Indicadores de Gestión del Laboratorio Clínico sobre el ...

Indicadores de Gestión del Laboratorio Clínico sobre el Sistema de Información del Laboratorio (SIL)

INDICE

INDICEIndicadores de Gestión del Laboratorio Clínico sobre el Sistema de Información del Laboratorio (SIL)

1 INTRODUCCIÓN

1.1 CONSIDERANDOS .......................................................... 4

1.2 OBJETO DE COLABORACIÓN ........................................... 4

1.3 BENCHMARKING ........................................................... 4

2 AUTORES Y COLABORADORES

2.1 AUTORES: ..................................................................... 5

2.2 COLABORADORES: ....................................................... 5

2.3 AGRADECIMIENTOS: ..................................................... 5

3 METODOLOGÍA

3.1 EL MARCO DE TRABAJO. ................................................. 6

3.2 PROCEDIMIENTO DE PUESTA A PUNTO DE LOS INDICADORES. ....................................... 7

3.2.1 Propuestas de indicadores. .................................. 73.2.2 Borrador de discusión (Working Draft (WD)) ............................................ 73.2.3 Borrador de trabajo ( Committe Draft (CD)) ............................................ 73.2.4 Borrador de indicador (Draft Indicator Standard (DIS)) ............................ 73.2.5 Indicador para revisar (Final Draft Indicator Standard (FDIS)) .................. 73.2.6 Indicador Standard (IS) ....................................... 8

4 CLASIFICACIÓN DE LOS INDICADORES ...............................9

5 CONSIDERACIONES INICIALES PARA BENCHMARKING. .................................................. 10

6 PROCEDIMIENTO DE INSCRIPCIÓN ...................................11

7 DOCUMENTACIÓN FUNCIONAL DEL INDICADOR

7.1 AREA DE GESTIÓN ........................................................ 13

7.1.1 ESTRUCTURA10.10.003 Inactividad de un analizador referida al periodo de actividad. ............................. 1310.10.004 Producción horaria del analizador referida al periodo de actividad ..............................16

7.1.2 PROCESO10.20.002 Ratio del Número de repeticiones por pruebas trazadoras .......................18

7.1.3 RESULTADO SOBRE EL PACIENTE10.30.001 Reclamaciones de resultados no recibidos realizadas por usuarios externos/internos ............................. 20

7.2 AREA DE PREANALITICA

7.2.1 ESTRUCTURA .......................................................2320.10.002 Ratio de rutas retrasadas respecto al total de rutas recibidas ........................ 26

7.2.2 PROCESO20.20.001 Tiempo desde check-in a inicio de proceso analítico ...............................................25

7.2.3 RESULTADO SOBRE EL PACIENTE20.30.003 Control de incidencias preanalíticas que impiden la entrega de un resultado. ...................... 28

7.3 AREA ANALITICA

7.3.1 ESTRUCTURA30.10.001 Grado de cumplimiento del PNT del QC (I). ........................................................33

7.3.2 PROCESO30.20.001 Tiempo desde el inicio del proceso en el instrumento a la obtención de resultado .................3530.20.003 Grado de cumplimiento del PNT del QC (I y II) ..........................................................37

7.3.3 RESULTADO SOBRE EL PACIENTE30.30.002 Porcentaje de resultados patológicos. ... 40

7.4 AREA POSTANALITICA

7.4.1 ESTRUCTURA40.10.001 Porcentaje de tubos en seroteca respecto al porcentaje de tubos recibidos .............. 44

7.4.2 PROCESO40.20.001 Tiempo transcurrido desde resultado a validación ............................................4540.20.002 Tiempo transcurrido desde resultado a impresión del informe ..........................47

7.4.3 RESULTADO SOBRE EL PACIENTE40.30.001 Gestión de notificaciones de valores críticos ...................................................... 49

7.5 AREA CLINICA .............................................................. 51

7.5.1ESTRUCTURA50.10.001 Rentabilidad de los criterios de rechazo por reglas automáticas ..............................53

7.5.2 PROCESO50.20.003 Ratios ....................................................55

7.5.3 RESULTADO SOBRE EL PACIENTE50.30.002 Rentabilidad de los criterios de ampliación por reglas manuales. ............................57

8 DOCUMENTACIÓN DEL WORKSHOP BILBAO OCT 2013

8.1 PROGRAMA E INVITACIONES ........................................ 58

8.2 PRESENTACIONES DE LAS PONENCIAS.

8.2.1 Introducción: Proyecto de colaboración AEBM-IZASA. ......................................................61

8.2.2 Cuadro de Mandos del laboratorio Clínico, situación actual. ............................................... 64

8.2.3 Cuadro de Mandos del SIL Modulab. .................. 70

8.2.4 Ejemplos prácticos de los indicadores desarrollados. .................................................. 76

8.2.5 El proyecto multicéntrico. ...................................81


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1. INTRODUCCIÓNLa Asociación Española de Biopatología Médica (AEBM) y la compañía IZASA han desarrollado un acuerdo de colaboración para, a partir de la herramienta Modulab, definir y recoger una serie de indicadores clave de desem-peño. Dichos indicadores (Key Performance Indicators en la bibliografía anglosajona) se agrupan en un cuadro de mando. Se trata de métricas que reflejan el funcionamiento de la organización. Su objetivo es medir el nivel de desempeño, permitir un diagnóstico de la situación en relación a los objetivos fijados e identificar áreas de mejora.

En este proyecto se analiza la estructura de trabajo y la organización de dichos indicadores dentro de una visión estratégica del laboratorio que incluye aspectos analíticos (preanalíticos, analíticos y postanalíticos) y extra-analí-ticos (aspectos clínicos y de gestión), a nivel de estructura, proceso y resultados. Cada laboratorio puede implantar dichos indicadores a través de sus herramientas propias o bien usando el modulo específico que aporta Modulab.

Además del uso de esos indicadores adaptándolos a cada centro (el programa permite que el usuario personalice sus propios indicadores de gestión), se han seleccionado un grupo de ellos que pueden ser utilizados como ben-chmarking entre laboratorios.

Uno de los aspectos más importantes de la colaboración de las dos entidades es el desarrollo de un proyecto específico multicéntrico, liderado por la AEBM y con la colaboración de IZASA, utilizando como soporte Modulab, que servirá para la comparación de los indicadores estandarizados entre centros.

La AEBM e IZASA firmaron en Marzo de 2012 un acuerdo de colaboración para el desarrollo de un conjunto de indicadores que puedan ser utilizados en evaluación de la gestión del laboratorio (aspectos de calidad, producti-vidad y seguridad) utilizando para ello, el Cuadro de Mandos de Modulab.

Fruto de ese convenio y del trabajo desarrollado es este primer documento.

1.1 CONSIDERANDOS• LaAEBMesunareconocidaasociacióncientíficayprofesionalquetienecomofinalidadfundamentalfomen-

tar el estudio, desarrollo y difusión de la Patología Clínica.

• LaAEBM,entreotrasfinalidades,estácontinuamenteestudiandolosprocesosdeloslaboratoriosclínicos,buscando fórmulas para incrementar la asistencia a los pacientes, con la máxima eficiencia.

• IZASAeselpropietariolegaldelsistemainformáticodelaboratoriodenominadoModulab.

• IZASAestácontinuamentebuscandofórmulasdeinnovaciónenelámbitodelaGestióndelosLaboratoriosClínicos, a través de sus Sistemas Analíticos y del Sistema de Información de Laboratorio Modulab.

1.2 OBJETO DE COLABORACIÓNLa AEBM está en proceso de iniciar un proyecto para estudiar la definición de indicadores de gestión de los laboratorios (KPI’s: Key Performance Indicators). Una parte importante de estos indicadores pueden medirse y controlarse a partir de datos obtenidos del SIL de una manera muy práctica, permitiendo a los laboratorios realizar una gestión de su eficiencia de manera continua.

Para la realización del proyecto la AEBM necesita de una plataforma informática sobre la cual poder configurar, pro-cesar y analizar los diferentes indicadores definidos. IZASA se compromete a colaborar en este proyecto aportando el soporte en la configuración y el proceso de los indicadores definidos por la AEBM sobre el sistema Modulab.

Se trata de un acuerdo entre una sociedad científica y una empresa tecnológica para, haciendo investigación traslacio-nal, transformar conceptos teóricos en indicadores para la gestión interna y gestión externa mediante benchmarking.

1.3 BENCHMARKINGBenchmarking es una herramienta que ayuda a tomar decisiones en cualquier ámbito en base a la comparativa de hechos y experiencias contrastadas, y que en nuestro caso, aplica a laboratorios de diferentes características con la intención de huir de toda clase de intuición y lograr innovar, ser más eficientes y eficaces

La importancia del benchmarking no se encuentra en la detallada mecánica de la comparación, sino en el impacto que pueden tener estas comparaciones sobre los comportamientos que se analizan a través de un indicador. Se puede considerar como un proceso útil y necesario para llegar a realizar mejoras y cambios.

En el laboratorio clínico existen procedimientos a todas las escalas: técnicos, facultativos, preanalíticos, analíti-cos y postanalíticos, que son susceptibles de ser mejorados a través de una comparativa basada en indicadores, calculados en ratios, que permiten comparar laboratorios de diferentes dimensiones y ámbitos.

En conclusión, el benchmarking es la consecuencia de la demanda de la administración para la calidad, además de ser una herramienta aplicable a la mejora de procesos y que permite al laboratorio clínico competir por la calidad asistencial.


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2. AUTORES Y COLABORADORES

2.1 AUTORES:Asociación Española de Biopatología Médica:Dr. Santiago Prieto MencheroPresidente de la AEBMJefe de Servicio del Laboratorio Clínico del Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.Dr. Félix Gascón LunaVocal de la junta directiva de la AEBMJefe de Servicio del Laboratorio Clínico del Hospital Valle de los Pedroches. SASDr. Antonio Moreno MartínezRepresentante Autonómico de la AEBM en Galicia.Jefe del Servicio del Laboratorio Clínico del Área de Gestión Integrada Pontevedra-Salnés.

Departamento de Proyectos de Systelab - IZASAF. Javier Rodríguez ÁlvarezResponsable del Departamento de Proyectos de Systelab - IZASA.

2.2 COLABORADORES:Hospital Virgen de la Luz de Cuenca.Dr. Ricardo Franqueo GutiérrezJefe de Servicio del Hospital Virgen de la Luz de Cuenca.Dr. Enrique Prada de MedioResponsable de calidad del Laboratorio del Hospital Virgen de la Luz de Cuenca

Departamento de actividad de Systelab - IZASA.Antonio Arias Ampuero.Coordinador Instalaciones Systelab – IZASA (Zona Centro) David Saiz ArmeroTEI Systelab – IZASA (Levante).

Departamento de Proyectos de Systelab – IZASA.Carlos Pérez Pérez.Gestor de Proyectos de Systelab - IZASA.

2.3 AGRADECIMIENTOS:Al servicio de Análisis Clínicos del Laboratorio del Hospital Virgen de la Luz de Cuenca por su colaboración en las pruebas de los indicadores.


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NIVELESAREAS

ESTRUCTURA (10)

(10) GESTION

(20) PREANALITICA

(30) ANALITICA

(40) POSTANALITICA

(50) CLINICO

PROCESO (20)RESULTADO SOBRE EL PACIENTE (30)

3. METODOLOGÍAEl proceso de generación de indicadores es complejo, pueden definirse numerosos indicadores a muy diferen-tes niveles.Se definieron un marco de trabajo y un proceso de elaboración, validación y aprobación de indicadores (KPI’s).

3.1 EL MARCO DE TRABAJO.Dentro del concepto de “Cuadro de Mandos”, el factor de cohesión que vertebra este trabajo es el uso de la herramienta Modulab Gold al servicio de KPI`s integrables en un Cuadro de Mandos estándar.Evidentemente existen indicadores que no pueden obtenerse a partir del Sistema Informático del Laboratorio, pero por otro lado existen múltiples indicadores que proporcionan un elevado nivel de información que son fácilmente asequibles con este sistema.¿Puede hacerse con otros sistemas de laboratorio? Por supuesto que sí, y es intención en una segunda fase tras-ladar este conocimiento para que, en procesos de benchmarking, puedan participar todo tipo de laboratorios médicos.¿Qué campos hemos querido explorar?Se diseñó una matriz que enfoca el cuadro de mandos desde una perspectiva bidimensional.(1) Por un lado recogemos la categorización clásica de Donabedian definida como NIVEL: • Estructura. Definida como insumos concretos y cuantificables de edificaciones, equipamiento, personal, y

sistemas organizacionales. Todos ellos necesarios, pero no suficientes para brindar una adecuada calidad de atención. Denota atributos concretos, mensurables y a menudo visibles.

• Proceso. Entendido como todo aquello que se realiza actualmente para que el paciente reciba una adecua-da prestación. El proceso de atención podría decirse que es el elemento clave para asegurar la calidad y tiene una alta probabilidad de producir un resultado satisfactorio de la atención.

• Resultado. Se entiende como la culminación del proceso de atención al paciente, que origina mejoras en la salud del paciente. Los resultados serían la medida del retorno de la inversión de recursos (estructuras) y procedimientos (procesos) sobre un paciente o patología concreta.

(2) Por otro lado se recoge la organización clásica del laboratorio en aspectos preanalíticos, analíticos y posta-nalíticos, ampliando esta organización con dos elementos más:•Gestión: como una medida de la organización del laboratorio. Integra aspectos que exceden la definición

pre-ana-post.• Aspectos clínicos o médicos: Mide el aporte del conocimiento más allá del estrictamente metrológico. El

enfoque del laboratorio como una práctica clínica (o mejor médica, la ISO 15189 habla de “medical laborato-ries”). Es el hecho diferencial que añade un valor identitario a nuestra actividad profesional como especialis-tas de laboratorio que atienden a pacientes y que no solo procesan muestras.

A estos criterios los denominamos AREAS.Con ese doble enfoque se define una matriz con unas coordenadas. Cada par de valores identifica una cuadrícu-la. Dentro de ella podemos ubicar mediante una numeración de tres cifras, cada indicador concreto:


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3.2 PROCEDIMIENTO DE PUESTA A PUNTO DE LOS INDICADORESLa segunda parte era definir un procedimiento o “marcha analítica” para crear, validar y aprobar indicadores.

3.2.1 Propuestas de indicadores.Cualquiera de los miembros puede proponer un indicador:• Nombre,quéqueremosmedir,cómopodemosmedir,quéáreasestudia• Enreunionesdebrainstorming• Enlistado(remitiralgrupo)

3.2.2 Borrador de discusión (Working Draft (WD))Si se acepta la propuesta, el promotor de la misma envía una propuesta detallada para discusión. Otro de los miembros se encarga de buscar evidencias de no utilidad de la misma (porque repite otra, porque estudia un caso muy específico – no es generalizable-, por la dificultar de normalizarla fuera de un centro concreto)

3.2.3 Borrador de trabajo (Committe Draft (CD))Si se acepta para trabajar se define en detalle, tanto desde el punto de vista de laboratorio como desde el punto de vista informático.Campos a desarrollar:

• Taxonomía• UnidaddeMedida/modelorecomendadodepresentacióndedatos• Estadísticoutilizable• Camposnecesariosparaelcálculo• Intervalotemporaldemedidarecomendado• Usuariosdianaparaelindicador• Uso(sistemático,enrespuestaaotros,parabúsquedadedesviaciones)• Sondefiniblesvaloresparaaseguramientodecalidad,benchmarking.

3.2.4 Borrador de indicador (Draft Indicator Standard (DIS))Se define nombre y número de indicador y se aprueba (ronda de revisión)

3.2.5 Indicador para revisar (Final Draft Indicator Standard (FDIS))Se instala en el/los laboratorios de pruebas y se comprueba su funcionamiento. Se fija una fecha para:• Aprobaciónfinal.• PasodenuevoaDISconmodificaciones(documentar)• PasodenuevoaWDyquedaenesperaparaunafuturavaloración(documentar)• Rechazo(documentar)

PROPUESTAS DE INDICADORES

BORRADOR DE DISCUSIÓN (WD)

BORRADOR DE TRABAJO (CD)

BORRADOR DE INDICADOR (DIS)

INDICADOR PARA REVISAR (FDIS)

INDICADOR DESECHADO

INDICADOR ESTÁNDAR (IS)


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3.2.6 Indicador Standard (IS)Para uso en el sistema, con documentación y ejemplos de uso e interpretación.La estructura de cada Indicador Estándar aprobado es:• Nombre,Área,Nivelyresponsable• Definiciónyexplicacióndelindicador• Taxonomía• Usoprevisto• Ejemplosyutilidadparaellaboratorio• Usuariodianaparaelindicador• Usoparabenchmarking• Intervalotemporaldemedidarecomendado• Camposnecesariosparaelcálculo• Calculodelindicador• Estadísticautilizable


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(10)

GES

TIÓN

ESTRUCTURA (10) PROCESO (20)RESULTADO SOBRE EL PACIENTE (30)

(20)

PRE

ANAL

ÍTIC

A(3

0) A

NALÍ

TICA

(40)

POS

TANA

LÍTI

CA(5

0) C

LÍNI

CO

50.10.001 Rentabilidad de los criterios de rechazo por reglas automáticas50.10.002 Efectividad de las Reglas de ampliación50.10.003 Ratio con 1 & 2 (Acierto entre lo que se pide y lo que se hace)50.10.004 Rentabilidad de los criterios de ampliación por reglas automáticas

Working Draft (WD) Draft Indicator Standard (DIS) IS + Benchmarking

50.20.001 Número de pruebas/co-mentarios añadidos, no automáticos, por usuario50.20.002 Número de pruebas vali-dadas manualmente por facultativos (usuario/categoría de validación)50.20.003 Ratios50.20.004 Número de repeticiones por prueba excluyendo ampliación del laboratorio

50.30.001 Rentabilidad de los crite-rios de rechazo por reglas manuales50.30.002 Rentabilidad de los criterios de ampliación por reglas manuales

4. CLASIFICACIÓN DE LOS INDICADORES

10.10.001 Producción horaria del analizador referida a 24 horas10.10.002 Inactividad de un analizador referida a 24 horas10.10.003 Inactividad de un analizador referida al periodo de actividad10.10.004 Producción horaria del analizador referida al periodo de actividad.

10.20.001 Número de repeticiones por prueba: analizadores.10.20.002 Ratio del Número de repeticiones por pruebas trazadoras

10.30.001 Reclamaciones de resultados no recibidos realizadas por usuarios externos/internos 10.30.002 Planifi cación de resultados por fecha de próxima visita.

20.10.001 Desviación de hora de llegada de los centros de extracción. 20.10.002 Ratio de rutas retrasadas respecto al total de rutas recibidas

30.10.001 Grado de cumplimiento del PNT del QC (I).

40.10.001 Porcentaje de tubos en seroteca respecto al porcentaje de tubos recibidos

20.20.001 Tiempo desde check-in a inicio de proceso analítico

30.20.001 Tiempo desde el inicio del proceso en el instrumento a la obtención de resultado o30.20.003 Grado de cumpli-miento del PNT del QC (I y II)

40.20.001 Tiempo transcurrido des-de resultado hasta validación.40.20.002 Tiempo transcurrido des-de resultado a impresión del informe40.20.003 Gestión de ampliaciones a demanda de terceros.

20.30.001 Incidencias en pre-analíti-ca que implican nueva extracción.20.30.002 Incidencias en pre-ana-lítica que el laboratorio resuelve cancelando la prueba.20.30.003 Control de incidencias preanalíticas que impiden la entrega de un resultado.

30.30.001 Número de reglas de aviso de QC por analizador30.30.002 Porcentaje de resultados patológicos.

40.30.001 Gestión de notifi cacio-nes de valores críticos

40.10.001

50.30.002criterios de ampliación por reglas

50.10.001


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Tabla 1. Tabla de Instrumentación del Laboratorio

Pruebas Trazadoras

Instrumento

H Plaquetas

C T.Protrombina.

O pH

B Urea

B TSH

B IgM

B vit B12

B CEA

B IgG Rubeola

B Troponina

B Ca 19.9

B Digoxina

Plaquetas en citrato

urea en orina y cálculos con urea

Pruebas Sección(*) Capitulo(*) Código(*) Prueba(*) Se excluyen (ejemplo)

5. CONSIDERACIONES INICIALES PARA BENCHMARKING. Para la elaboración de los diferentes indicadores, es necesario identifi car una serie de analizadores y de pruebas trazadoras.A partir de esta información, cada laboratorio debe identifi car los códigos y el núme-ro de analizadores que cumplen los criterios.

Instrumentación del Laboratorio

Código

H

C

O

B

Contadores Hematológicos (todos los contadores que hagan

determinación de hematíes y leucocitos. También urgentes).

Analizadores de coagulación (todos los analizadores que hagan determinación de tiempo de protrombina. También urgentes).

Analizadores de orina (todos los analizadores que procesen orina por tira reactiva, ya sean automáticos o manuales. También urgentes).

Bioquímica Inmuno (todos los analizadores que realicen alguna de la siguientes pruebas: glucosa, troponina, CEA y TSH)

Defi nición Comentarios


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6. PROCEDIMIENTO DE INSCRIPCIÓN.Adicionalmente se solicitará para cada laboratorio participante una información genérica sobre el tipo de labo-ratorio que se trata y la actividad que realiza.El formulario de inscripción se puede consultar en la página web de la AEBM:http://www.aebm.org/comites-grupos-de-trabajo/370-proyecto-cuadro-de-mandos-pik-boletin-de-ins-cripcion.html


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7. DOCUMENTACIÓN FUNCIONAL DEL INDICADOR.

7.1 AREA DE GESTIÓN

7.1.1 Estructura

10.10.003 Inactividad de un analizador referida al periodo de actividad.

Área: GESTIÓN-10

Nivel: ESTRUCTURA-10

Informa: Félix Gascón.

Fase: IS

Definición y explicación del indicadorLa valoración del tiempo de actividad de un analizador es una herramienta de gestión que ayuda a valorar si el rendimiento del equipo es el adecuado a las necesidades del Laboratorio Clínico, permitiendo detectar franjas horarias que admitan una mayor productividad.Este indicador se aplica a los analizadores del tipo H-C-O-B (ver definición en tablas del apartado 4 - Considera-ciones iniciales para benchmarking), pudiendo aplicarse a analizadores individuales, a grupos de analizadores que comparten la misma tarea o a todos los equipos incluidos en el concepto H-C-O-B.Para el cálculo de este indicador debemos empezar por concretar cuál es la definición de “periodo de actividad” y qué entendemos por “inactividad” de un analizador. El “periodo de actividad” es la franja horaria teórica en la cuál el analizador debería estar produciendo resultados. Este periodo puede variar entre laboratorios según los turnos de trabajo aunque, en nuestro medio, el horario de actividad más habitual es el de 8 a 15 horas. Con respecto a la “inactividad”, para evitar desviaciones por la emisión de resultados esporádicos, optamos por establecer un mínimo de producción para considerar al analizador como “activo” y, de forma empírica, hemos establecido un cut-off de 10 resultados/hora por debajo del cual se considera que el analizador está “inactivo”.En resumen, este indicador nos permite conocer las horas que el analizador pasa inactivo utilizando un cut-off. De este modo consideramos que un analizador está inactivo si hace menos de 10 pruebas/hora a en la franja horaria teórica de funcionamiento del analizador.

TaxonomíaEl indicador se incluye dentro del área GESTIÓN, dado que está orientado a la valoración de la productividad de los analizadores del laboratorio, clasificándose en el nivel de ESTRUCTURA pues su resultado va a depender directamente del equipamiento disponible en relación con la carga de trabajo.

Uso previsto Este indicador admite la adaptación del “periodo de actividad” a la realidad de cada laboratorio y también pue-de usarse tanto para analizadores independientes como agrupados, por lo que permite analizar el rendimiento global o particular de los diferentes equipos analíticos disponibles en el laboratorio.

Ejemplos y utilidad para el laboratorio

LABORATORIO A.10.10.003 Tiempo de inactividad (<10 resultados/hora) de los analizadores en el periodo de actividad (8:00 a 15:00) del Laboratorio A con un objetivo de inactividad de 2 horas. Se mantiene la actividad en todos los días de la semana por ser equipos con rutina y urgencia integrada.


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Gráfi ca de evolución del laboratorio B

Gráfi ca de evolución del laboratorio A la franja horaria teórica de funcionamiento del analizador.


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LABORATORIO B.10.10.003 Tiempo de inactividad (<10 resultados/hora) de los analizadores en el periodo de actividad (8:00 a 15:00) del Laboratorio B con un objetivo de inactividad de 3 horas. Se observa la inactividad de los fines de semana por ser equipos solo de rutina.

Usuario diana para el indicadorEste indicador tiene como usuario diana al responsable de la gestión del Laboratorio Clínico o del área de co-nocimiento que se pretenda evaluar. Por lo tanto es de utilidad para todo el que esté interesado en conocer el potencial de mejora de la productividad de los analizadores con vistas a poder aplicar medidas de organizativas que aumenten el rendimiento del laboratorio.

Uso para benchmarkingPara benchmarking se establece de 8 a 15 horas el periodo de actividad teórico de los analizadores, conta-bilizando las horas que produce menos de 10 resultados. A mayor número de horas, mayor inactividad del analizador.Los analizadores se valorarán agrupados por área de conocimiento:

H - Contadores hematológicosC - CoagulómetrosO - Analizadores de tiras de orinaB - Equipos de Bioquímica/Inmunoanálisis

Y también de forma global H+C+O+B.Si se dispone de equipos independientes para pruebas urgentes, se creará un grupo específico para los mismos.

Intervalo temporal de medida recomendadoDiario hasta disponer del promedio habitual de horas de inactividad. Una vez establecido el promedio y/o tras aplicar medidas de mejora, revisar semanalmente para evaluar si se alcanza la actividad prevista.

Campos necesarios para el cálculoCada centro debe tener definidos los analizadores a evaluar, agrupados como H, C, O ó B. El horario de evalua-ción es de 8 a 15 horas y la actividad mínima es de 10 resultados por hora.

Cálculo del indicadorNúmero de horas de inactividad en la franja horaria establecida.

Estadística utilizablePorcentaje de horas de inactividad frente al total de horas del periodo de actividad, de forma global, por grupos de analizadores y por equipos individuales.


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10.10.004 Producción horaria del analizador referida al periodo de actividad

Área: GESTIÓN-10


Informa: Santiago Prieto.

Fase: IS

Definición y explicación del indicadorLa producción media de resultados por analizador es un dato de estructura que nos indica el flujo de resultados de salida por un analizador o conjunto de analizadores,A partir de conocer nuestra capacidad de producción media real, somos capaces de estimar si desde un punto de vista de recursos estructurales, somos capaces de dar respuesta a las necesidades de nuestro laboratorio.Habitualmente ese cálculo se hace a partir de una velocidad teórica de los equipos o sistemas analíticos de los que disponemos. Pero todos sabemos que ese dato no es real, porque mide la velocidad de crucero del sistema en condiciones ideales y con una proporción de pruebas que beneficia la medida (por ejemplo, los iones en los analizadores de bioquímica).La medición en condiciones reales, incluye otros criterios no utilizados habitualmente, como son la preparación de los equipos, las paradas por errores, necesidad de sustituir reactivos y otros problemas que disminuyen la capacidad efectiva real. Tampoco incluyen los enfoques teóricos los aspectos de calibración y procesamiento de controles.Lo que mide este indicador es nuestra capacidad real de producción de resultados por un conjunto de analiza-dores que incluyen las pruebas de rutina más frecuentes.Este indicador se aplica a los analizadores del tipo H-C-O-B (ver definición en tablas del apartado 4 - Considera-ciones iniciales para benchmarking), pudiendo aplicarse a analizadores individuales, a grupos de analizadores que comparten la misma tarea o a todos los equipos incluidos en el concepto H-C-O-B.Para el cálculo de este indicador debemos empezar por concretar cuál es la definición de “periodo de actividad” y qué entendemos por “inactividad” de un analizador. El “periodo de actividad” es la franja horaria teórica en la cual el analizador debería estar produciendo resultados. Este periodo puede variar entre laboratorios según los turnos de trabajo aunque, en nuestro medio, el horario de actividad más habitual es el de 8 a 15 horas. Con respecto a la “inactividad”, para evitar desviaciones por la emisión de resultados esporádicos, optamos por establecer un mínimo de producción para considerar al analizador como “activo” y, de forma empírica, hemos establecido un cut-off de 10 resultados/hora por debajo del cual se considera que el analizador está “inactivo”. Este indicador es complementario del 10.10.003 que identifica, dentro del rango de 08:00 a 15:00 el número de horas que el analizador produce menos de 10 resultados. En este indicador, se mide la producción dentro del horario de rutina de la mañana, cuando el analizador genera más de 10 resultados por hora.La evaluación global de ambos indicadores da una visión muy completa de la capacidad estructural del labo-ratorio.TaxonomíaEl indicador se incluye dentro del área GESTIÓN, dado que está orientado a la valoración de la productividad de los analizadores del laboratorio, clasificándose en el nivel de ESTRUCTURA pues su resultado va a depender directamente del equipamiento disponible en relación con la carga de trabajo.

Uso previsto Este indicador admite la adaptación del “periodo de actividad” a la realidad de cada laboratorio y también pue-de usarse tanto para analizadores independientes como agrupados, por lo que permite analizar el rendimiento global o particular de los diferentes equipos analíticos disponibles en el laboratorio (ver definición en tablas del apartado 4 - Consideraciones iniciales para benchmarking)Si se dispone de equipos independientes para pruebas urgentes, se creará un grupo específico para los mismos.Ejemplos y utilidad para el laboratorioSe muestra gráfico donde se aprecia la disminución de actividad en sábados, domingos y festivos, así como en periodo estival


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Gráfi ca de evolución.

Usuario diana para el indicadorEste indicador tiene como usuario diana al responsable de la gestión del Laboratorio Clínico para el indicador de benchmarking. Si intralaboratorio se separa por analizadores, el responsable de cada área debería analizar la diferencia entre la producción teórica y la real de cara a tomar decisiones de uso y organización del trabajo.

Uso para benchmarkingPara benchmarking se establece de 8 a 15 horas el periodo de actividad teórico de los analizadores, contabili-zando la producción media cuando produce menos de 10 resultados/hora. Nos permitirá comparar nuestra capacidad en relación a otros centros, e incluso identifi car si determinados sistemas son más productivos en la práctica que otros.

Intervalo temporal de medida recomendadoDiario

Campos necesarios para el cálculoCada centro debe tener defi nidos los analizadores a evaluar, que debe incluir todos y agrupados como H, C, O ó B. El horario de evaluación es de 8 a 15 horas y la actividad mínima es de 10 resultados por hora.Sólo si existe un “laboratorio de urgencias” separado a nivel de analizadores, podrían separarse en dos grupos.

Cálculo del indicadorObtener la media de resultados los analizadores HCOB por hora activa (hora con producción mayor de 10 re-sultados)

Estadística utilizableProducción media por hora y día.


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Defi nición del indicador en Modulab.

10.20.003 Ratios del Número de repeticiones por pruebas trazadoras

Área: GESTIÓN-10


Informa: Félix Gascón

Fase: IS

Defi nición y explicación del indicadorLa repetición de pruebas es un indicador de gran utilidad para el cálculo del rendimiento de un determinado reactivo ya que ayuda a valorar el consumo de reactivo en comparación con el número de pruebas informadas. Esta información permite detectar problemas de excesivo consumo por problemas técnicos, ya sea por impre-cisión o por falta de linealidad del método.Este indicador se aplica a las pruebas trazadoras establecidas por el grupo de trabajo (ver defi nición en tablas del apartado 4 (Consideraciones iniciales para benchmarking) aunque puede usarse para la evaluación de la rentabilidad de cualquier prueba de la cartera de servicios del laboratorio.Una vez establecidas las pruebas a controlar, se calcula el ratio de repeticiones por 1000 pruebas informadas. El resultado se puede trabajar por pruebas separadas o de forma global, todas las pruebas trazadoras, realizando la evaluación por analizadores o grupos de analizadores.En resumen, este indicador nos permite conocer el consumo de reactivo en proporción a las pruebas reales informadas, dando una idea de la rentabilidad del método y del gasto en no calidad, lo que puede usarse como herramienta para la mejora del índice coste/productividad del laboratorio.

TaxonomíaEl indicador se incluye dentro del área GESTIÓN, dado que está orientado a la valoración de la rentabilidad de los métodos del laboratorio, clasifi cándose en el nivel de PROCESO pues su resultado va a depender directa-mente de las características técnicas del proceso analítico.

Uso previsto Este indicador admite la evaluación del consumo inefi ciente de cualquier prueba del laboratorio y también puede usarse tanto para analizadores independientes como agrupados, por lo que permite analizar el rendi-miento global o particular de los diferentes equipos analíticos y métodos disponibles en el laboratorio.

7.1.2 Proceso


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Se observa a partir de Junio un aumento de las repeticiones que podemos relacionar con el inicio de los contratos de verano.

Usuario diana para el indicadorEste indicador tiene como usuario diana al responsable de la gestión del Laboratorio Clínico o del área de co-nocimiento que se pretenda evaluar. Por lo tanto es de utilidad para todo el que esté interesado en conocer el nivel de inefi ciencia de un método con vistas a poder aplicar medidas de mejora técnica que mejoren el índice coste/productividad del laboratorio.

Uso para benchmarkingPara benchmarking se establecen unas pruebas trazadoras que permitan la comparación homogénea entre laboratorios (ver defi nición en tablas del apartado 4 - Consideraciones iniciales para benchmarking)

Intervalo temporal de medida recomendadoDiario hasta disponer del promedio habitual y establecer el dintel objetivo de calidad. Como punto de partida se puede establecer un objetivo de <5 repeticiones por 1000 pruebas informadas. Una vez establecido el pro-medio y/o tras aplicar medidas de mejora, revisar semanalmente para evaluar si se sobrepasa el dintel máximo establecido.

Campos necesarios para el cálculoCada centro debe tener defi nidos los métodos a evaluar, agrupados como H, C, O ó B. Los datos requeridos para el cálculo son el número total de pruebas informadas en la jornada laboral y el número de repeticiones realiza-das en el mismo periodo de tiempo.

Cálculo del indicadorRatio de repeticiones por cada 1000 pruebas informadas.

Estadística utilizableRatio de repeticiones de forma global, por grupos de analizadores, por equipos individuales o por pruebas trazadoras.

Gráfi ca de evolución.


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10.30.001 Reclamaciones de resultados no recibidos realizadas por usuarios externos/internos

Área: GESTIÓN-10

Nivel: RESULTADOS SOBRE EL PACIENTE-30

Informa: Santiago Prieto

Fase: IS

Definición y explicación del indicadorSi consideramos que el producto final del laboratorio es un informe que permite al clínico disponer de infor-mación para tomar una decisión adecuada para la salud del paciente, una reclamación de un resultado pone de manifiesto que todo el trabajo realizado por el laboratorio no tiene efecto. De ahí la tremenda importancia de ese indicador.Cada resultado que no está disponible cuando es necesario es una no conformidad/incidente para el sistema, o un casi incidente (near miss) si el laboratorio lo resuelve en tiempo real. Se refiere sólo a peticiones no urgentes.Se trata de un indicador manual (si bien el laboratorio puede definir algún sistema para contabilizarlo a partir de por ej. una información adicional asociada a cada solicitud reclamada)Las causas posibles son muchas y no es función del indicador identificarlas, pero sí contabilizarlas y, a través del benchmarking, situarnos en relación a otros laboratorios.

TaxonomíaEl indicador se incluye dentro del área de GESTIÓN (Gestión de la calidad) y se clasifica como de RESULTADOS SOBRE EL PACIENTE porque si no está disponible, implica bien una nueva visita o bien una toma de decisión sobre su problema de salud con información insuficiente

Uso previsto Desde la perspectiva de benchmarking, nos referimos al total de reclamaciones de resultados, ya sean soli-citadas por clientes internos (facultativos o personal de enfermería del centro) o externos (personal de otros centros o el propio paciente). El número absoluto de reclamaciones nos identifica el número de “fallos” del laboratorio o sus sistemas de envío de resultados para alcanzar las dianas previstas en el tiempo fijado.El número de reclamaciones debería fijarse como un indicador de calidad del sistema y su monitorización ser una de las obligatorias en un sistema de calidad.El principal inconveniente es que la recogida habitualmente es de tipo manual y el registro puede ser inferior a la realidad (sobre todo en aquellos casos en los que se resuelve en tiempo real). A partir de ese indicador base, cada laboratorio puede definir distintos tipos de usos en función de los solicitan-tes y las causas de la no conformidad así como las acciones de resolución, básicamente tres

1. resuelta en tiempo real. 2. identificada la causa de no disponibilidad, los resultados estarán disponibles en fecha….3. No puede ser resuelta, se requiere nueva petición o extracción.

El tipo 1 habitualmente se debe a problemas en el mismo envío o recepción del resultado. El informe está dis-ponible pero no ha llegado a su destinoEL tipo 2 se debe a fallo en el tiempo de respuesta (el laboratorio no ha cumplido su tiempo de respuesta pac-tado o bien se necesita antes de lo pactado)El tipo 3 se debe habitualmente a fallos de comunicación, la muestra no se ha recibido o no es adecuada o es insuficiente, y el peticionario no ha recibido esa información con tiempo, o bien la muestra no llegó nunca al laboratorio y el peticionario lo ignora.

Ejemplos y utilidad para el laboratorioSe muestran pantallas de configuración

7.1.3 Resultado sobre el paciente


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La utilidad es la de identificar áreas de mejora y mejorar la satisfacción del usuario, asi como el impacto sobre la salud del pacienten

Usuario diana para el indicadorEste indicador tiene como usuario diana al responsable de la gestión del Laboratorio Clínico y al del área de Calidad. A partir del esquema de recogida de datos que el laboratorio elabore, puede identificar áreas específicas de análisis parcial de este indicador. Por ejemplo, si la técnica X se ve implicada con frecuencia en este indicador, debe revisarse el tiempo pactado de respuesta y rediseñar la actividad o alargar el tiempo.

Uso para benchmarkingEl valor absoluto y, sobre todo el valor relativo referido al número de volantes de petición del período, nos per-mite conocer el estado de la cuestión en nuestro laboratorio con respecto a los laboratorios del área.

Intervalo temporal de medida recomendadoEl intervalo temporal debería ser suficientemente largo como para que los tiempos de respuesta queden cu-biertos. La medida ideal es mensual. El indicador para benchmarking se ha definido semanal, tomando la acti-vidad de lunes a viernes.

Campos necesarios para el cálculoNúmero de peticiones de rutina del periodoNúmero de reclamaciones. Para esto debemos definir claramente por protocolo que es una reclamación, cómo y donde se registra.El usuario (cualquier persona de la plantilla del laboratorio) que reciba la (1) llamada telefónica (2) fax (3) correo electrónico (4) visita en el laboratorio; registrará dicha información con sistema de códigos que indique al me-nos el tipo de reclamación realizadaSi decide hacerse con las herramientas de Modulab Gold, necesitamos disponer de una información adicional donde se registre la acción de reclamación en la propia petición. De esta forma esta información adicional nos valdría para gestionar distintos tipos de reclamaciones. El diseño ideal es definir dos acciones adicionales, una para el tipo de reclamación y otra para el tipo de resolución.Para benchmarking, sólo es necesario el contaje total del tipo de reclamaciones (todas) dentro del periodo.

Cálculo del indicadorAbsoluto; número de reclamaciones dentro del periodo. Usar en caso de entrada manual de datosRelativo; número de reclamaciones/número de peticiones (volantes) dentro del periodo. Usar en caso de entra-da calculada a partir de información adicional

Estadística utilizableNumeroRatio (reclamaciones por cada mil peticiones)


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7.2 AREA DE PREANALITICA

7.2.1 Estructura

20.10.002 Ratio de rutas retrasadas respecto al total de rutas recibidas

Área: PREANALITICA-20


Informa: Antonio Moreno

Fase: IS

Definición y explicación del indicadorVerificación de la hora de llegada de muestras procedentes de puntos de extracción periférica, en función de un horario preestablecido.

TaxonomíaÁrea de Gestión, nivel de Estructura. El cumplimiento de los horarios preestablecidos (objetivo) incide directamente sobre los procesos internos del Laboratorio Clínico

Uso PrevistoConocimiento de las desviaciones en las rutas de recogida de muestras en relación con el total global de las rutas disponibles.

Ejemplos y utilidad para el Laboratorio

Gráfica de Evolución


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Usuario diana para el indicadorResponsable de gestión del Laboratorio Clínico, responsable de Logística del Centro, tanto de atención primaria como especializada.

Uso para benchmarkingPorcentaje de rutas retrasadas sobre el total. Se podrán utilizar tramos (0-5%, 5-10%, etc) para una correcta comparación entre Laboratorios

Intervalo temporal de medida recomendadoMensual. Las mediciones semanales pueden adolecer de una gran variabilidad para la comparación (Centros de extrac-ción no diarios, festivos locales)

Campos necesarios para el cálculoHorarios:• HorariodellegadapreestablecidoporCentrooporRuta(agrupavarioscentrosdeextracción).• HorariorealderecepciónenelLaboratorioClínico

Cálculo del IndicadorRegistro manual de la hora de llegada de la ruta. El indicador debe calcular la diferencia en minutos entre la hora prefijada para una ruta concreta y su recepción. Indicadores automáticos sólo sería posible si Modulab registrara la llegada de neveras (radiofrecuencia por ejemplo)

Estadística utilizablePorcentaje de rutas que se han desviado sobre el objetivo prefijado en relación al total de rutas


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7.2.2 Proceso

20.20.001 Tiempo desde check-in a inicio de proceso analítico




Fase: IS

Defi nición y explicación del indicadorIndicador de fase preanalítica intralaboratorio. Mide las diferencias de tiempo entre la recepción de un contenedor y el inicio del proceso analítico. Este indica-dor sólo sería de aplicación en aquellos contendores que serán procesados con métodos automatizados. Para los contenedores de los que se deriven procesos manuales o semiautomáticos sería aplicable otro tipo de indicador

TaxonomíaÁrea Preanalítica, nivel de Proceso. El término anglosajón “check-in” puede sustituirse por “Tiempo de registro preanalítico a inicio de proceso ana-lítico”.

Uso PrevistoDetección de tiempos internos del Laboratorio. Se realizaría mediante pruebas trazadoras en cada uno de los analizadores automáticos

Ejemplos y utilidad para el LaboratorioLaboratorio A (Automático)


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Laboratorio B.20.20.001 (no implementado porque el driver de Modulab del equipo preanalítico no permite asociar puntos de control en la recepción). En su lugar se muestra pantalla del 20.20.002 (semi-automático)

Laboratorio A (Semiautomático)


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Usuario diana para el indicadorResponsable de Gestión del Laboratorio, Responsable de Calidad del Laboratorio

Uso para benchmarkingComparación de tiempos preanalíticos intralaboratorioIntervalo temporal de medida recomendado

DiarioCampos necesarios para el cálculoTiempos de puntos de control:• Tiempodellegadadelcontenedoralequipopreanalítico• Tiempodellegadadelcontenedoralequipoanalítico

Cálculo del IndicadorDiferencia en minutos entre la llegada del contenedor al equipo preanalítico y la llegada al equipo analítico. Si existe más de un analizador, se realizaría la mediana de éstos ya que el equipo preanalítico automatizado es común

Estadística utilizablePorcentaje de desviación sobre un tiempo hipotético. Cuando se disponga de series de resultados se puede establecer objetivos de mejora sobre las series anteriores.


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20.30.003 Control de incidencias preanalíticas que impiden la entrega de un resultado.

Área: PREANALÍTICA-20

Nivel: RESULTADOS SOBRE EL PACIENTE-30


Fase: IS

Definición y explicación del indicadorEste indicador permite conocer el porcentaje de pruebas que dejan de informarse por problemas generados en la fase preanalítica.Nos basamos en la explotación estadística de los motivos de rechazo por motivos preanalíticos que se informan desde el laboratorio en lugar del resultado esperado de la prueba, con independencia de si esto genera nueva extracción y sin entrar a valorar si se recibe luego una nueva muestra con igual número de identificación o nue-va muestra con otro número de identificación.

Condiciones obligatorias para el uso de este indicador:• Todapruebadebetenerunresultado,seaelesperado,osulugarunmotivoporelquenosehapodidodar

el resultado. Por lo tanto, las pruebas rechazadas por causas preanalíticas no se anulan sin más de la petición, sino que se mantienen en el SIL, como cualquier otra prueba, y se informa la causa del rechazo como si fuera el resultado esperado.

• Losmotivosderechazodebeninformarsecomotextoscodificadosquepermitansuexplotaciónestadística.No es necesario que todos los centros usen el mismo código pero sí que usen un código específico para cada una de las incidencias preanalíticas especificadas para este indicador.

• Siserechazauncontenedor,elSILdebemantenersuspruebasyponerlesatodascomoresultado,deformaautomática, el texto codificado que indique el motivo del rechazo.

• Secontaránpruebas,considerándosecomotallaspruebashabitualmentemanejadasenlaestadísticadegestión, es decir, las pruebas aisladas se cuentan individualmente y los grupos se cuentan como uno, sin considerar sus componentes (Ej. Hemograma, gasometría, etc.). Para explotar las incidencias a partir de los resultados, en los grupos se debe definir una prueba trazadora que sea la que contabilice el indicador como representante del grupo completo.

En este indicador contaremos de forma conjunta tanto “Motivos de rechazo de pruebas” como “Incidencias can-celantes de contenedor” para los SIL que permiten al usuario dos formas diferentes de registrar la incidencia, a nivel de prueba y/o a nivel de contenedor.Para aplicar este indicador hay que definir las incidencias preanalíticas a controlar. Aunque las causas preanalíti-cas que implican que una prueba no se informe pueden ser muy variadas, este indicador se centrará en las más comunes ya que son las que más impacto tienen en la gestión de calidad del laboratorio.

Incidencia Código (*) Peso (**) Texto para el resultado (*)

Muestra hemolizada MH 1 Muestra hemolizada

Muestra coagulada MC 1 Muestra coagulada

Muestra insuficiente MI 1 Muestra insuficiente

Muestra no recibida MNR 1 Muestra no recibida

Muestra mal identificada MMI 5 Muestra mal identificada

Muestra no adecuada MNA 1 Muestra no adecuada

Tabla de incidencias del indicador.(*) El código y el texto para el resultado pueden diferir entre los laboratorios

pero siempre deben indicar el tipo de incidencia recogida en el indicador.(**) Peso de las incidencias. Cada incidencia sumara en el total global en

función de su peso. Este dato es opcional.


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TaxonomíaEl indicador se incluye dentro del área PREANALÍTICA, dado que su origen se produce en esta fase del proceso analítico, clasifi cándose en el nivel de RESULTADO SOBRE EL PACIENTE pues las incidencias evaluadas en este indicador afectan directamente al informe de resultados analíticos del laboratorio clínico.

Uso previsto Este indicador admite diversos tipos de condicionantes en su utilización. • Unobásicoeselcondicionantetemporalquepuedeserdiariopordefectoperoconlaposibilidaddequeel

usuario pueda obtener la información del indicador en diferentes periodos de tiempo con entrada abierta para las fechas.

• Otrocondicionanteútileselpuntodeextracciónyaqueeslapartecríticadelamayoríadelasincidenciaspreanalíticas. El análisis del indicador de forma global y desglosada por punto de extracción proporciona información de gran utilidad para establecer medidas de mejora.

Ejemplos y utilidad para el laboratorio20.30.003 Variante A: Ratio (x 1000) del total de pruebas no informadas por causa preanalítica.

Defi nición del indicador en Modulab


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20.30.003 Variante B: Ratio (x 100) de una incidencia preanalítica que impide la entrega de resultados con respecto al total de prue-bas no informadas por causa preanalítica.


20.30.003 Variante A:Resultado histórico donde se comprueba que un objetivo de pruebas no informadas por causa preanalítica de 25 x 1000 refl eja adecuadamente el promedio diario de rechazos de este laboratorio

Gráfi ca de evolución


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20.30.003 Variante B. Resultado histórico del porcentaje de rechazos por muestra insuficiente (suero y/o orina) en comparación con el total de pruebas no informadas por causa preanalítica. Se observa que esta incidencia representa, de prome-dio, el 30 % del total de rechazos de este laboratorio

Gráfica de evolución

Uso para benchmarkingPara la comparación entre laboratorios se contabilizarán las incidencias preanalíticas establecidas en la defini-ción del indicador.De las diferentes opciones de cálculo disponible, el benchmarking se centrará en:

Total de pruebas no informadas por causa preanalítica (en %)• Todaslaspruebasconalgunodeloscódigosdeincidenciapreanalíticax100• Totaldepruebassolicitadas

Porcentaje de la incidencia preanalítica X entre las incidencias totales:• TotaldepruebasinformadasconlaincidenciaXx100• Totaldepruebasconalgúncódigodeincidenciapreanalítica

Porcentaje de la incidencia X por contenedor• TablaconelporcentajedelaincidenciaXinformadaporcadacontendor

Para benchmarking, los cálculos se harán trimestral o semestralmente.

Intervalo temporal de medida recomendadoDiario hasta disponer del promedio habitual de incidencias preanalíticas. Una vez establecido el promedio y/o tras aplicar medidas de mejora, revisar semanalmente para evaluar si se no se sobrepasa el dintel máximo esta-blecido como objetivo. Posibilidad de evaluación global de periodos más largos para benchmarking.

Campos necesarios para el cálculoCampo “resultado” de todas las pruebas, recuento estadístico de la producción del laboratorio y del número de contenedores recibidos.


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Cálculo del indicadorPorcentaje de pruebas no informadas por motivos preanalíticos codificados según la definición del indicador en un periodo de tiempo definido.

Estadística utilizablePara facilitar la toma de decisiones resultaría de utilidad el porcentaje de incidencias preanalíticas por punto de extracción y por tipo de contenedor. Todos los porcentajes calculados pueden mostrarse como gráficos de la evolución del indicador mostrando sus resultados diarios a lo largo de un periodo de tiempo para facilitar la valoración del impacto de medidas correctoras.


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7.3 AREA ANALITICA

7.3.1 Estructura

30.10.001 Grado de cumplimiento del PNT del QC (I).




Fase: IS

Definición y explicación del indicadorDentro de la actividad de control de calidad, cada laboratorio define y programa el número de controles a pro-cesar para cada analizador. No nos referimos en este indicador a si el diseño es adecuado o a los resultados y alarmas del control: El objetivo de este indicador es conocer si se procesan los controles internos que se han programado en el correspondien-te PNT (Procedimiento Normalizado de Trabajo).Si se han procesado menos controles de los previstos, el grado de cumplimiento del PNT es inadecuado. Si se procesan más controles de los previstos, los responsables de las áreas deben identificar las causas.

TaxonomíaEl indicador se incluye dentro del área ANALITICA, porque los controles de calidad internos definen el funcio-namiento analítico del laboratorio. Se clasifica en el nivel de ESTRUCTURA porque mide si se han utilizado los recursos programados para controlar la calidad de los resultados analíticos.

Uso previsto El número de controles utilizados expresa el grado de cumplimiento del PNT. Dado que puede haber diferen-cias importantes en relación a diferentes formas de actividad en turnos de tarde y urgencias, de hecho, alguna de las pruebas traza sólo se realizan en el turno de rutina estándar: el indicador, desde el punto de vista de benchmarking, se mide en horario de rutina de 08:00 a 15:00 horas.Desde el punto de vista de benchmarking, además se integran los controles de todos los analizadores incluidos en el grupo de comparación. Dentro de cada centro, puede separarse en función de las necesidades por anali-zador o tramo horario.


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Usuario diana para el indicadorEl usuario diana es el responsable de calidad del servicio de laboratorio.

Uso para benchmarkingPara benchmarking se establece de 8 a 15 horas el periodo de actividad teórico de los analizadores.Se mide a nivel de pruebas trazadoras: Plaquetas, T. Protrombina, Urea, TSH, IgM, Vit B12, y CEACon estas pruebas se valora de manera indirecta el procesamiento en Contadores hematológicos, Coagulóme-tros y Equipos de Bioquímica/InmunoanálisisSe han excluido prueba de analizadores de orina, ya que el procesamiento habitual de éstos controles no suele volcarse al SIL general y su contabilización aumentaría la complejidad el indicador

Intervalo temporal de medida recomendadoDiario. Deberían excluirse los datos de sábados, domingos y festivos.

Campos necesarios para el cálculoNúmero de controles procesados.Los controles deben estar activos en el programa para que los contabilice como tales. Los controles introdu-cidos de manera manual que no se vuelquen en el SIL, no serán contabilizados tal y como está defi nido el indicador.

Cálculo del indicadorContaje de controles procesados en el periodo entre las 08:00 y las 15:00 para las pruebas trazadoras medidas por la conexión on-line.

Estadística utilizableRecuento




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7.3.2 Proceso

30.20.001 Tiempo desde el inicio del proceso en el instrumento a la obtención de resultado

Área: ANALITICA-30

Nivel: PROCESO-20


Fase: IS

Defi nición y explicación del indicadorDiferencia en tiempos entre carga del analizador y obtención de resultado. El analizador debe estar en condi-ciones óptimas de emitir resultados. Debe de haberse realizado los mantenimientos según protocolos de cada servicio y/o fi rma comercial y deben de haberse realizado las calibraciones que se consideren así como el con-trol de calidad interno debe superar los estándares que para ese equipo se tengan establecidos.

TaxonomíaÁrea Analítica. Nivel Proceso

Uso PrevistoNos indica el rendimiento en tiempos de procesamiento de un analizador

Ejemplos y utilidad para el LaboratorioLaboratorio A


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Usuario diana para el indicadorResponsable de Gestión del Laboratorio, Responsable de la Unidad a la que pertenezca el analizador

Uso para benchmarkingComparación de equipos similares en distintos Laboratorios

Intervalo temporal de medida recomendadoDiario por defecto, tiempos predeterminados

Campos necesarios para el cálculoTiempos: • Cargadelanalizador• Obtenciónderesultadoválido:definicióndevaloresconpercentilesqueevitevaloresextremos(exclusiónde

valores aberrantes)

Cálculo del IndicadorResultado numérico de la diferencia de tiempos transcurridos entre ambas variablesFiltro del indicador por secciones de trabajo o de validación

Estadística utilizableMedición de desviación sobre un tiempo hipotético. Cuando se disponga de series de resultados se puede establecer objetivos de mejora sobre las series anteriores

Gráfica de evolución

Laboratorio B


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30.20.003 Grado de cumplimiento del PNT del QC (I y II

Área: ANALITICA-30

Nivel: PROCESO-20


Fase: IS

30.20.003 Grado de cumplimiento del PNT del QC (I) pruebas NO conformes

30.20.003 Grado de cumplimiento del PNT del QC (II) pruebas conformes

Defi nición y explicación del indicadorCada resultado de laboratorio debe estar procesado dentro de una serie controlada, que cumple los requeri-mientos fi jados para el QC (control de calidad). Sin embargo en el proceso real de actividad de un laboratorio, pueden encontrarse resultados de laboratorio cuya serie tenga algún problema en relación al procesamiento del control de calidad correspondiente,

Podemos defi nir dos tipos de resultados de paciente:• ResultadosconQCconformesyactivos:Resultadodepacienteobtenidobajo la cobertura de un QC no ex-

pirado y aprobado (SIN alarmas y/o errores).• ResultadosconQCnoconformesoinactivos:Resultadodepacienteobtenidofuera de la cobertura de un

QC, ya sea por expiración del resultado o por la falta de aprobación (CON alarmas y/o errores). En la práctica puede ocurrir y de hecho ocurre que empecemos a obtener resultados antes de disponer de los valores del control o que el control presente algún tipo de alarma que el responsable del analizador acepta como tolerable para la serie (puede comprobarla después con otro nivel de control o acortando la serie)La conjugación de los resultados conformes y no conformes nos informa sobre el nivel de riesgo que asume el laboratorio sobre los resultados que produce. Un ejemplo, podemos tener una alarma que interpretamos como posible falso rechazo, añadimos un control adicional que confi rma que la serie es correcta (los resultados son válidos) o no (en ese caso debemos repetir la serie y las muestras de los pacientes)El indicador mide todos los resultados para el analizador/es incluidos en la instrucción de revisión.La proporción entre ambos datos es un indicador de benchmarking.



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30.20.003 Grado de cumplimiento del PNT del QC (II) pruebas conformes

TaxonomíaEl indicador se incluye dentro del área ANALITICA, porque los controles de calidad internos defi nen el funcio-namiento analítico del laboratorio. Se clasifi ca en el nivel de PROCESO porque nos informa de si los resultados obtenidos están incluidos en conformes o no conformes.

Uso previsto En un mundo teórico ideal, procedemos a procesar los controles antes de comenzar la serie y, ante una alarma, paramos el proceso y valoramos la acción más correcta.En el mundo real del laboratorio, la necesidad de procesar los resultados con un tiempo de respuesta corto, obliga a asumir un nivel de riesgo que, en caso correcto permite mantener los tiempos de respuesta, pero en caso de falsa aceptación de la serie nos implica un coste y un retraso en el procesamiento.Conocer el grado de riesgo a nivel de benchmarking nos permite ubicar a nuestro laboratorio en relación al funcionamiento de otros.La combinación de este indicador con el 10.20.002 (repeticiones por prueba trazadoras) y el tiempo de respues-ta da una visión muy útil para la gestión del laboratorio.

Ejemplos y utilidad para el laboratorio30.20.003 Grado de cumplimiento del PNT del QC (I) pruebas no conformesEl número de resultados no conformes respecto a los conformes se mantiene bastante constante, en el mes de Abril, con un cambio de lote de control interno-externo y durante el proceso de valoración del mismo, aparecen una serie de “fl ags” que distorsionan en apariencia el número de resultados no conformes.


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Se identifi ca la actividad, así como la disminución de la misma los fi nes de semana y festivos.

Usuario diana para el indicadorEl usuario diana es el responsable del laboratorio, y los responsables de cada una de las áreas de conocimiento implicados.

Uso para benchmarkingComparando el ratio podemos conocer cuál es nuestro grado de riesgo asumido y cuál es el del grupo de labo-ratorios participantes

Intervalo temporal de medida recomendadoDiario.

Campos necesarios para el cálculoSe obtiene la interpretación de las reglas de QC (ERROR, WARNING) de los controles que tienen “FLAGS” de QC y que son los que estaban en vigor cuando se recibieron los resultados de las determinaciones en el periodo que deseamos calcular. Se defi ne por analizador.

Cálculo del indicadorRecuento de los resultados del analizador obtenidos en función de si el resultado está o no afectado por algún fl ag de control de calidad.

Estadística utilizableRecuento de conformes y no conformes. Se expresa como un ratio.



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30.30.002 Porcentaje de resultados patológicos.do

Área: ANALITICA-30

Nivel: PROCESO-20


Fase: IS

Defi nición y explicación del indicadorEl conocimiento del porcentaje de resultados patológicos ayuda a valorar la efi ciencia de una prueba diagnós-tica en nuestro medio. Es un indicador tanto de la correcta indicación de la prueba como del uso de valores de referencia adecuados para nuestra población.Una prueba con escasos resultados patológicos puede indicar que no se está aplicando a la población diana adecuada. Esta circunstancia conlleva una disminución del valor predictivo de la prueba pues su cálculo se ve afectado por la prevalencia de la patología estudiada en la población diana. Por otro lado, el uso de valores de referencia inadecuados para nuestra población puede ocasionar una alteración signifi cativa en el porcentaje de resultados patológicos tanto por exceso como por defecto.Este indicador se aplica a las pruebas trazadoras establecidas por el grupo de trabajo (ver defi nición) aunque puede usarse para evaluar la adecuada indicación y los valores de referencia de cualquier prueba de la cartera de servicios del laboratorio. Una vez establecidas las pruebas a controlar, se calcula el porcentaje de resultados que sobrepasan el rango de normalidad con respecto al total de pruebas informadas. El resultado se puede trabajar por pruebas separadas o de forma global, todas las pruebas trazadoras, realizando la evaluación por analizadores o grupos de analizadores.En resumen, este indicador nos permite valorar la adecuada indicación de la demanda de las pruebas analizadas así como el correcto uso de sus valores de referencia, lo que puede usarse como herramienta para mejorar la gestión de la demanda en nuestro medio.

TaxonomíaEl indicador se incluye dentro del área ANALÍTICA, dado que la rentabilidad diagnóstica de una prueba es una característica propia del proceso analítico, clasifi cándose en el nivel de RESULTADO SOBRE EL PACIENTE pues este indicador se relaciona directamente con los resultados informados por el laboratorio.


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30.30.002 Porcentaje de resultados patológicos en pruebas trazadoras. Resultado histórico del Laboratorio A con un promedio entre 20 y 25 %, superior al objetivo teórico del 15 %.

Uso previsto Este indicador admite la evaluación de la rentabilidad diagnóstica de cualquier prueba del laboratorio y tam-bién puede usarse tanto para analizadores independientes como agrupados, por lo que permite analizar el rendimiento global o particular de los diferentes equipos analíticos y métodos disponibles en el laboratorio.

Ejemplos y utilidad para el laboratorio30.30.002 Porcentaje de resultados patológicos en pruebas trazadoras. Defi nición del indicador en Modulab


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30.30.002 Porcentaje de resultados patológicos en pruebas trazadoras. Resultado histórico del Laboratorio B con un objetivo teórico del 25 %, más realista que el establecido por el Laboratorio A. El promedio de este indi-cador es similar en ambos laboratorios por lo que resulta adecuado para Benchmarking entre laboratorios de diferentes ámbitos asistenciales.

30.30.002 Porcentaje de resultados patológicos en pruebas trazadoras. Imagen del resultado diario más recien-te del Laboratorio A (día anterior al de la consulta).

Visualización del ultimo valor obtenido en el cuadro de mando



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Usuario diana para el indicadorEste indicador tiene como usuario diana al responsable de la gestión del Laboratorio Clínico o del área de co-nocimiento que se pretenda evaluar. Por lo tanto es de utilidad para todo el que esté interesado en conocer el nivel de rentabilidad diagnóstica de una prueba con vistas a establecer su adecuada indicación, ayudando a establecer medidas que mejoren la gestión de la demanda.

Uso para benchmarkingPara benchmarking se establecen unas pruebas trazadoras que permitan la comparación homogénea entre laboratorios (ver definición en tablas del apartado 4 - Consideraciones iniciales para benchmarking).Si se dispone de quipos independientes para pruebas urgentes, se creará un grupo específico para los mismos.

Intervalo temporal de medida recomendadoDiario hasta disponer del promedio habitual y establecer el dintel objetivo de rentabilidad diagnóstica. Como punto de partida se puede establecer un objetivo de 15% de resultados patológicos sobre el total de pruebas informadas. Una vez establecido el promedio y/o tras aplicar medidas de mejora, revisar semanalmente para evaluar si se sobrepasa o nos quedamos lejos del dintel objetivo establecido.

Campos necesarios para el cálculoCada centro debe tener definidos las pruebas a evaluar, agrupados como H, C, O ó B. Para el cálculo del indica-dor necesitamos el número total de pruebas informadas en la jornada laboral y el número de las mismas que han sobrepasado, por arriba o por abajo, los límites de referencia establecidos.

Cálculo del indicadorPorcentaje de resultados patológicos del total de pruebas informadas incluidas en el indicador.

Estadística utilizablePorcentaje de resultados patológicos de forma global, por grupos de analizadores, por equipos individuales o por pruebas trazadoras


IZASA AEBM 44

7.4 AREA POSTANALITICA

7.4.1 Estructura

40.10.001 Porcentaje de tubos en seroteca respecto al porcentaje de tubos recibidos

Área: ANALITICA-30



Fase: WD

ÁREA EN FASE DE BORRADOR DE DISCUSIÓN (WORKING DRAFT (WD))En la actual discusión de este indicador se baraja la siguiente propuesta:Gestionar el % de tubos en seroteca respecto al porcentaje de tubos recibidos, por ejemplo en sueros y a una semana vista.Puede ser fácil de contar porque se mueve en contaje de tubos. Si lo definimos a una semana (debido a que es la manera más habitual de guardar) nos da una idea del diseño de almacenamiento que tiene el laboratorio.Ej. Laboratorio A tiene en seroteca el 90% de los tubos recibidos a 7 días vista. El laboratorio B tiene el 10% ...EL registro de la actividad de almacenamiento de tubos en la seroteca es imprescindible para el cálculo de este indicador


IZASA AEBM 45

7.4.2 Proceso

40.20.001 Tiempo transcurrido desde resultado a validación

Área: POSTANALITICA-40

Nivel: PROCESO-20


Fase: IS

Defi nición y explicación del indicadorDiferencia en tiempos entre disponibilidad del resultado de una magnitud biológica de un analizador y el pro-ceso de validación fi nal, cuyo fi n es su inclusión como dato cierto en un informe analítico. La medición de tiem-pos se refi ere al total entre las dos variables.

TaxonomíaÁrea Postanalítica. Nivel Proceso

Uso PrevistoSe distinguen tres modos de tiempo, en función del tipo de validación:• Validaciónautomática:elSILvalidabajoresponsabilidadfacultativaapartirdeunalgoritmodiseñadoal

efecto• Validaciónfacultativadelegada:TELvalidabajoresponsabilidaddeunfacultativo• Validaciónfacultativa:Realizadaporunfacultativo



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Usuario diana para el indicadorResponsable de Gestión del Laboratorio, Responsable de Calidad, Facultativos o Grupo de Facultativos

Uso para benchmarkingRespuesta del Laboratorio ClínicoIntervalo temporal de medida recomendadoDiario por defecto. Opcionalmente por tiempos predeterminados

Campos necesarios para el cálculoTiempos: • Fechayhoradedisponibilidadderesultadoenautoanalizador.• FechayhoradeValidaciónFacultativayFacultativaDelegada.• Fechayhoradevalidaciónautomáticonodebemedirseyaquepordefinicióndebeaproximarsea“cero”

Cálculo del IndicadorResultado numérico de la diferencia de tiempos transcurridos entre ambas variables.Filtro del indicador por secciones de trabajo o de validación Estadística utilizablePromedio filtrado por facultativo o por sección de validación o de trabajo.


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40.20.002 Tiempo transcurrido desde resultado a impresión del informe

Área: POSTANALITICA-40

Nivel: PROCESO-20

Informa: Antonio Moreno.

Fase: IS

Definición y explicación del indicadorDiferencia en tiempos entre disponibilidad del resultado de una magnitud biológica de un analizador y el pro-ceso de impresión final, cuyo fin es su inclusión como dato cierto en un informe analítico. La medición de tiem-pos se refiere al total entre las dos variables.

TaxonomíaÁrea Postanalítica. Nivel Proceso

Uso PrevistoLa impresión final del informe analítico no garantiza el conocimiento del mismo por el prescriptor. En labora-torios con impresión automática predefinida (tiempos preestablecidos, impresión sólo de informes completos, etc.) su uso continuado es un indicador de calidad postanalítica


Laboratorio B


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Usuario diana para el indicadorResponsable de Gestión del Laboratorio; Responsable de Calidad

Uso para benchmarkingSólo para Laboratorios Clínicos con procesos de impresión de informes. Se excluyen Laboratorios Clínicos con visualización de informes integrados en Historias Clínicas Electrónicas o que permiten la visualización de resultados de forma telemática.

Intervalo temporal de medida recomendadoDiario por defecto. Opcionalmente por periodos de tiempo predeterminados

Campos necesarios para el cálculoTiempos:•TiempodedisponibilidadderesultadoenSIL•TiempodeImpresión

Cálculo del IndicadorResultado numérico de la diferencia de tiempos transcurridos entre ambas variablesFiltro del indicador por secciones de trabajo o de validación

Estadística utilizablePromedio filtrado por destinos de impresión.


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40.30.001 Gestión de notificaciones de valores críticos

Área: POSTANALÍTICA

Nivel: RESULTADO SOBRE EL PACIENTE


Fase: IS

Definición y explicación del indicadorLa correcta gestión de los valores críticos representa una pieza clave en la calidad asistencial del Laboratorio Clínico. Su implantación conlleva no solo la detección de los valores críticos, algo que los SIL realizan sin pro-blema, sino el establecimiento del protocolo adecuado para su comunicación al clínico solicitante de la prueba.La adecuada aplicación de valores críticos en un Laboratorio Clínico implica definir y controlar que el proceso de notificación se realiza en tiempo y forma para que permita tomar las medidas asistenciales adecuadas lo antes posible.Este indicador se aplica a las pruebas trazadoras establecidas por el grupo de trabajo (ver definición) aunque puede usarse para evaluar la gestión de la notificación de valores críticos de cualquier prueba de la cartera de servicios del laboratorio. Una vez establecidas las pruebas a controlar, se determina cuantos resultados han sobrepasado los valores críticos y cuántos de ellos se han comunicado según el protocolo establecido por el la-boratorio para lo cual se establece una prueba trazadora que permita su explotación estadística. El resultado se puede trabajar por pruebas separadas o de forma global, todas las pruebas trazadoras, realizando la evaluación por analizadores o grupos de analizadores.En resumen, este indicador nos permite valorar la adecuada detección y notificación de resultados críticos, algo que es básico en la gestión total de la calidad del Laboratorio Clínico.

TaxonomíaEl indicador se incluye dentro del área POSTANALÍTICA, dado que la gestión de los valores críticos es una carac-terística propia de esta fase del proceso analítico, clasificándose en el nivel de RESULTADO SOBRE EL PACIENTE pues este indicador se relaciona directamente con los resultados informados por el laboratorio.

Uso previsto Este indicador admite la evaluación de la gestión de valores críticos de cualquier prueba del laboratorio y también puede usarse tanto para analizadores independientes como agrupados, por lo que permite analizar la gestión global o particular de los valores críticos de los diferentes equipos analíticos y pruebas disponibles en el laboratorio.


No disponible.

Usuario diana para el indicadorEste indicador, por su relación directa con la calidad y con el informe al paciente, es de interés tanto para el Director del Laboratorio como para el/los responsables de calidad.

Uso para benchmarkingPara benchmarking se establecen unas pruebas trazadoras que permitan la comparación homogénea entre laboratorios (ver definición en tablas del apartado 4 - Consideraciones iniciales para benchmarking)

Si se dispone de quipos independientes para pruebas urgentes, se creará un grupo específico para los mismos.

Intervalo temporal de medida recomendado

Diariamente se debe comprobar que todos los resultados críticos detectados se han comunicado al interesado.

Campos necesarios para el cálculoCada centro debe tener definidos las pruebas a evaluar, agrupados como H, C, O ó B. Para el cálculo del indica-


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dor necesitamos el número total de pruebas informadas en la jornada laboral y el número de las mismas que han sobrepasado, por arriba o por abajo, los límites de valores críticos establecidos. El laboratorio debe estable-cer una prueba trazadora para registrar la comunicación del valor crítico con vistas a su explotación estadística.

Cálculo del indicadorPorcentaje de pruebas con resultado crítico que se han comunicado según el protocolo establecido.

Estadística utilizablePorcentaje de aplicación adecuada del protocolo de valores críticos de forma global, por grupos de analizado-res, por equipos individuales o por pruebas trazadoras. Número de pruebas con valores críticos definidos, número de resultados que han sobrepasado los valores crí-ticos en un periodo de tiempo y, del caso anterior, en cuantas se ha aplicado el protocolo de valores críticos.


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7.5 AREA CLINICA

Introducción:Una tarea fundamental del Laboratorio Clínico es la gestión de la demanda, buscando optimizar el uso ade-cuado de los recursos disponibles. Dicha gestión comprende diversos aspectos que pueden agruparse en tres momentos del proceso de una petición analítica:• Medidasdestinadasafacilitarlaselecciónadecuadadelapruebadelaboratorioduranteelprocesoderazo-

namiento previo a realizar la petición (Ej. Formación de los clínicos).• Enlossistemasdepeticiónelectrónica,algoritmosautomáticosqueayudenalaselecciónadecuadadela

prueba (Ej. Propuesta de pruebas según patología).• UnavezrecibidalapeticiónenelSIL,reglasexpertasocriteriosfacultativosqueinformenunapruebacomo

“No procedente” (Ej. Petición de PSA libre con PSA total normal) o amplíen una prueba no solicitada a la vista de los datos obtenidos en el laboratorio (Ej. ampliación de Bilirrubina directa ante una bilirrubinemia eleva-da)

El conjunto de indicadores en esta fase pretenden valorar el impacto en la práctica diaria de la aplicación de este último tipo de reglas y criterios. Su puesta en marcha permitirá conocer aspectos como la adecuada aplica-ción de protocolos analíticos por parte de los clínicos o el coste evitado en pruebas innecesarias.Se parte de un concepto básico en medicina de laboratorio. No se hace todo lo que se pide, algunas cosas se anulan, y otras se añaden. Esto puede hacerse con una serie de reglas automáticas (el esfuerzo se hace a nivel de diseño) o manuales; el sistema o el proceso de validación presenta al facultativo del laboratorio una serie de pruebas para añadir o rechazar y éste, durante el proceso de validación y valorándolo en el entorno del pa-ciente, decide si añade o elimina pruebas. El icono de gestión de repeticiones de Modulab, es una herramienta muy útil en este proceso.

CRITERIOS PARA LA MEDICION DE REGLASEn todo el proceso de aplicación de reglas de ampliación/rechazo, automáticas/manuales hay una serie de consideraciones previas que debemos valorar.Se consideran de nivel RESULTADO SOBRE EL PACIENTE, porque se modifica la orden médica en función del conocimiento del laboratorio, eso indica que se rechazan pruebas (el efecto sería disminuir el número de falsos positivos al no realizar prueba no indicadas) y que se añaden pruebas: implica un incremento del coste a nivel laboratorio, pero debe resultar en una mejora de salud sobre el paciente porque mejora el diagnóstico y/o acorta los tiempos diagnósticos.El Área es ESTRUCTURA en los casos de reglas automáticas y RESULTADOS en los casos de reglas manuales.

¿CUÁLES SON LAS VARIABLES A TENER EN CUENTA?Variables:S (número de pruebas solicitadas. Contadas como pruebas, no perfiles ni contenedores)R (número de pruebas con resultados)NP (“No Procede”. Número de pruebas no realizadas por criterios del facultativo del laboratorio. El “no proce-

de” no se debe a la muestra sino a la propia prueba)Prueba no realizada por calidad de la muestra: No podría o no debería hacerla aunque pudiera porque la muestra no es fiable o no está bien identificada. Este se subdivide en dos variables:C (Cancelada: finalmente decido no hacerla)NM (Nueva muestra: pido nuevo muestra y la hago sobre el mismo número de petición)A (Adicionales: pruebas generadas desde dentro del laboratorio)

Cálculo del indicador:S = número total de pruebas solicitadas (input del clínico solicitante al facultativo del laboratorio)R+A+NM = número total de pruebas con resultado devueltas (output del facultativo del laboratorio al clínico

solicitante)C = número de pruebas no realizadas por problemas no clínicos (Definir motivos de rechazo e incidencias de contenedor asociados y ponerlos en la consulta)NP = número de pruebas no realizadas en base a criterios clínicos

Si contamos los NP y A realizados automáticamente el indicador sería de tipo automático.Si contamos los NP y A realizados manualmente el indicador sería de tipo manual.


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Ítem

NP

A

No procede la realización de la prueba, ya sea por Prueba solicitada fuera del protocolo establecido o solicitada antes del tiempo establecido para su repetición..

Prueba generada desde el laboratorio, (no incluida en la petición inicial del clínico, aunque puede estar pactada en el protocolo en casos automáticos)

Reglas de rechazo automáticas

Reglas de ampliación

automáticas

Reglas de rechazo manuales

Reglas de rechazo manuales

Descripción de la acciónManual

(usuario facultativo)Automático

(usuario sistema)

(NP+A)/(S+A) MIDE EL Ratio de actividad modificada por el laboratorio a partir de diseño (configuración/es-tructura)

Estadístico utilizable (para todo el grupo)

1) Número absoluto de pruebas a) No procede (clínico) (NP)b) Ampliada (clínico)

2) Numero relativo de pruebas (referido a todo el laboratorio)a) NP/Sb) (NP+A)/(S+A)3) Costes ahorrado en el laboratorio (NP por su coste)4) Costes ampliados por el laboratorio (A por su coste)5) Impacto económico del diseño de modulación de la demanda (4)-(3)

Campos necesarios para el cálculoPrueba contestadas como No procede (familia de comentarios) con usuario ONLINE o REGLASPruebas ampliadas con usuario ONLINE o REGLAS.

Usuarios diana para el indicadorDirector del laboratorio.Facultativos del laboratorioCuadro de mandos del servicio a nivel de los resultados totales

Valores objetivosSon definibles valores para aseguramiento de calidad, benchmarking.El indicador global puede ser usado para benchmarkingPara análisis de calidad, cuando exista mayor volumen de información


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7.5.1 Estructura

50.10.001 Rentabilidad de los criterios de rechazo por reglas automáticas

Área: CLINICA (50)

Nivel: ESTRUCTURA (10)


Fase: DIS

DEFINICIÓN Y EXPLICACIÓN DEL INDICADOREl presente indicador pretende valorar el impacto en la práctica diaria de las reglas automáticas. Su puesta en marcha permitirá conocer aspectos como la adecuada aplicación de protocolos analíticos por parte de los clíni-cos o el coste evitado en pruebas innecesarias.

Condiciones obligatorias para el uso de este indicador:1.- Toda prueba debe tener un resultado, ya sea el esperado o el motivo por que el Laboratorio decide no proce-

sar la prueba. Por lo tanto, las pruebas rechazadas por la aplicación de reglas automáticas no se anulan sin más de la petición, sino que se mantienen en el SIL, como cualquier otra prueba, y se informa la causa del rechazo como si fuera el resultado esperado.

2.- Los motivos de rechazo deben informarse como textos codificados que permitan su explotación estadística. No es necesario que todos los centros usen el mismo código pero sí que usen un código específico para cada uno de los motivos de rechazo especificados para este indicador.

3.- Se contarán pruebas, considerándose como tal las pruebas habitualmente manejadas en la estadística de gestión, es decir, las pruebas aisladas se cuentan individualmente y los grupos se cuentan como uno, sin considerar sus componentes (Ej. Hemograma, gasometría, etc.). Para explotar los rechazos a partir de los resultados, en los grupos se debe definir una prueba trazadora que sea la que contabilice el indicador como representante del grupo completo.

Para aplicar este indicador hay que concretar los motivos de rechazo a controlar con reglas automáticas. Aun-que estos motivos pueden ser muy variados, este indicador se centrará en dos que son fáciles de automatizar en la práctica diaria:• PruebasolicitadafueradelprotocoloestablecidoporelLaboratorioClínicoparasuuso.• PruebasolicitadaantesdeltiempoestablecidoporelLaboratorioClínicoparasurepetición.El código y el texto para el resultado pueden diferir entre los laboratorios pero siempre deben referirse a uno de los motivos de rechazo propuestos en el indicador.

TaxonomíaEl indicador se incluye dentro del área CLÍNICA por su relación directa con el uso clínico apropiado de las prue-bas de laboratorio, clasificándose en el nivel de ESTRUCTURA pues su resultado va a depender directamente de la implantación de reglas expertas en el SIL.Uso previsto Este indicador admite su aplicación a la totalidad de las áreas de conocimiento del Laboratorio Clínico aunque también puede centrarse en la evaluación de un grupo de pruebas concretas o en la valoración del impacto de las reglas de rechazo en equipos analíticos específicos

Ejemplos y utilidad para el laboratorioNo disponible en esta fase.

Usuario diana para el indicadorEste indicador tiene como usuario diana al responsable de la gestión del Laboratorio Clínico o del área de co-nocimiento que se pretenda evaluar. Por lo tanto es de utilidad para todo el que esté interesado en valorar el impacto de la puesta en marcha de nuevos protocolos analíticos que limiten el uso de determinadas pruebas o los que quieran valorar el impacto económico de las reglas de rechazo.

Uso para benchmarking No disponible en esta fase.


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Intervalo temporal de medida recomendadoEste indicador requiere de un tiempo dilatado para un cálculo realista del mismo por lo que su intervalo de medida debe ser mensual o superior.

Campos necesarios para el cálculoVer introducción.

Cálculo del indicadorNúmero de pruebas rechazadas por algoritmo automático vs total de pruebas solicitadas.

Estadística utilizable• Paraunapruebaconcreta:Númerodepruebasrechazadasvstotaldepruebassolicitadas.• Diferenciarresultadossegúnelmotivoderechazo.


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7.5.2 Proceso

50.20.003 Ratios

Área: CLINICA-50

Nivel: PROCESO-20


Fase: DIS

Definición y explicación del indicadorLos índices o ratios corresponden a la relación numérica entre dos cantidades y expresan un indicio o señal en función del resultado de un cociente.No existe un catálogo de índices disponibles en el Laboratorio Clínico con evidencias suficientemente probadas de eficacia y ayuda en el manejo de diferentes patologías. Los índices que proponemos se basan en la experiencia de su uso en el Laboratorio Clínico•CocientePSAlibre/PSAtotal•CocienteColesterolTotal/ColesterolHDL•CocienteColesterolLDL/ColesterolHDL•CocienteAST/ALT

TaxonomíaEl indicador se incluye dentro del área CLINICA, por estar encaminado a ayudar a discernir entre un estado normal o patológico en relación a un ente nosológico concreto, clasificándose en el nivel de PROCESO pues su resultado va a depender directamente de las características técnicas del proceso analítico.Dado que el indicador es susceptible de que sea valorado en función de un tipo determinado de cociente, es necesario disponer de una codificación para cada uno de ellos.Ejemplo:•50.20.003CocientePSAlibre/PSAtotal•50.20.003CocienteColesterolTotal/ColesterolHDL•50.20.003CocienteColesterolLDL/ColesterolHDL•50.20.003CocienteAST/ALT

Uso previsto Cociente Colesterol Total/Colesterol HDL: (índice aterogénico o de Castelli) se usa a efectos de evaluar el riesgo de contraer una enfermedad cardiovascular estimando que a mayor valor, mayor riesgo. Utilidad clínica: evalua-ción del riesgo aterogénico; cribado para disminuir riesgos aterogénicos.Cociente PSA libre/PSA total: Pacientes con Cáncer de Próstata (CP) no superan una relación PSA libre/PSA total de 0,14 (valor medio), frente a un valor de 0,21 para pacientes sin evidencia de enfermedad maligna. Utilidad clínica: Diagnóstico diferencial entre CP e Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP) en pacientes con PSA total entre 4 y 10 ng/mL (zona gris de diagnóstico).Cociente AST/ALT: Se correlaciona con el estado histológico y la evolución clínica de los pacientes con cirrosis por hepatitis virales. Utilidad clínica: El índice AST/ALT tiene una buena correlación con el grado de fibrosis en pacientes cirróticos (mayor grado de fibrosis si índice mayor de 1)

Ejemplos y utilidad para el laboratorioSeguimiento de pacientes con una entidad nosológica definida

Usuario diana para el indicadorAl médico prescriptor de un estudio analítico, en función de un diagnóstico concreto, el facultativo del Labora-torio Clínico le informa del seguimiento de la enfermedad

Uso para benchmarkingNo disponible en esta fase.


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Intervalo temporal de medida recomendadoTrimestral, semestral y anual. Periodicidades inferiores al año se harían para seguimiento de los objetivos anua-les y encauzarlos en caso de que se desvíen de los objetivos diana.

Campos necesarios para el cálculoCada ratio se trataría como una prueba a contar en la estadística. Si a la prueba se le añade un comentario espe-cífico, este campo también es necesario.

Cálculo del indicadorNo disponible en esta fase.

Estadística utilizableNo disponible en esta fase.


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50.30.002 Rentabilidad de los criterios de ampliación por reglas manuales.

Área: CLINICA-50

Nivel: RESULTADO SOBRE EL PACIENTE-30


Fase: DIS

Definición y explicación del indicadorHa sido expuesta en la introducción a este capítulo, se trata de medir el impacto que tiene la ampliación de pruebas por reglas manuales (durante el proceso de revisión o validación del paciente). Pueden ser sugeridas por las reglas de validación o por el propio proceso de validación directa, pero deben ser confirmadas por el facultativo que valida.

TaxonomíaEntra dentro del área CLINICA, ya que la decision de modificar una prescripcion de manera manual (apoyado por el sistema informatico) es un criterio facultativo estricto, y se asigna al nivel RESULTADOS SOBRE EL PACIEN-TE porque ese cambio va a modificar la informacion que el clínico recibe para realizar su diagnóstico o segui-miento de la patología del paciente.

Uso previsto El uso concreto dependerá de la prueba o conjunto de pruebas seleccionadas o del grupo de pacientes o pa-tologías incluidos. Para benchmarking se valorara el conjunto total de modificaciones que se realizan sobre la petición inicial.

Ejemplos y utilidad para el laboratorioLa realización de ampliaciones manuales implica un coste adicional que debería compensarse con la mejora de orientación diagnóstica o la disminución del tiempo diagnóstico. Estos conceptos son difíciles de medir, pero dentro de los grupos de benchmarking, pueden identificarse indicadores de resultados.No hay ejemplos disponibles en este momento

Usuario diana para el indicadorEl responsable de la gestión del Laboratorio Clínico (en el concepto de benchmarking) o del área de conoci-miento que se pretenda evaluar (en el caso de pruebas o grupos de pruebas específicos).

Uso para benchmarkingDado lo complicado que parece inicialmente la comparación entre pruebas, el uso de benchmarking tiene sentido a nivel global de gestión clínica del laboratorio. Conocer el porcentaje de pruebas que el laboratorio amplia, sí es interesante como elemento de comparación entre centros.

Intervalo temporal de medida recomendadoMensual o trimestral

Campos necesarios para el cálculoVariables:S (número de pruebas solicitadas. Contadas como pruebas, no perfiles ni contenedores)A (Adicionales: pruebas generadas desde dentro del laboratorio) mediante reglas manuales (se identifica por

el usuario al facultativo que las genera)

Cálculo del indicadorNumero relativo de pruebas (referido a todo el laboratorio)

1. A (manuales)/S

Estadística utilizableRatio o porcentaje dentro del laboratorio


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8 DOCUMENTACIÓN DEL WORKSHOP BILBAO OCT 2013En el congreso del Laboratorio Clínico de Bilbao se desarrolló un workshop con el objetivo de compartir el proyecto con la comunidad de laboratorios.En este apartado se incluyen las invitaciones y las presentaciones de las ponencias que cada uno de los autores del proyecto expusieron en el programa del workshop

8.1 PROGRAMA E INVITACIONES En el siguiente folleto informativo se detalla el programa:


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También se generó una invitación electrónica con los mismos contenidos:


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8.2 PRESENTACIONES DE LAS PONENCIAS

8.2.1 Introducción: Proyecto de colaboración AEBM-IZASA.

Santiago Prieto MencheroServicio del Laboratorio Clínico del Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid.


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8.2.2 Cuadro de Mandos del laboratorio Clínico, situación actual.

Antonio Moreno MartínezServicio del Laboratorio Clínico del Área de Gestión Integrada Pontevedra-Salnes.


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8.2.3 Cuadro de Mandos del SIL Modulab.

Javier Rodríguez ÁlvarezDepartamento de Proyectos Systelab. Departamento de Informática Médica. IZASA.


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8.2.4 Ejemplos prácticos de los indicadores desarrollados.

Félix Gascón LunaServicio del Laboratorio Clínico del Hospital Valle de los Pedroches. SAS


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8.2.5 El proyecto multicéntrico.

Santiago Prieto MencheroServicio del Laboratorio Clínico del Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid.

MODULAB ha sido desarrollado por SYSTELAB,la división de informática médica de IZASA S.A.

IZASA S.A. es una compañía del Werfen GroupMODULAB es propiedad de IZASA S.A.

Todas las marcas nombradas en este documentopertenecen a sus respectivos propietarios

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