1

Indlæring og hukommelse

hjernefunktion, udredning og rehabilitering

Neuropædagogik i neurorehabiliteringen

En kompetenceuddannelse målrettet professionelle,som samarbejder med borgere med erhvervet hjerneskade

D. 3. oktober 2017

Anders Degn PedersenSpecialist i neuropsykologi

www.andersdegn.dk

Hukommelsesbesvær er en af de hyppigste klager

hos personer med erhvervet hjerneskade

Baggrund

� Psykolog fra Århus Universitet� Specialist i neuropsykologi

� Selvstændig praksis� Sundhedschef Vejlefjord rehabilitering� Ledende neuropsykolog, Hammel Neurocenter� Arbejdsmedicinsk Klinik� Psykologisk Institut, Århus Universitet� Århus Amt Neuroteamet� Aalborg Sygehus, neurol., neurokir. afd.� Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital, Risskov� Hjerneskadecentret i Århus� Træningsgruppen, Høskov-Kollegiet� Psykologpraktikant på Vejlefjord i 1989

Henry Molaison (HM)

Scoville and Milner (1957)

* 1926 - † 2008

Svær epilepsiOpereret 1953

Svær anterograd deklarativ amnesi

Intakt arbejds-hukommelse, procedural hukommelse og spatiel indlæring

2

Hukommelse� Arbejdshukommelse

� ”Korttidshukommelse”� Working Memory

� Langtidshukommelse� Procedural hukommelse

� Motoriske og perceptuelle færdigheder� Betingning� Priming

� Deklarativ hukommelse� Semantisk, Almen begrebslig� Episodisk, personlig, situationel� Autobiografisk (både episodisk og semantisk?)

� Natur- og individualhistorien

Arbejdshukommelse

(Eng. Working Memory)

� Kompleks funktion� Kernefunktioner:

� mentale operationer på et givet bevidsthedsindhold

� koncentration, opmærksomhed, korttidshukommelse og sekvensering.

� Præstationen er ogsåunder indflydelse af� eksekutiv funktion� auditiv perception� angst� regnefærdighed� motivation og kooperation

Working Memory

� Delayed respons

� Baddely� Visual sketchpad� Phonological loop� Episodic buffer� Central executive

3

Procedural hukommelse (implicit)

� Motoriske og perceptuelle færdigheder� Danse, cykle etc.� Automatiserede

erkendelser af stimuli

� Betingning� Klassisk (Pavlovs

hunde)� Operant

(forstærkning og hæmning af adfærd)

� Priming� ”Tunet ind på”

Deklarativ hukommelse

� Bevidst (medviden)� Noget man kan dele med sig� Noget man kan dele med andre

� 1) Semantisk� Almen begrebslig viden, ords betydning,

tings anvendelsesområde etc.� 2) Episodisk

� personlig, situationel, autobiografisk, placeret i rum og tid

Semantisk demens

� Kan ses ved fronto-temporal demens� Tab af viden om begreber, genstandes egenskaber

og kendsgerninger� Flydende tale, men fattigt og enkelt sprog

� Semantiske parafasier: Kalder en blomst en plante, genstande for tingen

� ”Nåhh, her har vi de farlige dyr”

� Læse og skrivebesvær� Temporalpolen

Demens

4

Episodisk hukommelse

� Evnen til at genkalde specifikke, konkrete, tidsfæstede og stedbundne selvoplevede episoder� Min første skoledag, sidste juleaften, da

jeg besøgte min ven i går� Hvad, hvor, hvornår

� Modsat semantisk skematiseret og generaliseret viden om mit eget liv� Min skolegang generelt, hvordan

juleaften normalt forløber, hvad der almindeligvis sker, når jeg besøger min ven

Mental Time Travel

� Episodisk hukommelse� Forestillinger om fremtiden

� Evnen til at forestille os fremtiden er antageligt afgørende for at vi kan forme og målrette vores handlinger hensigtsmæssigt og effektivt

� Narativitet� Fiktion� Indlevelse i den anden

� Kronognose� F.eks. religion

Forestillingsevnen

Fiktion

Realitet FremtidFortid

Nu

Den anden

5

Hukommelsesforstyrrelser

� Anterograd amnesi� Nedsat evne til at lære nyt� Prospektiv amnesi ?

� Retrograd amnesi� Glemsel af tidligere indlært

� PTA� Amnestisk syndrom

� Svært tab af episodisk hukommelse� Især anterogradt, variabelt retrograd

� Semantisk Demens� Tab af viden om begreber, genstandes

egenskaber og kendsgerninger

Undersøgelsesmetodik

ift. kognitiv udredning

� Den adfærdsneurologiske tradition� Kan/kan ikke� Syndromer� Luria, kvalitativ

� Den psykometriske tradition� Måling af psykiske egenskaber� Kvantitativ og statistisk� Varians, reliabilitet, validitet

Normalfordelingenobs. loft og gulv (cut-off)

Udredning

� Forskellig modalitet� Umiddelbart og forsinket� Abstrakt og konkret� Logisk eller fragmenteret� Genkaldelse, cues og genkendelse� Retrograd, anterior, prospektiv

Mand, hat, dør

2-9-7-4-8-3

6

MOCA

Rehabilitering af hukommelseOpsamling af reviews (Cappa, Cicerone)

� Træning af hukommelse som en muskel� ingen evidens

� Opgave-specifik hukommelsestræning� Anbefalet ved svært reduceret hukommelse� Procedural indlæring

� Interne kompensationsteknikker� Anbefalet ved let reduceret hukommelse� Memoteknikker

� Eksterne hukommelseshjælpemidler� Anbefalet til moderate til svære vanskeligheder

Memoteknikker, indre kompensation

� Rim, remser, sange� Ælle, bælle…� Oh, Oh, Oh… (kranienerverne)

� Chunking� Gruppering af elementer 641874 (fireogtres

attenfireoghalvfjers)

� Visualisering� Livlige, usædvanlige og emotionelle

� Stedfæstelse og ruteplaner� Den græske metode

Eksterne hjælpemidler

� Kalender, uge- og dagsskema� Påmindelser� Huskelister� To-do-lister� Dagbog – billeddagbog� Elektronisk vs. papir og blyant� Standard program eller tilpasset

program

7

I fejlfri indlæring (errorless learning) tilrettelægges træningsopgaverne, så fejl i videst muligt omfang undgås. Fejlfri indlæring kan ses som modsætning til “prøv dig frem” (trial-and-error) indlæring, hvor terapeuten lader patienten engagere sig i en aktivitet og forsøger at opmuntre og forstærke adfærden, når forsøg på opgaveløsning lykkes, og dæmpe adfærden, når den ikke fører til det ønskede resultat. Den hjerneskadede patient har imidlertid ofte begrænsede ressourcer til at lære af egne fejltagelser, fx pga. eksplicitte hukommelsesvanskeligheder eller nedsat impulshæmning. Ved trial-and-errormetoden vil der således være risiko for, at fejl ikke elimineres, men tværtimod forstærkes, når og hvis de bliver gentaget. I errorless learning tilrettelægges træningen med henblik på, at fejl undgås, og sværhedsgraden øges kun, ligesom nye delhandlinger kun inddrages, når det allerede indlærte er stabiliseret. Disse videreudviklende tiltag i rehabiliteringsprocessen implementeres igen på en måde og på et niveau, hvor det kan forudsiges, at fejl stort set undgås.

Metoden kan anvendes til undervisning i en lang række forskellige emner og færdigheder hos personer med udviklingsforstyrrelser, men effekten i forhold til patienter med erhvervet hjerneskade er bedst ved indlærings- og hukommelsesforstyrrelser. På den anden side kan metoden bruges til relativt svære forstyrrelser, fx hos patienter med amnestisk syndrom eller ved kranietraumer allerede i fasen med posttraumatisk amnesi.

Nervesystemets sygdomme, 2016, 4.udg. s. 215

Errorless LearningErrorless learning

Fejlfri indlæring

� Give instruktioner, guide personen gennem træningen

� Bedre indlæring end ved trial and error� Reducerer frustration� Hvis der bliver begået fejl under

indlæringen er det sværere at huske det som er lært

� “nothing succeeds like success”� Wilson, B.

Kranietraumer

UT

RA Coma Vågen PTA

Samlet PTA-periode

Tid

UT: UlykkestilfældetRA: Retrograd amnesiBS: bevidsthedssvækkelse (Coma, VS eller MCS)PTA: Posttraumatisk amnesi

BS PTA ved bevidsthed

Post Traumatisk Amnesi

PTA

� Manglende evne til eksplicit nyindlæring efter mekanisk hovedtraume

� Ledsaget af opmærksomhedsforstyrrelser og adfærdsmæssige forstyrrelser

� Varigheden af PTA har prognostisk værdi, og skal derfor registreres nøjagtigt

� Galveston Orientation and Amnesia Test� GOAT

8

Konfusion

� Desorientering� Svær opmærksomheds-

forstyrrelse� Amnesi� Konfabulation� Lav angst-tærskel, katastrofe-

reaktion� Rastløshed, irritabilitet,

aggressivitet� Aspontanitet, initiativsvækkelse,

indifference

Amnesi

� Svære vanskeligheder med at danne nye eksplicitte erindring (anteriograd amnesi, indlærings- og hukommelsesbesvær)

� Den retrograde (præmorbide) mnese kan være sparet

� Bygge på den procedurale hukommelse

Konfabulation

� Falske hukommelsesspor; enten falske i sig selv eller resultatet af ægte hukommelsesspor, der optræder i en forkert kontekst og som pt. genkalder fejlagtigt eller tolker forkert

� Skelne mellem spontan og provokeret konfabulation

� Kan være karakteriseret ved tidslig stabilitet og indholdsmæssig selektivitet.

� Pt. oplever den spontane konfabulation med stor livagtighed og en emotionel oplevelse af ægthed.

� Pt. vil ofte være meget optaget af sine fejlagtige erindringer, og kan være tilskyndet til at handle på dem.

Orientering af borger.

� Når personale eller pårørende kontakter orienteres han om…..

� Navn� Besøgerens navn og relation� Stedets navn

og grunden til pt. er der� Ugedag, dato, måned og år� Tidspunkt / tid på dagen (morgen, eftermiddag,

aften, nat)� Grunden til besøgeren er kommet (for at besøge,

for at lave en aktivitet, for at foretage en test)

9

Det fysiske miljø og tiden

� Stilladsering� Forudsigelighed, entydighed, tydelighed,

enkelhed, struktur, konkrethed, meningsfuldhed

� Fast døgnrytme� Forudsigelig og individuelt afpasset

mængde af stimuli i hverdagens struktur og rammer (undgå overstimulation, men også sansedeprivation)

� Undgå at udtrætte pt.� Familiebilleder, genstande med særlig

betydning, personlige artikler

Personalets optræden

� Tal og optræd stille og roligt, med en venlig, myndig og neutral holdning

� Tag ansvaret for hvad der skal ske og tilbyd kun afgrænsede valgmuligheder

� Ignorer selektivt uhensigtsmæssig adfærd� Forstærk hensigtsmæssig adfærd� Afled pt. ved uhensigtsmæssig adfærd og hvis han

er rastløs, irritabel eller aggressiv� Træk dig evt. tilbage og prøv igen senere� Identificer tidlige tegn, der er forløbere til

uhensigtsmæssig eller agiteret adfærd� Undgå konfrontation og magtkampe� Hold banehalvdelene og forsøg ikke at overtale eller

overbevise pt. med logiske og rationelle argumenter� GOAT og konfusionsregistrering. Hensynet til pt. er

vigtigere end at få et tal hentet hjem

Pårørende� Ressource til at finde frem til personens interesse og

motivation� Tal og optræd stille og roligt, med en venlig, myndig

og neutral holdning� Hold dig på din egen banehalvdel og anerkend de

pårørendes banehalvdel� Man kan godt være uenige og alligevel anerkende

den andens perspektiv� Vær realistiske� Reducer forventninger hos de pårørende vedr.

omfanget og kvaliteten af det samvær de kan have med pt.

� Rådgive de pårørende� information frem for ”gættelege”� Undgå inddragelse af pt. i store beslutninger eller

løse overvejelser� Undgå tvetydigheder eller ironi, men tal og

informer om konkrete faktuelle forhold

Fælles tilgang og perspektiver

� Tæt tværfaglig koordinering� Enighed

� Om årsagen til tilstanden� Om tilgangen� Om målsætninger

� Opsætning af realistiske og prioriterede målsætninger med indsatsen

� Løbende evaluering� Inddragelse af pårørende (se som ressource)