ÍNDICE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA...

2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA PSICOSOMÁTICA

01 | INTRODUCCIÓN

02 | DEFINICIÓN Y APLICACIÓN DE LA GINECOLOGÍA PSICOSOMÁTICA

03 | ¿QUÉ ES LA GINECOLOGÍA PSICOSOMÁTICA?

04 | ESCUELAS DE LA PSICOSOMÁTICA.

05 | ENFOQUE PSIQUIÁTRICO DEL DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

06 | BIBLIOGRAFÍA

Carlos Damonte Khoury, Alicante.Colabora: Alfonso Gil, Murcia

DEFINICIÓN Y APLICACIÓN DE LA GINECOLOGÍA PSICOSOMÁTICA.


1. INTRODUCCIÓN.En los inicios de la Psiquiatría, el médico alemán Johann C.A. Heinroth (Leipzig 1773-1843) que tenía una formación antropológica holística, introdujo el término “Psicosomática” aludiendo a enfermedades mentales y somáticas causadas por “el alma”(1).

Sigmund Freud (Moravia, Imperio austrohúngaro,1856-Londres-1939) médico neurólogo, observando síntomas y escuchando a sus pacientes creó la primera escuela de Psicoanálisis que influyó en la Medicina del siglo XX.

Fue continuada por sus discípulos psiquiatras psicoanalistas como la inglesa Melanie Klein, el húngaro Michael Balint y los franceses Pierre Marty y Jacques Lacan.

La Seccion de Ginecolgía y Obsetricia Psicosomática fue creada en 1986 por el Prof. Vicente Salvatierra Mateu y colaboradores, en Granada, y se incorporó a la SEGO como Sección en 1987.

2. DEFINICIÓN Y APLICACIÓN DE LA GINECOLOGÍA PSICOSOMÁTICAAún en esta era de la sociedad de la información y avances tecno-científicos, las mujeres siguen necesitando la figura del ginecólogo, consultando para que las orientemos en temas que trascienden lo estrictamente médico, entre otras cosas por la conexión de la especialidad con la sexualidad, la feminidad y la maternidad.

Por eso la relación médico-paciente en Ginecología difícilmente pueda ser reemplazada por un cuestionario, un protocolo, o una ley. Las leyes pueden poner límites pero no solucionar el problema clínico en cada caso.

Aunque los campos de estudio de la Sexología, o la especialización en Salud Sexual y Reproductiva muchas veces se superpongan con los de la Ginecología Psicosomática, el interés y objeto de la Ginecología Psicosomática es, considerando la subjetividad y el componente psicosocial, tratar de establecer cómo está orientada la paciente respecto de su síntoma. Se trata de ayudarla a esclarecer su motivo de consulta, y acompañarla en el proceso de curación, mejoría o reconocimiento de un límite de nuestra posible ayuda técnica, con la consecuente derivación a otro profesional o equipo interdisciplinario.

Esto no imposibilitaría a los profesionales a utilizar conocimientos sexológicos y reproductivos al mismo tiempo en el acto médico.



3. ¿QUÉ ES LA GINECOLOGÍA PSICOSOMÁTICA?

Psicosomática es una palabra con diversos significados según la posición epistemológica (respecto del saber científico) de quien la exprese:

“Las patologías o condiciones vitales con gran impronta en la Ginecología y Obstetricia (pubertad, maternidad, menopausia, anticoncepción, etc.) siempre tienen componentes biológicos-orgánicos, sociales y psíquicos, más o menos aparentes según el caso. Para que los que asisten médicamente a mujeres puedan atender sus singulares demandas, necesidades y derechos, deben tener herramientas educativas, científicas, teóricas y clínicas, que respeten las culturas locales y subjetividades en juego y estimulen la colaboración interdisciplinaria” Mensaje presidencial Congreso ISPOG 2013 Berlín.(2)

Comprende temas específicos como el dolor pélvico crónico, la hiperemesis, la preparación para el parto, la ansiedad o depresión en la gestante o puérpera, las experiencias perinatales traumáticas, los duelos post muerte embrionaria o fetal, las dificultades sexuales como el vaginismo, la tensión premenstrual. Además temas más amplios como el cuidado de la calidad de vida en la paciente oncológica, el consejo gineco obstétrico a la paciente anoréxica u obesa, los problemas en la relación médico-paciente (que conllevan cada vez más a juicios por malapraxis), la atención a mujeres de culturas diferentes (hoy actualizada por la migración), y los desafíos de las nuevas formas de información y comunicación.

Hoy en día debemos sumar al ámbito de la Ginecología Psicosomática el tema “bienestar profesional” de los ginecólogos, que en tanto médicos deben atender hoy a exigencias de “productividad” (mayor número de pacientes en menos tiempo), científicas, legales, estadísticas, etc. También entre nosotros existe el “burn out” derivado no sólo de la falta de tiempo sino también de la dificultad de satisfacción en el trabajo.

La utilidad práctica entonces es optimizar la relación, sacar el máximo provecho al escaso tiempo del que disponemos con cada paciente, integrando la evidencia científica biológica con los aportes de las disciplinas psicosociales ya que nuestra intervención clínica verbal es tan importante como la diagnóstica, farmacológica o quirúrgica.



4. ESCUELAS DE PSICOSOMÁTICA.Este campo de la clínica en USA o Australia se denomina Ginecología Psicosocial, otros proponen Psico-ginecología, pero en general en Medicina la noción de “Psicosomática” tiende a ser utilizada para enfermedades somáticas que influyen y aún alteran la situación psíquica de la paciente y, viceversa para alteraciones emocionales, afectivas, etc., que producen lesiones somáticas. Esta era la concepción de los primeros psicosomatistas: Alexander, Weiss, English, Von Uexkull: “La medicina psicosomática…valora más los factores psíquicos, con lo que devuelve a un antiguo principio su valor, según el cual el espíritu y el cuerpo no son elementos opuestos, sino interdependientes”. Es una posición epistemológica clínica, ya que al atender una paciente no observamos la dicotomía cartesiana (res cogitans - res extensa o psique - soma para los médicos) que dio origen a la ciencia moderna.

Su definición y objetivos dependen del contexto histórico, de la teoría del conocimiento y de los instrumentos utilizados (interrogatorios, cuestionarios, entrevistas abiertas o estructuradas, escucha del discurso, Manual Estadístico de Enfermedad Mental (DSM) (4)

En general podemos distinguir hoy tres grandes enfoques psicológicos el Cognitivo Conductual (TCC) muy utilizado en investigación, el Sistémico y el basado en el Psicoanálisis.

1. Las TCC no intentan explicar la psicosomática, prefieren denominar los cuadros de dolor como “sin explicación médica” combinan técnicas de condicionamiento, aprendizaje observacional, estrategias de afrontamiento, enseñando a las pacientes a controlar las conductas con técnicas de relajación, reentrenamiento físico (biofeedback) y de autocontrol emocional. El objetivo en el caso del dolor crónico, es que la paciente pueda vivir con el dolor y que éste no condicione su vida. Pero los autores de esta corriente admiten que “El hecho de permitir que el paciente entienda lo que está causando el dolor y, por tanto, las consecuencias del dolor en la vida cotidiana y los objetivos vitales a más largo plazo, puede ser una influencia importante sobre el tratamiento satisfactorio del dolor” (5)

2. Sistémica: En su paradigma el foco de atención está puesto en la modificación del sujeto a partir de la interacción con “los otros”. O sea que el foco resulta ser relacional. De ahí la base en la noción de “sistema”, que proviene de la biología y la cibernética y hace referencia a un grupo de elementos interconectados a través de sus propiedades y atributos, que organizan un funcionamiento determinado por reglas.(6) Postula que se presentan determinados tipos de organización familiar relacionados con el desarrollo y mantenimiento de síndromes psicosomáticos, en



donde los síntomas juegan un papel importante en el mantenimiento de la homeostasis familiar (Minuchin, 1978).

3. Las escuelas derivadas del Psicoanálisis freudiano, más basadas en la clínica, entre las que destacan las de Donald Winnicott, Pierre Marty y Jacques Lacan.

Donald Winnicott, (1896-1971) De su libro: “La naturaleza Humana”

“No es cuestión de mente y de cuerpo, sino de psique y soma interrelacionados, donde la mente es como algo que florece al borde del funcionamiento somático”. La base de la psique es el soma, y en la evolución éste vino primero. La psique comienza como una elaboración imaginativa del funcionamiento físico. La mente sostiene a la persona, y funciona como un Yo Auxiliar”. Desarrolló los conceptos de objeto y espacio transicional en la evolución del niño.

Pierre Marty (1918-93):

El ser humano es psicosomático por definición, ya que une a la vez el cuerpo y el espíritu... Cuando el aparato mental se ve desbordado por excitaciones, como traumas afectivos que producen una desorganización mental, se producen también desorganizaciones somáticas, como el asma, el eczema, la úlcera de estómago, las enteritis. Si el individuo ya no puede asociar ideas como lo hacía antes de que se produjera esta desorganización, la simbolización desaparece completamente. Si la desorganización continúa, aparecen enfermedades graves que se basan, ya sea en causas parciales desconocidas o mal conocidas como los cánceres, genéticas como la diabetes, o infecciosas como el Sida.

Jacques Lacan (1901-81):

La escuela psicoanalítica supone que el humano ni es animal ni es máquina: es un ser que habla. La lengua materna transforma el organismo biológico en un cuerpo (que cada uno se construye con elementos reales, simbólicos e imaginarios) que se expresa en palabras en la consulta. ¿Es posible imaginar una medicina humana sin palabras? pregunta Pedro Laín Entralgo en su libro “Ciencia, técnica y medicina”.

El cuerpo es singular (no hay enfermedades sino enfermos) en el que existe la diferencia sexual. El dolor es experimentado diferentemente por hombres y mujeres.

Cuando nos encontramos con una imposibilidad, una falla en el campo de las explicaciones científicas de los trastornos, que la medicina llama “funcionales”,



“idiopáticos”, “esenciales”, etc. estamos muchas veces en presencia de una causalidad de otra naturaleza, que Freud iba a llamar “inconsciente” y otros “psicosomática”.

Lacan propuso una relectura de Freud después de los aportes del Estructuralismo y la Lingüística. Su epistemología se basa en que el inconsciente es exterior a la dualidad conflictiva u armoniosa del soma y de la psique, de lo animal y de lo racional, de lo biológico y de lo mental, se añade como una tercera dimensión, por lo específico del ser hablante (capturado en y por el lenguaje que lo precede). (7) Definió al “fenómeno psicosomático” como un efecto de sujeto, como un vacío o como una discontinuidad, en la trama del pensamiento y en la unidad de la vida psíquica, tal como se produce en un lapsus, un olvido, un acto fallido, un vacío que interesa tanto la parte soma como la parte psique del esquema cartesiano.

Asumiendo lo postulado por Freud en el sentido que el ser humano no tiene instintos equivalentes a los animales, sino “pulsiones”, resultantes de la asociación de una fantasía inconsciente con un estado somático, que se dirigen a una descarga para restablecer la homeostasis.(8)

El objeto de satisfacción no es fijo, sino que está culturalmente predeterminado, existiendo pulsiones de vida y de muerte. Ejemplos de esta última, son los cuadros clínicos donde el sujeto no busca su bien, su salud (como en las adicciones, la anorexia-bulimia-obesidad, el suicidio). Explica estos síntomas como intentos de solución (fallidos) de dificultades subjetivas, como también mantener una larga convivencia con un dolor.

Si se desea ampliar el conocimiento sobre este enfoque psicoanalítico, pero también basado en la práctica de la medicina primaria en nuestro medio, y especialmente en el tema del dolor crónico, se puede consultar el libro “El dolor y los lenguajes del cuerpo”, cuyo autor es médico de familia y psicoanalista. (9)

5. ENFOQUE PSIQUIÁTRICO DEL DOLOR PÉLVICO CRÓNICO:(autor: Alfonso Gil, Murcia)

Se estima que entre el 60-80% de las pacientes con Dolor Pélvico Crónico (DPC) cumplen criterios diagnósticos de trastorno de dolor persistente somatomorfo (F45.4 según CIE10) (10), es decir, un dolor persistente que no se explica totalmente por una enfermedad médica conocida. Y es frecuente encontrar trastornos psiquiátricos comórbidos como la ansiedad, la depresión o el abuso de sustancias en estas pacientes (11). Generalmente es imposible determinar qué enfermedad apareció



por primera vez, si el DPC o la patología psicológica o psiquiátrica. En la clínica, los síntomas se superponen y la interdependencia de las enfermedades a menudo hacen difícil llegar a un diagnóstico claro. La cronicidad del dolor puede interferir con las actividades de la vida diaria y el bienestar general, produciendo cuadros de ansiedad y depresión, que a su vez, pueden mantener la experiencia del dolor (12).

Como parte del estudio de la OMS sobre DPC (13), se elaboró un meta-análisis que puso de manifiesto un aumento del riesgo de desarrollar DPC si los siguientes factores psicobiográficos estaban presentes: antecedentes de abuso físico o sexual en la infancia o abuso sexual en la edad adulta, abuso de alcohol u otras drogas, ansiedad, depresión, histeria o trastornos de somatización; no evidenciándose una clara correlación entre factores sociales (origen étnico, raza, estado civil o empleo) y el desarrollo de esta patología (14).

Se sabe que la depresión ocurre con mayor frecuencia en pacientes con DPC (15), aunque no está clara su relación causal. Unos expertos opinan que algunos casos de DPC son variantes de depresión (16), mientras otros piensan que experiencias altamente estresantes, como el abuso sexual en la infancia, pueden causar tanto depresión como DPC (17,18). Paralelamente, estas pacientes pueden manifestar trastornos del sueño como consecuencia del dolor, que a su vez puede contribuir a empeorar el dolor y/o la depresión (19). Por tanto, en determinadas pacientes, el tratamiento con antidepresivo podría ser de utilidad, sólo o en combinación con el tratamiento etiológico del dolor (11,20)

Las experiencias traumáticas pueden alterar permanentemente las respuestas hipófisis-suprarrenales y autonómicas al estrés, así como el procesamiento neuropsicológico de las señales de dolor, como demuestra la alta prevalencia de violencia física y/o de abuso sexual en las pacientes con DPC (hasta un 47% en algunos estudios) (21,22). Como consecuencia de esta alteración del procesamiento neuropsicológico de las señales nociceptivas, los pacientes con dolor crónico tienen una disminución de la capacidad de respuesta a los analgésicos opioides, de manera que necesitan dosis superiores a las normales y presentan además, mayor riesgo de desarrollar adicción a opiáceos durante el tratamiento. Debido a estos factores, la decisión de tratar a las mujeres con DPC con opioides debe hacerse sólo después de una evaluación exhaustiva, cuando han fracaso otras opciones terapéuticas, y con un adecuado asesoramiento de los riesgos (23).

En el manejo de las pacientes con DPC es imprescindible abordar no sólo los factores biomédicos (historia de dolor, diagnóstico y tratamiento), sino también los aspectos cognitivos (evaluación y control del dolor percibido, pensamientos catastróficos),



emocionales (ansiedad y síntomas depresivos), conductuales (aumento o disminución de la actividad habitual, uso de medicamentos o abuso de sustancias), físicos (cansancio, disfunción sexual, alteración de la alimentación o del sueño, otros problemas físicos) o sociales (baja laboral, problemas familiares, aislamiento). De esta manera, posibilitamos a las pacientes hablar de la angustia y la discapacidad que produce el dolor (24) y podemos clarificar a la paciente que, en ocasiones, es preciso un abordaje multiprofesional, en el que se incluyen psiquiatras y psicólogos para abordar su enfermedad (11).

Dado que para realizar una historia clínica completa que tenga en cuenta los aspectos bio-psico-sociales que hemos mencionado y que incluya exploración física y asesoramiento, necesitamos de 45 a 90 minutos, resulta de utilidad anticipar a la paciente que será precisa más de una visita para completar la evaluación clínica y poder asesorarle (25). Generalmente, el hecho de no encontrar una etiología supone una fuente de frustración tanto para el paciente como para el clínico. Sin embargo, un estudio en mujeres con DPC que asistían a la consulta de ginecología, describe que la demanda de las pacientes era que su médicos: (1) les brindaran atención personalizada, (2) que fueran empáticos y tomaran en serio sus síntomas, (3) que les proporcionaran una explicación sobre la causa de su síndrome doloroso, y (4) que les tranquilizaran (25).

La mayoría de las pacientes son capaces de entender que no hay “soluciones mágicas” o curas instantáneas y están satisfechas si confían en que sus médicos harán un esfuerzo honesto para ayudarles de forma gradual (14). Parece claro, que para el éxito del tratamiento de las pacientes con DPC es crucial establecer una buena relación médico-paciente y emplear un enfoque bio-psico-social. Para ello debemos escuchar de forma activa, validando que su dolor es “real”, a la vez que realizamos una evaluación exhaustiva de todos los factores que pueden intervenir en su enfermedad, así como la repercusión de los síntomas en su calidad de vida (11,13,25).

Con el fin de estructurar y facilitar la entrevista clínica, la Sociedad Internacional de Dolor Pélvico ha desarrollado un documento que incluye una amplia revisión del aparto genital, urológico y gastrointestinal; así como preguntas de screening sobre abuso sexual y físico, abuso de drogas, historia psiquiátrica y síntomas de somatización; Además de incluir un mapa para localizar y cuantificar el dolor pélvico (26), que puede resultar una herramienta útil para no pasar por alto ninguno de estos factores.

(El documento puede ser reproducido y distribuido libremente siempre y cuando el



aviso de derechos de autor que reconoce los esfuerzos de la Sociedad Internacional de Dolor Pélvico permanezca intacto).

Standard de la Sociedad Internacional de Obstetricia y Ginecología Psicosomática ISPOG H. Kentenich y cols. (2)

Se ha demostrado que no necesariamente existe ninguna equivalencia entre el grado de la patología orgánica y el perfil psicológico o el dolor percibido por la paciente. Para entender el dolor, la opinión del dolor y las limitaciones de la calidad de la vida asociadas, los factores individuales y las experiencias psíquicas y sociales de la vida deben convertirse en parte de un acercamiento multicausal al problema.

Es difícil definir el dolor pélvico crónico, debido a la complejidad de la enfermedad con sus síntomas que varían dependiendo de la causa subyacente. Al seleccionar a sus pacientes, muchos estudios se basan en la duración del dolor otros toman cuenta su forma de aparición y otros según la localización (ginecológico, gastrointestinal, urológico, neuromuscular). Algunos autores definen dolor pélvico crónico sólo si no se encuentra patología orgánica.

Definición por el Standard ISPOG:

El dolor pélvico crónico en mujeres es un dolor persistente, severo y que dura por lo menos 6 meses. Puede ser cíclico, intermitente/circunstancial o crónico. Conduce a una reducción importante en la calidad de la vida. En algunas pacientes, patologías orgánicas o trastornos diagnosticables pueden ser considerados como la causa principal, en otros, el dolor parece ser asociado principalmente a un conflicto emocional o tensión psicosocial. Ambas condiciones pueden también ocurrir simultáneamente.

Un 60 a 80 % de los casos entran en la definición de trastorno somatomorfo, antes llamados somatizaciones o trastornos funcionales, que “La queja predominante es dolor persistente, severo, que inquieta, que no se puede explicar completamente por un proceso fisiológico o un desorden físico y que ocurre en asociación con un conflicto emocional o problemas psicosociales que parecen ser las influencias causales principales. El resultado es generalmente un aumento marcado en la necesidad de ayuda y la atención, personal o médica. El dolor de origen psicógeno que ocurre durante el curso de desórdenes depresivos o de la esquizofrenia no se debe incluir aquí (CIE 10)”.



Protocolo SEGOP (Sección de Psicosomática de la SEGO)(27)

Vamos a añadir comentarios a nuestro protocolo de Dolor Pélvico Crónico que podéis consultar en las publicaciones de la SEGO (Protocolos Prosego) Establece que este es el motivo de consulta más frecuente en la práctica diaria del ginecólogo, y que si dura mucho tiempo suele ser invalidante. Vemos que es diferente categorizar este síntoma como una patología, pero esto no impide que motive muchas consultas, por lo que será esencial manejarlo correctamente.

El dolor puede originarse en los órganos genitales, extragenitales, o en los alrededores de la pelvis, o incluso su causa a veces es desconocida, sin evidencia de enfermedad alguna (¿origen psicógeno?), lo que hace que el dolor se sienta peor al no haber problema físico presente. Las pacientes acuden a la consulta para que demos sentido, explicación a sus síntomas, y la ausencia de hallazgos orgánicos en la mayoría de las veces no nos autoriza a una derivación rápida a Salud Mental.

Suele tener una carga “iatrogénica” por lo que si bien es cierto que en algunas mujeres no es causado por afecciones que limitan su capacidad reproductiva, sí es aconsejable que consulten al ginecólogo y si es necesario, se remitirán a un equipo multidisciplinar con la participación de urólogos, digestólogos, traumatólogos, psicólogos e incluso psiquiatras ya que es fundamental aclarar la etiología del proceso.

Ante todo es imprescindible que se establezca con la paciente una relación de calidad que suscite confianza y facilite la palabra. Debemos dar credibilidad a la paciente y nunca considerar que el dolor es imaginario. La anamnesis, pues, debe ser cuidadosa y se acompañará de un examen físico detenido, ordenando los exámenes complementarios (analítica, radiológico, ecográficos) que estimemos oportunos. Simultáneamente debe hacerse un estudio psicológico/psiquiátrico utilizando instrumentos de detección como el de Salvatierra, del estado mental. Este estudio que puede ser realizado por un psicólogo clínico o un ginecólogo avezado en psicosomática, debe ser presentado a la paciente como necesario para aclarar la repercusión del dolor sobre su salud y su vida diaria. (28,29,30,31).

Tenemos cuestionarios a nuestra disposición, pero siempre el primer contacto debe consistir en la anamnesis orientada por una formación Psicosomática, que incluye la habilidad de escucha con atención a cada paciente con su historia, su entorno socio familiar, su opinión sobre los síntomas y su manera de expresarla, sin encasillarla rápidamente como “caso de Salud Mental“. Hay que “creerle” a la paciente haya o no base orgánica. (32)



La escucha y la observación confirman que muchas de estas pacientes cargan con un pasado muy difícil … por ello es básico tranquilizar a la paciente exponiendo con claridad la situación, lo que evitará una actitud de desconfianza y hostilidad de la misma hacia el médico. Debemos expresar claramente lo complejo de cualquier dolor crónico, nuestra intención de colaborar y que necesitamos también la colaboración de la propia paciente y de otros profesionales.

Si se encuentra un cuadro clínico causal se tratará con las medidas adecuadas a cada caso, pero si hay lesiones visibles, se tratarán oportunamente sin hacer promesas apresuradas de éxito. Si la paciente nos consulta en primera instancia es porque considera asociado su dolor con lo que ella supone que sabemos, desea que nosotros lo diagnostiquemos y tratemos y es difícil llevarla en una sola consulta a asociar el componente social o psíquico de su dolencia. Nuestra actuación marcará lo que ocurra después, exceso o defecto de estudios o tratamientos, gasto sanitario, cronificación o vía de solución que será casi siempre interdisciplinar.

Esto no significa desligarnos del caso, podemos pedir una interconsulta o derivar a Salud Mental, pero igualmente volver a citar a la paciente y mantener la relación clínica aunque no haya ningún tratamiento farmacológico o quirúrgico a ofrecer, y siempre tener en cuenta que habrá que personalizar diagnósticos y tratamientos y adecuar tiempos y procedimientos a cada caso.(33)

6. BIBLIOGRAFÍA.1. Steinberg, H Fortschr Neurol Psychiatr. 2007 Jul;75(7):413-7, Psychiatr Danub. 2013 Mar;25(1):11-6.

2. www.ispog.org

3. www.cun.es/cun/diccionario-medico‎

4. www.dsm5.org

5. Guia Clínica sobre el dolor pélvico crónico, European Association of Urology 2010.www.uroweb.org

6. O.Biscotti, www.isdeba.com/nuevo/download/Que_es_la_Terapia_Sistemica.doc

7. A Zenoni. www.wapol.org/es/articulos/Template.asp?...‎

8. Ansermet, F, Magistretti, P. A chacun son cerveau. Plasticité neuronale et inconscient. Odile Jacob. París, 2004



9. Castellanos de Marcos, S. El dolor y los lenguajes del cuerpo. Ediciones Grama 2009.

10. U Ehlert, C. Heim, and DH Hellhammer. Chronic pelvic pain as a somatoform disorder. Psychotherapy and Psychosomatics 68 (2):87-94, 1999.

11. ISPOG Standard of Care. Chronic pelvic pain in women . 2013 http://www.ispog.org/download/pelvicpain.pdf

12. RP Fry, AH Crisp, and RW Beard. Sociopsychological factors in chronic pelvic pain: a review. Journal of Psychosomatic Research 42 (1):1-15, 1997.

13. P Latthe, M Latthe, L Say, M Gulmezoglu, and KS Khan. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health (16):177, 2006.

14. P Latthe, L Mignini, R Gray, R Hills, and K. Khan. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. British Medical Journal 332 (7544):749-755, 2006.

15. Lorençatto C, Petta CA, Navarro MJ, et al. Depression in women with endometriosis with and without chronic pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85:88.

16. Blumer D, Heilbronn M. Chronic pain as a variant of depressive disease: the pain-prone disorder. J Nerv Ment Dis 1982; 170:381.

17. Walker E, Katon W, Harrop-Griffiths J, et al. Relationship of chronic pelvic pain to psychiatric diagnoses and childhood sexual abuse. Am J Psychiatry 1988; 145:75.

18. Randolph ME, Reddy DM. Sexual functioning in women with chronic pelvic pain: the impact of depression, support, and abuse. J Sex Res 2006; 43:38.

19. Nolan TE, Metheny WP, Smith RP. Unrecognized association of sleep disorders and depression with chronic pelvic pain. South Med J 1992; 85:1181.

20. Howard F, Barbieri RL, Falk SJ. Causes of chronic pelvic pain in women. [monografía en internet.]. UptoDate; 2013. [acceso 30 octubre 2013]. Disponible en: www.uptodate.com

21. Rapkin AJ, Kames LD, Darke LL, et al. History of physical and sexual abuse in women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 1990; 76:92.

22. Meltzer-Brody S, Leserman J, Zolnoun D, et al. Trauma and posttraumatic stress disorder in women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2007; 109:902.



23. Howard F, Barbieri RL, Falk SJ. Treatment of chronic pelvic pain in women. [monografía en internet.]. UptoDate; 2013. [acceso 30 octubre 2013]. Disponible en: www.uptodate.com

24. PT Weijenborg, MM ter Kuile, and W Stones. A cognitive behavioural assessment of women with chronic pelvic pain. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology (30):262-268, 2009.

25. Price J, Farmer G, Harris J, et al. Attitudes of women with chronic pelvic pain to the gynaecological consultation: a qualitative study. BJOG 2006; 113:446.

26. The International Pelvic Pain Society. April 2008. En: www.pelvic pain.org- Pelvic Pain Assessment Form.

27.http://www.prosego.com/index.php?option=content&task=view&id=556&Itemid=46

28. Abehsera Bensabat, M y AbehseraDavo, D. Ponencia al XVII Congreso Nacional, de la sección de Psicosomática de la Sego. Pamplona, Abril 2010

29. Campo Molina, G. Pérez Sanz, C y Pérez Rodríguez, A.F.”Dolor pélvico agudo y crónico ”Libro electrónico de temas de urgencia. Servicio Navarro de Salud.

30. Zanagnolo, V. Cullins, V ”Dolor pélvico agudo y crónico”. En J.Hopkins. Ginecología y Obstetricia. Marban ed. Madrid 2001 Ed. En Español

31. Salvatierra Mateu, V. Dolor Pelviano crónico,Toko-Gin.Pract.199251:21-35

32. Mimoun,S, Maggioni,C. Tratado de Ginecología y Obstetricia Psicosomática, Ed. Flammarion, 1999.

33. Damonte Khoury, C. Educación en Ginecología Psicosomática. Congreso Nacional de la Sección de Ginecología y Obstetricia Psicosomática de la SEGO. Malaga 2012.

34. Castiel, L , Alvarez Dardet, C. La salud persecutoriaRev. Saúde Pública vol.41 n.3 São Paulo Jun. 2007 Epub May 15, 2007.

35. Castiel, Luis David. A medida do possível... saúde, risco e tecnobiociências Rio de Janeiro; Editora FIOCRUZ; 1999

36. Castiel,L. D., Vasconcellos-Silva, P. R. Precariedades del exceso.Información y Comunicación en Salud Colectiva.Editorial Lugar, 2005.

37. Castiel,L. D., Sanz Valero, J El acceso a la información como determinante social



de la salud. Nutr. Hosp. vol.25 supl.3 Madrid oct. 2010.

ÍNDICE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA...

Documents

Transcript of ÍNDICE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA...