Frühimplantation mit simultaner GBR zur Konturaugmen-tation nach Prof. Daniel Buser und Prof. Urs Belser, Universität Bern, Schweiz

> Implantation 4 bis 8 Wochen nach Extraktion > Implantation mit simultaner Konturaugmentation für ein stabiles Langzeitergebnis

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Single-Tooth Replacements. ITI Treatment Guide, Vol. 1, Quintessence Publ., Pp. 11-20.18 Martin WC, Morton D, Buser D (2006). Diagnostic factors for esthetic risk assessment. In: ITI Treatment Guide Vol 1: Implant therapy in the esthetic zone - single-tooth replacements. D Buser, U Belser and D Wismeijer editors. Berlin: Quintessence Publishing Co, Ltd, pp. 11-20.19 Wood DL, Hoag PM, Donnenfeld OW, Rosenfeld LD (1972). Alveolar crest reduction following full and partial thickness flaps. J Periodontol 43:141-4.

Kontakt> Prof. Daniel Buser, Universität Bern, Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie, Freiburgstrasse 7, 3010 Bern, Schweiz.

Telefon: +41 (0)31 632 25 55, Fax: +41 (0)31 632 98 84, E-Mail: daniel.buser@zmk.unibe.ch.

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5.2/

130

2/d

RegionKnochensituation

WeichgewebesituationKnochenaugmentation indiziert

Implantation

n ästhetische Region n nicht-ästhetische Regionn kein Knochendefekt vorhanden n kraterförmiger Defekt in der fazialen Knochenwandn primärer Wundverschluss gut möglich n primärer Wundverschluss schwierign ja, sofort nja, bei der Implantation nneinn ja, 4–8 Wochen nach der Extraktion n nein

1. Indikationsprofil

Periimplantäre AugmentationIndikationsblatt PIR3

Abb. 22 Das periapikale Röntgenbild zeigt das Implantat normal im Knochen integriert.

Abb. 23 Status nach Freilegung mit einer Stanzung der Mukosa und Einsetzen einer längeren Einheil-kappe aus Titan.

Abb. 24 Eine Woche später sind die Weichgewebe um die Titankappe gut abgeheilt. Es beginnt nun die prothetische Phase mit der Weichgewebskondi-tionierung durch die provisorische Krone.

Abb. 19 Die okklusale Ansicht verdeutlicht den spannungsfreien Primärverschluss ohne Anzeichen einer Weichgewebsischämie. Wie üblich werden im Bereich des Kammes 5–0 Fäden verwendet.

Abb. 20 Der klinische Befund eine Woche nach der Implantatoperation zeigt eine normale Wund- heilung und die provisorische Teilprothese in situ.

Abb. 21 Klinischer Befund nach 8 Wochen. Die ge-deckte Einheilphase des Implantates ist abgeschlos-sen und das Implantat kann für die provisorische Versorgung nun freigelegt werden.

Abb. 27 Röntgenbefund 1 Jahr nach Implantation. Die Zahnfilmaufnahme zeigt das Implantat bestens im Knochen integriert.

Abb. 28 Klinischer Befund bei der 4-Jahreskontrolle. Das ästhetische Ergebnis ist stabil. Es zeigt sich lediglich bei der Inzisalkante eine kleine Differenz, was darauf hinweist, dass die mittlerweile 29-jäh-rige Patientin noch ein Restwachstum im Alveolar-fortsatz aufwies.

Abb. 29 Röntgenbefund bei der 4-Jahreskontrolle. Die peri-implantären Knochenverhältnisse sind ab-solut stabil.

Abb. 25 Klinischer Befund nach Abschluss der Weichgewebekonditionierung mit der proviso-rischen Krone. Die peri-implantären Weichgewebe weisen nun eine guten ästhetische Verlauf auf.

Abb. 26 Klinischer Befund bei der 1-Jahreskontrolle, nach Einsetzen der definitiven Metallkeramikkrone. Das ästhetische Behandlungsergebnis ist ausge-zeichnet. Anbieter

> Implantat: Straumann Standard Plus, Tissue Level SLA; Institute Straumann, Basel, Schweiz.

> Nahtmaterial: Polypropylen, monofil, 5-0; Hu Friedy, Rotterdam, Holland.

> Medikation: Antibiotische Prophylaxe, 2 Stunden vor operativem Eingriff. Bis 3 Tage post-operativ: Amoxicillin, 1g, 2x täglich, orale Einnahme. Gleichzeitig Spülung mit Chlorhexidin Digluconat (0.1%) 3x täglich.

> Biomaterialien: Geistlich Bio-Oss® 0.5 g (0.25 mm–1 mm), Geistlich Bio-Gide® 25 x 25 mm.

Abb. 30 Der klinische Befund bei der 7 Jahreskon-trolle zeigt ein ästhetisch schönes Langzeitergebnis mit intakten Papillen und keinerlei Anzeichen einer Weichgewebsrezession. Man beachte die konvexe Weichgewebskontur im Bereich der Implantatkrone. Die inzisale Stufe hat sich nicht weiter verstärkt.

Abb.33 Das ästhetische Behandlungsergebnis ist auch im Lachbild bei ausgeprägt hoher Lachlinie ausgezeichnet.

Abb.31 Der oro-faziale DVT-Schnitt zeigt eine voll intakte faziale Knochenwand von etwa 2 mm Dicke. Dies als Ergebnis einer Konturaugmentation mit GBR unter Verwendung von autologen Kno-chenchips und Geistlich Bio-Oss®, gedeckt durch eine Geistlich Bio-Gide® Membran und primärem Weichgewebsverschluss.

Abb. 32 Der horizontale DVT-Schnitt zeigt die fazi-alen und voll intakten Knochenstrukturen beim 3- dimensional korrekt eingesetzten Implantat. Wich-tig dabei ist die leicht palatinale Implantatpositi-on, die der Knochenregeneration fazial genügend Raum liess.

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Prof. Daniel Buser und Prof. Urs Belser:Das Ziel der Implantattherapie ist ein erfolgreiches Behandlungsergebnis aus ästhetischer und funktio-neller Sicht mit hoher Voraussagbarkeit und geringem Risiko für ästhetische Komplikationen. Dem Kliniker stehen vier Behandlungsoptionen zur Verfügung (Hämmerle et al. 2004, Chen and Buser 2008), darunter die Frühimplantation nach 4–8 Wochen Weichgewebsheilung. Zur Festlegung der Therapie ist eine ästhetische Risikoanalyse unerlässlich, um das Risikoprofil des Patienten festzustellen (Martin et al. 2006). Diese umfasst insgesamt 12 Parameter, darunter 9 anatomische Parameter. Die vorliegende Kasuistik mit einer 25-jährigen Patientin zeigte insgesamt ein mittleres Risikoprofil (siehe Tabelle „Risikoprofil“).

Die Sofortimplantation am Tage der Extraktion sollte aus unserer Sicht nur bei idealen klinischen Ver-hältnissen gewählt werden, was im Oberkiefer Frontzahnbereich aber nur selten der Fall ist. Zudem sollten nur Implantatspezialisten mit viel Erfahrung diese Methode anwenden, da die Sofort-implantation im Schwierigkeitsgrad als komplex eingestuft wird (Dawson and Chen, 2009). Beim Vorliegen von hohen Risikofaktoren steigt das Risiko für ästhetische Komplikationen deutlich an, wobei die Rezession der fazialen Mukosa im Vordergrund steht. Die hohe Frequenz von Weichgewebs- rezessionen bei Sofortimplantaten ist mittlerweile durch zahlreiche klinische Studien belegt (Chen et al. 2005; Lindeboom et al. 2006; Kan et al. 2007; Evans and Chen 2008).

Die Frühimplantation 4 bis 8 Wochen nach der Extraktion ist eine gute Alternative zur Sofortimplanta-tion, da sie ebenfalls eine kurze Behandlungszeit ermöglicht, gleichzeitig aber das Risiko für eine uner-wünschte ästhetische Komplikation wesentlich reduziert (Buser et al. 2008a; Buser et al. 2009 , Buser et al. 2011). In den letzten 5 Jahren konnte das Verständnis über Kammveränderungen nach der Extrak-tion deutlich verbessert werden. Diverse tierexperimentelle Studien zeigten, dass nach der Extraktion der sogenannte Bündelknochen, der die Alveole auskleidet, innerhalb von 4–8 Wochen resorbiert wird, da die Blutversorgung des Bündelknochens aus dem Desmodont durch die Extraktion unterbrochen wird (Araujo et al. 2005). Diese Knochenresorption ist ein biologisches Phänomen und kann durch die sofortige Insertion eines Implantates nicht verhindert werden (Araujo et al. 2006). Im anterioren Ober-kiefer besteht die dünne faziale Knochenwand meist nur aus Bündelknochen, weshalb durch die Knochenresorption in der Mitte der Alveole nach Extraktion meist ein kraterförmiger Knochendefekt entsteht. Für ein gutes ästhetisches Ergebnis ist eine lokale Knochenaugmentation im Sinne einer Konturaugmentation unerlässlich. Die faziale Knochenwand wird mit Hilfe der GBR-Technik bewusst über augmentiert, um damit gute Voraussetzungen für ein stabiles, ästhetisches Langzeitergebnis zu schaffen.

Wichtig aus chirurgischer Sicht ist die gewebeschonende Extraktion ohne Aufklappung, um eine zu-sätzliche Knochenresorption an der Oberfläche des Alveolarfortsatzes zu verhindern, welche durch das Ablösen des Periostes verursacht würde (Wood et al. 1972; Fickl et al. 2008). Nach Kürettage der Alve-ole wird meist ein Kollagen-Kegel zur Stabilisierung des Blutkoagulums appliziert. Je nach Grösse der Alveole ist eine Abheilphase von 4–8 Wochen erforderlich. Damit gewinnt man eine intakte Weichtge-webedecke und 3–6 mm zusätzliche keratinisierte Mukosa. Beides ist bei der späteren Implantation von grossem Vorteil, um einen spannungsfreien primären Wundverschluss zu erzielen ohne grosse Verschiebung der Mukogingivalgrenze nach koronal. Auf eine routinemässige Verwen-dung von Mukosatransplantaten zum Verschluss des Alveoleneinganges nach der Extraktion wird bewusst verzichtet, da dies zusätzliche Kosten und eine erhöhte Morbidität an der Entnahmestelle verursachen würde. In der Abheilphase nach der Extraktion kommt es zur Abflachung der Papillen und der fazialen Kontur des Alveolarfortsatzes in der Mitte der Alveole, welche wie bereits dargelegt durch die Resorption des Bündelknochens verursacht wird.

Bei der Implantatoperation sind chirurgische Grundprinzipien einzuhalten, wie sie seit längerer Zeit für ästhetische Implantatstellen etabliert sind (Buser and von Arx 2000; Buser et al. 2004). Am wichtigsten ist eine prothetisch orientierte Implantation, weshalb die Implantate in einer korrekten dreidimensionalen Position inseriert werden müssen. Dabei soll das Implantat mit seiner Implantat-schulter in mesio-distaler, korono-apikaler und oro-fazialer Richtung in die so genannten Komfortzo-nen platziert werden. Die Frühimplantation nach Extraktion hat im fazialen Bereich in der Regel einen kleinen bis mittleren Knochendefekt zur Folge, der meist 2-wandig ist und zeitgleich mit der Implanta-tion augmentiert werden muss, um ein langfristig stabiles ästhetisches Ergebnis erzielen zu können. Ziel ist eine Konturaugmentation mit Aufbau einer rund 3 mm dicken fazialen Knochenwand zur Stützung des fazialen Weichgewebes. Die Langzeitstabilität der Konturaugmentation ist mittlerweile mit einer klinischen Studie dokumentiert (Buser et al. 2013).

Hintergrundinformation

2. BehandlungszielePrimäres Ziel nach der Extraktion: > Weichgewebsheilung von 4–8 Wochen, um eine intakte Weichgewebedecke zu erzielenSekundäre Ziele während und nach der Implantation: > Implantation in korrekter 3-dimensionaler Position> Lokale Konturaugmentation im fazialen Bereich mit autologen Knochenchips, Geistlich Bio-Oss®

Granulat und Geistlich Bio-Gide®

> Primärer Wundverschluss mit 6–8 Wochen Einheilphase> Ästhetische Versorgung mit verschraubter Implantatkrone

Abb. 10 Nach Aufklappung eines Mukoperiost-lappens ist der kraterförmige Knochendefekt in der Mitte der ehemaligen Alveole 11 gut erkennbar.

Abb. 11 Die okklusale intraoperative Ansicht ver-deulicht die ausgezeichnete Kammbreite (> 6 mm) im Bereich der Einzelzahnlücke.

Abb. 12 Nach Insertion des Schraubenimplantates in einer korrekten 3-dimensionalen Position und Appli-kation einer 1.5 mm Einheilkappe ist die freiliegende Implantatoberfläche im Bereich des kraterförmigen Defektes gut erkennbar. Diese liegt klar innerhalb des Alveolarfortsatzes.

Abb. 7 Während der Abheilphase kommt es wie üblich zu einer leichten Kürzung der Papillen sowie zu einer Abflachung in der Mitte der Alveole auf der fazialen Seite des Alveolarfortsatzes, welche durch die Resorption des Bündelknochens bedingt ist.

Abb. 8 Die okklusale Ansicht verdeulicht, dass inner-halb von 4–8 Wochen Weichgewebsheilung keine sichtbare Reduktion der Kammbreite im approxima-len Bereich der Zahnlücke feststellbar ist.

Abb. 9 Die Zahnfilmaufnahme zeigt den Restdefekt im Bereich der ehemaligen Alveole.

Abb. 13 Die okklusale Ansicht verdeulicht die kor-rekte oro-faziale Position des Implantates und den 2-wandigen Knochendefekt bei der freiliegenden Implantatoberfläche. Diese Defektmorphologie be - gün stigt eine zuverlässige Knochenregeneration mit der GBR-Technik.

Abb. 15 Das Knochenvolumen wird durch die lokale Augmentation mit Geistlich Bio-Oss® Granulat weiter optimiert. Die tiefe Substitutionsrate von Geistlich Bio-Oss® hilft, das Volumen des Alveolar-fortsatzes langfristig zu erhalten, was für das ästhe-tische Langzeitergebnis von grosser Bedeutung ist.

Abb. 14 Die freiliegende Implantatoberfläche wird mit lokal gewonnenen, autologen Knochenspänen abgedeckt, um eine möglichst schnelle Knochenneu-bildung im Defektbereich zu begünstigen. Die Ver-wendung von autologen Knochenchips ermöglicht eine kurze Einheilphase von rund 8 Wochen nach der Implantation mit simultaner Konturaugmentation.

3. Chirurgisches VorgehenDas chirurgische Vorgehen bei der Frühimplantation ist im Detail beschrieben worden mitsamt den biologischen Überlegungen, warum dieses Therapiekonzept für die tägliche Praxis empfohlen werden kann (Buser et al. 2008b).

Abb. 1 Klinischer Befund bei der Erstuntersuchung der 25-jährigen Patientin. Sie zeigt eine hohe Lach-linie und berichtet über einen Unfall, der den Zahn 11 vor mehreren Jahren in Mitleidenschaft gezogen hatte.

Abb. 2 Zahn 11 weist einen chronischen Infekt auf mit einer Fistel im periapikalen Bereich.

Abb. 3 Die Zahnfilmaufnahme zeigt den wurzelge-füllten Zahn 11. Es wird entschieden, den geschädig-ten Zahn zu extrahieren und durch ein Implantat zu ersetzen.

Risikoprofil der 25-jährigen Patientin

Ästhetische Risikobeurteilung Niedrig Mittel Hoch

Medizinischer Status Gesund Reduziertes Immunsystem

Rauchgewohnheit NichtraucherLeichter Raucher

(≤ 10 Zigaretten pro Tag)Starker Raucher

(> 10 Zigaretten pro Tag)

Ästhetische Erwartungen des Patienten

Niedrig Mittel Hoch

Lachlinie Niedrig Mittel Hoch

Gingivaler Biotyp Dicker Biotyp, low-scalloped Medium scalloped, mitteldick Dünner Biotyp, high scalloped

Form der Zahnkronen Rechteckig Dreieckig

Infektionsstatus der Alveole Infektionsfrei Chronische Infektion Akute Infektion

Knochenniveau an den Nachbarzähnen

≤ 5 mm bis Kontaktpunkt 5.5 bis 6.5 mm bis Kontaktpunkt ≥ 7 mm bis zum Kontaktpunkt

Restaurativer Status der Nachbarzähne

Natürlich Restauriert

Breite der Lücke Einzelzahnlücke (> 7 mm) Einzelzahnlücke (< 7 mm) Mehrfachzahnlücke

Weichgewebeanatomie Intaktes Weichgewebe Weichgewebsdefekt

KnochenanatomieAlveolarkamm ohne

KnochendefektHorizontaler Knochendefekt Vertikaler Knochendefekt

Abb. 4 Die Zahnextraktion wird ohne Aufklappung durchgeführt. Die Alveole wird ausgiebig kürretiert, um das entzündete Gewebe zu entfernen.

Abb. 5 Der extrahierte Zahn zeigt Zeichen externer Wurzelresorption mit viel Granulationsgewebe.

Abb. 6 Unmittelbar nach der Extraktion wird eine provisorische Teilprothese abgegeben zum ästheti-schen Lückenschluss.

Abb. 17 Als Barriere wird eine Kollagenmembran verwendet, die in zwei Lagen appliziert wird, um die Stabilität zu verbessern. Die Geistlich Bio-Gide® wirkt nicht nur als temporäre Barriere, sondern auch als Platzhalter und Stabilisator für das appli-zierte Augmentationsmaterial.

Abb. 18 Ein wichtiger Bestandteil dieses Konzeptes ist der spannungsfreie, primäre Wundverschluss. Dazu ist eine Periostschlitzung notwendig, um den Lappen geringfügig nach koronal mobilisieren zu können. Mit dem Primärverschluss werden die applizierten Biomaterialien gegen die Bakterien der Mundhöhle geschützt.

Abb. 16 Die okklusale Ansicht verdeutlicht die Kontur augmentation mit Geistlich Bio-Oss®. Die darunterliegenden Knochenchips sollen das Einwachsen des neuen Knochens in die Geistlich Bio-Oss®-Schicht begünstigen, was aufgrund der tiefen Substitutionsrate des Biomaterials wichtig ist.