Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon...
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![Page 1: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/1.jpg)
Indications, schémas de traitement et effets secondaires des
ARV chez l’adulte
Dr Patrat-Delon SolèneDIU VIH-SIDA des grands lacs
14 novembre 2013
![Page 2: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/2.jpg)
Objectifs
• connaître les principaux ARV existant au Burundi
• connaître les indications des ARV en fonction des disponibilités ou non en CD4
• connaître les schémas recommandés au Burundi (et RDC)
• connaître les principaux effets II des ARV• identifier les effets II graves• savoir gérer les effets II des ARV
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1,200
CD4+
T-L
ymph
ocyt
e co
unt (
cells
/mm
3 )
1,1001,000
900800
700600500400
300200
1000
11+1098765432112963Semaines Années
HIV RN
A copies per ml Plasm
a
Primo-infection Infection aiguë
Large dissémination dans les Tissus lymphoïdes
Latence cliniqueInfections opportunistes
Décès
Syndrome constitutionnel
0
Modified from Fauci et al. Ann Int Med 1995;124:654
Evolution naturelle de l’infection VIH
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TARV
• Objectifs du TARV:
– Amélioration de la qualité de vie– En empêchant la progression vers stade SIDA– Et en restaurant l’immunité– Réduction de la transmission du VIH– Tout en ayant la meilleur tolérance possible
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Qui traiter?
• Patient infecté par le VIH: donc sérologie +
• Sur quels critères?– Critère clinique : stade OMS– Critère immunologique : CD4
• Après information, motivation, soutien à l’observance et l’assurance de pouvoir poursuivre les ARV
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• Reco Burundi:– OMS 3 et 4, ou CD4 < 350mm3
– qq soit les CD4, si tuberculose, infection VHB en indication de ttt
• OMS:– En priorité: OMS 3 et 4, ou CD4 < 350mm3
– Pour tout PPVIH avec CD4 < 500mm3
– qq soit les CD4, si tuberculose, femme enceinte ou allaitante, coinfection VHB avec atteinte hépatique sévère, couple séro-discordant
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Quand débuter les ARV?• Quand introduire les ARV?
– Dans les 15 jours qui suivent le diagnostic de l’IO dans la plupart des cas
– Cas particulier:• Méningite tuberculeuse • Cryptococcose neuro-méningée
• IO sans ttt spécifique (LEMP, cryptosporidiose)
TARV retardé > 4 semaines
TARV précoce
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Et ne pas débuter?
• Si le patient n’est pas motivé
• Sans information et conseil (pour observance)
• Si le ttt ne peut pas être continué
• Si stade terminal, à discuter en équipe
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Quelques cas cliniques
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• Patient qui se présente avec un premier épisode de zona intercostal (un seul dermatome) sans autre signe.
• Pas de CD4 disponibles
NON
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• Un patient présente une leucoplasie chevelue avec des lymphocytes totaux de 1100/mm³
OUI
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• Un homme de 24 ans présente une candidose buccale depuis 2 mois avec une éruption papulaire et prurigineuse des membres supérieurs et inférieurs
• Pas de CD4 disponibles
OUI
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• Un patient se présente avec une pneumonie sévère et une dermatose séborrhéique ; il a eu une tuberculose pulmonaire l’année précédente
• Pas de CD4 disponibles
OUI
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• Un patient avec une maladie de Kaposi lésion plane de la bouche de 0,5 cm
• Pas de CD4 disponible
OUI
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• Un patient asymptomatique avec des CD4 à 180 cell/mm³
OUI
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• Une patiente avec des lésions vulvaires extensives herpétiques depuis plus de 2 mois
• Pas de CD4 disponibles
OUI
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• Un patient a une TB pulmonaire• Pas de CD4 disponible
OUI
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• Un patient présente une diarrhée chronique (> 1mois) avec des lymphocytes totaux à 1300/mm³
OUI
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• Un patient a perdu plus de 10% de son poids et une candidose buccale.
• Il a 220 CD4
OUI
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• Un patient avec un zona récurrent. Il se présente avec des lésions de zona généralisées.
• Pas de CD4 disponibles
OUI
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• Un patient se présente avec une fièvre élevée, des céphalées, une hémiplégie (si scanner cf image)
OUI
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• Un patient de présente avec des céphalées et un aspect du LCR suivant:
OUI
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• Un patient présente des épisodes récurrents de folliculites et des CD4 à 280
OUI
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• Un patient âgé de 35 ans présente un pneumothorax dû à une pneumocystose pulmonaire
OUI
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• Une patiente présente les lésions suivantes au niveau de son membre inférieur et elle a 297 CD4
OUI
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• CD4 = 20/mm³
OUI
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Quel traitement?
• Monothérapie = Non
• Bithérapie = Non
• Trithérapie = Oui
• (Quadrithérapie = Oui)
Combinaisons puissantes ET bien tolérée pour une bonne réduction virale
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temps
Charge virale
Monothérapie
Bithérapie (2NUC)
Combinaisons puissantes
Indétectable
- 1.5 log
- 0.5 log
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• La combinaison d’ARV idéale:
– Efficace ++– Accessible– Facile d’utilisation
• peu de comprimés, • une ou deux prises/j• Peu de contraintes par rapport aux repas
– Peu (pas) d’effets secondaires• À court terme, avec tolérance immédiate• Long terme
– Pas (peu) de contre-indication, et d’interaction
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• Pour faciliter les prises
– Existence de formes combinées: diminution du nombre de comprimés
• Triomune (d4T-3TC-NVP)– 2 comprimés, 2 prises
• Duovir, Duovir-N (AZT-3TC-NVP)– 2 comprimés, 2 prises
• Atripla (TDF-FTC-EFV) – 1 comprimé, 1 prise
– Augmentation des durées d’action des molécules: administration possible en une seule prise par jour
• Abacavir, Tenofovir, Lamivudine, Didanosine, Efavirenz…
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schéma de la 1ère ligne
2 INTI + 1 INNTI
En pratique:TDF ou AZT
+ 3TC ou FTC
+ EFV ou NVP
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• Observance ++Afin de protéger cette 1ère ligne thérapeutiqueImportance de l’éducation thérapeutique
• Même TARV chez femme enceinte ou allaitante (TDF + FTC + EFV)
• Même TARV en cas de tuberculose
![Page 33: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/33.jpg)
Cas particulier du VIH 2
• VIH 2 n’est pas sensible aux INNTI
• Donc TARV basé sur:– Association 2 INTI + IP
![Page 34: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/34.jpg)
Bilan biologique avant et après initiation du TARV
• Au diagnostic:– Sérologie VIH +– CD4, CV– Screening tuberculose (au moins clinique)
• Si possible:– Sérologie VHB, VHC– Statut autres IST– Agn cryptocoque si CD4 < 100/mm– +/- selon la molécule envisagée Hb pour AZT / ASAT ALAT pour NVP / Test
grossesse / TA, glycosurie, créatinine
• Suivi sous ARV:– CD4 / 6 mois– CV à 6 mois et 1/an
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Suivi du traitement ARV
• À chaque consultation:
– Efficacité du TARV (clinique, CD4, CV selon calendrier de suivi)
– Tolérance du traitement– Observance du traitement
![Page 36: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/36.jpg)
Et si çà ne fonctionne pas…
• Quand parler d’échec?– Échec virologique– Échec immunologique– Échec clinique
• Analyser les causes d’échec++
![Page 37: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/37.jpg)
• Causes d’échec
– Problème d’observance: troubles neuro-cognitifs, mode de vie, addiction, difficultés psychologiques, précarité…
– Problème pharmacologique: interaction, malabsorption, horaire de prise, repas…
– Problème virologique: virus résistant
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Schéma de 2ème ligne de TARV
• Après analyse des causes d’échec et correction si possible
• 2INTI + 1 IP
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Gestion des effets secondaires:ARV avantages et inconvénients…
• Importance de connaître les effets secondaires
– Les dépister à chaque consultation– Réagir / adapter ttt si nécessaire– Informer le patient (observance, consultation si
nécessaire)
• Effets secondaires:– Grave / bénins– Précoces / tardifs
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• Ténofovir (viread…)
– Avantages• Peu de comprimés (1/j)• Une seule prise (plutôt au repas)• Excellente tolérance long terme• Activité contre le virus de l’hépatite B
– Inconvénients• Interrogations sur la tolérance rénale à long terme• Diminution minéralisation osseuse
INTI
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• Zidovudine (AZT, Rétrovir…)
– Avantage• Peu de comprimés (2/j)• Pas d’intolérance digestive• Formes combinées avec d’autres ARV
– Inconvénients• Anémies parfois graves• Céphalées parfois sévères• Myopathies• Lipodystrophies• Acidose lactique
INTI
![Page 42: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/42.jpg)
• Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir…)
– Avantages• Peu de comprimés (2/j)• Excellente tolérance• Activité aussi contre le virus de l’hépatite B• Formes combinées avec d’autres ARV
– Inconvénients• Risque de résistance rapide en cas de mauvaise
utilisation
INTI
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• Emtricitabine (FTC, emtriva…)
– Avantages• Peu de comprimés (1/j)• Excellente tolérance• Activité aussi contre le virus de l’hépatite B• Formes combinées avec d’autres ARV
– Inconvénients• Risque de résistance rapide en cas de mauvaise
utilisation
INTI
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• Didanosine (ddI, videx…)
– Avantages• Peu de comprimés (1/j)• Bonne tolérance initiale
– Inconvénients• Risque important de neuropathie périphérique• Pancréatites• Doit être pris à jeun à distance des repas
INTI
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• Abacavir (ziagen…)
– Avantages• Peu de comprimés (2/j)• Peut être donné en une seule prise• Excellente tolérance long terme• Existence de formes combinées
– Inconvénients• Risque de réaction d’hypersensibilité
INTI
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• Stavudine (d4T, zerit…)
– Avantages• Peu de comprimés (2/j)• Formes combinées avec d’autres ARV• Bonne tolérance initiale
– Inconvénients• Risque majeur de neuropathie périphérique• Lipodystrophie +++• Acidoses lactiques• Très difficile à utiliser plusieurs années
INTI
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• Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva…)
– Avantages• Peu de comprimés (1/j)• Une seule prise• Excellente tolérance long terme
– Inconvénients• Effets secondaires neurologiques parfois très
invalidants• Réaction cutanée
INNTI
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• Nevirapine (viramune…)
– Avantages• Peu de comprimés (2/j)• Peut être donné en une seule prise• Excellente tolérance long terme
– Inconvénients• Posologie progressive• Risque de réaction allergique cutanée• Risque d’hépatite allergique grave
INNTI
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• Atazanavir associé au ritonavir
– Avantages• Puissance antivirale très importante• Une seule prise par jour (1 atazanavir + 1 ritonavir)• Bonne tolérance métabolique
– Inconvénients• Conservation à une température < 25°C (norvir)• Ictère clinique (sans gravité)• Lithiase rénale
IP
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• Kaletra (association lopinavir-ritonavir)
– Avantages• Puissance antivirale très importante
– Inconvénients• Conservation à une température < 25°C• Troubles digestifs très fréquents: diarrhées, inconfort
digestif…• Troubles métaboliques (diabètes, augmentation du
cholestérol…)• hépatotoxicité
IP
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Focus sur certains effets indésirables
1. Lipodystrophies = modification de la répartition des graisses:
– impression de « corps qui change »– Lipo atrophie:
• Amaigrissement du visage +++• perte des contours des fesses• veines des membres très apparentes (fonte graisseuse)
– Lipo hypertrophie• bosse de bison• accumulation de graisse abdominale
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• Physiopathologie « pas très claire »
• Diagnostic souvent tardif– pas de critère prédictif– Dose cumulée-dépendance
• Traitements en cause: tous– Mais surtout les NUC anciens : D4T, DDI, AZT– Moins le 3TC et les plus récents– les IP
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• Conduite-à-tenir devant une lipodystrophie
– Pas de traitement spécifique – Modification ARV en cause : devenir à l ’arrêt des
traitements incriminés = pas spectaculaire– diététique– activité physique
• Prévention : choix en 1ère ligne d’ARV les moins toxiques
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2. Toxicité cutanée de NVP
Stade clinique de gravité• Grade 1: érythème, prurit
• Grade 2: rash maculo-papuleux diffus
• Grade 3: vésicule, ou desquamation ou ulcération
• Grade 4: dermatite exfoliative, érythème polymorphe, Stevens-Johnson, lésions muqueuses extensives
Conduite à tenir• Grade 1: poursuite traitement
• Grade 2: poursuite autant que possible (traitement symptomatique)
• Grade 3: arrêt de l’ARV en cause en poursuivant les autres
• Grade 4: arrêt de tout et reprise quand normalisation en excluant celui le plus probable
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3. Neuropathies périphériques
• Essentiellement les analogues nucléosidiques– ddI– d4T
• Favorisées par– dénutrition– neuropathie pré-existante– autres neurotoxiques (alcool, clonazépam)
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• Clinique– Dysésthésies douloureuses des extrémités (parfois
intenses, nocturnes)– Décharges électriques, fourmis– Abolition des réflexes ostéo-tendineux
• Traitement– Interruption du (des) neurotoxique(s)
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En résumé sur les ES• Précoces (< 1 mois)
– Rash cutanés: surtout névirapine– Hypersensibilité: uniquement abacavir– Troubles digestifs mineurs: plutôt antiprotéases
• Précoces et tardifs– Hépatites: surtout névirapine– Neuropathies périphériques: surtout d4T, ddI– Cytopénies: anémies, neutropénies: AZT– Pancréatites: surtout didanosine– Coliques néphrétiques: uniquement indinavir– Hyperlipidémies et hypercholestérolémies: IP, INTI EFV
• Tardifs– Lipodystrophies: INTI, IP– Acidoses lactiques: INTI– Troubles métaboliques, diabètes: IP, INTI
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Pour conclure sur effets secondaires
• Aucun ARV n’est sans inconvénient … Mais bénéfice énorme
les meilleurs « amis » des patients • D’autant plus fréquent que
– Déficit immunitaire important– Patient angoissé !
rassurer en expliquant ++
![Page 63: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/63.jpg)
• Certains effets secondaires
– imposent l’arrêt immédiat : • neuropathie, acidose lactique, pancréatite clinique,
allergie sévère, hépatite sévère
– Contre-indiquent la réintroduction • ABC, NVP/EFZ si allergie sévère
– Disparaissent avec le temps• Tbles neuro-psy (EFZ)• Trbles digestifs (IP, +/- tous)
![Page 64: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/64.jpg)
Conclusions
• Début précoce des ARV– stade III et IV ou CD4 < 350 /mm3– mais jamais en « urgence »
• CD4 pas indispensables pour initier TARV
• Trithérapie toujours– la base : 2 NUC + 1 NNUC
• ARV = les meilleurs amis des pts même si effets II– bien connaître ceux nécessitant un arrêt immédiat
![Page 65: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/65.jpg)
Quelques cas cliniques
![Page 66: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/66.jpg)
Cas clinique 1
• Vous rencontrez Jean• Enseignant, 28 ans, célibataire, • Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans
(dépistage volontaire avec son amie). • Dépression depuis rupture volontaire car son
amie était séronégative.
• Vient en consultation pour 2 épisodes de zona les 3 derniers mois, et des dépôts blancheâtres sur la langue qui ne partent pas
![Page 67: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/67.jpg)
• Comment prendriez-vous en charge ce patient ?
– Bilan immuno-virologique– Soutien psycho-social pour sa dépression,
antidépresseurs si besoin/disponible– ARV après évaluation de sa motivation, ETP
• Atripla un cp/j• AZT 300mg x 2 + 3TC 150mg x 2 + EFV 600 mg
![Page 68: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/68.jpg)
Cas clinique 2
• Mme R. jeannette, 35 ans• HIV +, OMS III• CD4 = 250 3TC, AZT, nevirapine
• J25: fièvre, éruption cutanée, myalgies• AST/ALT = 5N/4N
![Page 69: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/69.jpg)
• J33: Hépatite fulminante– Ictère– Coma– Hémorragies diffuses (TP = 10%)
• Que faut-il faire?STOP 3TC, AZT, NVP
• J38: décès
![Page 70: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/70.jpg)
Cas clinique 3
• M. L. Jonathan, 45 ans• Consulte pour des tâches sur la peau, depuis
plusieurs mois• Pas d’autres maladies, sauf une diarrhée
depuis 3 semaines et perte de 3 kg
![Page 71: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d91497959293b8c7e71/html5/thumbnails/72.jpg)
• Quel est votre diagnostic?
• Quelle prise en charge proposez vous?