INDICAZIONI A PICC E MIDLINEINDICAZIONI A PICC E MIDLINE

Classificazione degli accessi venosiClassificazione degli accessi venosi

A breve termine Accessi periferici Accessi centrali

A medio/lungo termine A medio/lungo termine Sistemi venosi centrali a lungo termine Si t i i t li di t i Sistemi venosi centrali a medio termine Sistemi venosi periferici a medio termine

Caratteristiche degli accessi venosi a /medio/lungo termine

U ili i i i i i li i h h i hi d Utilizzati in situazioni cliniche che richiedono un accesso venoso stabile e affidabile (a) per periodi di tempo prolungati, (b) per uso discontinuop

Materiali di massima biocompatibilità e biostabilità (attualmente: cateteri in silicone o poliuretano di nuova generazione) che assicurano una performance clinica di lunga durata

Vasta scelta di presidii a seconda della performance clinica Vasta scelta di presidii, a seconda della performance clinica richiesta

Costo elevato

Sistemi venosi a medio termineSistemi venosi a medio termine

Sistemi venosi centrali a medio termine Sistemi venosi centrali a medio termine Catetere Hohn PICC PICC

A punta aperta A punta chiusa (Groshong PICC) A punta chiusa (Groshong PICC)

Sistemi venosi periferici a medio termineMidlineMidline

A punta aperta A punta chiusa (Groshong Midline) A punta chiusa (Groshong Midline)

Caratteristiche dei sistemi venosi a medio termineC

A i i t li if i i Accessi venosi centrali o periferici, non tunnellizzati, di semplice inserzione

M t i l di i bi tibilità Materiale di massima biocompatibilità e biostabilità (silicone, poliuretani nuova generazione)generazione)

Adatti ad un uso discontinuoU ili bili l ( i Utilizzabili per tempo prolungato (settimane o mesi), ma non indefinitoU ili bili i i d l h d i ili Utilizzabili sia in ospedale che a domicilio

Sistemi venosi centrali a medio termineSistemi venosi centrali a medio termine

Catetere venoso centrale non tunnellizzato, ad inserzione centrale (Hohn) Utile in situazioni speciali: Controindicazione (anche temporanea) all’impianto di port

o CVC tunnellizzato a causa di importante coagulopatia Paz. ad alto rischio di infezione: quindi, necessità di CVC

f il i ibil i ibil idfacilmente rimovibile o sostituibile su guida Necessità di CVC per periodo limitato (< 2-3 mesi)

Sistemi venosi centrali a medio termineSistemi venosi centrali a medio termine

Catetere venoso centrale non tunnellizzato: Catetere Hohn

Sistemi venosi centrali a medio termineSistemi venosi centrali a medio termine

Tipiche indicazioni del catetere Hohn: Ematologia: trapianto di midollo Radioterapia: chemioterapie < 3 mesi Cure palliative: paz. inviati all’hospice con prognosi < p p p p g

2-3 mesi Oncologia: soluzione temporanea, in pazienti con Oncologia: soluzione temporanea, in pazienti con

controindicazioni all’accesso a lungo termine a causa di problemi coagulativip g

Sistemi venosi a medio termineSistemi venosi a medio termine

C Cateteri venosi non tunnellizzati ad inserzione brachiale: PICC (centrale) opp. Midline (periferico)(il termine ‘midclavicular’, oramai superato, si riferiva a

Midli iù l hi t li l i Midline più lunghi, ma comunque non centrali, la cui punta arrivasse in vena ascellare o succlavia)Silicone o poliuretano- Silicone o poliuretano

- Diametro 2 – 6 FrPunta aperta opp chiusa- Punta aperta opp. chiusa

Sistemi venosi centrali a medio termineSistemi venosi centrali a medio termine

PICC (peripherally inserted central catheter) Utili in situazioni speciali: Venipuntura centrale impraticabile o ad alto rischio Necessità di CVC per periodo limitato (< 2-3 mesi) Impianto infermieristico Vene periferiche agibili:

Impianto ‘blind’

Vene non agibili:E id Ecoguida

Sistemi venosi centrali a medio termineSistemi venosi centrali a medio termine

PICC (peripherally inserted central catheter)

Sistemi venosi periferici a medio terminep

Cateteri Midline (cateteri venosi periferici) Utili in situazioni speciali: Necessità di accesso venoso stabile a breve/medio termine

(entro 3-4 settimane) in paziente che non necessita di CVC (i f i i H 5 9 i i i l i)(infusioni con pH >5 e <9, non vescicanti, non iperosmolari)

Impianto infermieristico V if i h ibili Vene periferiche agibili:

Impianto ‘blind’

Vene non agibili: Vene non agibili: Ecoguida

Sistemi venosi periferici a medio terminep

Cateteri Midline

Sistemi venosi ad accesso perifericop

Uno spettro sempre più preciso di presidii Agocannule (giorni) Midline (settimane) PICC (settimane o mesi)( )

Un campo ‘specifico’ infermieristico P f i lità d ll’i f i Professionalità dell’infermiere Assistenza: risparmio del patrimonio venoso

Risparmio del patrimonio venoso…p p

N.B.: PICC = catetere centraleN.B.: PICC catetere centrale

Il PICC è un catetere centrale: ovvero, la sua punta viene posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro Il PICC consente quindi tutti gli superiore ed atrio destro. Il PICC consente quindi tutti gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) “classici”: misurazione della PVC, infusione di soluzioni ipertoniche , p(osmolarità superiore a 800 mOsm/litro), somministrazione di farmaci basici (pH >9), acidi (pH <5) o vescicanti o irritanti sull’endotelio.

N.B.: Midline = catetere perifericoN.B.: Midline catetere periferico

Il Midline è un catetere periferico: la sua punta, infatti, rimane a livello della vena ascellare o della vena succlavia o comunque in posizione non ‘centrale’ Questo dispositivo comunque in posizione non centrale . Questo dispositivo, pertanto, non consente gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) “classici” come sopra indicati. Rimane pertanto ( ) p putilizzabile per terapie farmacologiche e nutrizionali compatibili con la via periferica (osmolarità < 800 mOsm/l, pH tra 5 e 9, farmaci non vescicanti e non irritanti per l’endotelio).

Ruolo emergente dei PICC e dei Midline

ACCESSO CENTRALE Vantaggi del PICC rispetto al CVC tradizionale

ACCESSO PERIFERICO Vantaggi del Midline rispetto alla agocannula Vantaggi del Midline rispetto alla agocannula

Vantaggi del PICC > CVCVantaggi del PICC > CVC

i il i hi di li ll i i i i d ll evita il rischio di complicanze alla inserzione, tipico della puntura venosa centrale diretta (pneumotorace, emotorace, ecc.);

minor rischio di complicanze infettive batteriemiche; minor rischio di trombosi venosa centrale; può essere posizionato dal personale infermieristico o da personale medico

adeguatamente addestrato senza esigere necessariamente competenze di adeguatamente addestrato, senza esigere necessariamente competenze di tipo anestesiologico o chirurgico;

può essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza che ciò aumenti il i hi di li t tti i f ttirischio di complicanze ostruttive o infettive;

può essere utilizzato sia in ambito intra-ospedaliero che extra-ospedaliero (day hospital, domicilio, hospice).

Esempi di indicazioni al PICC (I)Esempi di indicazioni al PICC (I)

i i l i hi di li i h l i d pazienti con alto rischio di complicanze meccaniche qualora si procedesse alla inserzione di un CVC in v.giugulare interna o succlavia (pazienti obesi; pazienti con alterazioni anatomiche e/o patologiche del collo; pazienti con

l ti )grave coagulopatia); pazienti con alto rischio di complicanze infettive qualora si posizionasse un

CVC tradizionale (pazienti con tracheotomia; pazienti immunodepressi o d l h d b )soggetti ad alto rischio di batteriemie)

situazioni logistiche in cui è logisticamente difficoltoso o costoso procedere al posizionamento di un CVC tradizionale (domicilio; mancanza di un team dedicato; etc.);

Esempi di indicazioni al PICC (II)Esempi di indicazioni al PICC (II)

necessità di un accesso venoso centrale per tempo particolarmente prolungato (‘a medio termine’: < 3 mesi);

i à di l di i ( 3 necessità di accesso venoso centrale a medio termine (< 3 mesi) in paziente da trattare anche o esclusivamente in ambito extraospedaliero;extraospedaliero;

necessità di accesso venoso centrale a medio termine (< 3 mesi) da utilizzare anche o esclusivamente in modo discontinuo.mesi) da utilizzare anche o esclusivamente in modo discontinuo.

Vantaggi del Midline > agocannulaVantaggi del Midline > agocannula

( Utilizzo per periodi prolungati (anche per settimane), con bassissimo rischio di complicanze i f tti l dd l d t di di infettive, laddove la durata media di una agocannula venosa tradizionale è di 2-3 giorni.

ili h di i h iò i i d utilizzo anche discontinuo, senza che ciò si associ ad una aumentato rischio di ostruzioneU l h b d l (d Utilizzo anche in ambito extra-ospedaliero (day hospital, domicilio, hospice).

Esempi di indicazione al Midline (I)Esempi di indicazione al Midline (I)

l i i d i iù di 10 i i qualsiasi trattamento endovenoso previsto per più di 10 giorni, particolarmente nei pazienti con scarso patrimonio venoso periferico

terapia endovenosa perioperatoria in pazienti con scarso patrimonio venoso periferico (es.: pazienti obesi, o farmacodipendenti, o affetti da patologie croniche)

terapie antibiotiche prolungate per gravi infezioni (endocarditi, p p g p g ( ,osteomieliti, etc);

terapie cardiologiche endovenose “salvavita” per periodi prolungati (cardiotonici, cardiocinetici, antiaritmici);(cardiotonici, cardiocinetici, antiaritmici);

Esempi di indicazione al Midline (II)Esempi di indicazione al Midline (II)

i d i i if i h i i li il terapia endovenosa in soggetti con vene periferiche esaurite, nei quali il cateterismo venoso centrale comporta rischi proibitivi in termini di complicanze meccaniche immediate (insufficienza respiratoria, turbe della

l i ) tti h (i d i i)coagulazione) o settiche (immunodepressione e sepsi); supporto nutrizionale per più di 10 giorni (pazienti neurologici, decorsi

post-operatori complicati, patologie acute condizionanti la non utilizzabilità d l l f b l )del tratto gastrointestinale fino a stabilizzazione);

accesso venoso temporaneo in soggetti in attesa di definizione di un programma terapeutico definitivo o sottoposti a rimozione di un presidio venoso a lungo termine per complicanze settiche, e per i quali la terapia endovenosa è irrinunciabile (catetere “ponte”).

In quali pazienti?In quali pazienti?

Nutrizione parenterale Terapie endovenose non nutrizionalip Terapia intensiva O l i Oncologia Cure palliative ………..

Indicazioni in NPIndicazioni in NP

PICC Midli ili i i l PICC e Midline possono essere utilizzati in qualunque NP a breve o medio termine, in ospedale e a d i ili t d i idomicilio, con queste raccomandazioni: Preferire il posizionamento ecoguidato a ½ braccio

S li PICC Midli d d ll l i à Scegliere tra PICC e Midline a seconda della osmolarità richiesta

Per la NP con il PICC: nutripompa ! Per la NP con il PICC: nutripompa !

Indicazioni in NPIndicazioni in NP

N ll NP d i ili l i Nella NP domiciliare a lungo termine: Il Midline può essere utile come catetere ‘ponte’ in

i di li i f tti i t ti i occasione di complicanze infettive importanti a carico dell’accesso a lungo termine

Indicazioni in terapie e.v. non nutrizionalip

Necessità di accesso venoso protratto ( > 7-10 gg), centrale (PICC!) o periferico (midline!), sia nel paziente con vene che nel paziente senza vene, quando: Non si può inserire un CVC Non si vuole inserire un CVC Non si deve inserire un CVC

Indicazioni in terapie e.v. non nutrizionalip

d … quando non si può inserire un CVC

Difficoltà tecniche della venipuntura centrale

Difficoltà logistiche organizzative (!) Difficoltà logistiche-organizzative (!)

… quando non si vuole inserire un CVC

Paz. a rischio di infezione/batteriemia/

Paz. con tracheostomia o altri problemi locali che rendono alto il rischio di infezione

… quando non si deve inserire un CVC

Paz. settico

P h ifi t il CVC Paz. che rifiuta il CVC

Indicazioni in terapia intensivaIndicazioni in terapia intensiva

d l Ampia documentazione in letteratura: Black et al., Crit Care Med 2000

Griffiths et al., Intens Crit Care Nurs 2002 Griffiths et al., Intens Crit Care Nurs 2002

Patel et al., Crit Care Med 2003

Penney-Timmons et al., J Infus Nurs 2004

Santelice et al., Ped Emerg Care 2004

Grande vantaggio dei PICC e dei Midline: basso rischio di infezioni (CR-BSI)rispetto al CVCrispetto al CVC

Altro vantaggio: inserzione ‘innocua’ (anche per coagulopatia, anatomia collo difficile, etc.)

Indicazioni in terapia intensivah d f b h ( ) f / Rischio di infezioni batteriemiche (CR-BSI), espresso come num.infezioni/1000

gg. Catetere Catetere Swan Ganz 5.5

Cat. Dialisi non tunnellizzato 2.8

CVC non tunnellizzato (TI) 2.3 - 3

CVC non tunnellizzato (non TI) 1 - 2

PICC (intraosp.) 1 – 1.2

PICC (extraosp.) < 1 PICC (extraosp.) < 1

Cat. Lungo termine (tunnellizzati e port) < 1

Cat. Periferici (midline e agocannule) < 1

Indicazioni in terapia intensivaIndicazioni in terapia intensiva

b l d / l d Possibilità di monitoraggio/rilevazione di PVC Usare PICC non valvolati, ‘open ended’

Usare PICC di almeno 4 Fr, usati con pompa Usare PICC di almeno 4 Fr, usati con pompa

sovrastima 1 mmHg

Utilizzabili per NP

Utilizzabili per trasfusioni, prelievi…(Midline)

Cateteri PICC a 2 – 3 vie

Flussi: non sembra un problema Utilizzare pompe infusionali

Flussi maggiori per cateteri > 4 Fr Flussi maggiori per cateteri > 4 Fr

Indicazioni in oncologiaIndicazioni in oncologia

dl ( f d ) Midline (accesso periferico, a medio termine) Scarse indicazioni

Soltanto per terapie endovenose non vescicanti Soltanto per terapie endovenose non vescicanti

Terapie infusionali di supporto per periodi di tempo limitati

PICC (accesso a centrale, a medio termine) Anche per terapie vescicanti

Solo per chemioterapie di durata limitata (< 3 mesi)

C t t ‘ t ’ i i di li d ll’ l t i Catetere ‘ponte’ in occasione di complicanze dell’accesso a lungo termine

Indicazioni nelle cure palliativeIndicazioni nelle cure palliative

dl d l ll l PICC e Midline: ideali per i pazienti in cure palliative, con le seguenti raccomandazioni: Soltanto per pazienti con aspettativa ‘a medio termine’ (entro 3 mesi)p p p ( )

Scegliere tra PICC e Midline a seconda del tipo di infusione endovenosa prevista

Necessità di training specifico dello staff medico e infermieristico

Per i Midline: possibilità di posizionamento anche a domicilio e/o in hospice non attrezzati (no rischi; no Rx)

I problemi dei PICC e dei Midline ?I problemi dei PICC e dei Midline ?

f b h ( ) Infezioni batteriemiche (CR BSI) Non sono un problema

Trombosi/tromboflebiti locali Trombosi/tromboflebiti locali Problema superato

Danni meccanici Problema emergente

Un problema superatoUn problema superato

bl h d b / b fl b Problema: rischio di trombosi/tromboflebite

Legato al diametro (cateteri 3 – 4 vs. 5 – 6 Fr)

Legato al tipo di materiale (PUR vs silicone) Legato al tipo di materiale (PUR vs. silicone)

Legato alla scelta corretta del presidio (PICC vs. Midline)

Legato alla tecnica di inserzione (‘blind’ vs. ecoguidata)g ( g )

Legato al sistema di fissaggio (Statlock vs. punti di sutura)

Un problema emergenteUn problema emergente

d dl l d Danni meccanici dei PICC e Midline utilizzati per iniezione m.d.c. con ‘power injectors’ Resistenza silicone: 50-60 psip

Resistenza PUR: 100-110 psi

Pressioni dei power injectors: 300 psi

Soluzione: cateteri con PUR rafforzati Bard Power PICC

Cook Turbo Flo PICC Cook Turbo Flo PICC

Rita Medical OmniPICC PI

ConclusioniConclusioni

d ff d d dl La diffusione dei PICC e dei Midline: Amplia il terreno di competenza infermieristica

Semplifica la gestione del patrimonio venoso dei pazienti Semplifica la gestione del patrimonio venoso dei pazienti

Riduce i costi aziendali

Il posizionamento tramite tecnica ecoguidata (con microintroduttore): Consente di ottenere un accesso stabile in qualunque paziente, senza ricorrere al

CVC tradizionale

Riduce le complicanze trombotiche ed infettive Riduce le complicanze trombotiche ed infettive

Allarga le indicazioni dei PICC e dei Midline