paralel olarak kullanılması tanı şansını arttırır Saarinen KM, Clin Exp Allergy, 2001

Tanıda altın standart

• Eliminasyon dieti

• “Challenge” besin yükleme testi– 0-1 yaş, açık kontrollü (open controlled)

– 1-2 yaştan büyük çocuk ve erişkinlerde çift-kör plasebo kontrollü besin yükleme testi (DBPCFC)

CMPA/CMPI kesin tanısı

• İnek sütü diyetten çıkarıldıktan sonra semptomların tamamen ortadan kalkması

• İnek sütüyle tekrar “challenge” yapıldığında aynı semptomların ortaya çıkması

• İnek sütü diyetten çıkarıldığında tekrar semptomların belirmesi

• Laktoz intoleransı veya koinsidental infeksiyonların dışlanması

European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working GroupEuropean Academy of Allergy and Clinical Immunology

Laktoz intoleransı

Süt kh= laktaz İntestinal laktaz eksikliğiLaktoz laktaz laktoz (kb) su tutar

kolon florası fermentasyon

H2, CO2, laktik asit

flatus,

karın ağrısı,

diare

Laktoz intoleransıKonjenital OR, zaman içinde düzelebilirSekonder AGE sonrasında

İBS’daPrimer edinsel OR

hipolaktazi 13-19y / erken adolesan

Dışkı özellikleri (asidite, redüktan madde)LTT Solunum hidrojen testi

Tedavi

•Eliminasyon diyeti

İçinde inek sütü bulunan gıda etiketleri içerikleri

• Yapay tereyağı aroması• Tereyağı, süt, yoğurt• Kazeinat (kalsiyum, amonyum, potasyum, sodyum k)• Kazein• Peynir• Krema• Hidrolizat (kazein, süt proteini, protein, whey)• Keçi sütü• Laktalbumin• Laktoglobulin• Laktüloz• Whey

İçinde inek sütü bulunması muhtemel olan gıda etiketleri içerikleri

Tatlandırıcılar

Karamel

Çukulata

Esmer şeker

Margarin

• Gıdanın inek sütü içeriği < %25, etikette bildirme zorunluluğu yok

• 838 etiketinde süt içermeyen ürünün (milk-free samples) %2-3’ü süt içermekte

(Standing Committe for Foodstuffs of the European Union)

• Kazein içeren ancak etikette yazılı olmayan gıdalar:– Tofu (Soya fasülyesinin ezilmesinden elde edilen

uzak doğunun en popüler yiyeceği)– Dana etinden yapılmış sosis– Dondurulmuş pirinç tatlısı– Suda tuna– Lolipop– Köfte– “Dairy-free” ürünler

TedaviEliminasyon dieti

İnek sütü yerine; Tamamıyla hidroliz edilmiş semi-elemental

formulalar veya elemental formulalar

Kısmi hidrolize edilmiş formulalar önerilmiyor

Soya bazlı formulalar !

Keçi sütü, koyun sütü önerilmiyor

İnek sütü proteinleri ile diğer hayvan sütleri arasında çarpraz reaksiyon var mı?

• 6 inek sütü allerjisi olan çocuk• 1 koyun sütüne allerjisi olan çocuk• Serum (spIgE) - is prt (kazein/B-laktoglobulin) MoAb-• Keçi sütü• Koyun sütü• Bufallo sütü• İnek sütü• Deve sütü• İnek sütü=bufallo sütü, koyun sütü>keçi sütü (-kazein )Yorum: Filogenetik farklılık

Restani P. Clin Exp Allergy, 1999, 29:997-1004

İnek sütü proteinleri ile diğer hayvan sütleri arasında çarpraz reaksiyon var mı?

At sütü Keçi sütü Katır sütü Koyun sütüEşek sütü Bufallo sütüDeve sütü İnek sütü

İnsan sütüYorum: Filogenetik farklılıkİnek, keçi, koyunDomuzAt

Restani P. Ann Allergy, Asthma & Immunol 2002, 89: 11-15

Keçi sütü• AS’ne benzer• B12, B9 eksik• İSA olan çocukların %50’sinde prt-sp IgE (+)• 26 ciddi İSA çocukta DBPCFC 24/26 (+) !• NANNY

Eşek sütü- At sütü• AS’ne benzer, prt , whey , laktoz • 25 ciddi İSA olan çocukta DBPCFC 1/25 (+) !

Soya-bazlı formulalar

• CMA’de soya-bazlı formulalar kullanılmamalıCommittee on Hypoallergenic Formulas of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) &Committee on Nutrition of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) –1999

• IgE-bağlı CMA olan çocukların çoğunda ( 6 aylıktan sonra) soya-bazlı formulalar kullanılabilir

Non-IgE reaksiyonları “proktokolit ve enterokolit” te kullanılması önerilmezNutrition Committee of the American Academy of Pediatrics-1998

Soya bazlı formulalar

• SOM İsomil • İnfasoy Farley’s soya formula

• IgE-ye bağlı CMA olan çocuklarda soya allerjisi %14 Zeiger RS; Sampson SA, Bock SA. J Pediatr 1999; 134:614-22

• Aluminyum , preterm, böbrek yetmezliğinde dikkat !• Manganez , SSS ‘e uzun vadede etkisi ?• Fitoöstrojenler , uzun vadede etkisi ?

Protein hidrolizatları

• Isıtma prt. denatüre olur, konfigürasyonu bozulur

• Enzimatik hidroliz (pepsin, tripsin, pankreas ekstreleri)

• Ultrafiltrasyon• Prt kaynağı: İnek sütü ( C / W )

Soya + domuz Pirinç

Kısmi olarak hidrolize edilmiş protein hidrolizatları

• Protein kaynağı: İnek sütü– Milupa HA – Humana HA – Nan HA– Nidina NA

• Allerjik özellikleri kısmen azaltılmış• İnek sütü allerjisi olan çocuklara ÖNERİLMEZ !

Elemental, semi-elemental formulalar

• İleri derecede hidrolize edilmiş protein hidrolizatları– Hypolac (We) Nutramigen (Ce) – Good-start (We) Pregestimil (Ce) – Profylac (We) Alimentum (Ce)– Alfa-Re (We)– Pepti-junior / Nutrilon Pepti (We)

• Amino-asid bazlı formulalar– Pregomin AS– Neocate– Nutri-junior– Vivonex

•Anafilaksi!

Tedavi

Altıncı aydan sonra katı gıdalar eklenir

Allerjenik gıdalara 12.aydan sonra başlanır yumurta, soya, yer fıstığı, balık, turuncgil suları,

domates, çukulata

Semptomatik tedaviKromolyn (Gastrocrom)Ketotifen

Desensitizasyon

Oral desensitizasyon

• 47 hasta grubu, 3-55 yaş (32’si <16 yaş)• 16 kontrol grubu, 5-29 yaş• Oral desensitizasyon protokolü

– Süt – Bütün yumurta – Albumin – Balık – Portakal – Yer fıstığı, mısır, şeftali, elma, marul, fasulye (6)– 6’sında birden fazla allerjen (+)

Patriarca G. Aliment Pharmocol Ther 2003; 17:459-465

Oral desensitizasyon

Desensitizasyon başarısı %83,3%51,1 yan etki (ürtiker, anjiyoödem, karın ağrısı)%16,7 hastada yan etkiler kontrol altına alınamamış, tedavi

İnek sütü allerjisinde %79.2 başarılı (24/29), 3-12 ay

Yumurta allerjisinde %84,6 başarılı (13/15), 3-8 ay

Albumin allerjisi (2/3), 3-5 ay

Balık allerjisi %88,9 başarılı (8/11), 4-10 ay

Patriarca G. Aliment Pharmocol Ther 2003; 17:459-465

Prognoz

• 1.yaşta düzelme %45-55• 2.yaşta düzelme %60-75• 3.yaşta düzelme %85-90• 5.yaş ve 10.yaşta düzelme %92

• CMPA, özellikle Tip I, persiste etme riski yüksek

• CMPI, genelde geçici

Prognoz

• İnek sütü allerjisinin kalıcı/geçici olmasını belirleyen genetik yatkınlık,

• Semptomlar zaman içinde değişebilir, Erken tip geç tip reaksiyonlarwheezing konstipasyon

• Multipl besin intoleransı riski • Atopik hastalık (özellikle respiratuar) gelişme riski

Iacono, Clin Exp Allergy, 1998

• EpiPen – 0.3 mg epinefrin / 0.3 ml 1:1000 25 kg

• EpiPen Jr– 0,15 mg epinefrin / 0,3 ml 1:2000– 10-25 kg

BA şüphesi

Eliminasyon diyetiSemptom yokSemptomlar devam

Normal diyet Semptom var Besine bağlı değil

Semptom yok Eliminasyon diyetini tekrarla

Problem yok Semptom yok

Tek tek besinleri diyete ekle

Tolere edilen besinler Şüpheli besinler listesi

DBPCFC veya DPT

(+) (-)

DBPCFC Open FC

İSA’de gastrointestinal bulgular

• GER (%42 ) Iacano, J Allergy Clin Immunol 1996

• Konstipasyon (% 68) Iacano, N Engl J Med 1998– AR, AD, BA sık– Anal fissür, anal bölgede eritem/ödem– Rektal mukoza inflamasyonu

• FPIES (Food protein-induced enterocolitis syndrome)– Ciddi kusma, diare (hem, lökosit, redüktan madde)– BGG– DPT sp IgE (-)– 2 yaşta tolerans– Fekal TNF-

İSA’de gastrointestinal bulgular

FIEP (Food - induced eosinophilic proctocolitis)

İS / soyaAnne sütü alanlarda %50İlk 3 ayda kanlı dışkılamaÇocuk iyi görünümlüClostridium difficile dışlanmalıRektal biopside eozinofilik infiltrasyon