Indicazioni alla Chirurgia Endoscopica nella Patologia dell'orecchio Medio
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U.O.C. di Otorinolaringoiatria P.O. ASCALESI - ASL NA 1 Dir. Giuseppe Panetti G. Panetti L. Strollo
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http://www.aoico.itXIII Congresso Nazionale AOICO - Cava de'Tirreni (SA)Relazione tenuta dal dott. Giuseppe Panetti sulla chururgia endoscopica dell'orecchio medio.
Transcript of Indicazioni alla Chirurgia Endoscopica nella Patologia dell'orecchio Medio
U.O.C. di OtorinolaringoiatriaP.O. ASCALESI - ASL NA 1
Dir. Giuseppe Panetti
G. PanettiL. Strollo
L'orecchio medio contiene diversi spazi pressoché inesplorabili con il microscopio.
Tali siti sono sede frequente di recidiva del colesteatoma.
La video-oto-endoscopia ha ridotto l’impatto dei limiti legati all’anatomia, nella diagnostica e nella terapia chirurgica del colesteatoma.
Il Retrotimpano (mesotimpano posteriore)
Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Presutti L., Transcanal endoscopic approach to the sinus tympani: a clinical report. Otol Neurotol. 2009 Sep;30(6):758-65.
-Tipo B: ST profondo
- Tipo C: ST largo e profondo
Il seno timpanico
Forma ellitticaEstrema variabilità (fino a 10 mm di prof.)Profondità media – 2,06mm (range 0.5 to 6.2 mm)
-Tipo A: ST dalla profondità limitata il limite mediale del III tratto del n. facciale rappresenta il fondo del seno
-Tipo B: ST profondo la parete mediale del seno giace medialmente al margine mediale del III tratto del n. facciale
-Tipo C: ST largo e profondo estensione posteriore rispetto al margine mediale del III tratto del n. facciale
Indicazioni all’approccio
oto-endoscopico come
metodica complementare
Nel corso dell’ultimo decennio diversi Autori hanno documentato:
L’utilizzo dell’endoscopia come metodica complementare nella ricerca e nella dissezione del colesteatoma
Conseguente riduzione del rischio di colesteatoma residuo
Ayache S, Tramier B, Strunski V. Otoendoscopy in cholesteatoma surgery of the middle ear: what benefits can be expected? Otol Neurotol. 2008 Dec;29(8):1085-90
Impiego sistematico intraoperatorio dell’endoscopio:
Badr-el-Dine 1 su 92 orecchie operate (82 tecniche chiuse e 10 aperte)- incidenza di patologia residua del 22,8% localizzata nel seno timpanico
Presutti e Coll.2
su un campione di 32 pazienti :- 20 tecniche chiuse, 6 tecniche chiuse, 6 timpano-atticotomie- incidenza di malattia residua del 37,5%, - Seno timpanico 50%- Recesso epitimpanico anteriore 28,6%- Protimpano 21,4%
1 Badr-el-Dine M Value of ear endoscopy in cholesteatoma surgery. Otol Neurotol. 2002 Sep;23(5):631-5.
2 Presutti L, Marchioni D, Mattioli F, Villari D, Alicandri-Ciufelli M. Endoscopic management of acquired cholesteatoma: our experience. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Aug;37(4):481-7.
L’approccio otoendoscopico ha
ampliato la visione sulla
eziopatogenesi del colesteatoma
dell'attico.
L’epitimpano anteriore
Regione anteriore alla testa del martello
in comunicazione diretta con: - epitimpano posteriore - aditus-antro mastoideo
separata dal mesotimpano ad opera del diaframma epitimpanico
Il diaframma epitimpanico (Marchioni e Coll.,2010) consiste di:
- tre pliche legamentose malleolari (anteriore, laterale, posteriore)- plica ligamentosa posteriore dell’incus- plica del tensore del timpano - plica incudomalleolare laterale- martello ed incus
o la tuba provvede all’areazione del mesotimpano e dell’ipotimpano
o l’areazione dell’epitimpano avviene attraverso l’istmo
Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Molteni G, Masoni F, Presutti L. Endoscopic evaluation of middle ear ventilation route blockage. Am J Otolaryngol. 2010 Nov-Dec;31(6):453-66
Istmo timpanico (Marchioni e Coll.2009)
Ampio spazio compreso tra:
- porzione mediale del legamento posteriore dell’incus - tendine del tensore anteriormente
Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Molteni G, Masoni F, Presutti L. Endoscopic evaluation of middle ear ventilation route blockage. Am J Otolaryngol. 2010 Nov-Dec;31(6):453-66.
Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Presutti L. Endoscopic approach to tensor fold in patients with attic cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 2009; 129: 946-954.
La pressione dell’orecchio medio sembra correlata a:
1)funzionalità tubarica2)scambi di gas attraverso la mucosa della mastoide e dell’orecchio medio
Lo scambio di gas è correlato al grado di pneumatizzazione della mastoide.
_________
Blocco dell’istmo (materiale infiammatorio o tasca di retrazione)
associato a
Plica del tensore completa
Ventilazione inadeguata del recesso epitimpanico e delle cellule mastoidee con progressiva sclerosi
Tanabe M, Takahashi H, Honjo I, Hasebe S. Gas exchange function of the middle ear in patients with otitis media with effusion. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1997;254(9-10):453-5.
Marchioni et al. osservano che:
Pazienti affetti da blocco dell’istmo presentavano una ipopneumatizzazione della mastoide
blocco istmico associato ad una plica del tensore completa
esclusione del recesso epitimpanico anteriore da quello posteriore e dal protimpano
pressione negativa nell’attico
iniziale retrazione
progressione verso tasche di retrazione profonde
Colesteatoma
Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Molteni G, Masoni F, Presutti L. Endoscopic evaluation of middle ear ventilation route blockage. Am J Otolaryngol. 2010 Nov-Dec;31(6):453-66.
La rimozione della plica del tensore
permette di creare una cavità
epi/mesotimpanica comune sia
anatomicamente che funzionalmente.
L’approccio tradizionale all’attico per via retroauricolare con microscopio, fornisce una visione non adeguata dell’attico, ed in particolar modo della regione anteriore
Diversi Autori 1,2 suggeriscono la rimozione della plica del tensore mediante approccio endoscopico
1 Tarabichi M. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. Laryngoscope. 2004 Jul;114(7):1157-62.
2 Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Presutti L. Endoscopic approach to tensor fold in patients with attic cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 2008 Oct 25:1-9
Nella nostra esperienza, l’impiego delle ottiche è diventato routinario:
o nel trattamento di tasche di retrazione
o come metodica complementare in corso di I° tempo di TPL
o nel “second look” diagnostico-chirurgico
o come metodica complementare nel tempo ricostruttivo
Nella nostra esperienza, l’impiego delle ottiche è diventato routinario:
o nel trattamento di tasche di retrazione
o come metodica complementare in corso di I° tempo di TPL
o nel “second look” diagnostico-chirurgico
o come metodica complementare nel tempo ricostruttivo
Nella nostra esperienza, l’impiego delle ottiche è diventato routinario:
o nel trattamento di tasche di retrazione
o come metodica complementare in corso di I° tempo di TPL
o nel “second look” diagnostico-chirurgico
o come metodica complementare nel tempo ricostruttivo
Nella nostra esperienza, l’impiego delle ottiche è diventato routinario:
o nel trattamento di tasche di retrazione
o come metodica complementare in corso di I° tempo di TPL
o nel “second look” diagnostico-chirurgico
o come metodica complementare nel tempo ricostruttivo
Nella nostra esperienza, l’impiego delle ottiche è diventato routinario:
o nel trattamento di tasche di retrazione
o come metodica complementare in corso di I° tempo di TPL
o nel “second look” diagnostico-chirurgico
o come metodica complementare nel tempo ricostruttivo
Nella nostra esperienza, l’impiego delle ottiche è diventato routinario:
o nel trattamento di tasche di retrazione
o come metodica complementare in corso di I° tempo di TPL
o nel “second look” diagnostico-chirurgico
o come metodica complementare nel tempo ricostruttivo
Nella nostra esperienza, l’impiego delle ottiche è diventato routinario:
o nel trattamento di tasche di retrazione
o come metodica complementare in corso di I° tempo di TPL
o nel “second look” diagnostico-chirurgico
o come metodica complementare nel tempo ricostruttivo
Indicazioni all’approccio
oto-endoscopico esclusivo
Approccio endoscopico transcanalare esclusivo senza antro/mastoidectomia
- dissezione di lesioni epitimpaniche (tasca di retrazione, colesteatomi dell’attico) - esposizione dell’articolazione incudomalleolare- esposizione dello spazio epitimpanico con atticotomia - visualizzazione della regione del protimpano (con ottica 0°). - analisi sistematica di:• apertura della tuba • istmo timpanico• plica del tensore- interruzione della plica del tensore ove completa
Tarabichi M. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. Laryngoscope. 2004 Jul;114(7):1157-62.
Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Presutti L. Endoscopic approach to tensor fold in patients with attic cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 2008 Oct 25:1-9
Marchioni D, Alicandri-Ciufelli M, Molteni G, Genovese E, Presutti L. Endoscopic tympanoplasty in patients with attic retractionPockets. Laryngoscope. 2010 Sep;120(9):1847-55.
Nei casi di epidermizzazione completa dell’attico con:
o blocco dell’istmoo blocco dell’antroo epidermizzazione dell’area della plica del tensore o separazione del mesotimpano dagli spazi epitimpanico e mastoideo
alto rischio di colesteatoma residuo
‘TECNICA ENDOSCOPICA APERTA’
esclusione del compartimento epitimpanico dalla cavità timpanica, mediante interposizione di fascia
Marchioni D, Alicandri-Ciufelli M, Molteni G, Genovese E, Presutti L. Endoscopic tympanoplasty in patients with attic retraction pockets.Laryngoscope. 2010 Sep;120(9):1847-55.
Tarabichi M. Transcanal endoscopic management of cholesteatoma. Otol Neurotol. 2010 Jun;31(4):580-8.
Approccio transcanalare “allargato” per i colesteatomi estesi alla cavità mastoidea
- Allestimento vascular strip- Slargamento del meato uditivo mediante fresatura del tessuto osseo mastoideo, postero superiormente, verso la cavità mastoidea
*Tarabichi M. Transcanal endoscopic management of cholesteatoma. Otol Neurotol. 2010 Jun;31(4):580-8
La chirurgia “step-by-step” in caso di colesteatomi estesi alla mastoide:
richiede attenta valutazione diagnostica nella corretta selezione della tecnica più appropriata (endoscopica/tradizionale)
consente la scelta di passare ad una mastoidectomia per via retroauricolare tradizionale (con microscopio)
Tarabichi M. Transcanal endoscopic management of cholesteatoma. Otol Neurotol. 2010 Jun;31(4):580-8
Strumentario
Endoscopi rigidi Endoscopi rigidi Lunghezza: 15 cm; 5cm (microendoscopia)
Diametro: 3mm; 2,7mm;
Angolazione: 0°; 30°; 45°; 70°
• Telecamera a 3chip HD• Monitor HD • Hard Disk
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
