INDEX ALPHABETIQUE DES ABREVIATIONS...
Transcript of INDEX ALPHABETIQUE DES ABREVIATIONS...
0
INDEX ALPHABETIQUE DES ABREVIATIONS UTILISEES
1) TP : Tuberculose pulmonaire
2) TPM+ : Tuberculose pulmonaire à microscopie positive
3) TPM+ : Tuberculose pulmonaire à microscopie positive
4) TPM0 : Tuberculose pulmonaire à microscopie négative
5) PI : Primo-infection tuberculeuse
6) TEP : Tuberculose extra-pulmonaire
7) LAT : Lutte antituberculeuse
8) PNLAT : Programme national de lutte antituberculeuse
9) BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive
10) CDST : Centre de diagnostic spécialisé de la tuberculose
11) CS : Centre de santé
12) CSI : Centre de santé intégré
13) CSI.3 : Centre de santé intégré de type 3
14) BAAR : Bacilles acido-alcoolo-résistants
15) DCI : Dénomination commune internationale
16) DDB : Dilatation des bronches (bronchectasie)
17) ECG : Electro-cardiographe ou électro-cardiogramme
18) IM : Voie intra-musculaire
19) IRA : Infection respiratoire aiguë
20) IV : Voie intra-veineuse
21) MRC : Maladie respiratoire chronique
22) OMS : Organisation mondiale de la Santé
23) SC : Voie sous-cutanée
24) SIDA : Syndrome d‟immuno-déficience acquise
25) VIH : Virus de l‟immuno-déficience humaine
26) H : Isoniazide
27) R : Rifampicine
28) Z : Pyrazinamide
29) S : Streptomycine
30) E : Ethambutol
1
INTRODUCTION
La tuberculose est une maladie infectieuse évitable dont le poids en santé publique est
croissant à l‟échelon de la planète. D‟après les estimations de l‟OMS (Organisation Mondiale
de la Santé), avec dix millions de personnes nouvellement infectées chaque année et plus de
trois millions de décès par an, la tuberculose est la première cause de mortalité dans le monde
liée à un agent infectieux unique : Mycobacterium tuberculosis, exceptionnellement M. bovis
et M. africanum. Plus de 95% de la mortalité et de la morbidité s‟observent dans les pays en
développement et la co-infection par le VIH amplifie l‟épidémie.
Au Maroc, comme dans beaucoup de pays à revenu intermédiaire et à développement
humain moyen, la tuberculose demeure un problème majeur de santé publique : 26099 cas ont
été enregistrés en 2006 soit une incidence de 85 nouveaux cas pour 100000 habitants.
La situation épidémiologique Khénifrais et son évolution récente ne sont pas aussi
préoccupantes (figure 1;partie II) mais certaines caractéristiques épidémiologiques
nécessitent la mise en place de recommandations pour que puisse être mieux maîtrisée la
maladie. En effet, comme partout au Maroc, la tuberculose demeure un problème de santé
majeur pour certaines populations et dans des zones géographiques limitées. L‟amélioration et
le renforcement de la surveillance épidémiologique sont indispensables à la mise en place de
mesures de contrôle et de prévention adaptées auprès des populations les plus touchées.
C'est dans cette optique que nous nous sommes proposés de mener une étude
rétrospective des nouveaux cas de tuberculose déclarés au niveau de la province de Khénifra
sur une période de 5 ans (2002-2006). Mais on estime qu‟une revue préalable de la littérature
semble utile pour essayer de mieux comprendre la maladie.
2
PARTIE I :
LA TUBERCULOSE ?
SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE
3
I. DEFINITION
Le terme « tuberculose » a été employé pour la première fois en 1839 par
J. L SCHOENLEIN, se référant à l‟aspect des lésions anatomiques, comparables du fait de
leur aspect arrondi et ferme, à des « tubercules » de pomme de terre [1].
La définition est à l‟heure actuelle bactériologique, regroupant l‟ensemble des lésions
secondaires à une infection par Mycobacterium tuberculosis, les autres variétés d‟infections à
Mycobacterium (bovis, microti, africanum) sont trop rares pour être isolées.
II. HISTORIQUE
L‟histoire de la tuberculose est des plus difficiles à exposer de manière systématique et
synthétique. Elle porte, en effet, sur une infection dont les origines semblent remonter à celle
du genre humain et de la vie en société, mais dont l'unité nosologique et la cause effective
n‟ont été connues qu'à partir du XIXe siècle. La tuberculose a été isolée des autres maladies
pulmonaires par Laennec en 1819. En 1839, le médecin allemand Schönlein donne son nom
définitif à la maladie, réunissant en une description unifiée ses manifestations cliniques
disparates.
En 1865, le médecin Jean-Antoine Villemin prouve par la méthode expérimentale la
transmission de la tuberculose et affirme en conséquence que cette maladie, de nature
jusqu'alors inconnue, est due à un microbe invisible avec les moyens techniques de l'époque.
On peut donc s'en protéger par des mesures visant à éviter la contagion.
Enfin, à la suite des travaux de Pasteur, c'est un médecin allemand, Robert Koch, qui
découvre le bacille, en 1882 : à ce moment, la tuberculose était en Europe la cause d'un décès
sur sept [2].
Selon une étude de l'Institut Pasteur, basée sur les souches africaines, les bacilles de la
tuberculose existaient il y a trois millions d'années, alors que les précédentes estimations
tablaient sur une apparition datant seulement de 35 000 ans. La souche originelle serait
apparue en Afrique de l'Est, considérée aussi comme le berceau de l'humanité. La maladie
serait donc aussi vieille que l'humanité et son expansion à travers le monde serait intimement
liée à celle de l'homme [2].
4
III. AGENT ETIOLOGIQUE
Les bactéries du genre Mycobacterium appartiennent à la famille des Mycobacteriacea
et à l‟ordre des Actinomycetales. Beaucoup de ces mycobactéries sont facilement isolées de
l‟environnement. Si la plupart des animaux sont susceptibles d‟être atteints par certaines, les
germes varient selon les espèces touchées. La plupart des germes ne sont pas pathogènes pour
l‟homme. Une trentaine d‟espèces pathogènes pour l‟homme est bien caractérisée, et de
nombreuses autres ne sont pas encore classées, d‟où l‟ancien terme de «mycobactérie
atypique » ou de « mycobactérie anonyme ». Parmi les espèces pathogènes du complexe
Mycobacterium, c‟est le M. tuberculosis (bacille de Koch) qui provoque la tuberculose, tout
comme le font M. bovis et M. africanum. M. tuberculosis n‟existe que dans l‟espèce humaine,
mais peut se transmettre de l‟homme aux animaux familiers comme le chien ou le chat. De
nombreuses autres espèces de mycobactéries sont pathogènes pour l‟homme [4] ; citons
M. leprae, agent de la lèpre, classée à part, et les mycobactéries dites non tuberculeuses, dont
la détermination est devenue familière du fait de leur pathogénie opportuniste.
Les caractéristiques morphologiques des mycobactéries sont reprises avec les éléments
du diagnostic.
Les lipides de membrane des mycobactéries sont reliés à des arabinogalactanes et des
peptidoglycanes sous-jacents, ce qui confère aux parois une très faible perméabilité, et de ce
fait une absence d‟efficacité de la plupart des antibiotiques. D‟autres composants sont
impliqués dans la virulence des mycobactéries et dans leur résistance aux mécanismes de
défense par divers mécanismes de mieux en mieux compris [3].
M. tuberculosis ne libère aucune toxine et la maladie résulte essentiellement de la
prolifération des mycobactéries et de leur interaction avec les cellules de l‟hôte [3].
IV. PATHOGENIE ET IMMUNITE
Alors que la majorité des bacilles inhalés sont retenus dans les voies aériennes
supérieures et éliminés par les cellules muqueuses ciliées, moins de 10 % de ceux-ci
atteignent l‟alvéole pulmonaire. À ce niveau, les macrophages, activés non spécifiquement,
les phagocytent. À ce stade, l‟interaction est non spécifique, soit que la multiplication des
bacilles phagocytés reste contenue par des enzymes protéolytiques et des cytokines, soit que
les bacilles commencent à se multiplier, finissant par lyser le macrophage, ce qui attire par
divers facteurs chimiotactiques des monocytes sanguins non activés. Ces monocytes
5
phagocytent les bacilles libérés lors de la lyse du macrophage. Ces phases initiales d‟infection
sont en général asymptomatiques. Les facteurs qui permettent à la mycobactérie de pénétrer
dans les macrophages et d‟y persister impliquent des gènes du bacille impliqués dans la
synthèse de lipides de la paroi, ce qui montre l‟importance de la surface du bacille dans la
pathogénie [5].
Deux à 4 semaines après cette infection primaire, alors que les bacilles continuent leur
multiplication intracellulaire, deux réponses nouvelles apparaissent.
La première est une réaction tissulaire (tissue-damaging response) d‟hypersensibilité
retardée à divers antigènes du bacille limitant la croissance des bacilles dans les macrophages
non activés, finissant par détruire ces macrophages infectés [3].
La deuxième est une réaction cellulaire d‟activation des macrophages locaux
(macrophage-activating response) par les lymphocytes T activés (CD4+) qui les rend capables
de tuer et digérer les bacilles tuberculeux [3].
Ces deux réactions déterminent l‟apparition de lésions granulomateuses, les
« tubercules », constitués de lymphocytes et de macrophages activés, comme les cellules
épithélioïdes et les cellules géantes. Au centre du tubercule, se développe une zone de nécrose
secondaire à la réaction tissulaire. Cette nécrose modifie le microenvironnement des bacilles
survivants (tension en oxygène basse, pH acide, autres facteurs) et inhibe leur croissance.
Autour de cette zone de nécrose d‟aspect caséeux, s‟agrègent des macrophages locaux activés
qui neutralisent les bacilles du tubercule sans provoquer de nouvelle destruction tissulaire. La
formation d‟un granulome est importante pour empêcher la dissémination de l‟infection. À ce
stade, certaines lésions guérissent par fibrose puis calcification tardive, tandis que d‟autres
peuvent éventuellement poursuivre leur évolution. Le bacille peut rester vivant et dormant
dans ces lésions guéries du parenchyme pulmonaire et des ganglions hilaires, pendant des
années, voire toute une vie [3].
La réaction cellulaire d‟activation des macrophages locaux lors de l‟infection primaire
peut être trop faible dans une minorité des cas, et seule une réaction d‟hypersensibilité
retardée intense peut inhiber la croissance du bacille, avec destruction tissulaire. La lésion
tend alors à s‟élargir, avec liquéfaction et cavitation du centre caséeux, riche en bacilles, et
déversement dans une bronche. La paroi de la cavité est elle-même riche en bacilles qui se
multiplient et passent dans les expectorations [3].
6
Aux stades initiaux de l‟infection, les bacilles sont habituellement transportés par les
macrophages aux ganglions satellites. Si la dissémination bactérienne n‟est pas contenue à ce
niveau, les bacilles passent alors dans la circulation sanguine et une large dissémination
s‟ensuit dans beaucoup d‟organes et de tissus. Ces bacilles disséminés peuvent ensuite se
développer, surtout dans les territoires où les conditions sont les plus favorables à leur
croissance (champs pulmonaires supérieurs, parenchyme rénal, lignes épiphysaires, cortex
cérébral) ; d‟autres organes se défendent bien contre la multiplication du bacille (foie, rate,
moelle osseuse) [3].
Ces lésions de tuberculose disséminée peuvent suivre la même évolution que les
lésions pulmonaires, mais cicatrisent en général, bien qu‟elles constituent des foyers
potentiels de réactivation ultérieure. La dissémination peut aussi conduire d‟emblée à une
tuberculose méningée ou miliaire, surtout chez le nourrisson et le jeune enfant à l‟immunité
naturellement plus faible, avec une morbidité et une mortalité potentiellement importantes [3].
V. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les manifestations pathologiques évidentes n‟apparaissent que chez moins de 5 % des
sujets primo-infectés, en général au cours des 2 premières années suivant la primo-
contamination. La forme pulmonaire constitue 85 % des cas, tandis que les formes
extrapulmonaires représentent 15 % des cas [3].
1) TUBERCULOSE PULMONAIRE
Celle-ci est subdivisée en forme primaire (ou primo-infection tuberculeuse
pulmonaire) et en forme post primaire ou secondaire. Seuls quelques éléments fondamentaux
sont évoqués ici.
a) Tuberculose pulmonaire primaire ou primo-infection
Elle suit l‟infection initiale par le bacille tuberculeux. Elle atteint généralement
l‟enfant dans les zones endémiques. Elle guérit spontanément dans la majorité des cas, en
laissant parfois un petit nodule parenchymateux calcifié avec éventuellement un ganglion
hilaire calcifié (complexe de Ghon).
En cas d‟altération de l‟immunité (nourrisson, malnutrition, infection par le VIH, etc),
l‟extension locale peut s‟aggraver et s‟étendre, tant au niveau du parenchyme pulmonaire et
7
de la plèvre que des adénopathies satellites, avec dissémination hématogène, souvent
asymptomatique mais parfois très sévère (tuberculose miliaire, méningite tuberculeuse).
Dans les régions de faible prévalence, la tuberculose primaire survient fréquemment
chez des adultes. Elle peut évoluer directement vers une maladie qui a les caractéristiques
d‟une réactivation.
b) Tuberculose post-primaire ou secondaire
Appelée aussi tuberculose de réactivation ou de type adulte, elle était décrite autrefois
sous le terme de phtisie pulmonaire commune. Elle peut également s‟étendre localement,
avec cavitation lobaire apicopostérieure.
Les manifestations générales sont souvent plus marquées que les symptômes
respiratoires : amaigrissement, fébricules, transpiration nocturne de l‟extrémité supérieure du
corps plusieurs fois par semaine. La présence d‟une cavitation est d‟autant plus fréquente que
la symptomatologie est ancienne. Son extension locale peut se compliquer d‟hémoptysies, de
pleurésie. Les formes très bacillifères peuvent donner, par voie canalaire ou hématogène, une
tuberculose bronchique, une laryngite tuberculeuse, une tuberculose intestinale, des fistules
anales. L‟évolution chronique peut être très débilitante et très extensive et se compliquer
d‟insuffisance cardiaque droite ou, rarement, d‟amyloïdose. Un cancer bronchique
(adénocarcinome) peut compliquer les tuberculoses cicatricielles ou réactiver d‟anciennes
lésions « dormantes ». Chez le patient VIH positif, une radiographie du thorax normale
n‟exclut pas le diagnostic de tuberculose pulmonaire.
Le diagnostic différentiel radiologique est celui des nodules pulmonaires (dans les
champs supérieurs pour la tuberculose), des infiltrats pulmonaires (moins labiles, moins
ouatés et plus nodulaires que dans les pneumonies virales), des foyers ronds (une clarté
lamellaire ou une calcification concentrique plaident pour une tuberculose), des clartés à
parois épaisses (apicopostérieures avec ensemencements régionaux fréquents), des lobites
(résorption très lente dans la tuberculose).
2) TUBERCULOSE EXTRAPULMONAIRE
Celle-ci résulte, selon les sites concernés, de l‟extension de voisinage ou de la
dissémination hématogène. Les sites le plus souvent impliqués sont, en dehors du parenchyme
pulmonaire et selon une fréquence décroissante, les ganglions lymphatiques, la plèvre, le
tractus urogénital, les os et les articulations, les méninges, le péritoine. Tous les autres
8
organes ou systèmes peuvent cependant être affectés. Les formes extrapulmonaires sont plus
fréquentes de nos jours qu‟il y a quelques années, du fait des cas de co-infection par le VIH
favorisant la dissémination hématogène du bacille tuberculeux.
La lymphadénite tuberculeuse constitue l‟une des présentations extrapulmonaires les
plus fréquentes. Les autres formes de tuberculose extrapulmonaire ne sont qu‟évoquées ici,
mais restent des éléments de diagnostic à connaître et à reconnaître. Les localisations buccales
et maxillofaciales sont reprises dans chacune de ces localisations, lorsqu‟elles peuvent être
concernées.
A) LYMPHADENITE TUBERCULEUSE
Les adénopathies tuberculeuses se présentent sous deux formes cliniques, soit
satellites de lésions tuberculeuses, soit apparemment « primitives ».
Les adénopathies peuvent être la simple lésion satellite de lésions tuberculeuses
reconnues du squelette ou des parties molles. Sous mandibulaires, elles peuvent ainsi
accompagner l‟exceptionnel « chancre d‟inoculation » de la cavité buccale, habituellement
amygdalien ou gingival mandibulaire, historiquement secondaire au M. bovis du lait non
pasteurisé. Ces adénopathies satellites sont indolores, mobilisables au stade initial, puis
progressivement fixées par la périadénite. Elles évoluent vers le ramollissement puis la
fistulisation avec l‟écoulement d‟un pus grumeleux verdâtre.
Les adénopathies tuberculeuses peuvent aussi être primitives en apparence, étant alors
le témoin d‟une dissémination hématogène préalable à la suite d‟une primo-infection
inaperçue ou reconnue, avec éventuellement de nouvelles localisations extrapulmonaires dans
le cours de – ou même de longues années après leur guérison apparente.
Cette lymphadénite tuberculeuse « primitive » peut se voir à tout âge, mais est surtout
fréquente chez le jeune adulte ou chez l‟enfant en zone endémique, caricaturalement celui
répondant au type « scrofuleux » des anciens auteurs (lèvres bouffies, oedématiées, dents
cariées, cuir chevelu bourré d‟impétigo, pharynx déformé par les végétations), que les
mauvaises conditions d‟hygiène prédisposent à l‟infection. Cette localisation ganglionnaire
est également fréquente chez les patients infectés par le VIH [6].
La région cervicale est le siège le plus fréquent, avec l‟atteinte des ganglions sous-
mandibulaires surtout , parfois des ganglions parotidiens , jugulaires, sus-claviculaires,
9
rétromastoïdiens, voire même, mais plus rarement, des ganglions occipitaux. Les ganglions
autres que cervicaux représentent environ 35 % des adénites tuberculeuses.
Par ordre de fréquence respective, on les voit dans les régions axillaires, inguinales ou
épitrochléennes. À la région cervicale, il existe deux formes principales d‟adénopathie
tuberculeuse « primitive » sans réaction de voisinage, avec toutes les présentations
intermédiaires possibles. Une troisième forme, plus rare, s‟accompagne de périadénite
importante.
Dans le premier cas donc, il n‟existe qu‟un seul ganglion, indolore, perceptible sous
la forme d‟une masse régulière bien délimitée, d‟un volume variant d‟une amande à une noix,
isolé des plans superficiels et profonds. Il est, au début, de consistance ferme puis, au bout de
quelques semaines ou de quelques mois, il peut ou bien rétrocéder avec une très grande
lenteur et se scléroser ou, au contraire, se ramollir, devenir fluctuant, et tôt ou tard aboutir à la
suppuration puis à la fistulisation, réalisant le scrofuloderme : la peau devient rouge puis
s‟effondre, se nécrose et s‟ulcère, avec un bord déchiqueté et un fond granulomateux.
L‟évolution lente se fait vers la cicatrisation, la fibrose, avec des brides rétractiles et des
chéloïdes.
Dans le deuxième cas, il existe de multiples ganglions uni- ou bilatéraux, aux
différents stades de leur évolution : phase de « crudité », phase de ramollissement, phase de
fistulisation. Plusieurs ganglions adhérant entre eux peuvent former une masse volumineuse
qui s‟ulcère et s‟ouvre en plusieurs endroits par des orifices déchiquetés à bords violacés et
amincis. C‟est la forme répondant aux descriptions anciennes des « écrouelles ».
L‟évolution spontanée est alors très longue, pendant des années, laissant des lésions
cicatricielles tout à fait caractéristiques. Lorsqu‟il constituait une cause importante de
maladie, M. bovis donnait avec prédilection des écrouelles.
À côté de ces deux formes habituelles sans réaction de voisinage, une périadénite
intense peut se rajouter à l‟adénite proprement dite : la tuméfaction est alors considérable, le
cou prenant l‟aspect « proconsulaire » lors d‟extension bilatérale. La régression est très lente
et n‟aboutit que très exceptionnellement au ramollissement et à la fistulisation.
Le diagnostic différentiel est celui des adénopathies cervicales et, chez l‟enfant, une
mycobactériose non tuberculeuse est évoquée. La découverte fortuite d‟une adénopathie
cervicale calcifiée suggère, outre la tuberculose, l‟une des affections suivantes : lymphome
10
traité, carcinome métastatique de la thyroïde, adénocarcinome métastatique du sein ou du
poumon, carcinome épidermoïde [7].
L‟ultrasonographie peut donner des éléments orientant le diagnostic [8], tout comme
l‟échodoppler, les index de pulsatilité et de vascularisation élevés plaidant pour une
adénopathie métastatique [9].
En présence d‟une adénopathie cervicale nécrosée sur une image de résonance
magnétique nucléaire (RMN), la localisation périphérique de cette nécrose, ainsi que la
présence d‟un oedème des tissus mous avoisinants, constituent un argument pour une
lymphadénite tuberculeuse, différenciant celle-ci d‟adénopathies métastatiques [10].
La régression partielle d‟une lymphadénite mycobactérienne cervicale, tuberculeuse
ou non, est possible sous antibiothérapie classique à base d‟association amoxicilline-acide
clavulanique ou de certains macrolides comme la clarithromycine, ces antibiotiques faisant
partie des agents antituberculeux de deuxième ligne. Cette régression ne doit pas faire exclure
l‟hypothèse d‟une mycobactériose.
Si le diagnostic est posé avant l‟adénectomie, par exemple par l‟examen et la culture
d‟une cytoponction à l‟aiguille fine d‟une adénopathie fluctuante chez l‟enfant, le traitement
médicamenteux est instauré selon les schémas classiques ou courts. Les nouvelles techniques
de biologie moléculaire d‟amplification et de détection génique augmentent considérablement
la sensibilité et la spécificité de la cytoponction à l‟aiguille fine, avec beaucoup moins de faux
négatifs, et permettent plus souvent d‟éviter un traitement chirurgical [11].
Avant l‟ère des chimiothérapies antituberculeuses, la répétition d‟une simple ponction
diagnostique évacuatrice (par une aspiration suffisamment modérée pour ne pas déterminer
d‟hémorragie) au niveau d‟une adénopathie suppurée unique donnait souvent des guérisons
parfaites sans cicatrice visible, au contraire d‟une adénectomie chirurgicale, aux séquelles
cicatricielles disgracieuses, que l‟on évite actuellement par l‟administration d‟agents
antituberculeux avant l‟intervention chirurgicale, autant que possible. Un traitement
chirurgical (adénectomie, curage du groupe ganglionnaire, voire curage ganglionnaire
cervical) est actuellement réservé aux adénopathies résiduelles.
Même de nos jours, le traitement chirurgical d‟emblée reste d‟actualité : lui seul
permet en général le diagnostic, si l‟on n‟évoque pas une tuberculose au préalable ou si les
autres procédures n‟ont pas donné de diagnostic. L‟adénectomie chirurgicale est préférable à
une biopsie partielle. Le prélèvement doit être soumis à la mise en culture spécifique, ainsi
11
qu‟à l‟examen histologique : présence de follicules de cellules épithélioïdes et de cellules
géantes sans nécrose caséeuse au début, puis avec formation de caséum. La radiothérapie est
exceptionnellement utilisée, avec succès localement, dans les cas suffocants réfractaires à tous
les agents antituberculeux, en particulier chez les patients infectés par le VIH en phase
terminale.
B) LYMPHADENITE MYCOBACTERIENNE NON
TUBERCULEUSE
M. scrofulaceum, M. intracellulare (ou M. avium) et M. malmoense sont fréquemment
la cause de lymphadénite suppurée, surtout chez l‟enfant. Des adénites secondaires à M.
interjectum et à M. szulgai ont été sporadiquement rapportées.
Les symptômes pulmonaires et généraux sont absents dans l‟infection par M.
scrofulaceum et M. interjectum à moins d‟une pathologie sous-jacente sévère. En revanche,
dans l‟infection par M. intracellulare, le tableau clinique est similaire à celui de la tuberculose
pulmonaire et extrapulmonaire, depuis les formes inapparentes jusqu‟aux formes disséminées,
et peut compliquer l‟évolution d‟une infection par le VIH.
La lymphadénite suppurée chez l‟enfant survient habituellement avant l‟âge de 5 ans,
dans deux tiers des cas avant 3 ans. Beaucoup d‟enfants de plus de 2 ans semblent faire une
primo-infection latente avec immunisation, sans la moindre manifestation clinique, comme en
témoigne la positivité des intradermoréactions (IDR) aux sensitines de mycobactéries
atypiques.
Les formes cliniquement manifestes d‟adénites suivraient une primo-infection dont la
porte d‟entrée serait cutanée (cuir chevelu, oreille externe, face) ou muqueuse (voies
aériennes supérieures) pour M. scrofulaceum. La porte d‟entrée serait pulmonaire pour M.
intracellulare. Comme dans la tuberculose, les 2 Volumineuses adénopathies tuberculeuses
sous-mandibulaires chez un jeune enfant. 3 Adénopathie tuberculeuse de la région
parotidienne chez un adolescent. Notez le discret oedème facial homolatéral.
Les ganglions cervicofaciaux supérieurs sont le plus fréquemment concernés, surtout
au niveau prétragien, sous-mental, sous-angulo-mandibulaire ou cervical supérieur. Une
adénopathie est fréquemment la manifestation inaugurale. L‟adénite froide, isolée, ferme et
mobile, est habituellement indolore. La progression est lente, en 1 à 2 mois, avec nécrose du
ganglion et développement de trajets fistuleux. L‟évolution reste bénigne et localisée mais
peut durer des mois, avec cicatrisation puis réapparition des fistules. La résolution est
spontanée après la puberté. Les séquelles sont esthétiques. Le diagnostic est évoqué devant le
tableau clinique chez un enfant très jeune, après l‟élimination d‟autres causes d‟adénopathies
12
suppurées sans altération de l‟état général, comme la tuberculose proprement dite
(M. tuberculosis, IDR à la tuberculine), la maladie des griffes de chat (Rochalimaea henselae,
IDR à l‟antigène spécifique de Reilly, test sérologique spécifique), la tularémie (Francisella
tularensis, IDR à la tularine, test sérologique spécifique).
L‟IDR à la tuberculine est habituellement faible ou négative, alors que celle aux
sensitines de mycobactéries atypiques est positive dès le quatrième jour.
L‟examen direct du liquide de ponction ganglionnaire, ainsi que la mise en culture de
prélèvements (y compris par tubage gastrique) sur milieux de culture bien spécifiques
confirment le diagnostic après plusieurs semaines. Ce diagnostic peut être facilité et
considérablement accéléré par l‟amplification et la détection de segments spécifiques d‟ADN
de la bactérie. L‟histologie ressemble à celle des lésions tuberculeuses, avec quelques
nuances: présence de micro-abcès, granulomes mal définis, granulomes non caséeux, petit
nombre de cellules géantes [12].
Les germes responsables ne sont habituellement pas sensibles aux agents
antituberculeux classiques, malgré des schémas thérapeutiques comportant de nombreux
produits, et le traitement, lorsqu‟il est nécessaire, est l‟excision chirurgicale. Le traitement des
cas chirurgicaux d‟exérèse incomplète peut bénéficier d‟une antibiothérapie complémentaire
par des agents antituberculeux de deuxième ligne (clarithromycine, rifabutine et
protionamide, ou clarithromycine seule). Dans les formes non localisées, en particulier dans
les cas de syndrome d‟immunodéficience humaine (sida), le traitement est difficile et fait
appel à trois à six antituberculeux auxquels le bacille est sensible, choisis parmi les
antituberculeux de première et/ou deuxième ligne(s), y compris les nouveaux antituberculeux.
C) PLEURESIE TUBERCULEUSE
Elle est fréquente et survient généralement par pénétration de quelques bacilles à partir
d‟une lésion de tuberculose primaire. Tous les degrés de gravité sont possibles, avec même
des guérisons spontanées. Les antituberculeux sont très efficaces. L‟empyème tuberculeux
constitue une complication de tuberculose secondaire, par rupture d‟une cavité ou par fistule
bronchopleurale à partir d‟une lésion pulmonaire, avec l‟arrivée massive de bacilles. Un
drainage chirurgical est généralement indispensable, en association avec les antituberculeux.
Les séquelles peuvent être sévères (fibrose pleurale, syndrome restrictif).
13
D) TUBERCULOSE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES
Elle survient le plus communément dans le décours d‟une tuberculose pulmonaire
cavitaire avancée, comme le résultat de l‟inoculation par l‟expectoration bacillifère. Elle est
donc rare chez l‟enfant, et frappe surtout actuellement des sujets âgés. Elle atteint surtout le
larynx, le pharynx ou l‟épiglotte, avec raucité de la voix, dysphagie, toux chronique
productive. Les lésions varient de l‟hyperémie muqueuse aux ulcérations localisées ou aux
plages granulomateuses. Les bacilles sont généralement présents à l‟examen direct des
expectorations, signant le haut degré de contagiosité de ces patients. Une biopsie peut
cependant s‟avérer nécessaire. En effet, un cancer peut aussi se présenter sous cet aspect, tout
en étant généralement indolore. L‟association d‟un carcinome épidermoïde laryngé ou
pulmonaire à une tuberculose des voies aériennes supérieures est également possible. Le
pronostic est favorable sous chimiothérapie antituberculeuse.
L‟otite moyenne tuberculeuse est rare. La contamination s‟effectue par la trompe
d‟Eustache. Elle se manifeste par des perforations multiples du tympan avec otorrhée
persistante. Elle peut aboutir à une surdité de conduction profonde, et même à des
complications intracrâniennes.
Au niveau du nasopharynx, la tuberculose peut simuler une granulomatose de
Wegener.
E) TUBERCULOSE OSSEUSE
Si l‟atteinte osseuse ou articulaire était responsable de 8 à 9% des localisations
extrapulmonaires tuberculeuses, ces lésions ne se retrouvent pratiquement plus de nos jours
que chez les patients infectés par le VIH. Ces atteintes sont secondaires à la réactivation d‟un
foyer hématogène, ou sont parfois la conséquence de la propagation d‟une lésion de
voisinage, comme un ganglion para-vertébral pour le mal de Pott. Jadis, la tuberculose
osseuse et articulaire était fréquemment due au M. bovis, rarement impliqué actuellement.
Les localisations osseuses sont favorisées par les régions métaboliquement actives
osseuses, avec historiquement une prédilection chez les enfants, au niveau des épiphyses et
des régions juxta-épiphysaires. Les techniques d‟imagerie médicale ne permettent pas
d‟orienter le diagnostic de ces lésions lytiques, et seule la bactériologie donne le diagnostic de
certitude. Deux localisations cliniques intéressent particulièrement le chirurgien maxillo-facial
: les localisations maxillo-faciales et les localisations vertébrales cervicales hautes.
14
Tuberculose osseuse maxillo-facial
La tuberculose attaque de préférence le tissu spongieux des parties jeunes des os
jeunes. Elle entreprend rarement les os de la face, qui renferment peu de tissu spongieux. Les
rares localisations décrites sont la mandibule, et encore plus rarement, les maxillaires et les
malaires. Elle n‟est habituellement chez l‟enfant qu‟une des localisations de la tuberculose à
foyers multiples qui lèsent les petits os.
Au niveau mandibulaire, la lésion peut former une gomme, avec un aspect lacunaire
central, mal circonscrit, dans la branche montante ou à l‟angle, surtout chez l‟enfant.
L‟évolution se fait à bas bruit et la fistulisation possible par une fistule généralement unique.
Elle peut plus fréquemment être diffuse et sous-périostée, douloureuse, fébrile, surtout chez le
sujet âgé, avec des adénopathies satellites, des fistulisations cutanées ou muqueuses multiples
atones à bords décollés, et des séquestres osseux, voire des hyperostoses.
Le diagnostic différentiel avec une ostéomyélite subaiguë ou chronique banale
d‟origine dentaire est alors difficile, d‟autant qu‟une localisation apicale est possible,
exacerbée par l‟extraction de la dent sus-jacente. Une troisième forme, alvéolaire, est décrite,
par propagation à l‟os d‟une ulcération tuberculeuse gingivale ; en l‟absence de traitement,
elle annonce la fin prochaine des tuberculeux avérés qui la portent [13].
Mal de Pott sous-occipital
Le mal de Pott, ou tuberculose vertébrale, concerne habituellement la colonne
vertébrale moyenne, avec fréquemment l‟atteinte de deux corps vertébraux adjacents ou plus,
et la destruction des disques intervertébraux. L‟érosion antérieure des corps vertébraux
conduit au collapsus vertébral, avec ses conséquences orthopédiques et neurologiques. Seule
sa forme sous-occipitale est décrite ici.
Dans cette localisation, le mal de Pott atteint en tout ou en partie les condyles
occipitaux, de l‟atlas, de l‟axis et des articulations qui réunissent ces os entre eux. Ces lésions
évoluent comme au niveau des autres vertèbres, avec des déplacements vertébraux (et
ascension de l‟apophyse odontoïde dans la lumière du trou occipital dans la variété
occipitoatloïdienne, ou luxation atloïdoaxoïdienne dans la variété atloïdoaxoïdienne) et des
signes de compression nerveuse : douleurs, névralgies sous-occipitales d‟Arnold, irradiations
vers la parotide ou le cou, contractures musculaires, torticolis. Les abcès « froids »
paravertébraux, dans cette localisation sous-occipitale particulière, peuvent glisser sur les
parties latérales du pharynx (abcès latéropharyngiens) et venir faire saillie en arrière du
15
muscle sterno-cléido-mastoïdien, et même atteindre le thorax. Ils peuvent aussi rester médians
(abcès rétropharyngiens avec suffocation possible), repousser en avant la partie toute
supérieure du pharynx et déterminer de véritables accidents de suffocation.
En l‟absence de traitement, après la phase de destruction osseuse, le mal de Pott entre
spontanément en quelques mois dans une phase de réparation, sauf complication fatale : les
abcès s‟assèchent progressivement et les surfaces osseuses, partiellement détruites, se soudent
définitivement dans la position qu‟elles occupent. Le diagnostic, évoqué par les images du
CT-scan ou de la RMN, est confirmé par l‟aspiration d‟un abcès ou une biopsie osseuse. S‟il
n‟y a pas de complications orthopédiques ou neurologiques, le mal de Pott peut être traité
uniquement par antituberculeux et par l‟immobilisation de la région atteinte (minerve). Si la
colonne est instable, une stabilisation orthopédique est nécessaire, urgente en présence d‟une
paraparésie récente. Les abcès, lorsqu‟ils sont volumineux et gênants, sont ponctionnés par
voie latérale ou pharyngienne, selon leur localisation [14].
Tuberculose articulaire
L‟arthrite tuberculeuse débute en général dans l‟extrémité osseuse. Elle est plus
rarement le fait d‟une réactivation d‟un foyer hématogène. Elle affecte le plus souvent les
grosses articulations porteuses, comme les hanches et les genoux. Plusieurs formes cliniques
sont décrites : hydarthrose tuberculeuse, synovite tuberculeuse aux formes variées (tubercules,
fongosités, sclérose), abcès froid articulaire, pseudotumeur. La synovite tuberculeuse peut
survenir indépendamment de l‟arthrite tuberculeuse. La tuméfaction des ganglions satellites à
la racine du membre survient précocement dans les formes douloureuses. Les atteintes de
l‟articulation temporomandibulaire sont exceptionnelles.
F) TUBERCULOSE GASTRO-INTESTINALE
Les lésions intestinales sont la conséquence de l‟ingestion des bacilles produits par
une maladie pulmonaire cavitaire extensive avec altération de l‟état général. Une
contamination hématogène est possible, et très rarement l‟ingestion de lait contaminé par M.
bovis est en cause. Chacune des portions du tube digestif peut développer une tuberculose,
mais l‟estomac est extrêmement résistant à l‟infection tuberculeuse et les lésions se
développent surtout au niveau de l‟iléon terminal et du cæcum, avec l‟apparition d‟une
douleur abdominale, d‟une masse abdominale, d‟une diarrhée chronique et de fistules, voire
d‟une occlusion. Le diagnostic différentiel avec une appendicite ou une maladie de Crohn
peut être difficile. Une localisation rectale est possible, avec des fistules anales. Une péritonite
16
tuberculeuse au départ d‟adénopathies mésentériques ou par voie hématogène peut survenir ;
elle est de diagnostic difficile (biopsie nécessaire) lorsqu‟elle accompagne une cirrhose
d‟autre étiologie, éthylique par exemple.
G) MÉNINGITE TUBERCULEUSE ET TUBERCULOSE DU
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
La tuberculose du système nerveux central, d‟origine hématogène, constitue 5 % des
cas de localisation pulmonaire et concerne surtout le jeune enfant ou le patient VIH positif. Le
tableau de méningite tuberculeuse diffère cliniquement de celui d‟une méningite bactérienne
par sa durée de 1 ou 2 semaines, la fréquence de la parésie des nerfs crâniens (nerfs oculaires
en particulier), de l‟hydrocéphalie et de l‟oedème cérébral. Dans plus de la moitié des cas, des
lésions pulmonaires anciennes ou une miliaire sont retrouvées sur une radiographie du thorax.
La ponction lombaire doit parfois être répétée pour donner le diagnostic, sa culture étant
positive dans 80 % des cas. Non reconnue, la méningite tuberculeuse est fatale. Elle guérit
sous traitement bien conduit, avec l‟association de glucocorticoïdes en cas d‟oedème cérébral
ou de taux de protéines élevé dans le liquide de ponction céphalorachidienne. Des séquelles
neurologiques sont possibles [15].
H) TUBERCULOSE UROGÉNITALE
Constituant 15 % des localisations extrapulmonaires, la tuberculose urogénitale peut
intéresser n‟importe quelle partie de l‟appareil urogénital masculin ou féminin. Elle relève en
général d‟une contamination par voie hématogène consécutive à l‟infection primaire. Les
signes locaux prédominent et les patients peuvent même être asymptomatiques.
La tuberculose rénale peut rester longtemps silencieuse et peut s‟étendre
éventuellement par voie canalaire à l‟uretère et à la vessie, ainsi qu‟à l‟urètre. La tuberculose
génitale est plus fréquente chez la femme, avec atteinte des trompes de Fallope et de
l‟endomètre. La salpingite tuberculeuse conduit souvent à la stérilité chez la femme.
La tuberculose génitale chez l‟homme concerne le plus souvent l‟épididyme, avec
fistulisation éventuelle ; les autres localisations sont le testicule, la prostate et les vésicules
séminales. La tuberculose urogénitale répond bien aux antituberculeux.
17
I) TUBERCULOSE OCULAIRE
La choriorétinite, l‟uvéite, la panophtalmie et la kératoconjonctivite phlycténulaire
douloureuse d‟hypersensibilité sont les manifestations oculaires les plus fréquentes. Ces
manifestations ne peuvent pas être distinguées cliniquement de la sarcoïdose ou des mycoses
systémiques, mais une kératite phlycténulaire suggère fortement le diagnostic. La recherche
de tubercules choroïdes est utile au diagnostic de tuberculose miliaire. Le traitement des
formes oculaires est médicamenteux.
J) TUBERCULOSE CUTANÉOMUQUEUSE
Les lésions cutanées ou muqueuses de tuberculose, primaires ou secondaires, sont
rares. Leur description générale est faite ici avec leurs lésions faciales ou buccales
éventuelles. Un paragraphe est consacré ensuite aux localisations linguales.
Tuberculose cutanéomuqueuse primitive
La tuberculose cutanée primitive, par inoculation cutanéomuqueuse directe (aiguille
contaminée, tatouage, percement d‟oreille, lait non pasteurisé, circoncision rituelle, voire par
transmission vénérienne) de bacilles tuberculeux est rare. Elle produit un chancre tuberculeux,
souvent sur les zones exposées, en bouche ou dans l‟oropharynx (lait contaminé par M.
bovis), ou encore au niveau génital. Cette primo-infection tuberculeuse buccale ou
oropharyngée a pratiquement disparu avec la quasi-disparition de la tuberculose bovine.
L‟ulcération est indolore, rapidement de 0,5 cm au début, pouvant atteindre plusieurs
centimètres. La base non indurée est rouge rosé, le fond est granuleux, sanieux, parfois
croûtelleux dans les localisations cutanées. Les cas d‟inoculation en bouche donnent des
lésions surtout amygdaliennes ou gingivales mandibulaires. Les cas d‟inoculation
amygdalienne peuvent évoluer vers la fistulisation en région parotidienne. Une adénopathie
régionale se développe rapidement, essentiellement en région sous-angulomandibulaire dans
les cas d‟inoculation dans la cavité buccale, et évolue à bas bruit, avec ramollissement et
fistulisation, suppuration puis guérison lente laissant des cicatrices chéloïdes. Un abcès plus
profond est possible en cas d‟inoculation profonde, et une lésion gingivale peut ainsi s‟étendre
à l‟os alvéolaire sous-jacent, qui se dénude et s‟élimine avec la dent. Les complications
systémiques telles que l‟érythème noueux, la miliaire, la méningite ou l‟ostéomyélite sont
exceptionnelles.
Le diagnostic différentiel de ces tuberculoses cutanées ou muqueuses primitives se fait
avec les mycoses, la syphilis, la tularémie, les leishmanioses et surtout les mycobactéries non
18
tuberculeuses (surtout M. ulcerans donnant l‟ulcère de Buruli ou de Bairnsdale en Australie
ou en Afrique, et M. marinum donnant le granulome des piscines ou des viviers, que l‟on
attrape dans les eaux fraîches et salées, et d‟autres mycobactéries opportunistes comme M.
fortuitum et M. haemophilum). Dans le granulome des piscines, l‟IDR à la tuberculine est
souvent faussement positive, par hypersensibilité croisée.
Le traitement fait appel aux schémas antituberculeux classiques.
Tuberculoses cutanéomuqueuses secondaires
Elles n‟apparaissent le plus souvent qu‟au cours d‟une évolution prolongée. Elles sont
dues à une dissémination hématogène (tuberculose miliaire, tuberculose gommeuse) d‟un
foyer pulmonaire ou viscéral, à une extension d‟un foyer de voisinage ganglionnaire ou
osseux (lichen scrofulosorum ou écrouelle), à une réactivation tardive (lupus vulgaire) ou à
une réinfection par réinoculation cutanée (tuberculose verruqueuse) ou par auto-inoculation
(tuberculose orificielle). La tuberculose miliaire est décrite.
L‟association de ces tuberculoses cutanéomuqueuses secondaires à des affections
immunodéprimantes ou aux infections par le VIH est régulièrement rapportée.
Tuberculose gommeuse
La tuberculose gommeuse (ou abcès tuberculeux métastatique) touche également les
enfants dénutris, au départ d‟un foyer pulmonaire ou viscéral. Plusieurs nodules sous-cutanés
se développent sur les extrémités et le tronc, et se ramollissent pour fistuliser à la peau ou les
muqueuses, prenant l‟aspect des scrofulodermes.
Le scrofuloderme ou l‟écrouelle, déjà décrits plus haut, proviennent de l‟extension
cutanée ou muqueuse d‟une lésion généralement ganglionnaire ou ostéoarticulaire. Ces
lésions peuvent être multiples et, pour rappel, siègent plutôt dans les régions parotidiennes,
supraclaviculaires ou sur les faces latérales du cou. Les gommes sont très rares en bouche et
localisées uniquement à la langue.
Tuberculose verruqueuse
C‟est une maladie de l‟adulte. Elle survient par réinoculation cutanée accidentelle ou
professionnelle (médecins, vétérinaires, bouchers, fermiers, techniciens de laboratoire) ou par
autoinoculation chez un tuberculeux. La lésion est donc généralement unique, plutôt sur le dos
des mains, les membres inférieurs, les fesses ou encore la face, en particulier les lèvres et les
19
commissures : un petit nodule dur, corné, évoluant en plaque dure hyperkératosique à
contours irréguliers, avec affaissement central progressif puis croûteux et bords
inflammatoires. Les lésions peuvent prendre un aspect leucoplasique sur le versant muqueux
des lèvres. Un cordon de lymphangite peut les relier à une adénopathie satellite, sous-
mandibulaire pour les localisations faciales.
Le diagnostic différentiel comprend les mycoses profondes, la leishmaniose, les
halogénides, les pyodermites végétantes, la syphilis tertiaire, le lichen verruqueux, les
lichénifications verruqueuses.
Tuberculose orificielle
Elle survient dans le décours, parfois ignoré, d‟une tuberculose pulmonaire, intestinale
ou urogénitale, par auto-inoculation cutanée ou muqueuse, principalement de la bouche
(langue, palais, gencive), de la région périanale, du méat urinaire, de la vulve. Cliniquement,
il s‟agit d‟un nodule rouge qui s‟ulcère rapidement, donnant un ulcère tuberculeux de 1 à 2
cm, douloureux, inflammatoire, irrégulier, à bords à pic, à fond sanieux, sans tendance à la
guérison [16, 17].
Complications cutanées dues au BCG
Les complications cutanées dues au BCG, utilisé comme vaccin ou comme
immunothérapie anticancéreuse, sont rares et reproduisent des lésions tuberculeuses typiques
(abcès, adénite, lupus vulgaire, « tuberculose » verruqueuse ou gommeuse, lichen
scrofulosorum, BCGite disséminée), ou des lésions non spécifiques (urticaire, rash, eczéma,
érythème polymorphe, érythème noueux, kyste épidermique, chéloïde, carcinome
basocellulaire, tumeur de Darier-Ferrand).
K) TUBERCULOSE MILIAIRE
Elle survient classiquement d‟emblée lors de l‟infection primaire chez un enfant
souvent pauvre ou chez un adulte à l‟état général relativement bien conservé, suite à une
dissémination hématogène diffuse, mais est possible chez l‟adulte au décours d‟une infection
pulmonaire ou viscérale débilitante. L‟évolution, synchrone dans tout l‟organisme, est plus
fulminante chez l‟enfant ou le sujet préalablement malade ou VIH positif. On distingue une
forme classique aiguë, une forme subaiguë et une forme chronique, ainsi qu‟une tuberculose
généralisée non réactive, sans granulome et avec pancytopénie, de pronostic sombre. Des cas
de BCGite disséminée ont également été rapportés.
20
La forme classique, aiguë, présente souvent une fièvre inexpliquée avec double
oscillation quotidienne, transpiration nocturne, anorexie, faiblesse, amaigrissement, anémie,
splénomégalie, adénopathies. Des signes respiratoires, abdominaux ou du méningisme sont
possibles. Les lésions disséminées dans tout l‟organisme ont l‟aspect d‟un grain de mil,
jaunâtre, de 1 à 2mm, et n‟apparaissent radiologiquement que 4 à 6 semaines plus tard au
niveau pulmonaire. Elles sont absentes chez les patients atteints par le VIH, qui présentent
plutôt des infiltrats disséminés.
La tuberculose miliaire peut aussi provoquer des tuberculomes extensifs, avec
épilepsie et signes focaux, dont le diagnostic est donné par la biopsie.
L‟atteinte hépatique élève les phosphatases alcalines. Une anémie avec leucocytose
neutrophile ou leucopénie est possible, voire une coagulation intravasculaire disséminée. Les
expectorations ne contiennent des bacilles que dans 20 % des cas. Le fond d‟oeil peut montrer
dans un tiers des cas des tubercules choroïdiens, pathognomoniques. L‟anergie tuberculinique
est fréquente et l‟hypersensibilité tuberculinique peut réapparaître avec le traitement et la
stabilisation des patients. Le diagnostic nécessite souvent des lavages bronchoalvéolaires, des
biopsies transbronchiques, hépatiques et/ou ostéomédullaires. Sur le plan cutanéomuqueux,
l‟éruption généralisée, papuleuse puis pustuleuse, purpurique ou lichénoïde, prédomine sur le
tronc. Des lésions buccales sont possibles, surtout sur la langue. Elles sont plus rarement
gingivales, palatines, commissurales ou labiales. En principe l‟ulcère est douloureux, ovalaire,
unique, à fond granulomateux, à bords décollés et festonnés, avec une extension radiaire. Des
formes atypiques fissurées, papillomateuses et pseudotumorales sont possibles.
Bien traitée selon les schémas classiques, la tuberculose miliaire répond au traitement.
Les glucocorticoïdes sont associés en cas d‟oedème cérébral ou de liquide céphalorachidien
riche en protéines. Sans traitement, elle est fatale.
L) TUBERCULOSE DE LA LANGUE
Quoique les occasions de contamination linguale soient fréquentes chez le patient
bacillifère, la tuberculose linguale est très rare et ne s‟observe guère que chez les patients
immunodéprimés (transplantés, sidéens). M. avium-intracellulare peut également se localiser
à la langue au cours du sida. La tuberculose de la langue est la conséquence d‟une tuberculose
ouverte laryngée ou pulmonaire. Elle est plus rarement secondaire à une localisation voisine
(amygdalite tuberculeuse, lupus vulgaire de la face) ou même à distance, par voie hématogène
21
(tuberculose miliaire, par exemple). Les cas d‟inoculation directe par des bacilles venus du
dehors (lait non stérilisé par exemple) sont tout à fait exceptionnels.
Toutes les causes d‟irritation locale (traumatismes, tabac, caries dentaires) favorisent
son développement. Des cas de carcinome épidermoïde coexistant ont été rapportés. La
tuberculose linguale atteint l‟adulte et revêt quatre aspects principaux : l‟ulcération, de
beaucoup la plus fréquente, puis le lupus, la gomme et les lésions miliaires qui sont
exceptionnels [18]. L‟ulcération tuberculeuse linguale, toujours douloureuse, siège sur le dos,
les bords ou la pointe, et peut s‟accompagner de dysphagie. D‟aspect souvent caractéristique,
elle réalise une perte de substance allongée, fissuraire, aux bords irréguliers très découpés,
minces, décollés et violacés. Elle a un fond grisâtre, exsudatif, raviné. De petits abcès
miliaires peuvent donner, près des bords, de petits points jaunes de la grosseur d‟une tête
d‟épingle, les « grains jaunes » de Trélat. Il n‟y a pas d‟induration sous-jacente. Généralement
unique, la lésion peut être multiple et s‟accompagner de lésions analogues de la joue, du
palais, du pharynx. Sauf surinfection, il n‟y a pas d‟adénopathie satellite. Son évolution en
l‟absence de traitement est fatale dans les 2 ans. L‟excision large peut s‟avérer nécessaire, en
particulier dans les infections à M. avium intracellulare chez un sidéen, cette mycobactérie
étant résistante à la plupart des agents antimycobactériens.
Le lupus de la langue est en règle associé à un lupus du voile du palais ou du pharynx,
ou encore à un lupus de la face. Quelques cas de lésion linguale isolée ont cependant été
décrits. Le lupus débute par un semis de petits nodules jaunâtres qui ne tardent pas à s‟ulcérer
et à former une vaste ulcération très superficielle, à bords découpés. Le centre cicatrise, tandis
que les bords continuent à progresser. La guérison peut survenir spontanément. La gomme
tuberculeuse linguale (ou abcès froid lingual) est aussi exceptionnelle, quoique la langue soit
le lieu d‟élection des gommes tuberculeuses au niveau buccopharyngé. Elle est souvent
unique et profonde, et la croissance est lente, non douloureuse. On sent dans la profondeur de
l‟organe une petite tumeur mal limitée, peu douloureuse. Dure au début, elle se ramollit
bientôt et son contenu apparaît jaunâtre sous la muqueuse. Elle finit par s‟ouvrir à la face
dorsale en laissant évacuer un pus grumeleux contenant des bacilles. Il en résulte une fistule
ou une ulcération profonde, sans tendance spontanée à la guérison. L‟exérèse chirurgicale
sous chimiothérapie antituberculeuse constitue le traitement de choix. Les lésions miliaires de
la langue peuvent accompagner celles de la muqueuse buccale dans les tuberculoses miliaires,
sous la forme de petites papules blanc-gris. Elles sont également exceptionnelles.
22
M) TUBERCULOSE DES GLANDES SALIVAIRES
Elle est exceptionnelle. En 1930, période de pandémie tuberculeuse, seuls 30 ou 40
cas étaient reconnus, les trois quarts observés au niveau de la glande parotide. La
contamination se fait par voie lymphatique ou exceptionnellement canalaire. Dans tous les cas
connus, il s‟est toujours agi d‟une localisation apparemment primitive et unique de la
tuberculose. Des formes nodulaires (abcès froid glandulaire) et des formes diffuses sont
décrites, pouvant parfois entraîner une paralysie faciale, un trismus, des névralgies faciales.
La sialographie n‟est pas spécifique, tout comme la scintigraphie au technétium 99m ou au
gallium 67. L‟ultrasonographie peut suggérer le diagnostic, chez un patient à risque, en
présence de lésions intraglandulaires hétérogènes hypoéchogènes.
Le diagnostic différentiel des formes diffuses envisage surtout la parotidite lithiasique
ou un carcinome, la forme circonscrite évoquant plutôt un kyste, une adénite, une tumeur
mixte par exemple. La mise en culture du liquide de ponction ou du matériel de ponction-
biopsie à l‟aiguille fine donne généralement le diagnostic.
Le traitement chirurgical doit être évité. Dans les cas cliniques non distinguables d‟un
carcinome mais à haute suspicion de tuberculose, un essai thérapeutique par antituberculeux
peut donner le diagnostic et éviter une parotidectomie difficile avec sacrifice éventuel du nerf
facial. En l‟absence de contexte clinique évocateur, le diagnostic n‟est cependant souvent
posé qu‟après une parotidectomie superficielle ou totale dans les formes nodulaires ou
diffuses. Le traitement antituberculeux guérit l‟affection [19,20].
N) AUTRES FORMES DE TUBERCULOSE
EXTRAPULMONAIRE
La tuberculose surrénale, rare, survient au décours d‟une tuberculose pulmonaire
prolongée et extensive, et peut entraîner une insuffisance surrénalienne.
La rare tuberculose congénitale, acquise par voie transplacentaire ou par ingestion de
liquide amniotique infecté, réalise une tuberculose miliaire néonatale fébrile avec éruption,
hépatosplénomégalie, adénopathies, atteintes organiques diverses et état général altéré.
O) TUBERCULOSE ASSOCIÉE AU VIH
La tuberculose est une infection opportuniste importante parmi les patients infectés par
le VIH. Une personne atteinte d‟une infection tuberculeuse documentée par un test cutané
positif à la tuberculine, et qui contracte une infection à VIH, présente un risque annuel de 3 à
23
15 % de développer une tuberculose active. La séropositivité VIH peut également être plus
fréquente parmi les patients tuberculeux que dans la population générale : 50 % à New York,
près de 60 à 70 % en Afrique. Les régions endémiques d‟infection par le VIH présentent un
accroissement de l‟incidence de la tuberculose.
Le VIH attaque directement les mécanismes immunitaires fondamentaux de protection
contre la tuberculose. Lorsque l‟immunité à médiation cellulaire n‟est que partiellement
compromise, la maladie se présente sous son aspect d‟infiltrat typique lobaire supérieur avec
cavitation, sans adénopathie significative ou pleurésie. À un stade très avancé d‟infection par
le VIH, un aspect de tuberculose primaire est habituel, avec une atteinte diffuse ou inférieure
interstitielle ou une miliaire, peu ou pas de granulomes et de cavitation et des adénopathies
intrathoraciques. L‟examen des crachats peut s‟avérer négatif dans 40 % des cas, tout comme
le test cutané à la tuberculine, ce qui complique et retarde le diagnostic de ces lésions
pulmonaires, retrouvées dans d‟autres pathologies associées à l‟infection par le VIH. Une
tuberculose extrapulmonaire, isolée ou associée à une tuberculose pulmonaire, a pu être
documentée dans 40 à 60 % des cas de tuberculose chez le sidéen. Les atteintes sont
préférentiellement ganglionnaires, disséminées, pleurales, péricardiques, bactériémiques et
méningées.
La réponse aux schémas classiques et courts de traitement est identique à celle du
patient séronégatif. Les effets secondaires médicamenteux peuvent cependant être plus
marqués, comme les réactions cutanées sévères et parfois fatales à l‟amithiozone.
24
VI. DIAGNOSTIC
Le diagnostic de la tuberculose est la reconnaissance d‟un cas évolutif, c‟est-à-dire
d‟un patient présentant la maladie clinique due à M. tuberculosis.
Devant un tableau clinique évocateur de tuberculose. Le médecin praticien
entreprendra des examens cliniques, radiologiques, bactériologiques et/ou anatomo-
pathologiques.
Une tuberculose est confirmée chez un malade lorsqu'une culture a montré la
présence de bacilles tuberculeux (Mycobacterium tuberculosis, bovis ou africanum).
Cependant, dans une certaine proportion des cas, la confirmation bactériologique n'est pas
obtenue et la mise au traitement est décidée sur des arguments cliniques et radiologiques.
A) ELEMENTS D’ORIENTATION
1. EXAMEN CLINIQUE
Les signes généraux : fièvre vespérale, asthénie, amaigrissement, anorexie, sueurs
nocturnes peuvent s'observer quelle que soit la localisation de la maladie tuberculeuse. Face à
une tuberculose pulmonaire, les circonstances du diagnostic sont très variables et peuvent être
regroupées sous 3 rubriques :
un début subaigu, progressif qui est la manifestation la plus commune avec toux,
expectoration évoluant dans un contexte d'altération de l'état général ;
un début asymptomatique révélé seulement par l'examen radiologique
systématique ;
des manifestations aiguës, plus rares, se traduisant par une complication à type
d'hémoptysie de pneumothorax ou de pleurésie, ou plus exceptionnellement par
une insuffisance respiratoire aiguë (dans les formes miliaires ou broncho-
pneumoniques).
Les symptômes des localisations extra-pulmonaires : osseuse, ganglionnaire, séreuse,
urogénitale, etc., sont peu spécifiques. Dans le cas de tuberculose extra-pulmonaire, certains
signes peuvent orienter vers le diagnostic : adénopathie superficielle ou profonde, hépato-
splénomégalie, leucocyturie, ascite, péricardite, méningite lymphocytaire ou panachée, etc.
Les tableaux cliniques des méningites tuberculeuses sont variés et d'évolution
insidieuse : céphalées, troubles psychiatriques, signes d'atteinte basilaire.
25
Chez les patients à sérologie V.I.H. positive, la symptomatologie peut être atypique.
Une fièvre inexpliquée prolongée constitue un signe d'appel suffisant pour initier une
recherche de tuberculose.
2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Devant toute suspicion de tuberculose, une radiographie pulmonaire doit être
pratiquée, ainsi qu‟une recherche bactériologique et une intradermo-réaction (I.D.R.) à la
tuberculine.
2.1. L’INTRADERMO-REACTION (TEST DE MANTOUX)
Le diagnostic bactériologique de la tuberculose apporte une certitude, mais il est
rarement obtenu chez l‟enfant. Le médecin est amené à faire la synthèse sur plusieurs
arguments. Un parmi d‟autres est le test cutané à la tuberculine qui est utilisé depuis la fin du
19e siècle.
La première tuberculine préparée par Robert Koch est connue sous le nom d‟“old
tuberculin”. Von Pirquet décrit l‟utilisation de ce produit pour la détection des personnes
infectées par la tuberculose et en 1907 Mantoux introduit la technique intradermique qui porte
son nom et qui constitue la méthode de référence.
2.1.1. TUBERCULINE
La tuberculine est extraite de la culture des bacilles tuberculeux. La fraction protéique
purifiée, appelée PPD (Purified Protein Derivative) est préparée pour l‟usage clinique après
standardisation. Le seul produit disponible en France jusqu‟en 2002 était la tuberculine
Mérieux à la dose de10 unités pour 0,1 ml ce qui équivaut à 5 unités de l‟antigène standard ou
PPD-S ou à 2 unités de la tuberculine OMSRT23 du Statens Institut de Copenhague. En
comparaison avec RT23 ce test a provoqué une réaction plus importante. Dans le but de
mieux standardiser les performances du diagnostic du test tuberculinique, en terme de
sensibilité et spécificité une nouvelle tuberculine PPD Tubertest® a été mise à disposition en
France. Cette tuberculine est obtenue à partir d‟une souche humaine de Mycobacterium
tuberculosis. Elle est sous la forme de liquide et contient du Tween 80. La comparaison avec
la tuberculine RT23 a montré une bonne concordance des résultats des tests avec une
équivalence en sensibilité et spécificité supérieure à 90 %.
26
2.1.2. LES MÉCANISMES IMMUNS DE LA RÉACTIONÀ LA TUBERCULINE
Le test à la tuberculine entraîne une réaction d‟hypersensibilité retardée aux protéines
dérivées de mycobactéries. La réaction d‟hypersensibilité retardée est une réponse
immunitaire à l‟antigène polypeptidique spécifique auquel le sujet a été préalablement exposé.
Ce test d‟allergie à la tuberculine est positif en cas d‟infection tuberculeuse ou de tuberculose
maladie. Chez un sujet infecté, l‟injection intradermique de tuberculine provoque une
infiltration par des lymphocytes sensibilisés du sang circulant. Ces événements cellulaires et
moléculaires font appel aux CD4 et CD8 T lymphocytes, monocytes et macrophages.
L‟oedème et l‟érythème sont la conséquence de la libération de médiateurs inflammatoires
(cytokines). Cette réaction est locale et l‟induration est visible dans les 48–72 heures sur le
site de l‟injection. La réponse est obtenue seulement si le sujet est infecté par un
mycobactérie tuberculeuse, une mycobactérie non tuberculeuse ou s‟il est vacciné par le
BCG. La sensibilité à la tuberculine se développe entre 2–12 semaines après l‟infection [21].
2.1.3. TECHNIQUE DU TEST À LA TUBERCULINE ET RÉACTIONS
INDÉSIRABLES
La technique du test doit être faite d‟après des règles suivantes :
o Mode d‟administration strictement intradermique « Peau d‟orange » ;
o Lieu d‟application : l‟avant-bras antérieur ;
o Quantité de tuberculine : 5 UI correspond à 0,1 ml de Tubertest® ;
o Délai de la lecture : 48–72 heures après l‟injection ;
o Lecture de l’induration (le diamètre transversal en millimètres).
Les réactions indésirables sont exceptionnelles. L‟incidence des réactions allergiques
sévères est rare par rapport aux nombres de tests réalisés. D‟après les données de la littérature
on l‟estime à un cas d‟allergie par million de doses. Les réactions adverses sont plutôt de type
d‟un rash local observé chez les personnes avec antécédents d‟atopie. Une réaction locale
exagérée comme phlyctène ou nécrose est observée chez les patients avec une tuberculose
avérée. Une anaphylaxie a été reportée dans trois cas. Au total 1–2 % de patients ayant un test
tuberculinique positif ont des réactions avec phlyctène et même ulcération [22].
2.1.4. L’INDICATION DU TEST À LA TUBERCULINE
La découverte d‟une IDR positive chez un enfant doit conduire à la recherche d‟un
contaminateur essentiellement dans l‟environnement familial et à étudier l‟allergie
27
tuberculinique de la fratrie. Le dépistage d‟un cas de tuberculose chez un adulte nécessite une
IDR chez les enfants de la famille.
Un test tuberculinique est également à pratiquer électivement dans les groupes à
risque : « nouveaux arrivants » préalablement à leur scolarisation, enfants nés en pays
d‟endémie ou dont les parents sont issus de ces mêmes pays, enfin séjours de vacances dans
les régions du monde où l‟incidence de la tuberculose est élevée.
Il convient de souligner l‟intérêt de la pratique du test intradermique en milieu scolaire
dans les centres de vaccination et de protection maternelle et infantile. Sur 17 503 IDR
pratiquées à Paris en 2001 dans ces structures 77 cas de tuberculose infection et six cas de
tuberculose maladie ont été dépisté. [23]
Il est enfin prudent d‟étudier l‟allergie tuberculinique avant la mise en place d‟un
traitement immunodépresseur ou une corticothérapie de longue durée.
2.1.5. INTERPRÉTATION DU TEST TUBERCULINIQUE
Une bonne interprétation du test tuberculinique nécessite un interrogatoire précis,
permettant de connaître les antécédents de vaccination par le BCG, le résultat éventuel du test
précédant, l‟état immunitaire du sujet et la situation épidémiologique de l‟entourage.
Le résultat inférieur à 5 mm est considéré comme négatif, le sujet n‟est pas sensibilisé
à la tuberculine. Le résultat entre 5–10 mm correspond à une sensibilisation induite par le
BCG ou une mycobactérie non tuberculeuse. L‟induration supérieure à 10 mm signifie une
infection par le bacille tuberculeux d‟autant plus certaine que cette réaction est supérieure à
15 mm. La conversion (virage) de l‟intradermoréaction est retenue si l‟augmentation de
l‟induration est de l‟ordre de 10 mm par rapport au test précédent à l‟intervalle de 12
semaines. [24]
28
(Tableau 1).
2.1.6. VARIATION DU TEST TUBERCULINIQUE
Plusieurs facteurs peuvent modifier le résultat de test tuberculinique.
2.1.6.1. Problèmes techniques
Les problèmes liés à la technique sont : la tuberculine mal conservée, injection sous-
cutanée ou trop superficielle, lecture après 72 heures ou limitée à l‟érythème ou la lecture
dans l‟axe non transversal de l‟avant-bras.
2.1.6.2. La réponse immunitaire de l’hôte dans les situations
particulières
La variation de la sensibilité pour le diagnostic d‟une infection tuberculeuse active est
de 50–90 %. Diminution de la réponse où le test est faussement négatif :
o Si l‟activité de la maladie est importante, particulièrement dans les manifestations
cliniques telles que la pleurésie ou les formes disséminées, il peut y avoir séquestration des
lymphocytes T (CD4) sur le lieu de l‟infection. La conversion du test tuberculinique peut
apparaître dans un délai de 6–8 semaines dès que la population de lymphocytes sensibilisées
au BK est suffisante;
o Si le test est réalisé dans la phase pré-allergique de moins de 8 semaines après la
contamination ou la vaccinations par le BCG.
29
Une anergie temporaire est bien connue chez les enfants malnutris. Celle-ci est rétablie
après normalisation de l‟état nutritionnel. Une infection virale (rougeole, oreillons, varicelle,
mononucléose) ou la vaccination par les vaccins vivants donne une anergie temporaire qui
disparaît en 1–2 mois.
Plusieurs autres facteurs pathologiques peuvent perturber l‟équilibre de la réponse
immunitaire de l‟organisme. Le déficit cellulaire congénital ou acquis prolongé ou transitoire
est associé à différentes maladies : sarcoïdose, lymphomes, les maladies virales chroniques
comme l‟infection VIH, le traitement immunodépresseur, corticothérapie au long cours ou
chimiothérapie anticancéreuse.
La réactivité à la tuberculine diminue avec l‟âge et on observe au-delà de 65–70 ans
une intradermoréaction négative dans 30–40 % des cas d‟infection tuberculeuse.
2.1.7. « L’EFFET BOOSTER » OU AMPLIFICATEUR OU
HYPERSENSIBILITÉ RÉACTIVÉE
Il est défini par l‟augmentation du diamètre de l‟induration d‟au moins 6 mm entre
deux tests tuberculiniques réalisés dans un intervalle de 1–4 semaines (maximum de réponse)
sans relation avec une nouvelle infection par le BK. Ce phénomène est instable et inconstant.
Certains auteurs recommandent de provoquer un effet booster dans les groupes à risque élevé
d‟infection tuberculeuse comme le personnel soignant en respectant bien le délai entre les
deux tests pour découvrir l‟infection tuberculeuse [25].
2.1.8. BCG ET TEST TUBERCULINIQUE
Le BCG pose des difficultés dans l‟interprétation de l‟intradermoréaction. Il induit
une réponse tuberculinique dans un délai de 6–8 semaines qui est en général entre 5 et 10 mm.
Il existe une variabilité individuelle de diamètre pouvant atteindre 15 mm comme réponse
post vaccinale. Le délai entre la vaccination et le test joue un rôle important. L‟induration
diminue à distance de la vaccination et disparaît en moins de 10 ans.
2.2. L'EXAMEN RADIOLOGIQUE
Les anomalies radiologiques sont de morphologie et d'étendue très variables souvent
sans relation avec l'intensité des signes cliniques. Il s'agit habituellement d'opacités
infiltratives et nodulaires, parfois excavées, réalisant alors l'aspect classique de la caverne
tuberculeuse. Ces lésions prédominent dans les régions apicales et postérieures. A côté de
cette forme ulcéro-caséeuse, d'autres aspects radiologiques peuvent être observés qui
évoquent le diagnostic de tuberculose : chez un sujet jeune, une adénopathie hilaire, parfois
30
associée à un trouble de ventilation dans le territoire adjacent et s'inscrivant dans un contexte
de primo-infection symptomatique ; un épanchement pleural ou un syndrome interstitiel fait
de la dissémination de micronodules répartis régulièrement dans les 2 champs pulmonaires
réalisant l'aspect de la miliaire tuberculeuse.
Chez les sujets infectés par le V.I.H., l'aspect radiologique est souvent atypique, les
formes excavées sont rares, l'atteinte des 2 lobes inférieurs plus fréquente. Les signes
semblent d'autant plus atypiques que l'immunodépression est importante. La radiographie de
thorax peut apparaître normale du fait de l'absence de réaction granulomateuse.
La radiographie standard suffit généralement à faire le bilan initial des lésions
thoraciques ; les tomographies sont inutiles. La tomodensitométrie permet dans certains cas de
mieux faire le diagnostic, de préciser le caractère excavé des lésions (cette donnée n'apparaît
pas toujours à l'évidence sur les clichés standard) ; elle constitue aussi un document de
référence pour les contrôles ultérieurs. La tomodensitométrie apparaît surtout utile à l'arrêt du
traitement : elle autorise un bilan exact des séquelles (séquelles fibronodulaires,
bronchectasies, mais surtout cavités résiduelles).
B. DIAGNOSTIQUE DE CERTITUDE
1) Diagnostic bactériologique
Les arguments cliniques, radiologiques et anatomo-pathologiques ne sont pas
spécifiques de la tuberculose et ne peuvent donc permettre qu'un diagnostic présomptif. C'est
la mise en évidence de bacilles de la tuberculose dans les produits pathologiques qui constitue
le diagnostic définitif. De plus, le suivi bactériologique d'un patient mis sous antituberculeux
est indispensable pour confirmer la stérilisation des lésions.
a) Choix des prélèvements bactériologiques et/ou histologiques
Comme les émissions de bacilles de la tuberculose sont souvent discontinues, la
réalisation des examens bactériologiques doit s'effectuer sur 3 jours consécutifs avant la mise
en route du traitement antituberculeux.
Dans les formes pulmonaires, le choix des prélèvements doit privilégie les produits de
l'expectoration spontanée collectée au réveil à jeun. A défaut, on aura recours à
l'expectoration provoquée (après aérosol et/ou après une séance de kinésithérapie). Les
prélèvements d'aspect salivaire ne peuvent convenir et doivent être écartés. Les prélèvements
31
doivent être faits dans de bonnes conditions d'hygiène (récipient large, hermétique) afin
d'assurer la sécurité du personnel.
En cas de difficulté d'obtention d'une expectoration, ou si la recherche de B.A.A.R.
revient négative malgré un contexte clinique évocateur, 2 méthodes sont proposées:
- le tubage gastrique réalisé le matin au réveil, à jeun, avant le lever du patient, ce
qui nécessite une hospitalisation. Il est plus volontiers effectué en milieu pédiatrique ;
- la fibroscopie bronchique avec aspiration des sécrétions bronchiques et
éventuellement biopsie d'une lésion endobronchique suspecte. En l'absence de sécrétions, il
est procédé à un lavage broncho-alvéolaire avec un faible volume (20 ml d'eau distillée de
préférence. le sérum salé isotonique inhibant la croissance ultérieure du bacille tuberculeux).
Le recours à la fibroscopie bronchique n'est justifié qu'après 3 bacilloscopies négatives. Il est
contre-indiqué en cas de tuberculose évidente à la radiographie pulmonaire en raison des
risques de contagion pour l'opérateur. La fibroscopie est plus volontiers réalisée chez l'enfant,
car elle permet de repérer une adénopathie fistulisée ou une volumineuse adénopathie
latérotrachéale droite pouvant faire courir un risque vital.
En cas de suspicion de tuberculose rénale, les urines sont prélevées proprement à mi-
jet, 3 jours de suite, si possible après restriction hydrique.
- Pour le diagnostic de méningite tuberculeuse, le liquide céphalo-rachidien (L.C.R.)
est prélevé par ponction lombaire qui doit être effectuée si possible 2 ou 3 fois. Afin
d'optimiser la découverte de bacilles de la tuberculose à l'examen microscopique et en culture,
il est souhaitable de prélever au moins 1 ml de L.C.R. et de signaler au laboratoire la
suspicion de tuberculose pour un examen attentif des lames.
- En cas d'abcédation froide accessible cliniquement. une ponction-aspiration du
caseum peut être réalisée.
Dans les formes disséminées, fréquentes chez les immunodéprimés, notamment les
patients séropositifs pour le V.I.H., M. tuberculosis peut être recherché par hémoculture. Cette
recherche est réalisée soit par centrifugation-lyse et étalement sur milieu solide soit par
méthode radiométrique (Bactec, Becton Dickinson).
Les prélèvements susceptibles de contenir d'autres germes, comme les prélèvements
broncho-pulmonaires, les urines, les collections purulentes de lésions ouvertes sont
décontaminés avant d'être ensemencés pour culture. Les autres prélèvements normalement
32
stériles comme le L.C.R., le sang, les ponctions ou biopsies internes peuvent être ensemencés
directement sans traitement préalable.
En cas de biopsie d'un organe suspect de localisation tuberculeuse (plèvre, péritoine,
bronche, os, séreuse, foie, ganglion lymphatique, etc.), il convient de fractionner le
prélèvement :
- un premier fragment doit être placé dans un tube contenant quelques gouttes
d'eau distillée stérile (et non de sérum salé isotonique) pour l'examen bactériologique ;
- un second fragment peut être placé dans le Bouin pour examen anatomo-
pathologiques. Seule la culture positive du prélèvement apportera la preuve formelle du
diagnostic de tuberculose. Cependant, la présence de granulomes tuberculoïdes est un fort
argument diagnostique dans un contexte clinique évocateur. La nécrose caséeuse est un
argument beaucoup plus spécifique.
b) Méthodes classiques
Le diagnostic bactériologique de la tuberculose repose sur l'isolement des bacilles de
la tuberculose, à savoir M. tuberculosis, M. bovis ou M. africanum. Les méthodes
bactériologiques classiques décrites, évaluées et appliquées de longue date restent les
méthodes de référence ; mise en évidence de l'acido-alcoolo-résistance des bacilles par
l'examen microscopique (après coloration de Ziehl-Neelsen ou auramine), mise en culture sur
milieu de Lowenstein-Jensen, identification biochimique et antibiogramme selon la méthode
des proportions.
Les temps de croissance particulièrement longs des mycobactéries imposent
d'importants délais à l'obtention des résultats bactériologiques. Il faut de 2 à 4 semaines pour
isoler M. tuberculosis d'un prélèvement et 3 semaines supplémentaires pour identifier la
culture et en effectuer l'antibiogramme. Ainsi l'identification définitive de l'espèce
mycobactérienne et la sensibilité aux antibiotiques ne sera connue, en moyenne, que 5 à 7
semaines après le recueil des prélèvements.
Cependant ces délais sont diminués pour un nombre important de cas. En effet dans
environ 50 % des formes pulmonaires de tuberculose, les mycobactéries présentes dans les
sécrétions broncho-pulmonaires peuvent être mises en évidence au microscope grâce à leur
propriété d'acido-alcoolo-résistance. Il faut souligner l'importance du rendu immédiat du
résultat de l'examen microscopique, car en pratique clinique, cette détection équivaut très
généralement à un diagnostic de tuberculose (sauf en cas de sida avancé où se pose le
diagnostic différentiel de M. avium).
33
Les antibiogrammes des produits pathologiques à examen microscopique positif
peuvent être réalisés directement s il est détecté de 1 à 10 bacilles pour 10 champs. Cet
ensemencement direct permet l'interprétation de l'antibiogramme 3 semaines après le recueil
du prélèvement, un délai à comparer aux 6 à 7 semaines nécessaires à l'antibiogramme
indirect décrit plus haut.
c) Nouvelles techniques bactériologiques
De nouvelles techniques sont actuellement disponibles, qui tendent à diminuer les
délais des méthodes classiques. Il s'agit de :
La détection radiométrique en milieu liquide
La méthode radiométrique utilise un milieu liquide contenant de l'acide palmitique
marqué au 14C. Elle réduit le développement de la primo-culture à un délai moyen de 7 à 10
jours à comparer avec les 3 semaines de délai nécessaire au développement sur milieu solide
(nos 1241 et 1242 de la nomenclature des actes de biologie médicale). Cette méthode permet
également la détermination de la sensibilité aux antibiotiques. C'est actuellement la méthode
la plus rapide pour la réalisation de l'antibiogramme qui peut ainsi être effectué en 7 jours.
La détection non radiométrique en milieu liquide
Des systèmes de détection non radioactive de la croissance bactérienne en milieu
liquide ont été développés. Plusieurs milieux sont commercialisés actuellement. A savoir :
- Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT): Repose sur l‟utilisation d‟un milieu
liquide dans un tube comportant un sel de ruthénium émettant une fluorescence d‟autant
plus intense qu‟il y a multiplication de mycobactérie [26].
- MB Check : Dispositif constitué d‟un système diphasique liquide et solide dont
l‟atmosphère est enrichie en CO2.ce système est équivalent à respirométrie radiométrique
mais le délai de détection est plus long. [27]
- Bactec 9000MB (Becton Dickinson) : c‟est une adaptation de la série des Bactec 9000 aux
mycobactéries. Le principe est identique à celui du MGIT, la croissance est détectée par
l‟apparition d‟une fluorescence liée à la diminution de la teneur en oxygène. [28]
Sondes nucléiques
Les techniques d'hybridation avec des sondes spécifiques ont démontré leur intérêt
pour l'identification des cultures mycobactériennes qui est ainsi réalisée en quelques heures.
34
Ces méthodes sont aujourd'hui largement utilisées. Les performances de sensibilité et de
spécificité des sondes commercialisées sont satisfaisantes, au moins pour les bacilles de la
tuberculose, Mycobacterium avium et M. gordonae (n° 4101 de la nomenclature des actes de
biologie médicale). Parmi les techniques commercialisées actuellement on site :
- La technique Inno-LipaTM
Mycobacteria : les sondes spécifiques sont immobilisées sur
une bandelette ,la réaction d‟hybridation se fait après une amplification d‟une région de
l‟ADN codant pour l‟espace intergénique 16-23S [28]. Elle permet l‟identification des
mycobactéries du complexe avium-intracellulare ainsi que de sept espèces de mycobactéries
non tuberculeuses [29].
- Test Accuprobe : c‟est une technique d‟hybridation directe réalisée à l‟aide de sondes
ADN complémentaires des cibles d‟ARNr 16S. En deux heures, une identification est
possible pour les mycobactéries du complexe tuberculosis, du complexe avium ainsi que pour
les espèces M. avium, M. intracellulare, M. gordonae et M. kansassii [29].
- Geno Type Mycobacteria (Hain Diagnostika) : Il s‟agit du même principe qu‟Inno Lipa,
cette méthode nécessite une amplification de l‟espace intergénique 16-23S suivie d‟une
hybridation sur bandelette où sont fixés des sondes biotinylées. Elle permet le diagnostic du
complexe tuberculosis et de 15 espèces de mycobactéries non tuberculosis [28].
Méthodes d'amplification génique
Les méthodes d'amplification génique consistent à amplifier et détecter une séquence
nucléique spécifique. Le processus est extraordinairement puissant (le seuil de sensibilité in
vitro est d'une molécule d'A.D.N.) et rapide, car il s'affranchit du temps de génération des
bacilles en ne mettant en œuvre que des réactions enzymatiques. Ces méthodes ont donc la
potentialité d'identifier spécifiquement les bacilles de la tuberculose en quelques heures,
directement dans les échantillons cliniques sans que le préalable d'une culture bactérienne soit
nécessaire. Elles regroupent différentes techniques variant par leurs procédés d'amplification.
Les plus répandues sont la réaction en chaîne par polymérase (P.C.R.), la réaction en chaîne
par ligase (L.C.R.), l'amplification par déplacement de brin (S.D.A.), l'amplification
isothermique d'A.R.N. via un intermédiaire d'A.D.N.
- la réaction en chaîne par polymérase (polymerase chain reaction ou P.C.R.) :c‟est la
première méthode d‟amplification génique à avoir été mise au point (1983) et développée
pour le diagnostic de la tuberculose. Cette technique fait appel à deux amorces et une sonde
spécifique de la séquence d’intérêt. La sonde est marquée à ses extrémités par un quencher
d’une part, et un fluorophore d’autre part. Lors de la PCR, l’activité 5’exonucléasique de la
35
Taq polymérase provoque la libération du fluorophore qui s’éloigne alors du « quencher »
augmentant ainsi la fluorescence émise dans le milieu. La fluorescence dans le milieu devient
proportionnelle à la quantité d’acide nucléique formé, elle-même proportionnelle à la quantité
initiale d’acide nucléique cible dans le milieu [30]. Cette technique présente de nombreux
avantages : plusieurs fluorophores peuvent être utilisés simultanément (PCR multiplex),
temps d’amplification courts (inférieurs à deux heures), traitement informatisé des données
permettant de tester un nombre important d’échantillons en un temps réduit [31,32] tout en
éliminant les risques de contamination croisée liés à l’absence d’étape post-PCR.
DNA :ADN double brin cDNA :ADN complémentaire des
INAF probe : sonde Marquée au jaune oxazole
Fig. 1. Principe de la réaction d’amplification et de détection par la technique TRC.
36
- la réaction en chaîne par ligase (Ligase Chain Reaction ou L.C.R.): Test LCX Probe:
C‟est un procédé d‟amplification par réalisation de cycle de ligature de deux sondes
nucléiques spécifiques de M. tuberculosis et choisies de manière à être juxtaposées
lorsqu‟elles s‟hybrident à l‟ADN cible [28]. Le système de détection est base sur un procédé
d‟immunocapture et cette technique est automatisée [28;33] comme pour la PCR, la LCR
permet d‟obtenir de l‟ordre de 106copies d‟ADN après 20 à 40 cycles d‟amplification [29].
- Réaction d’amplification transcriptionnelle de l’ARN (transcription mediated
amplification ou TMA) : Cette technique fait appel à l‟amplification isotherme d‟une séquence
d‟ARN 16S générant des copies d‟ARN [28]. L‟avantage essentiel de l‟amplification de
l‟ARN est que le nombre de copies d‟ARN transcrites dans la bactérie à partir d‟une séquence
d‟ADN est 1000 fois plus élevé que le nombre de copies de cet ADN. Ceci confère donc
théoriquement à la TMA une sensibilité supérieure à la PCR. En effet avec cette méthode il
est théoriquement possible d‟obtenir un facteur d‟amplification de 106 après seulement 4
cycles d‟amplification [34]. Cette technique est développée et commercialisée par GenProbe
et BioMérieux dans la trousse Amplified Mycobacterium Direct Test
[34].
- l'amplification par déplacement de brin d’ADN (Standard Displacement Amplification ou
S.D.A.) : C„est une amplification isotherme d‟ADN réalisée dans un automate qui couple
amplification et détection. Il existe un contrôle interne automatique [28]. Une amplification de
107 fois peut être obtenue en deux heures avec cette méthode.
L'application de ces méthodes à la mycobactériologie clinique était donc très
prometteuse quant à la réduction des délais nécessaires aux examens bactériologiques.
Cependant, ces techniques appliquées directement aux échantillons cliniques, n'ont pas fait la
preuve de leur efficacité et présentent des défauts de sensibilité comme de spécificité. La
sensibilité varie fortement selon que les prélèvements sont positifs ou négatifs à l'examen
microscopique. De 97-95 % pour les prélèvements positifs, la sensibilité chute à 75-60 %
pour les prélèvements négatifs. Quant à la spécificité, elle dépasse rarement 97% d'où une
valeur prédictive de 5% à 75% selon que l'incidence de la tuberculose dans la population
testée varie de 0,2 à 10% [26].
La méthode d'amplification génique a été incluse dans la nomenclature des actes de
biologie médicale dans l'indication limitée aux cas de forte suspicion d'infection viscérale, et
seulement en cas d'examen direct négatif, (n° 4102 de la nomenclature des actes de biologie
médicale).
37
Ces tests font l'objet de recherches intensives en vue d'améliorer leurs performances.
Aujourd'hui, les résultats de ces seuls tests ne peuvent être considérés pour élaborer ou
modifier une stratégie thérapeutique. Une bonne coordination entre clinicien et bactériologiste
est nécessaire pour définir, au cas par cas, la meilleure stratégie alliant efficacité et rapidité.
2) Diagnostic sérologique :
Des nouveaux tests basés sur la mesure de l’interféron-γ (IFN-γ) ont été développés
récemment. Ils sont basés sur le fait que les lymphocytes T d’un individu infecté par M.
tuberculosis relarguent l’IFN-γ lorsqu’ils sont mis en contact avec des antigènes
mycobactériens [35,36]. Un relargage élevé d’IFN-γ indique une sensibilisation des
lymphocytes à M. tuberculosis mais ne peut faire la distinction entre infection tuberculeuse
latente et tuberculose maladie, tout comme l’IDR à la tuberculine [37,38]. Un point crucial est
le choix des antigènes mycobactériens qui déterminent la spécificité du test. Pour les tests
actuellement disponibles, il s’agit des antigènes ESAT-6 (« early secretory antigenic target 6»)
et CFP-10 (« culture filtrate protein 10 ») qui se trouvent dans une région génomique de M.
tuberculosis appelée RD1 (pour « région de différence » 1) [39,40]. RD1 est absente chez les
souches de M. bovis BCG et de la plupart des mycobactéries non tuberculeuses à l’exception
notable de Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum et Mycobacterium szulgai [41].
Les tests sérologiques actuellement commercialisés sont d'interprétation incertaine :
leur emploi n'est pas recommandé en l'état actuel malgré leur intérêt.
3) AUTRES :
La technique ELISPOT permet de refléter l‟activité de la tuberculose et le contrôle de
l‟infection sous traitement. Les tests biochimiques directs et indirects pourraient apporter des
perspectives intéressantes mais n‟ont pas été validés.
38
C. LES CATEGORIES DIAGNOSTIQUE
Le tableau (2) présente les différents cas consternés par chaque catégorie diagnostique.
Tableau 2 : Les cinq catégories diagnostique de la tuberculose [42].
CATEGORIE
DIAGNOSTIQUE CAS CONCERNES
I
− Nouveaux cas à frottis positifs;
− Nouveaux cas de TBP à frottis négatif avec lésions parenchymateuses étendues;
− Grave infection à VIH concomitante ou formes sévères de TB extrapulmonaire.
II
− Cas de TBP à frottis positif précédemment traités :
Rechute ;
Traitement après interruption.
− Echec thérapeutique de la catégorie I dans les conditions suivantes :
Bonnes performances du programme ;
Données représentatives de la surveillance des résistances montrant une
forte proportion de TB-MR et/ou moyens de faire des épreuves de
sensibilité individuelles;
Disponibilité de schémas thérapeutiques de la catégorie IV.
− Dans les conditions suivantes :
Données représentatives de la surveillance des résistances montrant une
faible proportion de TB-MR ou tests de sensibilité établissant la sensibilité
du cas.
Ou dans les conditions suivantes :
Mauvaises performances du programme ;
Absence de données représentatives de la surveillance des résistances ;
Ressources insuffisantes pour instaurer des traitements de la catégorie IV.
III
− Nouveaux cas de TBP à frottis négatif (autres que ceux de la catégorie I) ;
− Formes de tuberculose extrapulmonaire sans caractère de gravité.
IV
− Cas de tuberculose chronique (à frottis positif après retraitement sous surveillance);
− TBMR avérée ou suspectée.a
a ) On recommande de procéder à des épreuves de sensibilité pour les patients en contact avec des cas de TB-MR.
39
VII. DEFINITION DES CAS [42]
1. GENERALITES
Une fois le diagnostic de la TB posé, il faut aussi définir le cas pour pouvoir
administrer le traitement approprié et en évaluer les résultats, et ceci vaut pour tous les
malades tuberculeux, adultes ou enfants.
2. POURQUOI DEFINIR LES CAS ?
On définit les cas :
- Pour enregistrer correctement les malades et notifier les cas de façon appropriée ;
- Pour traiter en priorité les cas à frottis positif, qui constituent la principale source de
contamination dans la communauté ;
- Pour qu‟à chaque cas corresponde un schéma thérapeutique normalisé approprié ;
- Pour classer les cas d‟après le siège de l‟infection, la bactériologie et les antécédents
thérapeutiques, et déterminer les proportions correspondantes ;
- Pour analyser les résultats du traitement sur des cohortes de patients.
3. QU’EST-CE QUI DETERMINE LA DEFINITION DES CAS ?
Les quatre déterminants de la définition des cas sont :
- Le siège de l‟infection tuberculeuse
- La bactériologie (résultat du frottis d‟expectoration)
- La gravité de la TB
- Les antécédents de traitement antituberculeux
La figure (2) illustre les déterminants de la définition des cas.
Figure 2 : Déterminants de la définition des cas de tuberculose
40
4. DEFINITIONS DES CAS
Cas suspect de tuberculose : Toute personne présentant des symptômes ou signes
évocateurs de la tuberculose, notamment une toux tenace (plus de deux semaines).
Cas de tuberculose : Patient chez qui une tuberculose a été confirmée par un
examen bactériologique ou diagnostiquée par un médecin.
Remarque : Toute personne traitée pour une tuberculose doit être enregistrée comme un cas
de tuberculose. Il ne faut pas administrer de traitement antituberculeux incomplet à titre
d‟essai en vue du diagnostic.
Cas confirmé de tuberculose : Patient chez qui a été réalisée une culture positive
du complexe Mycobacterium tuberculosis. (Dans les pays où cette culture n‟est pas
effectuée en routine, tout patient chez qui des bacilles acido-alcoolorésistants
(BAAR) ont été trouvés dans deux échantillons d‟expectoration est aussi considéré
comme un cas confirmé.)
4.1. Siège de la maladie (pulmonaire ou extrapulmonaire)
D‟une manière générale, les schémas thérapeutiques recommandés sont les mêmes,
quel que soit le siège de la maladie. L‟indication du siège est surtout utile pour
l‟enregistrement et la notification.
- L‟expression « tuberculose pulmonaire » (TBP) indique que la maladie touche le
parenchyme pulmonaire. Il en résulte que la tuberculose ganglionnaire intrathoracique
(médiastinale ou hilaire) ou la tuberculose pleurale, sans anomalies radiologiques des
poumons, sont des cas de tuberculose extrapulmonaire. Un patient atteint à la fois de TB
pulmonaire et extrapulmonaire doit être classé comme un cas de TB pulmonaire.
Remarque : La tuberculose miliaire est classée parmi les TB pulmonaires en raison des
lésions des poumons.
- L‟expression « tuberculose extrapulmonaire » (TBEP) désigne une tuberculose qui
touche des organes autres que les poumons, par exemple la plèvre, les ganglions
lymphatiques, l‟abdomen, l‟appareil génito-urinaire, la peau, les articulations et les os, ou les
méninges. Le diagnostic doit être fondé sur la mise en culture d‟un échantillon ayant donné un
résultat positif, ou sur des constatations histologiques ou des signes cliniques manifestes
évocateurs d‟une TBEP évolutive, suivis de la décision par un médecin d‟administrer une
41
chimiothérapie antituberculeuse complète. La définition d‟un cas de TB extrapulmonaire à
localisations multiples dépend du siège atteint par la forme la plus grave de la maladie.
4.2. Bactériologie (résultat de l’examen du frottis d’expectoration) de la TB
Pulmonaire.
Il importe de définir le résultat de l‟examen du frottis dans les cas de TB pulmonaire:
- Pour identifier les cas à frottis positif, car ce sont les plus contagieux et ceux chez qui la
mortalité est la plus élevée ;
- Pour enregistrer, notifier et évaluer la performance du programme (les cas à frottis positif
sont ceux chez lesquels un contrôle bactériologique de l‟évolution du traitement est le plus
praticable).
Bien que la mise en culture soit utile pour le diagnostic de la TB, elle n‟est pas aussi
importante que l‟examen microscopique des frottis pour la lutte antituberculeuse. Les
laboratoires équipés à cet effet ne sont pas universellement disponibles et il faut des semaines,
voire des mois, pour connaître les résultats, ce qui est trop long pour permettre un suivi du
traitement. Les patients à frottis négatif chez qui la culture donne un résultat positif sont
moins contagieux et, sauf pour les sujets immunodéprimés, ont une moindre charge bacillaire.
D‟une manière générale, les schémas thérapeutiques recommandés sont les mêmes
pour tous les patients, que la mise en culture ait donné un résultat positif ou négatif. On utilise
les définitions suivantes :
Tuberculose pulmonaire à frottis positif (TBP+) :
- bacilles acido-alcoolorésistants trouvés initialement dans au moins deux
échantillons d‟expectoration, ou
- BAAR trouvés dans un échantillon d‟expectoration, et anomalies radiologiques
évocatrices d‟une TBP de l‟avis d‟un médecin, ou
- BAAR trouvés dans un échantillon d‟expectoration et mise en évidence de
M. tuberculosis par culture sur cet échantillon.
Tuberculose pulmonaire à frottis négatif (TBP-) : Cas de TBP non conformes à la
définition ci-dessus de la TB à frottis positif. Ce groupe comprend les cas pour
42
lesquels on ne dispose pas de résultats de frottis, ce qui devrait être exceptionnel
chez les adultes mais relativement plus fréquents chez les enfants.
Remarque : Conformément aux bonnes pratiques cliniques et de santé publique, le diagnostic
d‟une TB pulmonaire doit reposer sur les critères suivants :
- BAAR trouvés dans au moins trois échantillons d‟expectoration, et
- anomalies radiologiques évocatrices d‟une TBP évolutive, et
- absence de réponse à un traitement par un antibiotique à large spectre, et
- décision prise par un médecin d‟administrer une chimiothérapie antituberculeuse
complète.
Dans les conditions de mise en oeuvre des programmes, lorsque des services de
laboratoire sont disponibles et les critères diagnostiques correctement appliqués, les cas de
TBP à frottis positif représentent au moins 65 % du total des cas de TBP chez des adultes et
50 % ou plus de l‟ensemble des cas de TB. Noter que ces proportions peuvent être plus faibles
dans des populations où l‟incidence du VIH est élevée.
Il ressort des définitions ci-dessus qu‟en l‟absence de culture, une radiographie
thoracique standard est nécessaire pour documenter les cas de TBP à frottis négatif. Les
résultats des examens de fluoroscopie ne suffisent pas à établir la preuve d‟une TBP.
4.3. Gravité de la tuberculose
La charge bacillaire, l‟étendue de la maladie et le site anatomique atteint sont à
considérer pour déterminer la gravité des cas de TB et, par conséquent, le traitement à
administrer. L‟implication de certains sites anatomiques fait classer d‟emblée la TB comme
grave s‟il en résulte une menace aiguë pour la vie du sujet (par ex. TB péricardique), un risque
de grave handicap (TB de la colonne vertébrale par exemple) ou les deux (TB méningée par
exemple).
La tuberculose miliaire est considérée comme grave. Sont classées parmi les formes
graves de tuberculose extrapulmonaire les TB méningée, péricardique, péritonéale, pleurale
(bilatérale ou étendue), de la colonne vertébrale, intestinale et urogénitale. Sont classées
comme des formes moins graves les TB ganglionnaire, pleurale (unilatérale), osseuse (à
l‟exclusion de celle de la colonne vertébrale), articulaire et cutanée.
43
4.4. Antécédents de traitement : catégories de patients pour
l’enregistrement au moment du diagnostic.
Pour identifier les malades présentant un risque accru de résistance acquise aux
médicaments et prescrire le traitement approprié, il faut définir le cas de manière à indiquer si
le patient a déjà suivi ou non un traitement antituberculeux. Cette distinction est également
essentielle pour la surveillance épidémiologique de l‟épidémie aux niveaux régional et
national.
On utilise les définitions suivantes :
- Nouveau cas : patient n‟ayant jamais reçu de traitement antituberculeux ou ayant pris des
médicaments antituberculeux pendant moins d‟1 mois.
- Rechute : patient précédemment traité pour une TB et déclaré guéri ou ayant achevé son
traitement et faisant cependant l‟objet d‟un diagnostic bactériologique de la TB (frottis
d‟expectoration ou culture) positif.
- Traitement après échec thérapeutique : patient chez qui un précédent traitement a
échoué et qui suit un retraitement.
- Traitement après interruption : patient qui reprend le traitement après une interruption
de 2 mois ou plus avec un diagnostic bactériologique positif.
- Transfert : patient transféré d‟un autre service antituberculeux pour poursuivre son
traitement.
- Autres : tous les cas non conformes aux définitions ci-dessus. Ce groupe comprend les
cas chroniques, à savoir les patients qui donnent de nouveau des frottis d‟expectoration
positifs à l‟issue d‟un retraitement.
Remarque : Bien que les tuberculoses pulmonaires à frottis négatif et extrapulmonaires
puissent aussi entrer dans diverses catégories, rechutes, échecs, traitements après interruption
ou cas chroniques, cela est rare (le diagnostic repose alors sur des preuves
anatomopathologiques ou bactériologiques (culture))
44
VIII. TRAITEMENT
1. GENERALITES
Le traitement de la tuberculose est la pierre angulaire de tout PNLT. La stratégie
thérapeutique moderne se fonde sur une chimiothérapie normalisée de courte durée et sur une
bonne prise en charge des cas garantissant la complète exécution du traitement et la guérison.
Le traitement normalisé est une composante de la politique de lutte contre la
tuberculose, décrite dans le cadre élargi élaboré par l‟OMS en vue d‟une lutte efficace contre
la tuberculose, et de la stratégie recommandée sur le plan international et connue sous le nom
de « DOTS ».( Directly Observed Treatment Short-course).
L‟application intégrale des mesures prévues dans cet ensemble de recommandations
est nécessaire pour assurer le succès de la stratégie thérapeutique ainsi mise en oeuvre qui
place le malade au centre des activités de lutte, le système de santé ayant alors pour fonction
de faciliter l‟accès au traitement et de veiller à la prise des médicaments. La stratégie DOTS
assure au patient tuberculeux toutes les conditions nécessaires à sa guérison.
Les composantes de la stratégie DOTS :
- Un engagement politique à long terme visant à accroître les ressources humaines et
financières et à faire de la lutte antituberculeuse une priorité nationale intégrée dans le
système national de santé.
- L’accès à des services de microscopie d’une qualité garantie pour l’examen des
frottis d’expectoration et la confirmation des cas chez les sujets se présentant avec des
symptômes de TB où dont les symptômes ont été décelés au cours d‟un dépistage (le plus
important étant une toux tenace). On doit accorder une attention particulière à la détection
des cas chez les personnes infectées par le VIH et dans les autres groupes à risque tels que
les contacts domestiques des cas contagieux et les personnes séjournant dans une
institution.
- Une chimiothérapie de brève durée normalisée pour tous les cas de TB dans des
conditions convenables de prise en charge incluant la surveillance directe du
traitement. Ces conditions de prise en charge supposent l‟existence de services de
traitement techniquement fiables et socialement adaptés.
45
- Un approvisionnement ininterrompu en médicaments d’une qualité garantie grâce à
des systèmes d‟achat et de distribution fiables.
- Un système d’enregistrement et de notification permettant d’évaluer les résultats du
traitement pour tous les patients et d’analyser la performance d’ensemble du
programme. C‟est là une condition essentielle pour la surveillance systématique du
programme et pour remédier aux problèmes identifiés [42].
2. OBJECTIFS DU TRAITEMENT
Le traitement de la tuberculose a les objectifs suivants :
• guérir le malade ;
• éviter qu‟il ne meure d‟une tuberculose évolutive ou de ses effets tardifs ;
• éviter les rechutes ;
• réduire la transmission de la TB à d‟autres personnes ;
• éviter l‟apparition d‟une résistance acquise aux médicaments [46].
Il est essentiel d‟atteindre ces objectifs en évitant la sélection de bacilles résistants
chez les patients contagieux.
3. PRINCIPES DU TRAITEMENT
Parmi les infections bactériennes, la tuberculose pose des problèmes thérapeutiques
particuliers : les germes responsables (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis et
Mycobacterium africanum) sont à croissance lente (temps de doublement de 20 heures). Au
sein d‟un foyer tuberculeux, il existe trois formes principales de bacilles dont le métabolisme,
et par là même la chimiosensibilité, sont variables : les bacilles à métabolisme actif en milieu
aérobie (extracellulaires ou intra-cavitaires), les bacilles intramacrophagiques (intracellulaires,
pour lesquels les antibiotiques efficaces devront posséder une bonne diffusion intracellulaire,
ainsi qu‟une activité conservée en milieu acide) et les bacilles intracaséeux (quiescents, ou «
dormants »). C‟est à cause de ces bacilles dormants que le traitement doit être prolongé [46].
Les deux molécules les plus actives sur ces populations bacillaires sont la RMP, qui a permis
de raccourcir les durées de traitement de 18 à 9 mois, et le pyrazinamide (PZN) qui a permis
de réduire la durée de traitement de neuf à six mois [46]. Par la suite, il a été démontré qu‟on
augmentait le risque de rechute en raccourcissant la durée du traitement en dessous de six
mois.
46
Par ailleurs, il existe au sein de chaque population de bacilles tuberculeux des
résistances spontanées à chacun des antituberculeux dont on dispose actuellement, ces
résistances n‟étant habituellement pas croisées.
De ces considérations découlent les grands principes du traitement [43,44,45]. Celui-ci
doit associer plusieurs antituberculeux afin de ne pas sélectionner les souches résistantes. Il
doit être suffisamment prolongé pour obtenir une stérilisation complète des lésions et être
actif sur les différentes populations bacillaires (y compris les formes quiescentes et les formes
intracellulaires) [46].
4. LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX
La chimiothérapie a radicalement transformé le pronostic de la tuberculose [47]. Elle
doit être ininterrompue et prolongée. Si l‟on tient compte de l‟activité, de la toxicité et de
l‟acceptabilité, les médicaments antituberculeux peuvent être classés comme agents de
première ligne, essentiels ou complémentaires, et comme agents de deuxième ligne.
4.1. LES MÉDICAMENTS ANTITUBERCULEUX ESSENTIELS:
- ISONIAZIDE (H)
- RIFAMPICINE (R)
- PYRAZINAMIDE (Z)
- STREPTOMYCINE (S)
- ETHAMBUTOL (E)
4.2. MONOGRAPHIE DES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX ESSENTIELS:
4.2.1 ISONIAZIDE
Groupe : antimycobactérien
Présentation : Comprimés à 100 et 300 mg
Solution injectable à 25 mg/ml en ampoule de 2 ml
4.2.1.1. Généralités
L‟isoniazide, hydrazide de l‟acide isonicotinique, exerce un effet bactéricide puissant
sur les bacilles tuberculeux en phase de réplication.
Il est rapidement absorbé et diffuse facilement dans tous les liquides et tissus
organiques. Sa demi-vie plasmatique, déterminée au niveau génétique, se situe entre moins
47
d‟1 heure et plus de 3 heures selon la vitesse d‟acétylation. Il est excrété en grande partie dans
les urines au bout de 24 heures, principalement sous forme de métabolites inactifs.
4.2.1.2. Données cliniques
Indications
Il fait partie de tous les schémas thérapeutiques antituberculeux actuellement
recommandés par l‟OMS.
L‟isoniazide est parfois utilisé seul pour éviter :
- La transmission aux contacts proches à haut risque ;
- La progression de l‟infection vers le complexe primaire chez le sujet
récemment infecté et encore asymptomatique
- L‟aggravation de l‟infection chez les sujets immunodéficients.
Administration et posologie
L‟isoniazide se prend généralement par voie orale mais on peut l‟administrer par voie
intramusculaire aux malades dans un état critique.
Traitement (en association avec d’autres médicaments)
Adultes et enfants : 5 mg/kg (4 à 6 mg/kg) sans dépasser 300 mg par jour
10 mg/kg 3 fois par semaine
15 mg/kg 2 fois par semaine
Prophylaxie
Adultes : 300 mg/kg par jour pendant au moins 6 mois
Enfants : 5 mg/kg (maximum 300 mg) par jour pendant au moins 6 mois
Contre-indications
• Hypersensibilité connue
• Maladie hépatique évolutive
Précautions d’emploi
Il est utile de contrôler autant que possible les concentrations sériques des
transaminases hépatiques chez les sujets présentant une maladie chronique du foie. Ceux qui
courent un risque de neuropathie périphérique dû à la malnutrition, à l‟alcoolisme ou au
48
diabète devraient recevoir en outre 10 mg de pyridoxine par jour. Lorsque le niveau général
de santé dans la communauté est bas, l‟administration de pyridoxine pourrait être proposée
systématiquement.
Etant donné que l‟isoniazide interagit avec les anticonvulsivants utilisés chez les
épileptiques, il peut être nécessaire de réduire les doses de ces médicaments pendant un
traitement à l‟isoniazide.
Grossesse
On adoptera, dans la mesure du possible, le schéma thérapeutique de 6 mois
comportant l‟isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide.
Effets indésirables [122]
La fréquence globale des effets indésirables de l’isoniazide est estimée à environ 5 %
des sujets traités [48]. Ils correspondent principalement à des atteintes du foie et du système
nerveux.
- Effets indésirables hépatiques : L’atteinte hépatique induite par l’isoniazide est
généralement imprévisible et de type cytolytique [56;58]. Il s’agit le plus fréquemment d’une
augmentation modérée des taux des transaminases sériques [58]. Elle s’observe chez 10 à 20 %
des malades prenant de l’isoniazide seul. Cette fréquence est plus élevée en cas d’association à
la rifampicine. Cependant, la fréquence de survenue d’une hépatite symptomatique est
nettement inférieure, elle varie de 0,5 à 2 % des malades sous isoniazide seul et de 2,5 à 6 % en
cas d’association à la rifampicine [49].
L’hépatite de type mixte est beaucoup plus rare et survient généralement dans les trois
premiers mois du traitement. Elle peut être associée à des signes d’hypersensibilité. L’atteinte
hépatique secondaire à l’isoniazide est régressive à l’arrêt du traitement, l’évolution mortelle
est exceptionnelle.
La prise d’alcool, l’âge avancé et le phénotype acétyleur lent constituent
les principaux facteurs favorisants de la toxicité hépatique induite par l’isoniazide [51,58].
- Effets indésirables neuropsychiatriques : L’isoniazide peut être responsable de
neuropathies périphériques dose dépendantes [49]. Il s’agit de l’effet indésirable neurologique
le plus fréquent (2 % des patients) [48]. Cliniquement elles se manifestent par des paresthésies
et un engourdissement des membres inférieurs. Ces manifestations seraient rattachées à un
49
déficit partiel en pyridoxine (vitamine B6). L’isoniazide réduit d’une part la sécrétion de la
pyridoxine en se fixant sur l’enzyme clé de synthèse et favorise d’autre part l’excrétion
urinaire du pyridoxal, précurseur de la pyridoxine [50]. Les neuropathies périphériques
seraient plus fréquentes chez les acétyleurs lents, les sujets dénutris, diabétiques, infectés par
le VIH, insuffisants rénaux et alcooliques ainsi que chez les femmes enceintes et allaitantes.
La supplémentation par 10 à 40 mg/j de pyridoxine permet de prévenir ces neuropathies
périphériques secondaires à l’isoniazide [52].
Bien que rarement, l’isoniazide pourrait être à l’origine de névrite optique rétrobulbaire
[48]. Cet effet indésirable apparaît entre le 10e et le 40e jour de traitement et se manifeste par
une symptomatologie assez stéréotypée débutant par des perturbations électrophysiologiques,
une dyschromatopsie de l’axe rouge–vert, une atteinte du champ visuel (scotome central) puis
une baisse de l’acuité visuelle suivie d’une décoloration papillaire susceptible d’évoluer plus
ou moins rapidement vers l’atrophie optique. La névrite optique rétrobulbaire serait également
en partie liée à un déficit en pyridoxine et surviendrait préférentiellement chez les acétyleurs
lents. Des convulsions peuvent apparaître surtout chez les sujets épileptiques ou ayant des
antécédents de traumatisme crânien. Leur traitement repose sur l’administration intraveineuse
de 100 mg de vitamine B6 à côté d’un antiépileptique classique [51]. Il peut s’agir par ailleurs,
de troubles psychiques à type d’excitation, d’insomnie voire une psychose réversible [53]. Le
mécanisme physiopathologique de l’atteinte neuropsychique bien que mal élucidé, pourrait
s’expliquer par l’analogie de structure chimique de l’isoniazide et celle de l’iproniazide qui est
un puissant inhibiteur de la monoamine-oxydase [52]. Par cette voie, on peut assister à la
survenue d’un syndrome sérotoninergique qui se traduit par divers symptômes comme l’état
confusionnel ou l’état maniaque.
Les sujets à risque seraient les acétyleurs lents, les malnutris, les diabétiques, les
insuffisants hépatocellulaires, les éthyliques, mais aussi ceux ayant des antécédents familiaux
ou personnels de troubles neuropsychiques [54,55].
- Effets indésirables cutanés : L’isoniazide peut être à l’origine de lésions cutanées à
type d’acné, de rash érythémateux et de réactions de photosensibilité [48,51]. Ces lésions
surviennent dans moins de 2 % des patients sous isoniazide [59]. La pellagre a été rarement
signalée avec l’isoniazide [51,55]. La symptomatologie comporte un érythème pigmenté de la
peau photoexposée, une diarrhée et une dépression nerveuse. La pellagre est due à une
50
carence en vitamine PP induite par l’isoniazide et apparaît préférentiellement chez les sujets
acétyleurs lents.
- Effets indésirables hématologiques : La découverte d’une leucopénie au décours
d’un traitement antituberculeux n’est pas exceptionnelle [48;51]. En général cet effet
indésirable ne nécessite pas l’arrêt du traitement vu que souvent, le taux de leucocytes revient
spontanément à la normale ou reste stable. L’interruption du traitement s’avère indispensable
en cas de neutropénie sévère [60]. Cette neutropénie pourrait être réversible par un traitement
symptomatique à base de Granulocytes Colony Stimulating Factor (GCSF) [54]. L’anémie
hémolytique, observée en cas de déficit en G6PD, est exceptionnellement décrite avec
l’isoniazide.
- Autres effets indésirables de l’isoniazide : L’isoniazide peut être à l’origine d’une
fièvre isolée survenant les premières semaines du traitement [61]. Un syndrome
d’hypersensibilité ou « Drug Rash With Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) » a
été décrit avec l’isoniazide [62,63]. Le tableau clinique comporte une éruption cutanée
accompagnée d’une fièvre dans 87 % des cas, d’une cytolyse hépatique dans 51 % des cas,
d’arthralgies et d’adénopathies périphériques dans 75 % des cas. Ces manifestations sont
généralement accompagnées d’une hyperéosinophilie sanguine [61,63].
L’isoniazide peut être à l’origine d’un syndrome lupique [48,51]. Il a été montré que
les anticorps antinucléaires sont souvent présents au cours du traitement par l’isoniazide (20
%), plus particulièrement chez la femme. Le lupus induit par l’isoniazide survient dans moins
de 1 % des cas et est complètement régressif à l’arrêt du traitement [49].
Le syndrome épaule main (algoneurodystrophie) dû à l’isoniazide survient un à trois
mois après le début du traitement [48,51]. Il peut être uni- ou bilatéral, guérit habituellement
à l’arrêt du traitement et récidive à la reprise de ce dernier. L’isoniazide a été décrit comme
étant responsable de pancréatite aiguë qui apparaît dans les premières semaines de traitement.
Le mécanisme n’est pas encore clair (dose dépendant ou allergique). La constatation d’un tel
effet indésirable nécessite l’arrêt définitif du médicament vu le risque potentiel de
récidive à la réadministration. [64]. La gynécomastie et le syndrome de Cushing ont été
exceptionnellement décrits avec l’isoniazide [48].
51
Interactions médicamenteuses
L’isoniazide est un inhibiteur puissant des cytochromes P450. Il s’en suit une
diminution du catabolisme hépatique de médicaments éventuellement associés (antivitamine
K, phénytoïne, carbamazépine, stavudine, kétoconazole) et se produit une élévation de leurs
concentrations plasmatiques avec risque de toxicité. Si l’isoniazide ne modifie pas le
métabolisme de la rifampicine, celle-ci induit celui de l’isoniazide avec risque d’accumulation
de métabolites hépatotoxiques expliquant la potentialisation de l’hépatotoxicité de l’isoniazide
par la rifampicine [65].
Surdosage
En cas de surdosage, des nausées, des vomissements, des vertiges, des troubles de la
vision et de l‟élocution surviennent dans un délai de 30 minutes à 3 heures après
l‟administration. L‟intoxication massive provoque une dépression respiratoire et un état de
stupeur suivis d‟un coma. Des convulsions violentes et réfractaires à tout traitement peuvent
survenir. Si le patient est vu dans les heures qui suivent l‟ingestion, il sera utile de le faire
vomir, de pratiquer un lavage gastrique et d‟administrer du charbon activé, des
antiépileptiques et du bicarbonate de sodium IV. L‟hémodialyse pourra avoir un effet
favorable par la suite. L‟administration de fortes doses de pyridoxine est nécessaire pour
éviter des convulsions.
Conservation
Les comprimés doivent être conservés dans des récipients hermétiquement clos, à
l‟abri de la lumière. De même, la solution injectable doit être conservée dans des ampoules
à l‟abri de la lumière.
4.2.2 RIFAMPICINE
Groupe : antimycobactérien
Présentation : Gélules ou comprimés à 150 mg et 300 mg
4.2.2.1. Généralités
Il s‟agit d‟un dérivé semi-synthétique de la rifamycine, macrolide complexe qui
inhibe la synthèse de l‟acide ribonucléique chez un grand nombre d‟agents pathogènes. Il a
une action bactéricide et exerce un effet stérilisant important contre les bacilles tuberculeux,
qu‟ils soient intracellulaires ou extracellulaires.
La rifampicine est liposoluble. Après administration orale, elle est rapidement
absorbée et diffuse dans tous les tissus et liquides organiques ; en cas d‟inflammation
52
méningée, elle pénètre en quantité importante dans le liquide céphalo-rachidien. Une dose
unique de 600 mg entraîne un pic de concentration sérique d‟environ 10 μg/ml au bout de 2 à
4 heures, l‟élimination se faisant ensuite avec une demi-vie de 2 à 3 heures. La rifampicine est
en grande partie recyclée dans la circulation entéro-hépatique, et les métabolites formés par
désacétylation au niveau du foie finissent par être excrétés dans les selles.
Comme la résistance se développe rapidement, il faut toujours administrer la
rifampicine en association avec d‟autres antimycobactériens efficaces.
4.2.3. Données cliniques
Indications
La rifampicine fait partie de tous les schémas thérapeutiques antituberculeux de 6 et
8 mois actuellement recommandés par l‟OMS (voir le tableau 4.3).
Administration et posologie
La rifampicine doit être administrée de préférence au moins 30 minutes avant les
repas car la nourriture en réduit l‟absorption. Il se pourrait cependant que ceci n‟ait pas
d‟importance clinique et en outre, la nourriture peut réduire l‟intolérance aux médicaments.
Adultes et enfants : 10 mg/kg (8 à 12 mg/kg) sans dépasser 600 mg par jour ou 2 ou 3 fois par
semaine.
Contre-indications
• Hypersensibilité connue aux rifamycines;
• Dysfonctionnement hépatique.
Précautions d’emploi
De graves réactions immunologiques entraînant une insuffisance rénale, une
hémolyse et une thrombopénie ont été signalées chez des sujets ayant repris de la rifampicine
après un arrêt prolongé. Dans les cas rares où cette réaction se produit, il faut arrêter
immédiatement et définitivement ce médicament.
On surveillera attentivement la fonction hépatique chez les personnes âgées et chez
les sujets présentant une dépendance alcoolique ou une maladie hépatique.
On avertira en outre les malades que la rifampicine peut donner une coloration
rougeâtre aux urines, aux larmes, à la salive et aux expectorations, ainsi qu‟une teinte
indélébile aux lentilles de contact.
53
Grossesse
On adoptera dans la mesure du possible le schéma thérapeutique de 6 mois
comportant l‟isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide.
On administrera de la vitamine K au nouveau-né dès la naissance en raison du risque
d‟hémorragie postnatale.
Effets indésirables [122]
Il s‟agit d‟un médicament généralement bien toléré. Les effets indésirables sont
estimés à 4 à 5 % et sont de nature et de gravité extrêmement variables [51].
Schématiquement, on classe les réactions indésirables de la rifampicine en réactions d‟ordre
toxique et réactions d‟ordre immunoallergique. Lorsque celles-ci surviennent au cours d‟un
traitement quotidien, elles sont, le plus souvent, bénignes (élévation modérée des enzymes
hépatiques, trouble gastro-intestinaux, éruptions cutanées bénignes). Les effets indésirables
graves sont essentiellement observés au cours de traitements discontinus et se manifestent par
une insuffisance rénale aiguë, une anémie hémolytique et un état de choc [48].
- Effets indésirables hépatiques : La rifampicine est susceptible d‟entraîner une cholestase
hépatique par compétition avec la bilirubine. Il peut s‟agir également d‟une augmentation
modérée et précoce des transaminases [49,51,56,57].
- Effets indésirables gastro-intestinaux :La rifampicine est souvent responsable
de réactions d‟intolérance digestive : nausées, vomissements et douleurs abdominales sont
particulièrement fréquents [49,51]. L‟intolérance digestive est exceptionnellement sévère.
Dans ce cas, la prescription de la rifampicine au cours d‟un repas demeure une alternative
possible. En cas d‟échec, il est justifié de recourir à la rifampicine par voie veineuse. Enfin,
deux observations de colites l‟une pseudomembraneuse et l‟autre à éosinophiles secondaires à
la rifampicine ont été décrites [66].
- Réactions immunoallergiques : Elles s‟observent, en général, lors de
l‟administration intermittente de la rifampicine [51]. Il peut s‟agir de réaction
d‟hypersensibilité immédiate (type I), de phénomène d‟Arthus (type II) ou de réaction à
complexes immuns circulants (type III). Ces réactions peuvent être isolées ou intriquées [67].
Les principaux symptômes des réactions de type I sont la dyspnée, l‟hypotension, l‟urticaire,
l‟oedème voire même le choc anaphylactique [67]. Les réactions de type II se manifestent par
54
un syndrome respiratoire allergique pouvant aller d‟une simple rhinite allergique à la dyspnée
expiratoire paroxystique voire la pneumopathie [68].
Une atteinte hématologique a été décrite, elle est liée à la synthèse d‟anticorps
antirifampicine (Ac anti-RIF) qui ont une affinité à certains déterminants antigéniques
présents à la surface des cellules sanguines (érythrocytes, leucocytes et plaquettes) notamment
l‟antigène I (AgI) [67]. Le complexe AgI-Ac anti-RIF provoque une lyse cellulaire et serait
donc responsable d‟une anémie hémolytique, d‟une leucopénie et d‟une thrombopénie [67].
Une insuffisance rénale aiguë a éténotée soit au cours d‟un traitement intermittent par
la rifampicine ou lors de sa réintroduction [69,71]. Sa physiopathologie implique le
déterminant antigénique AgI présent sur les cellules tubulaires rénales et sont cibles des Ac
anti-RIF [67]. La complexassion antigène–anticorps entraîne la lyse des cellules tubulaires
responsable de la nécrose tubulaire aiguë [70]. L‟évolution de l‟insuffisance rénale aiguë
induite par la rifampicine est très souvent favorable sans séquelles, spontanément ou après
épuration extrarénale [67,70].
Des manifestations de réactions de type III ont été rapportées dans la littérature tels
qu‟un syndrome pseudogrippal avec une fièvre, des arthralgies et des céphalées pouvant
apparaître quelques heures après l‟administration de la rifampicine pour disparaître
rapidement [67].
Il convient de noter que les réactions d‟hypersensibilité peuvent apparaître lors d‟un
traitement continu par la rifampicine [108].
Interactions médicamenteuses
La rifampicine interagit potentiellement avec le système microsomial hépatique
cytochrome P450 (CYP 450) et demeure un puissant inducteur du métabolisme de plusieurs
médicaments. Cela entraîne un raccourcissement de leur demi-vie et donc une baisse de leur
efficacité. Avec l’incidence élevée de la tuberculose chez les patients infectés par le virus
VIH, l’association de la rifampicine aux antirétroviraux demeure inévitable et nécessite
l’adoption de précautions particulières. Il a été démontré que la rifampicine provoque la
réduction de la biodisponibilité de nombreux antiviraux, notamment certains inhibiteurs non
nucléosidiques de la transcriptase inverse (névirapine) ainsi que certains inhibiteurs des
protéases (ritonavir, saquinavir,…). À l’inverse ces derniers sont connus susceptibles d’inhiber
ou induire le CYP450 et modifier ainsi la biodisponibilité de la rifampicine [73].
55
L’ajustement des posologies aussi bien de la rifampicine que de ces antirétroviraux
après dosages plasmatiques est à adopter afin de garantir l’efficacité thérapeutique de tous ces
médicaments. En revanche, les antiretroviraux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase
inverse (zidovudine, didanosine, zalcitabine, stavudine…) ne sont pas métabolisés par le
CYP450 et n’interfèrent donc pas avec la rifampicine. Leur association à ce médicament n’est
accompagnée d’un risque de leur inefficacité thérapeutique [74].
Par ailleurs, il a été prouvé que la coadministation de rifampicine et d’antifongiques
azolés (situation potentielle quand il s’agit de traiter un patient infecté par le VIH ayant une
tuberculose et une infection fongique concomitantes), est susceptible de réduire la
biodisponibilité de ces derniers conduisant à leur inefficacité [75].
Enfin, de par son pouvoir inducteur enzymatique, la rifampicine est également
susceptible d’induire le métabolisme hépatique de certains autres médicaments et provoquer
leur inefficacité tel est le cas des antivitamine K, inhibiteurs calciques, certains
immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus), sulfamides hypoglycémiants, corticoïdes,
oestroprogestatifs, etc… [76].
Surdosage
Le lavage gastrique sera utile s‟il est pratiqué dans les heures qui suivent l‟ingestion.
De très fortes doses peuvent avoir un effet dépresseur sur le système nerveux central.
Il n‟existe pas d‟antidote spécifique et l‟on se contente d‟un traitement de soutien.
Conservation
On conservera les gélules et les comprimés dans des récipients hermétiques, à l‟abri
de la lumière.
4.2.4. ISONIAZIDE/RIFAMPICINE
4.2.4.1. Généralités
On a mis au point des associations à dose fixe de rifampicine et d‟isoniazide pour
faciliter l‟observance. Il est indispensable que la biodisponibilité de ces deux principes actifs
soit bien démontrée.
4.2.4.2. Données cliniques
Indications
Il existe différentes formulations pour l‟utilisation quotidienne ou intermittente chez
l‟adulte ou chez l‟enfant.
56
Utilisation quotidienne :
- Comprimés à 150 mg d‟isoniazide + 300 mg de rifampicine
- Comprimés à 75 mg d‟isoniazide + 150 mg de rifampicine
- Comprimés ou granulés à usage pédiatrique :30 mg d‟isoniazide + 60 mg de
rifampicine
Utilisation intermittente (3 fois par semaine) :
- Comprimés à 150 mg d‟isoniazide + 150 mg de rifampicine
- Comprimés ou granulés à usage pédiatrique : 60 mg d‟isoniazide + 60 mg de
rifampicine.
4.2.5. PYRAZINAMIDE
Groupe : antimycobactérien
Comprimés à 400 mg
4.2.5.1. Généralités
Il s‟agit d‟un analogue de synthèse du nicotinamide, faiblement bactéricide pour
M.tuberculosis mais possédant une activité stérilisante puissante, notamment dans le milieu
intracellulaire relativement acide des macrophages et dans les zones d‟inflammation aiguë.
Il est très efficace au cours des 2 premiers mois de traitement, tant que persistent les réactions
inflammatoires aiguës, et son utilisation a permis d‟abréger la durée du traitement et de
réduire le risque de rechute.
Facilement absorbé par la voie digestive, il diffuse rapidement dans tous les tissus et
liquides organiques. Le pic de concentration plasmatique est atteint au bout de 2 heures et sa
demi-vie plasmatique est d‟environ 10 heures. Le pyrazinamide est métabolisé principalement
dans le foie et il est excrété en grande partie dans les urines.
4.2.5.2. Données cliniques
Indications
Il fait partie de tous les schémas chimiothérapeutiques antituberculeux de 6 et 8 mois
actuellement recommandés par l‟OMS.
Posologie
Adultes et enfants (pendant les 2 ou 3 premiers mois) :
- 25 mg/kg (20 à 30 mg/kg) par jour,
57
- 35 mg/kg (30 à 40 mg/kg) 3 fois par semaine,
- 50 mg/kg (40 à 60 mg/kg) 2 fois par semaine.
Contre-indications
• Hypersensibilité connue
• Insuffisance hépatique grave.
Précautions d’emploi
Les diabétiques doivent faire l‟objet d‟une étroite surveillance, car la glycémie peut
devenir labile. En cas de goutte, il y a un risque d‟exacerbation de cet état pathologique.
Grossesse
On adoptera dans la mesure du possible le traitement de 6 mois à base d‟isoniazide,
de rifampicine et de pyrazinamide.
Effets indésirable [122]
Le pyrazinamide serait le plus fréquemment responsable d’effets indésirables parmi
les médicaments de la chimiothérapie antituberculeuse [59]. Plusieurs organes sont
susceptibles de subir la toxicité du pyrazinamide. [124]
- Effets indésirables hépatiques : L’hépatite cytolytique est l’atteinte la plus
fréquente. Elle est imprévisible mais dose dépendante ce qui suggère son mécanisme plutôt
toxique. Elle est très fréquente pour des posologies supérieures à 3 g/j, autrefois prescrites.
Actuellement, la fréquence des atteintes hépatiques est nettement réduite avec des posologies
de 20 à 30 mg /kg par jour [59]. Elle est estimée, pour une durée de traitement de deux mois,
entre 0,5 et 10 % d’hépatites symptomatiques selon les études et les associations
médicamenteuses. Les hépatites secondaires au pyrazinamide sont, dans la grande majorité
des cas, réversibles à l’arrêt du traitement [49]. Toutefois, elles peuvent être graves voire
fulminantes. Récemment, plus de quatre cas d’hépatites mortels secondaires au pyrazinamide
ont été rapportés dans la littérature lors de l’utilisation de l’association rifampicine–
pyrazinamide en traitement préventif de l’infection tuberculeuse latente [77]. Par ailleurs, il
peut s’agir d’une simple élévation des taux sériques des transaminases pouvant être régressive
même à la poursuite du traitement. Enfin, un cas d’hépatite granulomateuse suite à
l’administration du pyrazinamide a été rapporté.
58
- Effets indésirables cutanés : Il peut s’agir d’un rash maculopapuleux en général
diffus, précoce (la première heure après l’administration) [49,59]. Ce rash est souvent
prurigineux et s’accompagne quelques fois de dyspnée, de douleurs abdominales suggérant un
mécanisme anaphylactique ou anaphylactoïde. Les effets indésirables cutanés du
pyrazinamide peuvent être également à type d’érythème polymorphe, d’une réaction de
phototoxicité, d’acné ou de pellagre. En général, l’atteinte cutanée régresse à l’arrêt du
traitement [59].
- Effets indésirables articulaires : Des arthralgies sont observées chez 1 à 7 % des
malades traités par le pyrazinamide [59]. Elles sont très probablement en rapport avec une
hyperuricémie induite par le médicament [49,59]. En effet, l’acide pyrazinoïque, métabolite
du pyrazinamide, entre en compétition avec l’acide urique au niveau de sa sécrétion tubulaire
active provoquant une rétention de celui-ci et une augmentation de sa concentration sérique. Il
a été décrit que l’hyperuricémie peut être responsable d’authentiques crises de goutte [78].
Dans une étude incluant 226 patients traités par le pyrazinamide, 144 ont présenté une
hyperuricémie (63,8 %) dont six symptomatiques (4,3 %) [79].
- Effets indésirables gastro-intestinaux : La fréquence des troubles digestifs liés
au pyrazinamide est estimée entre 3 à 9 %. La symptomatologie est souvent faite de nausées,
vomissements, diarrhée, anorexie ainsi que des douleurs abdominales [59].
NB : D’autres effets indésirables liés au pyrazinamide à type de fièvre isolée ou entrant dans
le cadre d’un syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse et des bouffées vasomotrices
ontété rapportés [59].
Surdosage
Peu d‟observations ont été publiées sur la prise en charge des intoxications par le
pyrazinamide.
On a signalé des lésions hépatiques aiguës et des hyperuricémies dont le traitement
est surtout symptomatique. Si le malade est vu dans les heures qui suivent l‟ingestion, il peut
être utile de le faire vomir et de pratiquer un lavage gastrique. Il n‟existe pas d‟antidote
spécifique et l‟on se contente d‟un traitement de soutien.
Conservation
Les comprimés se conservent dans des récipients hermétiques, à l‟abri de la lumière.
59
4.2.6. STREPTOMYCINE
Groupe : antimycobactérien
Poudre pour usage parentéral : 1 g (sous forme de sulfate) en ampoule
4.2.6.1. Généralités
Il s‟agit d‟un antibiotique de la famille des aminosides, dérivé de Streptomyces
griseus, utilisé dans le traitement de la tuberculose et des infections à germes Gram négatifs
sensibles.
La streptomycine n‟est pas absorbée par voie digestive mais, après injection
intramusculaire, elle diffuse rapidement dans le compartiment extracellulaire de la plupart des
tissus et atteint des concentrations bactéricides, notamment dans les cavernes tuberculeuses.
Normalement, elle atteint difficilement le liquide céphalo-rachidien, mais la
pénétration augmente en cas d‟inflammation des méninges. La demi-vie plasmatique, en
général de 2 à 3 heures, est beaucoup plus longue chez le nouveau-né et le sujet âgé, ainsi
qu‟en cas d‟insuffisance rénale sévère. Elle est excrétée sous forme inchangée dans l‟urine.
4.2.6.2. Données cliniques
Indications
Elle fait partie de plusieurs schémas thérapeutiques antituberculeux actuellement
recommandés par l‟OMS.
Administration et posologie
La streptomycine doit être administrée en injection intramusculaire profonde. Les
seringues et les aiguilles doivent être convenablement stérilisées pour éviter tout risque de
transmission d‟agents pathogènes.
- Adultes et enfants : 15 mg/kg (12 à 18 mg/kg) par jour, ou 2 à 3 fois par semaine.
- Les patients de plus de 60 ans peuvent ne pas tolérer plus de 500 à 750 mg par jour.
Contre-indications
- Hypersensibilité connue.
- Lésion du nerf auditif.
- Myasthénie grave.
Précautions d’emploi
Les réactions d‟hypersensibilité sont rares. Si elles surviennent (normalement,
pendant les premières semaines de traitement), on interrompra immédiatement
60
l‟administration de streptomycine. On peut tenter une désensibilisation dès que la fièvre et le
rash cutané ont disparu.
On évitera autant que possible d‟utiliser la streptomycine chez l‟enfant, car les
injections sont douloureuses et il peut se produire des lésions irréversibles du nerf auditif.
Les sujets âgés et les insuffisants rénaux sont également vulnérables à la toxicité liée
à la dose résultant de l‟accumulation du produit. Lorsqu‟on dispose des structures nécessaires
pour surveiller étroitement les fonctions rénales du malade, on peut administrer la
streptomycine à dose réduite aux patients souffrant d‟insuffisance rénale. Lorsque cela est
possible, on contrôlera périodiquement la concentration sérique et l‟on adaptera la posologie
de manière à ce que la concentration plasmatique, déterminée au moment d‟administrer la
dose suivante, ne dépasse pas 4 μg/ml.
Il faut porter des gants de protection lorsque l‟on injecte de la streptomycine pour
éviter une dermite allergique de contact.
Grossesse
Ce produit ne doit pas être utilisé pendant la grossesse. La streptomycine franchit la
barrière placentaire et risque d‟entraîner des lésions du nerf auditif et une néphrotoxicité chez
le foetus.
Effets indésirables [122]
Il s’agit d’un antibiotique de la famille des aminosides qui possède une activité sur les
bacilles tuberculeux. La streptomycine partage avec les autres aminosides les mêmes effets
indésirables mais leur fréquence et leur intensité semblent être moins marquées. Les effets
indésirables les plus décrits dans la littérature sont la toxicité auditive et rénale.
- Toxicité auditive : Elle se manifeste, essentiellement, au niveau de l’appareil
cochléovestibulaire. Sa fréquence est de 2,2 % [51].
L’atteinte vestibulaire précède, en général, l’atteinte cochléaire. La symptomatologie
se résume à des vertiges, une ataxie et un nystagmus généralement réversibles. Quant à
l’atteinte cochléaire, elle est plus sérieuse et peut s’observer au cours du traitement par la
streptomycine ou même plusieurs mois après son interruption. La symptomatologie varie des
simples plaintes subjectives jusqu’à la baisse uni- ou bilatérale de l’acuité auditive irréversible
et inappareillable [89].
61
Il convient de noter que les troubles auditifs liés à la streptomycine sont, dans la
majorité des cas, modérés et réversibles [91].
Par ailleurs, la fréquence et la gravité de l’ototoxicité liée à la streptomycine semblent
être corrélées à la dose cumulée, la durée d’administration (plus de dix jours), la prise
antérieure d’un aminoside, la prise concomitante de médicaments ototoxiques (furosémide,
amphotéricine B, ciclosporine etc…), les antécédents d’insuffisance rénale, l’âge avancé et
l’atteinte auditive antérieure [82]. L’atteinte cochléaire peut être isolée et survenir en dehors
d’une toxicité vestibulaire préalable ou concomitante [91].
Le mécanisme de cette ototoxicité est encore mal défini. Il serait probablement dû à
une diffusion rapide du médicament dans la périlymphe et dans l’endolymphe. En effet, la
demi-vie de la circulation de la périlymphe est de l’ordre de 12 heures, permettant ainsi aux
aminosides de s’accumuler et exercer leur pouvoir toxique. Au plan histologique, il s’agirait
d’une destruction des cellules sensorielles ciliées de l’oreille interne et des cellules ciliées des
crêtes ampullaires et vestibulaires [82].
- Toxicité rénale : La streptomycine est moins néphrotoxique que les autres
aminosides. Il s’agit d’une atteinte insidieuse, en général sans manifestations cliniques
particulières, mais il peut rarement s’agir d’une insuffisance rénale aiguë, le plus souvent à
diurèse conservée avec une élévation isolée de la créatininémie, survenant en moyenne sept à
dix jours après le début du traitement.
Cette atteinte rénale pourrait classiquement être prévenue par la limitation de la dose
journalière et de la durée du traitement, la surveillance régulière de la fonction rénale, la
proscription de tout médicament néphrotoxique et la pratique d’un dosage plasmatique
régulier [82,91]. En revanche, il semble, d’après une étude récente, que la néphrotoxicité
induite par la streptomycine n’est pas corrélée au rythme d’administration ni à la posologie
[91]. La néphrotoxicité liée à la streptomycine serait due à des altérations structurales et
fonctionnelles membranaires multiples, dominées par l’inhibition de la respiration
mitochondriale. Ces lésions peuvent aboutir à une nécrose parcellaire des tubules, les
membranes basales n’étant cependant pas détruites d’où la possibilité de la régénération
cellulaire expliquant le caractère réversible de cette nephrotoxicité.
Par ailleurs, la streptomycine peut être rarement à l’origine de certaines manifestations
hématologiques de mécanisme immunoallergique à type de leucopénie, thrombopénie, anémie
62
hémolytique et agranulocytose. Des réactions lupoïdes ont également été rapportées.
Récemment, Hmouda et al. ont rapporté un cas d’épidermolyse bulleuse [92].
Enfin, il a été démontré que la streptomycine est dotée d’une action curarisante. En
effet, par blocage neuromusculaire, ce médicament peut être à l’origine d’une paralysie
flasque et d’une atteinte respiratoire pouvant aller à une détresse respiratoire. Un tel effet
indésirable s’observe surtout en cas d’association aux produits anesthésiques. Les aminosides
sont, de ce fait, contre-indiqués chez les patients myasthéniques ou anesthésiés recevant des
curares.
Interactions médicamenteuses
Ne pas administrer d‟autres médicaments ototoxiques ou néphrotoxiques à un malade
recevant de la streptomycine. Il s‟agira notamment des autres antibiotiques de la famille des
aminosides, de l‟amphotéricine B, des céphalosporines, de l‟acide étacrinique, de la
cyclosporine, du cisplatine, du furosémide et de la vancomycine.
La streptomycine peut potentialiser l‟effet des inhibiteurs neuromusculaires
administrés lors de l‟anesthésie.
Surdosage
L‟hémodialyse peut être utile. Il n‟existe pas d‟antidote spécifique et l‟on se contente
d‟un traitement de soutien.
Conservation
Les solutions reconstituées conservent leur efficacité pendant 48 heures à la
température ambiante et jusqu‟à 14 jours au réfrigérateur. La poudre pour usage parentéral
doit être conservée dans des récipients hermétiques, à l‟abri de la lumière.
4.2.7. ETHAMBUTOL
Groupe : antimycobactérien
Comprimés à 100 mg et 400 mg (chlorhydrate)
4.2.7.1 Généralités
Il s‟agit d‟un analogue de synthèse du 1,2-éthanediamide actif contre M.
tuberculosis, M. bovis et certaines autres mycobactéries non spécifiques. Il est utilisé en
association avec d‟autres médicaments antituberculeux pour empêcher ou retarder l‟apparition
de souches résistantes.
63
Il est facilement absorbé par voie digestive. Le pic de la concentration plasmatique
est atteint en 2 à 4 heures et la demi-vie d‟élimination se situe entre 3 et 4 heures.
L‟éthambutol est excrété dans les urines inchangé et sous forme de métabolites
hépatiques inactifs. Environ 20% des quantités absorbées sont excrétées inchangées dans les
selles.
4.2.7.2 Données cliniques
Indications
C‟est un constituant facultatif de plusieurs schémas chimiothérapeutiques
antituberculeux actuellement recommandés par l‟OMS.
Posologie
- Adultes : 15 mg/kg (15 à 20 mg/kg) par jour 30 mg/kg (25 à 35 mg/kg) 3 fois par semaine,
ou 45 mg/kg (40 à 50 mg/kg) 2 fois par semaine.
- Enfants : au maximum 15mg/kg par jour.
La posologie doit toujours être soigneusement calculée en fonction du poids pour
éviter une intoxication et on la diminuera chez l‟insuffisant rénal.
Contre-indications
- Hypersensibilité connue.
- Névrite optique préexistante, quelle qu‟en soit l‟étiologie.
- Clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/mn.
Précautions d’emploi
On conseillera aux patients d‟interrompre immédiatement le traitement et de
consulter un médecin au cas où ils constateraient une altération de l‟acuité visuelle ou de la
perception des couleurs. On évaluera dans la mesure du possible la fonction rénale avant
le traitement.
Grossesse
On adoptera le traitement de 6 mois à base d‟isoniazide, de rifampicine et de
pyrazinamide.
Si l‟on a besoin d‟un quatrième médicament pour la phase initiale, on utilisera
l‟éthambutol.
64
Effets indésirables [122]
Tuberculostatique, moins actif que les précédents, mais efficace sur les souches qui
leur sont résistantes. Son inconvénient majeur est son faible indice thérapeutique avec un
risque de névrite optique. D’autres effets indésirables moins fréquents, ont été également
signalés avec l’éthambutol.
- Effets indésirables oculaires : L’atteinte la plus fréquemment observée est la névrite
optique rétrobulbaire. Son incidence passe de 3 % pour une posologie 25 mg/kg à 10 % pour
45 mg/kg par jour [51] (posologies hors AMM). Elle a été même rapportée pour des
posologies inférieures à 15 mg/kg [80]. Elle apparaît souvent dans un délai variant de 40 à
360 jours après le début du traitement ou 20 à 30 jours après l’arrêt de ce dernier [81]. Cette
atteinte est souvent bilatérale et implique l’ensemble maculopapillaire. Elle se manifeste par
une baisse de l’acuité visuelle, des scotomes centraux et une perte de la vision de couleurs
intéressant l’axe jaune–bleu [43]. La symptomatologie apparaît, en général, dans l’ordre
suivant : une dyschromatopsie suivie d’une baisse de l’acuité visuelle puis un scotome central,
des altérations du potentiel évoqué visuel, pouvant aboutir à une atrophie optique [82]. Cette
atteinte peut être réversible en 3 à 12 mois si la prise de l’éthambutol a été interrompue au
stade fonctionnel. Ainsi, la poursuite de l’utilisation du médicament est susceptible
d’engendrer des lésions optiques irréversibles.
Un tel effet indésirable nécessite une précaution préthérapeutique comprenant un
examen ophtalmologique avec un fond d’oeil, un champ visuel avec vision des couleurs
notamment chez les patients prenant des posologies dépassant 25 mg/kg et ceux candidats à
un traitement prolongé au-delà de deux mois [83]. L’acuité visuelle et la vision des couleurs
(appréciée par le test de Ishihara) peuvent être évaluées par le médecin généraliste sans avoir
recours à l’ophtalmologiste [84]. Dans une étude prospective contrôlée et randomisée incluant
60 patients tuberculeux traités par éthambutol, la prévalence de la toxicité oculaire était de 10
%. Les lésions étaient régressives six à huit mois après l’arrêt de l’éthambutol. Une rémission
adintegrum a été constatée dans un cas [85]. Le mécanisme de la névrite optique n’est pas
clair, on évoque un effet toxique direct de l’éthambutol sur les cellules ganglionnaires et/ou
bipolaires [82,86]. Outre son effet sur le nerf optique, l’éthambutol est susceptible d’induire
une toxicité vis-à-vis des structures rétiniennes périphériques avec comme conséquences la
baisse de la vision en périphérie (surtout en bitemporal) ainsi que la vision des couleurs [87].
65
- Autres effets indésirables : L’éthambutol peut être responsable de réactions
allergiques cutanées dont la fréquence est estimée à 0,5 % [59]. Il peut s’agir d’éruptions
morbilliformes, de lésions purpuriques ou de simples réactions prurigineuses [49]. Le choc
anaphylactique est exceptionnel. À l’instar du pyrazinamide, l’éthambutol est parfois
susceptible d’engendrer, trois semaines après le début du traitement, une hyperuricémie par
compétition possible avec l’acide urique lors de son excrétion tubulaire. Cette hyperuricémie
est rarement symptomatique [49].
Des neuropathies sensitivomotrices ont été rarement rapportées avec l’éthambutol
ainsi que des troubles neuropsychiques à type de vertige et de céphalées.
Au niveau hépatique, il s’agit souvent d’une simple hyperbilirubinémie modérée sans ictère,
découverte au bilan hépatique de contrôle et ne nécessitant pas l’arrêt du traitement.
Exceptionnellement, il a été décrit de véritables atteintes hépatiques cholestatiques mais qui
restent réversibles à l’arrêt du traitement.
L’insuffisance rénale induite par l’éthambutol est rarement décrite dans la littérature
qui ne rapporte que trois cas de néphropathie tubulo-interstitielle dus à l’éthambutol et dont le
mécanisme serait plutôt toxique [88].
Par ailleurs, l’éthambutol peut être, exceptionnellement, à l’origine de troubles
hématologiques à type de neutropénie. Enfin, Wong et al. ont rapporté un cas
d’hyperéosinophilie associée à des infiltrats pulmonaires et un rash cutané au cours d’un
traitement par éthambutol.
Surdosage
Si le patient est vu dans les heures qui suivent l‟ingestion, il peut être utile de le faire
vomir et de pratiquer un lavage gastrique. Il arrive que la dialyse soit indiquée à un stade
ultérieur. Il n‟existe pas d‟antidote spécifique et le traitement est symptomatique.
Conservation
Les comprimés se conservent dans des récipients hermétiques.
4.2.8. ISONIAZIDE /THIOACETAZONE
4.2.8.1. Généralités
Il s‟agit d‟une association fixe de thioacétazone et d‟isoniazide qui ne coûte guère
plus cher que l‟isoniazide seul et qui est destinée à favoriser l‟observance du traitement (prise
quotidienne d‟un comprimé unique). La thioacétazone est une thiosemicarbazone ayant un
66
effet bactériostatique sur M. tuberculosis et on l‟utilise dans la chimiothérapie
antituberculeuse pour empêcher l‟apparition de bacilles résistants à l‟isoniazide, en particulier
pendant la phase d‟entretien du traitement au long cours.
Elle est bien absorbée par voie digestive. Le pic de concentration plasmatique est
atteint en 4 à 6 heures et la demi-vie plasmatique est d‟environ 12 heures. Un tiers à peu près
de la dose absorbée par voie orale est excrété inchangé dans les urines. (Voir plus haut les
généralités concernant l‟isoniazide.)
4.2.8.2. Données cliniques
Indications
Cette association entre dans certains schémas chimiothérapeutiques antituberculeux
de longue durée.
Posologie
- Adultes : 300 mg d‟isoniazide + 150 mg de thioacétazone par jour
- Enfants : 100 mg d‟isoniazide + 50 mg de thioacétazone par jour.
Contre-indications
Hypersensibilité connue à l‟un des constituants.
Précautions d’emploi
On interrompra immédiatement le traitement en cas de rash cutané ou de tout autre
signe faisant craindre une hypersensibilité.
Effets indésirables [122]
Les effets attribuables à l‟isoniazide sont indiqués plus haut. La thioacétazone
provoque fréquemment des nausées, des vomissements, de la diarrhée et des rashs cutanés.
De rares cas d‟érythrodermie mortelle et d‟insuffisance hépatique aiguë ont été
signalés, de même que des cas d‟agranulocytose, de thrombopénie et d‟anémie aplasique.
Ces effets indésirables sont plus fréquents chez les patients tuberculeux séropositifs
pour le VIH.
L‟ototoxicité dépendante de la dose est rare, mais une surveillance attentive s‟impose
lorsque la thioacétazone est utilisée en association avec la streptomycine.
67
Surdosage
Si le patient est vu dans les heures qui suivent l‟ingestion, il peut être utile de le faire
vomir et de pratiquer un lavage gastrique. Il n‟existe pas d‟antidote spécifique et le traitement
est symptomatique.
Conservation
Les comprimés se conservent dans des récipients hermétiquement clos.
4.2.9. ISONIAZIDE/ETHAMBUTOL
Groupe : antimycobactérien
Comprimés à 150 mg d’isoniazide + 400 mg d’éthambutol
4.2.9.1. Généralités
Il s‟agit d‟une association à doses fixes de deux médicaments précédemment décrits
qui est destinée à favoriser l‟observance.
Indications
- seulement en phase d‟entretien ;
- cette association doit être prise tous les jours (et non trois fois par semaine) ;
- elle peut remplacer l‟association isoniazide + thioacétazone pour les patients chez qui la
thioacétazone provoque des effets secondaires et dans les régions à forte prévalence de
l‟infection à VIH.
4.2.10. ISONIAZIDE/RIFAMPICINE/PYRAZINAMIDE
Groupe : antimycobactérien
4.2.10.1. Généralités
Il s‟agit d‟une association à doses fixes de 3 médicaments précédemment décrits qui
est destinée à favoriser l‟observance. Il est indispensable que la biodisponibilité de tous ces
produits soit bien démontrée.
Prise quotidienne :
- Comprimés à 75 mg d‟isoniazide + 150 mg de rifampicine + 400 mg de pyrazinamide;
- Comprimés ou granulés à usage pédiatrique à 30 mg d‟isoniazide + 60 mg de
rifampicine + 150 mg de pyrazinamide.
3 fois par semaine :
- comprimés à 150 mg d‟isoniazide + 150 mg de rifampicine +500 mg de Pyrazinamide.
68
4.2.11. ISONIAZIDE/RIFAMPICINE/PYRAZINAMIDE/ETHAMBUTOL
Groupe : Antimycobactérien
4.2.11.1. Généralités
Il s‟agit d‟une association à doses fixes de 4 médicaments précédemment décrits qui
est destinée à favoriser l‟observance. Il est indispensable que la biodisponibilité de tous ces
produits soit clairement établie.
Prise quotidienne : comprimés à 75 mg d‟isoniazide + 150 mg de rifampicine +
400mg de pyrazinamide + 275 mg d‟éthambutol.
4.3. Posologie des Médicaments antituberculeux essentiels
Tableau 3 : Médicaments antituberculeux essentiels: Posologie recommandée (min-max)
- L‟OMS ne recommande pas les schémas thérapeutiques reposant sur deux prises
hebdomadaires. Si le patient qui suit une telle posologie manque une prise, celle-ci
représentera une plus grande fraction de l‟ensemble que s‟il prend son médicament trois
fois par semaine ou tous les jours. Il y a alors un plus grand risque d‟échec thérapeutique.
Médicaments antituberculeux
essentiels (abréviations)
Posologie recommandée (min-max), en mg/kg
Quotidienne
3 fois par semaine
Isoniazide (H)
Rifampicine (R)
Pyrazinamide (Z)
Streptomycine (S)
Ethambutol (E)
Thioacétazoneb (T)
5
(4-6)
10
(8-12)
25
(20-30)
15
(12-18)
15
(15-20)
2,5
10
(8-12)
10
(8-12)
35
(30-40)
15
(12-18)
30
(20-35)
sans objet
69
En outre, les patients VIH positifs recevant une thérapie basée sur des prises
bihebdomadaires ou moins fréquentes risquent davantage un échec thérapeutique ou une
rechute avec une TB résistante à la rifampicine.
- L‟OMS déconseille l‟utilisation de la thioacétazone en raison d‟un risque de toxicité
grave, notamment chez les personnes infectées par le VIH. Il convient de la remplacer par
l‟éthambutol, surtout dans les zones où l‟infection à VIH est répandue.
La thioacétazone peut être utilisée en association avec l‟isoniazide au cours de la
phase d‟entretien dans les zones où la prévalence de l‟infection à VIH est faible, lorsque des
raisons financières s‟opposent à l‟emploi de l‟éthambutol.
4.4. Formes pharmaceutiques des antituberculeux essentiels Les formes pharmaceutiques des antituberculeux essentiels recommandées par l‟OMS sont :
Tableau 4 : Médicaments antituberculeux essentiels -Principes actifs isolés [90]
MEDICAMENTS FORME PHARMACEUTIQUE DOSAGE
Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Ethambutol
Streptomycine
Comprimés
Comprimés ou gélules
Comprimés
Comprimés
Poudre dans ampoule pour injection
100 mg, 300 mg
150 mg, 300 mg
400 mg
100 mg, 400mg
1 g
70
Tableau 5 : Médicaments antituberculeux essentiels - Associations à doses fixes [90]
MEDICAMENT FORME
PHARMACEUTIQUE
DOSAGE POUR
PRISE
QUOTIDIENNE
DOSAGE POUR
PRISE
TRIHEBDOMADAIRE
Isoniazide
+ rifampicine
Isoniazide
+ éthambutol
Isoniazide
+ Thioacétazone
Isoniazide
+ rifampicine
+ pyrazinamide
Isoniazide
+ rifampicine
+ pyrazinamide
+ éthambutol
Comprimés
Comprimés ou granulés b
Comprimés
Comprimés
Comprimés
Comprimé ou granulés a
Comprimés
75 mg+ 150 mg
150 mg + 300 mg
30mg + 60 mg
150 mg + 400 mg
100 mg + 50 mg
300 mg + 150 mg
75 mg + 150mg
+ 400 mg
30 mg + 60 mg
+ 150 mg
75 mg + 150 mg +
400 mg + 275 mg
150 mg +150 mg
60 mg + 60 mg
_
_
150 mg + 150 mg
+ 500 mg
_
a)
A usage pédiatrique
71
4.5. LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX DE RESERVE :
- KANAMYCINE ET AMIKACINE
- CAPRÉOMYCINE
- ETHIONAMIDE (OU PROTIONAMIDE)
- OFLOXACINE ET CIPROFLOXACINE
- CYCLOSERINE (OU TERIZIDONE)
- ACIDE P-AMINOSALICYLIQUE (PAS)
4.6. MONOGRAPHIE DES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX DE RESERVE
4.6.1. KANAMYCINE ET AMIKACINE
La kanamycine et l‟amikacine sont des bactéricides de la classe des aminosides isolés
de Streptomyces. Leurs effets bactéricides in vitro et in vivo sur M. tuberculosis sont très
semblables et leurs effets secondaires sont les mêmes que ceux des autres aminosides. Leur
action bactéricide peut être utile chez les malades porteurs de bacilles résistants à la
streptomycine. La résistance croisée entre la kanamycine et l‟amikacine est fréquente.
Présentation et posologie
Ces médicaments se présentent sous la forme d‟une poudre blanche stérile pour
injections intramusculaires dans des ampoules scellées contenant l‟équivalent de 250 mg,
500 mg ou 1 g de principe actif. Ils doivent être dissous dans 2 ml de soluté injectable
de chlorure de sodium à 0,9 % ou d‟eau pour préparation injectable.
La posologie optimale est de 15 mg/kg, généralement de 750 mg à 1 g, administrés
tous les jours ou 5 fois par semaine en injection intramusculaire profonde. Une rotation des
points d‟injection permet d‟éviter qu‟ils ne deviennent douloureux. La thérapie quotidienne
dure en général 3 à 4 mois. Lorsque cela est nécessaire, on peut administrer le médicament
aux mêmes doses 2 ou 3 fois par semaine pendant la phase d‟entretien, sous réserve d‟une
surveillance attentive des réactions indésirables.
Réactions indésirables
Les effets secondaires sont semblables à ceux de la streptomycine et de la
capréomycine.
Une ototoxicité, une surdité, des vertiges ou une néphrotoxicité réversible peuvent se
produire.
72
Précautions d’emploi
Chez les insuffisants rénaux, on réduira les doses et/ou l‟on augmentera les intervalles
entre les prises pour éviter l‟accumulation du produit. Le contrôle régulier de la fonction
rénale s‟impose alors. Ces médicaments sont à éviter chez la femme enceinte, sauf
en dernier recours
4.6.2. CAPRÉOMYCINE
La capréomycine est un bactéricide de la classe des polypeptides dérivé de
Streptomyces capreolus.
Son effet bactéricide peut être utile chez les malades porteurs de bacilles résistants à la
streptomycine, à la kanamycine et à l‟amikacine. Il n‟y a aucune résistance croisée
avec les autres aminosides.
Préparation et posologie
Le sulfate de capréomycine se présente sous la forme d‟une poudre blanche stérile
dans des ampoules scellées contenant chacune 1000 unités, soit à peu près l‟équivalent d‟1 g
de capréomycine base. Cette poudre doit être dissoute dans 2 ml de soluté de chlorure de
sodium à 0,9 %, 2 à 3 minutes étant nécessaires pour une dissolution complète.
La posologie normale est de 1 g en prise quotidienne unique, avec un maximum
de 20 mg/kg, pendant 40 à 120 jours. A l‟issue de ce délai, le nombre de prises doit être
abaissé à 2 ou 3 par semaine, car le risque d‟effets secondaires importants augmente alors
considérablement.
Réactions indésirables
Les effets secondaires sont semblables à ceux de la streptomycine, à savoir
acouphènes et vertiges essentiellement, mais avec un moindre risque de surdité. Des lésions
rénales accompagnées d‟une élévation de la créatinine sérique et urinaire peuvent survenir.
Des cas d‟hypokaliémie, d‟hypocalcémie et d‟hypomagnésémie ont été également
signalés. Les réactions cutanées généralisées et l‟hépatite s‟observent rarement.
Les points d‟injection peuvent être douloureux et enfler si l‟injection intramusculaire
n‟est pas assez profonde.
73
Précautions d’emploi
Il faut éviter si possible d‟administrer de la capréomycine à des patients atteints de
troubles de l‟audition ou de la fonction rénale. Pendant le traitement, on surveillera les taux
sériques d‟urée et d‟électrolytes. Ce produit est contre-indiqué chez la femme enceinte et n‟est
pas conseillé chez l‟enfant.
4.6.3. ETHIONAMIDE (OU PROTIONAMIDE)
L‟éthionamide et le protionamide sont des bactéricides de la classe des thioamides.
Leur structure chimique ressemble à celle de la thioacétazone avec laquelle on observe
fréquemment une résistance croisée partielle. (Les bacilles résistants à la thioacétazone sont
souvent sensibles aux thioamides, mais l‟inverse est rarement vrai.)
Avant l‟avènement de la rifampicine, l‟éthionamide (ou le protionamide, les deux
médicaments étant similaires quant à leurs effets bactéricides et aux réactions indésirables
qu‟ils provoquent) était un élément de base des schémas thérapeutiques conçus pour des
malades tuberculeux dont les bacilles étaient résistants à l‟isoniazide et à la streptomycine.
Administration et posologie
L‟éthionamide et le protionamide sont administrés normalement sous la forme de
comprimés contenant 125 mg ou 250 mg du produit. La dose quotidienne optimale ne doit pas
dépasser 15 à 20 mg/kg ou 1 g. La posologie habituelle varie de 500 mg à 1 g par jour, selon
le poids corporel et la tolérance du malade. Rares sont les personnes qui peuvent prendre plus
de 750 mg par jour (750 mg pour un poids corporel de 50 kg ou plus et 500 mg pour un poids
corporel inférieur à 50 kg).
Il arrive que le médicament soit mieux accepté lorsqu‟il est pris dans du jus d‟orange
ou du lait, après avoir bu du lait, ou au coucher pour éviter les nausées. En cas de traitement
sous surveillance directe, on peut faire prendre une dose quotidienne de 750 mg de la manière
suivante : 250 mg sous stricte surveillance et 500 mg en auto-administration 10 à 12 heures
plus tard.
Réactions indésirables
On considère en général que le protionamide est moins désagréable et mieux toléré
que l‟éthionamide, mais les réactions indésirables sont pratiquement les mêmes dans
les deux cas, à savoir principalement : épigastralgie, anorexie, nausées, goût métallique et
éructations sulfureuses. Des vomissements et une salivation excessive peuvent se produire. La
74
tolérance dépend des populations : ces médicaments sont généralement bien tolérés en
Afrique et en Asie.
On observe parfois des réactions psychotiques, notamment des hallucinations et des
états dépressifs. L‟hypoglycémie est une réaction rare mais dangereuse, surtout et
évidemment chez les diabétiques.
Des hépatites surviennent dans environ 10 % des cas mais elles sont rarement graves.
Lorsque le foie subit des lésions importantes, on observe un ictère et des manifestations
hautement symptomatiques avec élévation prolongée des transaminases (6 à 8 semaines) : il
faut alors interrompre le traitement.
L‟administration prolongée de ces médicaments à forte dose peut provoquer une
hypothyroïdie et un goitre car ils ont un effet antithyroïdien. Ces réactions disparaissent
lorsque l‟on interrompt le traitement.
D‟autres effets secondaires comme la gynécomastie, les troubles de la menstruation,
l‟impotence, l‟acné, les céphalées et les neuropathies périphériques surviennent rarement.
Précautions d’emploi
Ces médicaments ne doivent pas être administrés aux femmes enceintes car ils se sont
révélés tératogènes chez l‟animal. Une surveillance attentive s‟impose dans les cas de diabète,
d‟alcoolisme, de pathologie hépatique ou de troubles mentaux.
4.6.4. OFLOXACINE ET CIPROFLOXACINE
L‟ofloxacine et la ciprofloxacine sont des produits faiblement bactéricides de la
famille des fluoroquinolones. Tous deux ont des effets bactéricides in vitro sur
M.tuberculosis.
Aucun n‟a été soumis à des essais cliniques contrôlés approfondis mais la
pharmacocinétique de la concentration minimale inhibitrice suggère que l‟ofloxacine serait
préférable en monothérapie, au même titre que d‟autres médicaments efficaces.
Il n‟y a aucune résistance croisée avec d‟autres antituberculeux mais une résistance
croisée complète existe entre l‟ofloxacine et la ciprofloxacine (ainsi qu‟entre ces produits et
les autres fluoroquinolones comme la lévofloxacine). Toutefois, cette résistance peut être
incomplète si elle se manifeste à faible dose.
75
Présentation et posologie
Les fluoroquinolones se présentent sous la forme de comprimés contenant :
- 200 mg ou 400 mg d‟ofloxacine
- 250 mg ou 500 mg de ciprofloxacine
La posologie habituelle est la suivante : 600 à 800 mg (3 à 4 comprimés) d‟ofloxacine
par jour ou 1 000 à 1 500 mg (4 à 6 comprimés) de ciprofloxacine par jour pendant la phase
initiale.
En cas de problèmes de tolérance à 800 mg, on peut ramener la dose quotidienne à 400
mg d‟ofloxacine pendant la phase d‟entretien. Pour ces deux produits, on peut administrer la
dose quotidienne en une fois (notamment en cas de surveillance directe) ou en deux fois, à 12
heures d‟intervalle.
Réactions indésirables
Les réactions indésirables, peu fréquentes, sont des troubles digestifs (anorexie,
nausées, vomissements) ou des symptômes en rapport avec le système nerveux central (par
exemple, vertiges, céphalées, sautes d‟humeur et, rarement, convulsions).
Précautions d’emploi
Ne pas donner ces médicaments aux femmes enceintes et aux enfants car ils peuvent
freiner le développement et provoquer des lésions des cartilages en période de croissance.
En raison du risque d‟interactions médicamenteuses, il convient d‟éviter pendant le
traitement les antiacides, le fer, le zinc et le sucralfate.
4.6.5. CYCLOSERINE (OU TERIZIDONE)
La cyclosérine est bactériostatique aux posologies habituelles et la térizidone est une
association de deux molécules de cyclosérine. Cet antibiotique ne donne pas lieu à une
résistance croisée avec d‟autres médicaments. Il était utile pour prévenir la résistance à
l‟éthionamide dans les schémas thérapeutiques (éthionamide, cyclosérine, pyrazinamide ou
kanamycine) utilisés avant l‟avènement de la rifampicine. Aujourd‟hui, son intérêt réside dans
sa capacité à éviter l‟apparition de résistances à d‟autres médicaments de réserve.
Présentation et posologie
Ce principe actif est administré par voie orale dans des comprimés ou des gélules contenant :
- 250 mg de cyclosérine ou
- 300 mg de térizidone.
76
La posologie maximale est de 15 à 20 mg/kg par jour ;
La posologie usuelle est la suivante : 500 à 750 mg de cyclosérine ou 600 mg de
térizidone. Rares sont les patients qui tolèrent plus de 750 mg par jour, ou 500 mg par jour au
cours de la phase d‟entretien.
La dose quotidienne peut être administrée en deux prises :
- Cyclosérine : 250 mg le matin et 500 mg 12 heures après.
- Térizidone : 300 mg deux fois par jour à 12 heures d‟intervalle.
Réactions indésirables
Les effets indésirables sont les suivants : vertiges, troubles de l‟élocution, convulsions,
céphalées, tremblements, insomnie, confusion mentale, dépression et troubles du
comportement.
Le risque le plus grave étant le suicide, il convient de surveiller attentivement l‟état
mental du sujet traité. On a observé très rarement des réactions d‟hypersensibilité généralisées
ou des hépatites.
Précautions d’emploi
En raison du risque de réactions indésirables, il est essentiel d‟instaurer une
surveillance des réactions du système nerveux central lorsque l‟on prescrit de la cyclosérine.
Il est parfois recommandé d‟administrer de petites doses d‟un tranquillisant pour éviter des
réactions indésirables mineures comme l‟insomnie. La pyridoxine peut atténuer les effets sur
le système nerveux central. Il faut demander aux infirmières chargées du traitement des
patients hospitalisés et aux familles des malades soignés en ambulatoire de signaler
immédiatement tout état dépressif ou trouble de la personnalité inhabituel.
On doit éviter de faire prendre de la cyclosérine ou de la térizidone à des patients
ayant des antécédents d‟épilepsie, de maladie mentale ou d‟alcoolisme, et ne les utiliser
qu‟avec de grandes précautions chez les insuffisants rénaux.
4.6.6. ACIDE P-AMINOSALICYLIQUE (PAS)
Le PAS est un agent bactériostatique dont le principal intérêt résidait dans le fait qu‟il
accompagnait utilement l‟isoniazide pour prévenir l‟apparition de résistances à ce dernier.
Fréquemment utilisé il y a une trentaine d‟année, il ne l‟est plus guère aujourd‟hui.
77
Présentation et posologie
Le PAS est volumineux et désagréable à prendre en raison des troubles digestifs qu‟il
provoque. Deux formes pharmaceutiques sont sur le marché :
- Des comprimés dragéifiés contenant du p-aminosalicylate de sodium à raison de 0,5 g
de PAS par comprimé
- Des granulés de PAS avec un enrobage acidorésistant se dissolvant rapidement en
milieu neutre. Les granulés sont fournis dans des sachets contenant chacun 4 g de produit.
La posologie de la forme courante (comprimés) est de 150 mg/kg ou 10 à 12 g par
jour en deux prises. Le schéma recommandé est le suivant : 5 à 6 g (10 à 12 comprimés)
toutes les 12 heures. La posologie quotidienne des granulés est la même. Il semblerait
cependant qu‟une dose plus faible de granulés (4 g toutes les 12 heures, soit 8 g par jour)
puisse donner des concentrations sanguines satisfaisantes et soit mieux tolérée.
Réactions indésirables
Les troubles de la digestion, des dermites généralisées ou d‟autres réactions
d‟hypersensibilité, comme un dérèglement de la fonction hépatique, comptent parmi les
principaux effets indésirables. On observe parfois des hypokaliémies.
L‟anorexie, les nausées, les vomissements et les douleurs abdominales sont plus
fréquents que la diarrhée. On peut les atténuer en administrant le médicament après une
collation ou avec du lait. On ne doit pas demander au patient s‟il tolère le médicament, car
une personne qui s‟attend à avoir des nausées et des vomissements risque bien davantage
d‟éprouver de tels effets. On attendra donc plutôt qu‟il les signale spontanément. Dans ce cas,
il peut être nécessaire de réduire légèrement les doses, puis de les ramener graduellement au
niveau initial en quelques jours.
En raison de l‟effet antithyroïdien du PAS, l‟administration prolongée de doses
importantes peut entraîner une hypothyroïdie et un goitre. Ces réactions disparaissent à l‟arrêt
du traitement.
Précautions d’emploi
Il vaut mieux éviter le PAS en cas d‟insuffisance rénale car il peut exacerber l‟acidose.
Le sel de sodium ne doit pas non plus être prescrit dans les cas où un régime hyposodé
est indiqué. Les anciennes préparations (comprimés) contenaient un excipient (bentonite) qui
freinait l‟absorption de la rifampicine. Les nouvelles (granulés) n‟ont pas un tel effet. Un test
urinaire (au chlorure ferrique) est disponible [142].
78
5. CONDUITE A TENIR DEVANT UN EFFET INDESIRABLE AUX
ANTITUBERCULEUX
La combinaison de quatre médicaments antituberculeux est associée à une forte
probabilité de survenue d’effets indésirables pouvant avoir différents degrés de gravité. Les
effets mineurs sont en général gérables par une adaptation du traitement et/ou l’instauration
d’un traitement symptomatique, les effets plus sérieux nécessitent en revanche, l’interruption
du traitement antituberculeux. Il convient de signaler que l’Organisation mondiale de la santé
ainsi que l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires ne
préconisent aucune stratégie de prévention des effets indésirables des antituberculeux mais
recommandent de sensibiliser les patients aux symptômes pouvant orienter vers une
intolérance à ce traitement [49]. Quoi qu’il en soit, la conduite pratique vis-à-vis d’un effet
indésirable aux antituberculeux doit être raisonnée afin d’éviter l’interruption thérapeutique
sans justification rationnelle.
5.1.Conduite à tenir devant une atteinte hépatique
L’hépatotoxicité représente un effet indésirable proéminant des antituberculeux dans la
mesure où sa fréquence atteint 20 % [49]. Rappelons que l’isoniazide et le Pyrazinamide sont
les médicaments les plus pourvoyeurs d’atteinte hépatique, suivis par la rifampicine ;
l’éthambutol est exceptionnellement hépatotoxique. La détermination de l’imputabilité et
l’établissement d’une démarche pratique reposent sur l’identification de certaines données
inhérentes au médicament, les modalités de son administration et l’atteinte hépatique elle-
même. En effet, le délai précoce de l’atteinte hépatique est en faveur de l’isoniazide, la
survenue tardive évoque plus la responsabilité du Pyrazinamide et la rifampicine. L’atteinte
cytolytique est plutôt l’apanage de l’isoniazide et du Pyrazinamide, la cholestase oriente plus
vers la rifampicine.
La présence concomitante de signes d’hypersensibilité telle qu’une éruption cutanée,
une hyperéosinophilie ou une fièvre évoque le rôle de la rifampicine qu’il s’agisse d’un
traitement intermittent ou une reprise d’un traitement interrompu. Par ailleurs, la non -
adaptation de la posologie de l’isoniazide en fonction des concentrations sériques, fait évoquer
le rôle de ce médicament. Si l’atteinte hépatique est attribuée à l’isoniazide, une adaptation
posologique s’impose. L’isoniazide est alors réintroduit à la dose minimale efficace. Si la
cytolyse persiste ou se potentialise, l’arrêt définitif de l’isoniazide sera préconisé [65].
79
Si l’atteinte hépatique est attribuée à la rifampicine, dans ce cas, il convient d’exclure
définitivement ce médicament de la pharmacopée du patient vu le mécanisme immunologique
fréquemment impliqué.
En présence d’éléments en faveur du rôle du Pyrazinamide, il faut également contre
indiquer définitivement ce médicament par crainte d’une évolution péjorative notoirement
décrite dans la littérature [72]. Il convient tout de même de signaler qu’une atteinte hépatique
est considérée légère si les taux sériques des transaminases n’excèdent pas cinq fois la
normale, modérée si ces taux se situent entre cinq et dix fois et sévère s’ils excèdent dix fois.
Toutefois, sur le plan pratique l’arrêt de tous les antituberculeux s’impose dans le cas où les
taux des transaminases dépasseraient cinq fois la normale. La réintroduction du traitement se
fera après normalisation complète du bilan hépatique en commençant par les médicaments les
moins hépatotoxiques c’est-àdire l’éthambutol et/ou la streptomycine suivi par l’introduction
du reste des médicaments du moins suspect au plus suspect en fonction du contexte
chronologique et sémiologique avec une surveillance étroite du bilan hépatique. Si au décours
de la réintroduction de l’un de ces médicaments, on note une perturbation du bilan hépatique,
il faut l’arrêter définitivement [49].
5.2.Conduite à tenir devant une atteinte cutanée
Tous les médicaments antituberculeux sont susceptibles d’engendrer un rash cutané de
différents types sémiologiques et différents degrés de gravité. Ainsi, la conduite pratique vis-
à-vis d’une atteinte cutanée secondaire aux antituberculeux dépendra de sa nature et sa
gravité.
Dans le cas d’une atteinte modérée avec une lésion peu étendue sans atteinte muqueuse
ou un simple prurit, un traitement symptomatique à base d’antihistaminiques est à préconiser
sans avoir recours à l’interruption du traitement antituberculeux.
Dans le cas d’un rash érythémateux étendu associé ou non à une atteinte muqueuse
et/ou une fièvre, l’interruption immédiate de tout le traitement s’impose. Après la régression
de la symptomatologie, les médicaments seront successivement réintroduits à deux à trois
jours d’intervalle. L’éthambutol est le premier a être réintroduit puisqu’il est le moins
pourvoyeur d’atteinte cutanée suivi par l’isoniazide puis le Pyrazinamide. Si le rash réapparaît,
il faut arrêter le dernier médicament et le contre-indiquer définitivement. Si le rash ne
réapparaît pas au décours de la réintroduction du troisième médicament, le quatrième est tenu
pour responsable, sa réintroduction est donc non justifiée.
80
La survenue de pétéchies au cours d’un traitement antituberculeux pourrait être en
rapport avec une thrombopénie secondaire à la rifampicine. Dans ce cas, la rifampicine doit
être interrompue sans être ultérieurement réintroduite [49].
Enfin, il convient de noter que l’hypersensibilité cutanée rencontrée lors de
l’instauration d’un traitement antituberculeux ; bien que relativement rare (4 à 5 % des cas)
[93]; est susceptible de compromettre le déroulement du schéma thérapeutique préconisé. De
ce fait, plusieurs tentatives de désensibilisation orale, surtout aux antituberculeux majeurs, ont
été réalisées avec un taux de succès satisfaisant. Le protocole le plus adopté actuellement
aussi bien pour l’isoniazide que la rifampicine est le suivant : commencer par le dixième de la
dose avec augmentation progressive par palier quotidien du dixième de la dose jusqu’à
atteindre la dose complète, au dixième jour. Ce protocole s’est avéré efficace dans 82 % des
cas pour la rifampicine et 75 % pour l’isoniazide [94]. D’autres protocoles de désensibilisation
ont été également essayés avec des taux similaires de succès [93].
5.3.Conduite à tenir devant une fièvre
La réapparition de fièvre chez un patient sous traitement antituberculeux pendant
plusieurs semaines devrait faire évoquer l’origine médicamenteuse si l’évolution biologique et
radiologique de la tuberculose sous jacente est favorable et en l’absence d’éventuelle
surinfection. Cette fièvre est généralement élevée (39°) mais bien tolérée par le patient et une
hyperéosinophilie peut y être associée. Après confirmation de l’origine médicamenteuse, tous
les antituberculeux doivent être arrêtés jusqu’à la disparition complète de la fièvre (en général
dans les 24 heures) puis réintroduits un à un selon l’ordre suivant : éthambutol, isoniazide,
rifampicine, Pyrazinamide [49].
5.4.Conduite à tenir devant des troubles digestifs
Fréquemment rencontrés au cours d’un traitement antituberculeux. Les nausées, les
vomissements, l’anorexie et les douleurs abdominales sont les principales manifestations de
l’intolérance digestive de ces médicaments. Elles s’observent en général au cours des
premières semaines du traitement et doivent toujours inciter à la réalisation d’un bilan
hépatique à la recherche de signes d’hépatotoxicité associée. Si l’atteinte digestive est isolée, il
est préconisé de changer l’horaire de prise du traitement ou l’administrer au cours de repas en
commençant par la rifampicine. Si la symptomatologie persiste, tout le traitement
antituberculeux doit être pris au cours de repas [49].
81
6. MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT
Le traitement, d‟une durée totale de six mois, associe les deux premiers mois
l‟INH (4 à 5 mg/kg par jour), la RMP (10 mg/kg par jour), l‟EMB (15 à 20 mg/kg par jour)
et le PZN (20 à 30 mg/kg par jour), simplifié pour les quatre mois suivants par une
bithérapie INH + RMP. L‟EMB n‟est pas indispensable en cas de souche sensible, d‟autant
que son activité antimycobactérienne n‟est que bactériostatique. La seule justification
systématique de l‟utilisation de l‟éthambutol en première ligne est le pourcentage relativement
élevé de la résistance à l‟INH [44]. À l‟inverse, l‟EMB peut-être interrompu précocement à la
réception de l‟antibiogramme lorsqu‟on a la certitude qu‟il s‟agit d‟un bacille tuberculeux
multisensible.
Il est bien entendu que ces schémas thérapeutiques doivent être surveillés
scrupuleusement et qu‟un isolement respiratoire en milieu hospitalier est obligatoire si
l‟examen direct des expectorations retrouve des bacilles acido-alcoolo-résistants (tuberculose
dite bacillifère) ou, en l‟attente des résultats de ces examens, lorsqu‟il existe des arguments
faisant suspecter une tuberculose bacillifère [100]. L‟isolement devra être maintenu pendant
la phase de contagiosité maximale, qui dure de une à trois semaines après la mise sous
traitement. La levée de l‟isolement devra également tenir compte de l‟évolution favorable des
signes cliniques et plus particulièrement de la toux, qui est à la fois un bon reflet du contrôle
de la maladie et un très bon indicateur du risque de transmission à l‟entourage en l‟absence
d‟isolement.
82
En cas de doute sur une tuberculose multirésistante (antécédent de tuberculose traitée,
patient en provenance d‟une zone où la prévalence de la multirésistance est élevée, contage
avec un patient porteur d‟une tuberculose multirésistante), l‟isolement devra être prolongé
jusqu‟à ce que ce doute soit levé. Un transfert dans une unité disposant de chambres à
pressions négatives devra alors être envisagé. Il a été montré que la durée totale ne pouvait
être raccourcie en deçà de six mois [120].
L‟efficacité de ce traitement dit « court » (six mois) n‟est assurée qu‟en cas
d‟utilisation des trois antituberculeux majeurs : INH, RMP et PZN. Selon les
recommandations de la Société de pneumologie de langue française, une trithérapie initiale
INH + RMP + EMB relayée par une bithérapie INH + RMP pour une durée totale de
traitement de neuf mois est indiquée en cas d‟intolérance ou de résistance à la PZN, qu‟elle
soit naturelle (M. bovis) ou acquise (autres mycobactéries du complexe tuberculosis) [101].
Cependant, l‟observance y est probablement moins satisfaisante. Lorsque la RMP n‟est pas
tolérée ou est contre-indiquée (interactions médicamenteuses avec les antiprotéases,
notamment), le plus simple est de la remplacer par une autre rifamycine, la rifabutine, dont
l‟efficacité est comparable mais dont la tolérance et les interactions médicamenteuses sont
différentes [102, 103]. À l‟inverse, si on n‟inclut aucune rifamycine (c‟est-à-dire ni RMP, ni
rifabutine) dans la combinaison thérapeutique, la durée de traitement devra être prolongée à
18 mois [43, 45, 46, 104]. À noter que la STM est parfois substituée à l‟EMB, mais son mode
d‟administration (parentérale) et sa toxicité (rénale, cochléaire) rendent son utilisation plus
délicate.
83
6.1.Modèles de schémas pour le traitement des adultes:
Les tableaux (6) et (7) présentent des exemples de quantité de comprimés
d‟antituberculeux à administrer en fonction du poids.
Tableau 6 : Modèles de schémas pour le traitement des adultes (de la catégorie 1)
avec des médicaments antituberculeux isolés [105]
POIDS EN KG
30-39 40-54 55-70 >70
Phase initiale - tous les jours :
H 100 mg
R 150 mg
Z 400 mg
E 400 mg
1,5
2
2
1,5
2,5
3
3
2
3
4
4
3
3,5
5
5
3,5
Phase d‟entretien - tous les jours:
Soit H 100g
R 150 mg
Soit H 100 mg
E 400 mg
1,5
2
1,5
1,5
2,5
3
2,5
2
3
4
3
3
3,5
5
3,5
3,5
Phase d‟entretien – 3 fois par
semaine :
H 300 mg
R 150 mg
1
2
1,5
3
2
4
2,5
5
Tableau 7 : Modèles de schémas pour le traitement des adultes avec des associations
de médicaments antituberculeux à doses fixes [106]
POIDS EN KG
30-39 40-54 55-70 >70
Phase initiale – tous les jours
HRZE (75mg + 150 mg + 400 mg + 275 mg)
Ou : HRZ (75 mg + 150 mg + 400 mg)
Catégorie II : ajouter S (ampoule de 1 g) pendant 2 mois
2
2
0,5
3
3
0,75
4
4
1
5
5
1
Phase d‟entretien – tous les jours
Soit HR (75 mg + 150 mg)
Catégorie II: ajouter E (400mg)
Soit HE (150 mg + 400 mg)
2
1,5
1,5
3
2
2
4
3
3
5
3
3
Phase d‟entretien – 3 fois par semaine
HR (150 mg + 150 mg)
Catégorie II : ajouter E (400 mg)
2
3
4
4
6
5
6
84
6.2. Modèles de schémas pour le traitement des enfants :
Les tableaux (8) et (9) présentent des exemples de quantité de comprimés
d‟antituberculeux à administrer en fonction du poids.
Tableau 8 : Modèles de schémas (catégorie I) pour le traitement des enfants avec des
médicaments antituberculeux isolés [107]
POIDS EN KILOS
5-10 11-20 21-30
Phase initiale - tous les jours :
H 100 mg
R 150 mg
Z 400 mg
E 400 mg
S 1 g (en cas de méningite tuberculeuse)
1/2
1/2
1/2
-
0,25
1
1
1
-
0,33
2
2
2
1
0,5
Phase d‟entretien - tous les jours:
Soit H 100 mg
R 150 mg
1/2
1/2
1
1
2
2
Phase d‟entretien – 3 fois par semaine :
H 100 mg
R 150 mg
1
1/2
1 1/2
1
3
2
Tableau 9 : Modèles de schémas pour le traitement des enfants avec des associations
à doses fixes de médicaments antituberculeux (formes pédiatriques) [108]
POIDS EN KILOS
JUSQU'
A 7 8-9 10-14 15-19 20-24 25-29
Phase initiale – tous les jours :
HRZ (30mg + 60 mg + 150 mg)
E 400 mg
S 1 g
1
-
0,25
1 1/2
-
0,25
2
-
0,25
3
-
0,33
4
1
0,50
5
1
0,50
Phase d‟entretien – tous les jours
HR (30 mg + 60mg)
1
1 1/2
2
3
4
5
Phase d‟entretien – 3 fois par
semaine :
HR (60 mg + 60 mg)
1
1 1/2
2
3
4
5
85
7. SUIVI DU TRAITEMENT
L‟efficacité pourra être jugée cliniquement sur la régression des symptômes ayant
conduit au diagnostic de tuberculose, attendue dans les quatre premières semaines de
traitement. Il n‟est probablement pas utile de contrôler la radiographie pulmonaire avant deux
mois dans le cas d‟une tuberculose pulmonaire.
Les prélèvements à visée mycobactériologique sont à poursuivre tous les mois jusqu‟à
négativation des cultures dans le cas où celles-ci étaient initialement positives. On ne saurait
trop insister sur la nécessité de tester la sensibilité du germe aux antituberculeux utilisés (si
possible sur la primoculture), de récupérer l‟antibiogramme et d‟effectuer de nouvelles études
de sensibilité si les cultures restaient positives au cours du traitement. La surveillance de la
tolérance est détaillée dans le Tableau (10).
La conduite à tenir en cas d‟altérations du bilan hépatique comporte, après vérification
d‟une posologie bien adaptée (notamment de l‟INH dont la toxicité est nettement majorée au-
delà de 4 mg/kg par jour et du PZN dont la toxicité est nettement majorée au-delà de 25
mg/kg par jour), une surveillance rapprochée en cas d‟élévation des transaminases en dessous
de six fois la normale (dosage hebdomadaire). Au-delà de six fois la normale, le retrait
immédiat de l‟INH et de la PZN s‟impose.
Tableau 10 : Surveillance minimale du traitement standard d’une tuberculose
pulmonaire en fonction du temps (jours [j], mois [M]). Initial j7-j15 j30 M2 M4 M6 M 9-M12 M18-M24
Consultation • • • • • • • •
Bactériologie sur les crachats • 1 • •
si expectoration si expectoration
Radiographie du thorax • • • • • • • •
Transaminases • • • • si anomalie
Créatininémie •
Uricémie • • • •
si PZA si PZA si PZA si PZA
Examen ophtalmologique • • •
si ETA si ETA
1 : L‟examen bactériologique précoce entre le 10e et le 21e jour de traitement est indiqué chez les malades hospitalisés en isolement respiratoire afin de vérifier la négativation de l‟examen microscopique direct.
86
Le traitement sera poursuivi par la bithérapie RMP et EMB, qui ne comporte pas de
risque de sélection de résistance compte tenu de la très faible prévalence des résistances
primaires combinées à ces deux produits. Après normalisation du bilan hépatique, on
réintroduira l‟INH à dose plus faible (3 mg/kg par jour), sous surveillance hépatique
rapprochée (deux par semaine). Si cette étape se passe bien, la PZN pourra être réintroduite à
son tour, à posologie réduite (15 à 20 mg/kg par jour), en milieu hospitalier sous surveillance
stricte du bilan hépatique (1/semaine), compte tenu de la gravité potentielle des hépatites au
PZN [110,111].
L‟hyperuricémie est quasi constante sous PZN, par compétition de celle-ci avec
l‟élimination tubulaire de l‟acide urique.En l‟absence de symptôme (arthrite goutteuse), il
n‟existe pas de surveillance ni de traitements particuliers. En cas d‟arthralgies modérées, un
traitement symptomatique (antalgique) suffit. En cas d‟arthralgies sévères ou persistantes, un
arrêt du PZN est souvent nécessaire.
L‟effet inducteur enzymatique de la RMP pose des problèmes d‟interactions
médicamenteuses vis-à-vis des contraceptifs oraux (risque d‟inefficacité de la contraception,
devant faire préférer une contraception locale) des anticoagulants oraux (AVK, à adapter
selon l‟INR), des hormones thyroïdiennes, des digitaliques, des antiépileptiques usuels
(surveiller les taux plasmatiques), ainsi que des antidiabétiques oraux.
En pratique, la nécessité d‟adaptation posologique et/ou de surveillance biologique est
assez bien intégrée par les prescripteurs lors de l‟introduction du traitement antituberculeux et
peut se résumer par la fréquente nécessité d‟augmenter les doses (parfois d‟un facteur 2 à 3)
pour maintenir l‟efficacité des traitements associés dont l‟index thérapeutique serait étroit.
À l‟inverse, la levée de l‟interaction lors de l‟interruption de la RMP est plus compliquée à
gérer du fait de la prolongation de l‟induction enzymatique et parfois oubliée, pouvant
conduire à des accidents sévères, notamment de surdosages en AVK secondaires à la levée de
l‟induction enzymatique. Chez un malade recevant une corticothérapie pour une maladie très
corticodépendante (notamment une vascularite telle que la maladie de Horton), l‟interaction
corticoïde-RMP doit conduire soit à éviter la RMP (ce qui pose peu de difficultés dans le
cadre d‟un traitement de tuberculose latente), soit à remplacer la RMP par la rifabutine, soit à
augmenter la posologie du corticoïde, en sachant qu‟une étude a montré que la RMP
diminuait l‟aire sous la courbe de la prednisolone de 66 %, ce qui justifierait de multiplier la
87
posologie de la prednisolone par deux ou trois pour obtenir une efficacité comparable à ce
qu‟elle était avant l‟introduction de la RMP [44].
Les modalités de la coprescription des antirétroviraux et du traitement antituberculeux,
situation relativement fréquente, sont revues régulièrement en fonction de l‟accumulation de
données concernant les interactions médicamenteuses, d‟une part, et des études comparant
différentes stratégies d‟instauration des traitements antituberculeux au cours de l‟infection
VIH d‟autre part [103].
Les principaux points sur lesquels les experts s‟accordent, en 2007, sont les suivants :
- le traitement de l‟infection VIH n‟est jamais une urgence. Chez un patient infecté par le
VIH et non traité chez qui on diagnostique une tuberculose, on débutera en priorité le
traitement de la tuberculose, le traitement antirétroviral étant introduit à distance (délai
variable en fonction du déficit immunitaire, de la tolérance du traitement antituberculeux
et de l‟observance prévisible) ;
- la RMP ne peut être prescrite si le patient reçoit une antiprotéase. On peut cependant
remplacer la RMP par une autre rifamycine, la rifabutine (Ansatipine©), dont l‟efficacité
est comparable mais dont la tolérance et les interactions médicamenteuses sont différentes
[102,103]. Il faudra alors procéder à une adaptation des posologies de la rifabutine (à un
quart de la dose usuelle, soit 150 mg un jour sur deux), pour toute coprescription
comportant du ritonavir, alors que le traitement antirétroviral sera initialement prescrit aux
posologies usuelles qui seront réévaluées en fonction des dosages pharmacologiques de
l‟inhibiteur de protéase ;
- si le traitement antirétroviral comprend de l‟éfavirenz, mais pas d‟antiprotéase, la RMP
pourra être utilisée sous réserve d‟une augmentation de la posologie de l‟éfavirenz (800
mg/jour) et sous réserve, là encore, d‟un dosage pharmacologique précoce pour adaptation
posologique [103].
88
8. MESURES NON MEDICAMENTEUSES
L‟absence de négativation des expectorations à deux mois en cas de souche
multisensible doit faire rechercher avant tout une inobservance du traitement ou plus
exceptionnellement un foyer nécessitant un traitement chirurgical. À l‟occasion de
l‟émergence de tuberculose multirésistante, l‟accent avait été mis aux États-Unis sur l‟intérêt
d‟une surveillance directe de l‟observance avec des résultats spectaculaires sur la diminution
des échecs thérapeutiques (de 14 à 2,1 %), des rechutes à distance (de 20,9 à 5,5 %) et de
l‟émergence de tuberculoses multirésistantes (de 25 à 5 %) [104]. Chaque praticien doit
s‟assurer de la prise effective du traitement prescrit (consultations régulières, explications
éclairées, voire vérification des prises médicamenteuses dans certains cas particuliers,
demande de prise en charge à 100 % des soins occasionnés par la tuberculose, délivrance
gratuite du traitement).
Plusieurs études ont démontré une efficacité et une tolérance comparables avec des
prises médicamenteuses espacées (deux ou trois fois par semaine). Ainsi, sur 125 patients
traités par INH, RMP (six mois) + PZN et STM les huit premières semaines, Cohn et al. ont
espacé les prises médicamenteuses à partir de la troisième semaine, au rythme de deux par
semaine. Ils n‟ont rencontré aucun échec thérapeutique, et seulement deux rechutes à distance
(avec un recul médian de 36 mois). À noter que 24 de ces patients (19 %) présentaient une
tuberculose extrapulmonaire : ils ont tous guéri sans rechute à distance. Les posologies en cas
de prises bihebdomadaires sont de 15 mg/kg pour INH (max = 900 mg), 10 mg/kg pour RMP
(max = 600 mg), 50 à 70 mg/kg pour PZN (max = 4 g), 50 mg/kg pour EMB (max = 2,5 g) et
25 à 30 mg/kg pour STM (max = 1,5 g). Par ailleurs, l‟existence de formes combinées
d‟antituberculeux peut simplifier les prises médicamenteuses et ainsi améliorer l‟observance.
89
9. CAS PARTICULIERS
9.1. Tuberculose multirésistante
Le pronostic de ces tuberculoses est dépendant de la rapidité de la mise en route d’un
traitement efficace. La possibilité de multirésistance doit être évoquée en cas de notion de
traitement antituberculeux antérieur surtout si celui-ci a été incomplet, en cas de contage
suspecté avec un patient porteur d’une souche multirésistante ou en cas de séjour même
ancien dans une zone de multirésistance [98], surtout en cas de séropositivité pour le VIH. Il
existe en France une surveillance des cas de tuberculose multirésistante depuis 1992. On en
dénombre environ une cinquantaine par an (soit 0,5 à 1 % du total des cas documentés), dont
les deux tiers sont des patients déjà traités et un tiers sont des patients ayant séjourné dans un
pays à forte incidence de tuberculose multirésistante [99]. Le traitement initial doit comporter
au moins trois antituberculeux « nouveaux » (que le patient n’a jamais reçus), ou dont on est
sûr qu’ils ont une activité vis-à-vis de la souche responsable (antibiogramme). On ne saurait
trop insister sur la nécessité de s’entourer d’avis très spécialisés (Centre national de référence
de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux, université Paris- VI [97,99]), pour
élaborer ces schémas thérapeutiques compte tenu de :
- La rareté des tuberculoses multirésistantes dont la prise en charge est, de ce fait, mal
connue des cliniciens ;
- Leur gravité potentielle (individuelle et collective) ;
- La complexité des schémas thérapeutiques (observance, interactions, cumul des toxicités);
- Les difficultés d’interprétation des tests de sensibilité des mycobactéries.
Outre les antituberculeux usuels (INH, RMP, EMB, PZN, STM), le praticien pourra
disposer d’alternatives ayant démontré leur efficacité [95,99,44]. Les aminoglycosides tels que
l’amikacine, la kanamycine et la capréomycine ne présentent que peu de résistances croisées
avec la STM, mais leur efficacité reste controversée et leur tolérance difficile à moyen terme.
Les fluoroquinolones les plus récentes semblent tout à fait intéressantes. Utilisées depuis
plusieurs années, l’ofloxacine et la ciprofloxacine possèdent vis-à-vis de M. tuberculosis des
CMI entre 0,25 et 2 μg/ml avec des taux sériques prédictibles chez l’homme de 3,5 à 5 μg/ml
pour la ciprofloxacine, et 8 à 11 μg/ml pour l’ofloxacine. Cela avait fait préférer l’ofloxacine
en première intention à la fin des années 1990. Depuis, d’après les études effectuées in vitro et
chez l’animal, il semble que l’activité de la moxifloxacine soit meilleure que celle de
l’ofloxacine [95,97,46]. Une première étude publiée fin 2006 a confirmé la bonne tolérance et
90
l’efficacité de la moxifloxacine pour le traitement de la tuberculose chez l’homme [112], ce
qui conduit les experts à recommander de préférence l’utilisation de cette fluoroquinolone qui
semble la plus efficace contre la tuberculose parmi celles disponibles en France en 2007. Le
linézolide possède une activité séduisante dans les modèles expérimentaux, confirmée dans de
petites séries, mais on se heurte à la mauvaise tolérance de ce produit lorsqu’il est utilisé sur
des durées prolongées avec des risques élevés d’hématotoxicité, de neurotoxicité et de
cytopathies mitochondriales potentiellement fatales [113,114]. L’utilisation du linézolide à
demi-dose (600 mg/jour) a été proposée pour le traitement de certaines tuberculoses
multirésistantes, afin d’en diminuer la toxicité sur des durées prolongées, mais la tolérance
restait médiocre au-delà de plusieurs semaines [142]. Il existe des arguments in vitro pour
l’efficacité de l’association amoxicilline + acide clavulanique à très fortes doses, de
l’azithromycine, de la clarithromycine et de la clofazimine (utilisées pour d’autres
mycobactéries : Mycobacterium leprae et mycobactéries atypiques), mais les CMI vis-à-vis de
M. tuberculosis sont très élevées par rapport aux concentrations sériques obtenues chez
l’homme et ces produits sont très peu utilisés dans cette indication. Des antituberculeux plus
anciens tels que l’éthionamide, l’acide para-aminosalicylique (PAS) et la cyclosérine peuvent
être indiqués malgré une tolérance médiocre, notamment neurologique pour la cycloserine,
digestive pour les autres. Lorsqu’il s’agit d’une multirésistance « isolée » (résistance
uniquement à l’INH et à la RMP), l’OMS recommande l’utilisation de quatre molécules
bactéricides (un aminoside, une fluoroquinolone, l’éthionamide et le PZN) pour une durée de
21 à 24 mois. L’intérêt d’un geste chirurgical doit être discuté au cas par cas après
concertation multidisciplinaire. Elle s’est parfois révélée d’un précieux secours [115].
9.2. Tuberculose chez l’immunodéprimé
Les schémas actuels proposés chez l’immunocompétent ont montré une efficacité
comparable chez l’immunodéprimé, y compris aux stades avancés du sida [116]. Avant
l’avènement des trithérapies, l’attention avait été attirée sur la fréquence anormalement élevée
des effets indésirables dans cette population lors du traitement antituberculeux, comme ça a
été démontré pour le cotrimoxazole : une étude rétrospective parisienne portant sur 109
patients traités selon les régimes antituberculeux standardisés, retrouvait 46,2 % d’effets
indésirables chez les patients coïnfectés par le VIH, contre 14 % en l’absence d’infection
VIH. Le médicament le moins bien toléré était le PZN, avec 35,7 % d’effets indésirables
(principalement l’élévation des transaminases). Cependant, cette préoccupation n’a pas été
91
vérifiée dans des études plus récentes [109], et il se pourrait que cette mauvaise tolérance
initialement décrite soit plus liée à l’état général des patients (notamment nutritionnel) qu’à
l’infection VIH.
9.3. Tuberculose extrapulmonaire
La nécessité d’un traitement prolongé au-delà de six mois pour les tuberculoses
extrapulmonaires est une notion encore très répandue dans les esprits (et dans les pratiques),
même si elle ne repose sur rien : la diffusion tissulaire des antituberculeux est excellente, y
compris dans l’os ou le système nerveux central, et l’inoculum bacillaire souvent plus faible
que dans les formes pulmonaires, notamment cavitaires. Parmi les circonstances où la
majorité des prescripteurs allonge considérablement la durée de traitement, les
spondylodiscites tuberculeuses disposent pourtant d’études portant sur plusieurs centaines de
patients, avec un suivi jusqu’à 15 ans, qui montrent qu’un traitement de six mois fait aussi
bien que des traitements de 9 ou 18 mois [117,118]. On peut donc traiter les tuberculoses
ostéoarticulaires avec des schémas classiques de six mois, sans arrière-pensée. À l’inverse,
aux États-Unis comme en France, on recommande de prolonger le traitement pour une durée
totale de 9 à 12 mois pour les formes neuroméningées [43,44].
9.4. Indications de la corticothérapie
Des données disponibles en 2007, on peut extraire les éléments suivants : la
corticothérapie, si elle est jugée nécessaire, peut être proposée au cours du traitement de
toutes les formes de tuberculose. En effet, une constante retrouvée à travers les multiples
études réalisées est l’absence d’effet délétère des corticoïdes sur l’évolution de cette maladie
infectieuse pourvu que le traitement antituberculeux soit efficace (bonne observance, absence
de multirésistance). Les modalités d’administration de cette corticothérapie sont mal définies,
mais il semble qu’une durée minimale de quatre semaines soit nécessaire, avec des doses
initialement importantes (exemple : 1 mg/kg par jour d’équivalent prednisone) et une
décroissance progressive. Les principaux effets indésirables décrits avec ces durées de
corticothérapie sont les troubles neuropsychiatriques et l’effet rebond à l’arrêt des corticoïdes
[119].
Certaines localisations bénéficient clairement de la corticothérapie et sont donc des
indications systématiques de la corticothérapie. En premier lieu, on cite la péricardite (à la
phase aiguë, la corticothérapie permet une résorption plus rapide des épanchements, un
92
moindre recours aux drainages et une diminution de la mortalité ; à des stades plus tardifs, elle
permet une résolution plus rapide des symptômes et un retour précoce à une activité physique
normale) et la tuberculose neuroméningée. Pour cette dernière indication, une méta-analyse de
la base de données « Cochrane », publiée en 2000, avait établi que les corticoïdes améliorent
le pronostic au cours du traitement des méningites tuberculeuses de l’enfant, mais le nombre
limité d’adultes ayant été inclus dans ces études randomisées. ne permettait aucune conclusion
pour les patients âgés de plus de 14 ans. GE Thwaites et al. ont récemment comblé cette
lacune en présentant une étude randomisée, en double insu, portant sur 545 patients âgés d’au
moins 14 ans ayant été pris en charge à Ho Chi Minh Ville, Vietnam, pour une méningite
tuberculeuse, entre avril 2001 et mars 2003 [120]. La principale information de cette étude à
grande échelle, rigoureusement conduite, en double insu, est que l’utilisation des corticoïdes à
fortes doses durant les premières semaines du traitement antituberculeux améliore la survie
des méningites tuberculeuses de l’adulte, ce qui n’avait jamais été démontré auparavant. Il faut
cependant, souligner l’absence de bénéfice sur les séquelles neurologiques. L’autre surprise de
cette étude est l’observation d’un effet relativement homogène de la corticothérapie, quelle
que soit la gravité de l’état neurologique lors de l’initiation du traitement. En effet, la plupart
des experts considéraient jusqu’ici que le bénéfice de la corticothérapie était probablement
maximal dans les formes de gravité intermédiaire.
La corticothérapie est également discutée lors de pleurésie tuberculeuse, lorsqu’il
existe des signes de compression ainsi qu’en présence de signes constitutionnels majeurs bien
que son intérêt n’ait pas été démontré. Il va de soi que l’introduction de corticoïdes sous-
entend une certitude de l’efficacité bactériologique du traitement institué, à savoir qu’il s’agit
bien d’une tuberculose et que celle-ci est sensible au traitement prescrit.
9.5. Tuberculose et grossesse
Les risques médicamenteux sont à comparer aux risques qu’une tuberculose évolutive
fait courir à la mère et à l’enfant. Les quatre antituberculeux recommandés en première
intention ont tous un profil de tolérance très satisfaisant au cours de la grossesse [121].
Cependant, le schéma thérapeutique recommandé en France comme aux États-Unis ne
contient pas le PZN en raison du manque de données concernant une éventuelle
tératogénicité. Il comprend donc RMP et INH pendant neuf mois auxquels l’EMB est rajouté
les deux premiers mois [43]. Cela tient compte de la tératogénicité établie de la STM (surdité
congénitale) et de celle, possible, du PZN (contre indiqué, mais sans toxicité rapportée : une
93
grossesse découverte sous PZN ne doit pas être interrompue). L’INH doit être associé à de
petites doses de pyridoxine (4 à 10 mg par jour) pour prévenir la survenue de neuropathies
périphériques carentielles dont la grossesse est un facteur de risque (avec la malnutrition,
l’alcoolisme et l’insuffisance hépatique). Enfin, le risque hémorragique postnatal, rare mais
grave, est prévenu par l’administration quotidienne systématique de vitamine K1 (20 mg PO)
pendant le dernier mois de grossesse.
9.6. Tuberculose chez l’enfant
La tuberculose se dissémine plus rapidement chez les enfants de moins de quatre ans,
ce qui souligne l’urgence du diagnostic dans cette tranche d’âge. En revanche, on ne signale
que peu de différences avec le traitement préconisé chez l’adulte, si ce n’est l’usage de
posologies adaptées au métabolisme de l’enfant : INH 5 à 10 mg/kg par jour (maximum 300
mg/jour) ; RMP 10 à 20 mg/kg par jour (maximum 600 mg) ; PZN 20 à 30 mg/kg par jour
(maximum 2 g) et EMB 15 à 25 mg/kg par jour (maximum 2,5 g). Pour ce dernier, la
difficulté de surveillance ophtalmologique avant six ans peut faire préférer une trithérapie
initiale (INH + RMP + PZN) plutôt que le remplacement de l’EMB par la STM (20 à 30 mg/
kg par jour, maximum 1 g). Il est habituellement admis que la tuberculose osseuse, méningée
et la miliaire chez l’enfant nécessitent un an de traitement (dont trois mois de quadrithérapie
initiale par INH, RMP, PZN et EMB), de même que les tuberculoses congénitales [43,101].
94
IX. PREVENTION
1. INVESTIGATIONS AUTOUR DES CAS DE TUBERCULOSE-MALADIE OU DE
TUBERCULOSE-INFECTION RECENTE [161].
1) Objectifs
Les objectifs de l‟investigation sont doubles. Il s‟agit non seulement d‟identifier et de
traiter les personnes malades pouvant être des sources d‟infection dans le but d‟interrompre la
chaîne de transmission, mais aussi d‟identifier les personnes récemment infectées et leur offrir
le cas échéant un traitement de la tuberculose-infection. Le but de cette démarche est
d‟empêcher que leur infection n‟évolue à court terme vers une tuberculose-maladie.
2) Évaluation initiale
La découverte d‟un cas de tuberculose-maladie ou infection doit conduire à évaluer
le risque de transmission du bacille tuberculeux et les facteurs de risque individuels des
personnes vivant dans l‟entourage du cas dépisté. La découverte d‟un cas de tuberculose–
infection doit conduire, s‟il s‟agit d‟une infection récente, à la recherche d‟un contaminateur.
3) Évaluation du risque de transmission
Elle repose sur l‟évaluation de trois types d‟éléments. Les caractéristiques du cas
index, les types de contacts avec son entourage, ainsi que les conditions environnementales du
lieu de transmission doivent être passées en revue systématiquement. Le cas index et ses
caractéristiques. Quatre types de facteurs peuvent influencer le risque de transmission. Les
caractéristiques à évaluer sont celles qui témoignent de la capacité du malade à produire des
aérosols de particules contenant des bacilles tuberculeux.
3.1. Caractéristiques bactériologiques
La présence de BAAR à l‟examen microscopique direct d‟au moins 2 frottis
d‟expectoration (ou tubage gastrique, lavage bronchoalvéolaire) est le signe d‟une
contagiosité maximale. En cas de négativité de l‟examen microscopique direct et de la culture
de l‟expectoration, la contagiosité peu être considérée comme négligeable. Un minimum de
trois échantillons successifs est requis pour affirmer cette négativité.
3.2. Caractéristiques radiologiques
La présence de cavernes est associée à un risque accru de transmission (inoculum
important).
95
3.2.1. Caractéristiques cliniques
Certaines manifestations cliniques sont associées à un risque accru de transmission :
- la forme pulmonaire de la tuberculose ;
- la laryngite tuberculeuse ;
- l‟intensité et la durée de la toux ;
- les expirations forcées spontanées (chants, cris) et provoquées par des manoeuvres
particulières (aérosols, kinésithérapie).
3.2.2. Traitement
La résistance à un seul antituberculeux de première ligne (ex. : l‟isoniazide) n‟a pas
d‟effet sur la contagiosité. A contrario, la multirésistance (résistance à la fois à l‟isoniazide et
à la rifampicine) allonge la période de contagiosité et, de ce fait, de transmission. En pratique,
on considère que la contagiosité, qui diminue de façon rapide, devient négligeable pour les
sujets contacts sains après 1 à 3 semaines quand le sujet ne tousse plus et n‟a plus de fièvre
sous traitement efficace et bien conduit. Le type de contacts entre le cas index et son
entourage. Les éléments à évaluer sont la proximité des personnes en contact avec le cas de
tuberculose contagieuse, et le temps passé au contact de ce cas. En effet, la durée d‟exposition
influence le risque de transmission, on sait que la moitié des microgoutellettes infectantes
reste dans l‟air 30 minutes environ après une toux. Ces éléments permettent de classer les
contacts en trois catégories :
- contact étroit : personnes habitant sous le même toit ou personnes partageant la
même pièce pendant de nombreuses heures par jour ;
- contact régulier : personnes partageant régulièrement le même lieu fermé ;
- contact occasionnel : personnes partageant occasionnellement le même lieu fermé.
Les membres de la famille vivant dans le même foyer que le cas contagieux sont
toujours classés dans la catégorie des contacts étroits et c‟est parmi eux que le dépistage sera
conduit en priorité.
2.3. L’environnement
La transmission du bacille tuberculeux s‟effectue exclusivement par voie aérienne, par
l‟intermédiaire d‟aérosols de mucus contenant des bacilles qui, en se desséchant, restent en
suspension dans l‟air. Tout facteur susceptible d‟influencer la concentration des bacilles dans
l‟air ambiant agira sur le risque de transmission. Les conditions les plus favorables sont
réunies dans un lieu fermé partagé par le malade contagieux et son entourage. Le premier
96
facteur à évaluer est le volume de ce lieu fermé : plus il est faible, plus la concentration est
grande. Dans une collectivité, il est recommandé de procéder à l‟évaluation des locaux, en
tenant compte des éléments suivants :
- les pièces fréquentées ou non par le malade contagieux ;
- la circulation de l‟air entre les pièces. L‟aération ou ventilation de la pièce avec l‟air
extérieur diminue la concentration des bacilles mais, pour qu‟elle soit efficace, elle doit
répondre à certains critères (notamment assurer un renouvellement suffisant de l‟air) et la
porte doit être maintenue fermée ;
- l‟existence d‟une pression positive dans la pièce où se trouve le cas contagieux
(pression supérieure à celle du couloir et des pièces avoisinantes) favorise la diffusion des
particules infectées à l‟extérieur de la pièce, surtout à l‟ouverture des portes ;
- les systèmes de ventilation en circuit fermé favorisent la dispersion des bacilles.
4) Stratégies d’investigations
4.1. Dans quelles situations entreprendre les investigations ?
Devant tout cas de tuberculose contagieuse nouvellement diagnostiqué, il faut
entreprendre une recherche des cas de tuberculose-maladie et de tuberculose–infection dans
l‟entourage. La priorité est de dépister et de traiter les cas secondaires (contaminés). Le
dépistage, à la recherche des cas secondaires, sera entrepris sans attendre les résultats de la
culture si l‟examen microscopique direct de l‟expectoration est positif ou s‟il existe de forts
arguments présomptifs et des personnes particulièrement vulnérables dans l‟entourage. Sinon,
il sera commencé dès la confirmation d‟une positivité à la culture de l‟expectoration du cas
index.
Dès l‟instant qu‟une tuberculose-infection récente ou une tuberculose extra-
pulmonaire (ganglionnaire, pleurale...) est prouvée, il convient de mettre en place une
stratégie d‟investigation visant à rechercher le contaminateur. Il est possible que les deux
stratégies (recherche de cas secondaires et recherche du contaminateur) doivent être conduites
simultanément, notamment dans une collectivité.
5) Investigations autour d’un cas de tuberculose - infection récente
Le dépistage du contaminateur (« source » d‟infection) est établi par la radiographie
thoracique. Le dépistage seraconduit suivant le même principe des cercles concentriques,
d‟abord parmi les membres de la famille ou, dans une collectivité, chez les personnes en
contact étroit avec le cas. Le traitement du contaminateur doit être institué immédiatement,
selon la démarche diagnostique et thérapeutique habituelle (voir chapitres correspondants).
97
Devant plusieurs cas de tuberculose-infection récente diagnostiqués dans une même
collectivité, le dépistage sera effectué également dans la catégorie des personnes en contact
étroit avec chaque cas. De plus, et avant de se livrer à un dépistage radiologique étendu, la
recherche d‟activités communes ou d‟appartenance à un groupe commun à ces cas doit être
conduite de façon approfondie, ce qui permettra d‟orienter éventuellement sur une
circonstance commune d‟infection. Lorsque le contaminateur est identifié, un dépistage est
conduit dans son entourage à la recherche d‟autres personnes éventuellement infectées.
6) Investigations autour d’un cas de tuberculose contagieuse
Les investigations réalisées dans l‟entourage familial et collectif doivent être
distinguées. Entourage familial (cf. Fig. 3). Toutes les personnes de l‟entourage, quel que soit
leur âge, doivent bénéficier d‟une IDR à la tuberculine, d‟une radiographie thoracique et
d‟une consultation médicale au temps initial du dépistage (T0). Un suivi pendant 18 mois est
nécessaire. Les examens à réaliser aux différents temps du dépistage sont précisées dans les
schémas suivants. Les enfants âgés de moins de cinq ans doivent être systématiquement pris
en charge par un pédiatre. Entourage collectif (cf. Fig. 4). Il s‟agit d‟abord de définir le degré
de proximité :
- pour l‟entourage étroit, le même protocole que pour l‟entourage familial est
appliqué ;
- pour l‟entourage régulier et occasionnel, le dépistage se fera par une IDR à T0 et
une à T3 mois
Figure 3 : Conduite à tenir dans l’entourage familial d’un cas de tuberculose
pulmonaire avec des BAAR à l’examen direct.
98
Figure 4 : Conduite à tenir dans l’entourage collectif d’un cas de tuberculose
pulmonaire avec des BAAR à l’examen direct chez un élève ou un enseignant.
99
2. ISOLEMENT AERIEN
Il fait partie des mesures à prendre en cas de tuberculose contagieuse (pulmonaire,
bronchique ou laryngée).
Ces mesures d‟isolement respiratoire sont à mettre en place dès la suspicion de
tuberculose respiratoire et ne sont interrompues que lorsque le diagnostic présomptif initial a
été écarté. La durée de l‟isolement est en moyenne de 15 jours, mais varie selon la réponse
clinique au traitement : amélioration de la toux, de l‟état général ; négativation des examens
de crachats ; intensité de l‟inoculum de départ (présence de cavernes) ; présence
d‟immunodéprimés.
Idéalement, la chambre devrait être en dépression : cette mesure étant souvent
difficile à mettre en oeuvre techniquement, c‟est surtout dans les services à risque élevé avec
patients à risque de multirésistance que l‟équipement de telles chambres avec SAS devrait être
envisagé.
Un masque de protection respiratoire doit être porté par toute personne entrant dans
la chambre. L‟efficacité du masque dépend de sa capacité de filtration et de son adhérence au
visage évaluée dans des conditions normalisées (norme EN 149). On doit choisir au
minimum un masque FFP1, au mieux FFP2 , surtout dans certaines situations à risque :
intubation, expectoration induite, tuberculose multirésistante. Une formation à leur utilisation
est indispensable.
3. LA VACCINATION
2.1. Historique du BCG et de la vaccination
Le BCG est un vaccin bactérien vivant qui dérive d‟une souche de Mycobacterium
bovis isolée par Nocard à partir d‟une lésion de mammite tuberculeuse présente chez une
vache, puis cultivée à partir de 1908 par Calmette et Guérin (d‟où le nom de Bacille de
Calmette et Guérin ou BCG). Ces bactériologistes effectuent de nombreux repiquages jusqu‟à
perte de virulence de la souche. Ils constatent que les jeunes bovins vaccinés, vivant au
contact d‟animaux tuberculeux, sont nettement plus résistants à la tuberculose que les non-
protégés. La première vaccination humaine a lieu en 1921 à la crèche de la maternité de
l‟hôpital de la Charité à Paris. À partir de 1924, praticiens et surtout dispensaires commencent
à vacciner, avec l‟aide de l‟Institut Pasteur. Calmette distribue alors sa souche de virulence
atténuée à de très nombreux bactériologistes qui repiquent celle ci, donnant naissance à des
centaines de souches « filles ». En 1927, Calmette menant une enquête dans 500 dispensaires
100
chez des enfants de 0 à 1 an rapporte une mortalité par tuberculose de 0,8 % chez les vaccinés
contre 24 % chez les sujets non vaccinés. L‟efficacité de ce vaccin est cependant largement
discutée, une partie de la communauté scientifique réfutant les preuves expérimentales et
épidémiologiques relatives à l‟innocuité et l‟efficacité du vaccin. Les pays se répartissent
rapidement entre ceux qui y sont hostiles (Grande-Bretagne, Australie, États- Unis), les pays
convertis (France et ses colonies, Roumanie, Russie, Grèce, Belgique, Pologne, etc.) et les
pays sceptiques (Allemagne, Suisse, Autriche, etc.).
Figure 5 : Arbre généalogique des différentes souches de BCG (source : Roland Brosch, Institut Pasteur).
En 1949, le « Premier congrès international du BCG » qui se tient à Paris, sous
l‟égide de l‟Institut Pasteur, conclut que le vaccin est le moyen le plus efficace de prévention
de la tuberculose. Le processus administratif est engagé et l‟obligation vaccinale est votée en
1950. Cette obligation légale n‟entraîne pas une généralisation rapide de la vaccination.
Durant les années 1960, les études menées dans plusieurs régions françaises montrent des
couvertures vaccinales à 6 ans variant entre 10 et 33 %. En 1997, elle atteint 95 % au niveau
national à cet âge. [123]
2.2. Le vaccin
Toutes les souches productrices du vaccin ont pour origine la souche préparée entre
1908 et 1921 par Calmette et Guérin. Il s‟agit d‟une souche vivante de Mycobacterium bovis
atténuée par 231 passages sur milieux de culture. Cette souche a été distribuée dans différents
laboratoires dans le monde. Les conditions d‟entretien et de maintien en culture variant entre
101
les laboratoires producteurs, plusieurs souches se sont différenciées jusque dans les années
1960-1965. À partir de ce moment, les techniques de lyophilisation permettant de conserver
les bactéries vivantes durant de très longues périodes se sont développées et un protocole a
défini la production des ampoules de bactéries lyophilisées constituant le lot de semence
secondaire à partir d‟une ampoule d‟un stock de semence primaire. Selon l‟Organisation
mondiale de la santé (OMS), les vaccins étaient produits en 2001 par 18 fabricants et sept
souches sont actuellement utilisées dans cette production. Selon les souches utilisées, la
concentration oscille entre 50 000 et 3 000 000 bacilles par dose pour la vaccination
intradermique. Les souches les plus utilisées sont les souches Copenhague (provenant en 1931
du 423e passage), Tokyo (culture envoyée de France en 1925) et Glaxo (dérivé du 1 077
e
passage de la souche Copenhague) ou Pasteur (clonée en 1961). Elles diffèrent entre elles par
leur thermostabilité, leur immunogénicité, mais aussi en fonction des processus industriels
mis en oeuvre par chaque producteur.
À partir de la fin 2005, le seul vaccin BCG disponible en France sera celui préparé
par le Statens Serum Institute (Copenhague) à partir de la souche danoise 1331, développée à
partir de la souche originelle de l‟Institut Pasteur (Figure.5). Ce vaccin n‟existe qu‟en
préparation pour administration par voie intradermique. La vaccination BCG par
multipuncture ne sera donc plus possible.
2.3. Administration du vaccin
L‟injection par voie intradermique se fait avec une aiguille courte biseautée de 25/0,5
mm à 26 gauge/0,45 mm. Le vaccin se présente sous forme lyophilisée, à conserver entre 2 et
8 °C. Il doit être reconstitué avec le solvant fourni lors de l‟utilisation. Sa contenance est de
10 ml. La dose vaccinale est de 0,1 ml, à partir de l‟âge de 1 an, et 0,05 ml en deçà. La
présentation du flacon correspond donc à 20 doses pour l‟enfant de moins de 1 an, 10 doses
au delà. Une fois reconstitué sous forme liquide, sa durée de conservation est limitée à 4
heures. Il est sensible à la lumière et doit être maintenu à l‟obscurité. Le site recommandé est
la partie postéroextérieure du bras, à l‟union du tiers moyen et tiers supérieur (à gauche de
préférence). L‟administration par voie intradermique doit conduire à la formation, au point
d‟injection, d‟un phénomène de « peau d‟orange ». Une papule indurée apparaît dans les 2 à 4
semaines qui suivent l‟injection, suivie d‟une pustule qui évolue en 6 à 8 semaines et qui
guérit durant le 3e mois, laissant une cicatrice au point d‟injection.
102
2.4. Contrôle de la réponse vaccinale
Ce contrôle appréciait l‟hypersensibilité retardée induite par le vaccin. Il s‟effectuait à
l‟aide d‟un test cutané à la tuberculine administré par voie intradermique (intradermoréaction
ou IDR) ou percutanée, effectué entre 3 et 12 mois après la vaccination.
La fréquence des contrôles avait été réduite en 1996, puisqu‟en cas de résultat positif, il
n‟y avait plus lieu d‟effectuer de nouveaux tests avant l‟âge de 11-13 ans. Depuis juillet 2004,
il n‟est plus recommandé de test tuberculinique à titre systématique, en particulier après la
vaccination BCG [124,125].
2.5. Contre-indications et effets indésirables du BCG
2.5.1 Contre-indications
Les contre-indications de la vaccination BCG ont été précisées dans l‟arrêté du 13
juillet 2004 [124].
Elles sont exceptionnelles et sont les suivantes :
- Contre-indications définitives : déficits immunitaires congénitaux ou acquis,
notamment dus au virus de l‟immunodéficience humaine (VIH) ;
- Contre-indications temporaires : dermatoses en évolution. Un enfant né de mère
infectée par le VIH présente une contre-indication au vaccin BCG aussi longtemps que la
preuve de sa non-infection par le VIH n‟a pas été faite.
Par ailleurs, la vaccination par le BCG n‟a pas lieu d‟être réalisée chez les sujets dont
l‟IDR à la tuberculine est positive, ni chez ceux qui ont déjà reçu un premier BCG, même en
cas d‟IDR négative.
2.5.2. Effets secondaires
La fréquence des incidents et accidents postvaccinaux est relativement faible.
Le plus souvent, on n‟observe pas d‟élévation thermique ni de modification de l‟état général à
la suite de la vaccination. Le seul stigmate est la cicatrice gaufrée dépigmentée au point
d‟injection. Une adénite inflammatoire dans le territoire ganglionnaire correspondant au site
de vaccination apparaît parfois, avec une fréquence variant avec l‟âge du vacciné et
l‟expérience du vaccinateur ; elle est parfois liée à une dilution insuffisante de la souche
vaccinale. On estime en général que la fréquence de cette adénite se situe entre 1 pour 1 000
et 5 % [126].
On considère qu‟une fréquence d‟adénopathies postvaccinales au-dessus de 0,5 % à
1% doit faire soupçonner une technique inappropriée. Cette adénite disparaît en quelques
103
semaines. Certains enfants (0,1 %), le plus souvent âgés de moins de 2 ans, présentent une
adénite suppurée qui peut se prolonger, voire se fistuliser. Ces adénites peuvent nécessiter une
incision et un traitement antibiotique. D‟autres complications peuvent exceptionnellement
survenir, telles que :
- lupus au site d‟injection (environ 1/200 000 enfants) ;
- ostéite à BCG (environ 1/1 000 000 enfants) ; elles se développent entre 4 mois et 12
ans après la vaccination.
Les épiphyses des os longs sont les plus touchées. Elles semblent être liées à une
souche particulière, la souche Gothenburg, utilisée dans le passé dans les pays scandinaves
[127].
La BCGite disséminée révèle un trouble grave de l‟immunité. Cette complication est
très sévère, parfois mortelle. Elle se retrouve, pour environ un tiers des cas, chez les enfants
présentant un déficit immunitaire combiné sévère (DICS), pour un autre tiers chez des enfants
présentant un déficit de l‟axe interleukine 12-interféron c, et pour le tiers restant chez des
enfants atteints d‟autres maladies génétiques actuellement non identifiées. L‟incidence des
DICS est estimée à environ un cas pour 100 000 naissances et le nombre total de BCGites est
estimé à une douzaine de cas par an en France. [128]
Au-delà de ces infections sévères, l‟analyse des données françaises de
pharmacovigilance recueillies durant ces cinq dernières années confirme le profil de sécurité
d‟emploi des deux vaccins utilisés en France (intradermique et multipuncture), à savoir une
prédominance d‟effets locaux postvaccinaux dont la majorité concerne des abcès au site
d‟injection (plus de 60 % de l‟ensemble des effets locaux rapportés après administration de
ces deux vaccins). L‟analyse de ces effets secondaires montre que, dans la majorité des cas,
ces effets sont liés à un mauvais usage (BCG administré à la place d‟un test tuberculinique)
ou à un surdosage (AFSSAPS).
3. EFFICACITE DU BCG CONTRE LA TUBERCULOSE (Résultats d’études)
Les évaluations concernant le BCG ont commencé durant la décennie 1930 et les
résultats obtenus jusque durant les années 1970 étaient très hétérogènes, allant d‟une efficacité
nulle, voire négative, à une efficacité de 80 %. À la suite de la grande enquête menée à
Chingleput en Inde, dans les années 1970, qui devait servir d‟étude de référence et qui avait
104
conclu à l‟inefficacité du BCG, de nombreuses études ont été réalisées, portant en particulier
sur la protection conférée par une vaccination BCG précoce contre la tuberculose de l‟enfant.
Deux métaanalyses publiées au début des années 1990 ont permis de confirmer
l‟efficacité du BCG dans la prévention des méningites et des miliaires tuberculeuses de
l‟enfant, avec un pouvoir protecteur estimé entre 64 % et 86 % selon le type d‟analyse. En
revanche, les estimations de l‟efficacité du BCG contre les formes pulmonaires étaient plus
hétérogènes. [129]
Une troisième méta-analyse, n‟ayant inclus que les études ayant porté sur la
vaccination des nouveau-nés et des nourrissons, a montré une protection contre l‟ensemble
des formes de tuberculose de l‟ordre de 50 %. [130]
Une des méta-analyses publiées a exploré les facteurs pouvant expliquer la variabilité
des estimations d‟efficacité du BCG selon les études. Dans les essais prospectifs, deux
facteurs expliquent à eux seuls la variabilité observée : la qualité des études et la distance vis-
à-vis de l‟équateur du lieu de l‟étude. [129]
Ce dernier facteur reflète vraisemblablement en grande partie la différence de
prévalence des mycobactéries de l‟environnement. En effet, un contact avec ces bactéries
offre un certain degré de protection qui, s‟il a lieu préalablement à la vaccination, diminue
d‟autant la protection conférée par l‟administration ultérieure du BCG. Une étude récente
comparant les réponses immunitaires à la vaccination entre des adolescents vivant au Malawi
et au Royaume-Uni conforte cette hypothèse. [186]
En tout état de cause, la protection conférée par le BCG entraîne essentiellement une
protection individuelle du sujet vacciné. En effet, le BCG protège contre les formes
extrapulmonaires de l‟enfant, qui ne sont pas des maladies contagieuses, et probablement dans
une certaine mesure contre les formes pulmonaires de l‟enfant, exceptionnellement
bacillifères. Ce vaccin n‟a donc pratiquement pas d‟impact sur la circulation du bacille
tuberculeux, liée à la fréquence de la tuberculose pulmonaire bacillifère de l‟adulte, forme sur
laquelle le BCG n‟est très vraisemblablement pas efficace. Il s‟agit donc d‟un vaccin que l‟on
peut qualifier d‟« égoïste », sans effet de protection collective, ce qui explique le peu de
différence dans les tendances épidémiologiques globales de la tuberculose entre des pays, a
priori relativement comparables, vaccinant ou ne vaccinant pas avec le BCG. Cependant, le
suivi de l‟épidémiologie de la tuberculose dans les pays qui ont décidé d‟interrompre la
105
vaccination BCG confirme l‟impact de cette décision sur l‟incidence de la tuberculose de
l‟enfant.
4. IMPACT EPIDEMIOLOGIQUE DE LA PRIMOVACCINATION BCG
Plusieurs publications relatent l‟impact d‟une modification de la politique de
vaccination BCG sur l‟épidémiologie de la tuberculose.
4.1. Expérience suédoise d’arrêt de la vaccination
En 1975, la Suède a décidé d‟interrompre la vaccination systématique des nouveau-
nés.
L‟incidence globale de la tuberculose a continué à décroître au même rythme après la
vaccination qu‟avant. Cependant, chez les enfants, une augmentation du nombre de cas a été
observée après 1975. L‟incidence de la tuberculose chez les enfants de moins de 5 ans est
passée de un cas pour 100 000 enfants pour les cohortes nées avant 1975 à 8,1 pour 100 000
pour celles nées entre 1975 et 1980. Cette augmentation a surtout porté sur les enfants nés de
parents étrangers chez qui l‟incidence a été multipliée d‟un facteur 15. Les autorités de santé
ont donc renforcé, au début des années 1980, la recommandation de vaccination des enfants à
risque élevé de tuberculose (essentiellement les enfants issus de familles venant de pays à
forte prévalence, qu‟ils soient nés en Suède ou à l‟étranger). Cette mesure a permis de réduire
l‟incidence de la maladie dans la cohorte des enfants nés entre 1981 et 1985 à quatre cas pour
100 000 enfants. En particulier, la diminution de l‟incidence de la tuberculose chez les enfants
ciblés par le BCG, concomitante d‟une augmentation de la couverture vaccinale dans cette
population, de 35 à 79 %, a permis d‟estimer l‟efficacité du BCG entre 62 et 85 %.
Cependant, à la fin des années 1980, malgré cette vaccination sélective, l‟incidence de la
tuberculose restait supérieure chez les enfants de parents étrangers à celle observée chez les
enfants de parents suédois.
4.2. Expérience tchèque d’arrêt de la vaccination
La vaccination BCG systématique des nouveau-nés a été interrompue dans une région
de la République tchèque en 1986 et remplacée par une vaccination sélective des enfants à
risque (enfants vivant au contact de malades tuberculeux ou enfants pour lesquels un suivi
tuberculinique régulier paraissait difficile). Comme en Suède, une augmentation de
l‟incidence de la tuberculose chez l‟enfant a été observée et l‟efficacité du BCG, calculée par
106
comparaison avec l‟incidence de la tuberculose chez l‟enfant dans le reste du pays, a été
estimée entre 65 et 80 %.
Cependant, le faible excès de cas observé, lié à l‟interruption de la vaccination
systématique, a été jugé par les auteurs comme étant compensé par le bénéfice apporté par la
possibilité d‟utiliser le test tuberculinique comme outil de diagnostic de l‟infection
tuberculeuse. [132]
4.3. Expérience allemande d’arrêt de la vaccination
En juin 1975, la vaccination BCG des nouveau-nés a été totalement interrompue en
République fédérale d‟Allemagne (RFA) alors qu‟elle était maintenue en République
Démocratique d‟Allemagne (RDA). À partir d‟août 1977, elle a légèrement repris mais la
couverture est restée inférieure à 10 %. Pendant la période du 1er
juin 1977 au 31 décembre
1978, à l‟issue d‟une surveillance active dans les deux pays, 57 cas de méningites
tuberculeuses ont été diagnostiqués en RFA pour une cohorte de naissances de 2,1 millions de
nouveau-nés alors qu‟en RDA, où la couverture des nouveau-nés était proche de 100 %,
aucune méningite tuberculeuse n‟a été notifiée pour une cohorte de naissances de 0,8 million
de nouveau-nés. Les auteurs insistent sur la similitude de la situation épidémiologique de la
tuberculose en 1975 entre les deux pays et de l‟accès et de la qualité des soins. Ils concluent à
l‟intérêt de la vaccination BCG dans la prévention des méningites tuberculeuses de l‟enfant,
même dans les pays de faible endémicité de tuberculose. [133]
4.4. Expérience irlandaise de diversité des politiques vaccinales BCG
Une comparaison des motifs d‟hospitalisation entre les comtés où la vaccination BCG
était pratiquée à la naissance et ceux où elle ne l‟était pas a été effectuée en Irlande pour la
période 1981-1989. Elle a montré un risque relatif (RR) de tuberculose de 3,8 (intervalle de
confiance [IC] 95 % : [1,7-8,9]) chez les enfants de moins de 15 ans pour les comtés ne
vaccinant pas à la naissance. La responsabilité de la vaccination dans la différence observée
était attestée par l‟absence de différence entre les deux types de comtés pour les taux
d‟incidence de la tuberculose au-delà de 15 ans, résultat en faveur de la comparabilité des
comtés vaccinant et ne vaccinant pas, quant à leurs caractéristiques sociodémographiques.
[134] Une seconde étude irlandaise a confirmé ces résultats : elle a montré un RR de présenter
une tuberculose, pour les enfants de moins de 15 ans vivant dans les comtés ne vaccinant pas
à la naissance par rapport à ceux vivant dans les comtés vaccinant, de 1,92 (IC95 % : [1,47-
2,4]) en 1986 et de 2,12 (IC95 % : [1,75- 2,58]) en 1991. À partir de cette étude, les auteurs
107
ont estimé à 650 et 550 respectivement en 1986 et 1991 le nombre de vaccinations BCG
nécessaires pour éviter un cas de tuberculose. [135]
5. AUTRES INTERETS DU BCG
5.1. Protection contre d’autres mycobactérioses
Le BCG a un pouvoir protecteur vis-à-vis des infections dues aux mycobactéries de
l‟environnement du groupe Mycobacterium avium-intracellulare (essentiellement des
adénites). Ces bactéries sont très répandues dans l‟environnement. Des arguments en faveur
de cet effet protecteur sont apparus en Suède et en République tchèque avec la constatation
d‟une augmentation importante de l‟incidence des adénites à Mycobacterium avium-
intracellulare chez les nourrissons après arrêt du BCG. En Suède, l‟incidence des infections à
mycobactéries atypiques est passée de 0,15 à 25 pour 100 000 enfants de moins de 5 ans avant
et après l‟interruption de la vaccination. La protection a été estimée à environ 85 % dans cette
tranche d‟âge. Un travail récent étudiant l‟influence éventuelle du BCG sur la prévention des
ostéomyélites survenant au cours des infections à Mycobacterium ulcerans (ulcère de Buruli),
infection fréquente en Afrique de l‟Ouest, a montré que dans cette maladie, les ostéomyélites
étaient significativement moins fréquentes chez les vaccinés (7,7 %) que chez les sujets sans
traces de BCG (33,3 %). [136] Enfin, un certain nombre d‟études sont en faveur d‟une
efficacité protectrice du BCG vis-à-vis de la lèpre (Mycobacterium leprae).
5.2. Autres utilisations du BCG
Un certain nombre de vaccins recombinants utilisant le BCG comme promoteur sont
en cours d‟expérimentation. Ils expriment des antigènes viraux (VIH, rougeole), des antigènes
bactériens (Bordetella pertussis, Borellia burgdorferi, Clostridium tetani, Listeria
monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, etc.) ou parasitaires (Leishmania, Schistosoma,
Plasmodium, Toxoplasma). Par ailleurs, des instillations intravésicales de BCG représentent
un des traitements de référence pour éviter la récidive et/ou la progression des tumeurs
superficielles de la vessie.
6. VERS DE NOUVEAUX VACCINS
Grâce à la mobilisation importante de nombreuses équipes, soutenue par l‟importante
mobilisation de fonds qu‟a entraîné le choix de la tuberculose comme une des trois priorités
108
mondiales en termes de lutte contre les maladies transmissibles, la recherche de nouveaux
vaccins contre la tuberculose s‟est considérablement accélérée au cours des dix dernières
années.
Les réponses immunitaires induites par le BCG ont été étudiées avec des modèles
animaux comme la souris, le cobaye et le macaque avant que ne débutent chez l‟homme des
essais cliniques. On sait depuis longtemps que la réponse humorale à elle seule ne protège pas
contre la tuberculose. En revanche, les réponses cellulaires jouent un rôle majeur. La réponse
cellulaire de type Th1 restreinte par le complexe majeur d‟histocompatibilité de classe II
(CMH II) est essentielle dans la protection. [137] Les réponses cytotoxiques restreintes par le
CMH I jouent aussi un rôle important. Les autres réponses, appelées jusqu‟à présent réponses
non conventionnelles, comme les réponses des cellules Tcd et les réponses restreintes par les
molécules CD1 induites et/ou dirigées contre des antigènes mycobactériens, existent après
infection ou vaccination par le BCG. Leur rôle dans la protection contre la tuberculose est en
cours d‟étude. [138] Des antigènes induisant une réponse cellulaire de type Th1 ont donc été
recherchés. Ceux qui étaient reconnus par des patients tuberculeux ou des sujets contacts ont
été criblés puis testés dans des modèles animaux. De nouveaux vaccins, plus efficaces que le
BCG dans des modèles animaux, sont maintenant disponibles pour des essais cliniques. Des
vaccins sous-unités, protéines ou poxvirus recombinants, pourraient être utilisés en
complément du BCG. Dans des études précliniques, une protection supérieure à la vaccination
par le BCG est observée si on utilise un protocole consistant en une première vaccination par
le BCG suivie d‟une vaccination par l‟un de ces nouveaux vaccins. [139] Ce type de protocole
est important parce que la vaccination BCG sera conservée dans les régions endémiques pour
la tuberculose.
Des souches atténuées de Mycobacterium tuberculosis ou des souches recombinantes
de BCG plus efficaces que le BCG ont également été obtenues au cours des dix dernières
années.
L‟évaluation de l‟innocuité de ces nouveaux vaccins vivants est en cours dans
plusieurs modèles animaux, y compris des modèles mimant une immunodépression. Ces
vaccins vivants, plus efficaces que le BCG dans les essais précliniques jusqu‟à présent
réalisés, pourraient être utilisés si les vaccins sousunités ne s‟avéraient pas prometteurs à
l‟issue des essais cliniques. [140] La vaccination classique avec le BCG pourra être maintenue
pour éviter les cas graves de maladie tuberculeuse de l‟enfant comme les méningites. Les
nouveaux vaccins interviendront en supplément du BCG pour augmenter l‟efficacité
vaccinale et il serait possible de concevoir des protocoles de stimulation par des protéines
109
recombinantes avec un adjuvant adéquat ou par des virus recombinants. Pour les populations
qui ne sont pas vaccinées par le BCG, une vaccination directe avec des virus recombinants ou
des protéines recombinantes pourrait être envisagée.
X. EPIDEMIOLOGIE
1) EPIDEMIE MONDIALE ET CHARGE MORBIDE
Près d‟un tiers de la population mondiale, soit deux milliards d‟individus, est infecté
par Mycobacterium tuberculosis et court le risque de contracter la maladie. Plus de huit
millions de personnes développent une tuberculose évolutive (TB) chaque année, et environ
deux millions en meurent [143].Plus de 90% du total mondial des cas de TB et des décès
survient dans les pays en développement où 75% des cas concernent le groupe d‟âge le plus
économiquement productif (15-54 ans).
Tableau 11 : Cas de tuberculose déclarés dans le monde selon la forme et la région en
2000 Région Population Nombre de cas Taux d‟incidence Nombre de nouveaux Taux d‟incidence des Pourcentage de
déclarés toutes toutes formes pour cas à frottis positifs frottis positifs pour nouveaux formes 100 000 habitants 100 000 habitants cas frottis positifs
Afrique 616 400 000 728 565 118,2 353 550 57,4 49 % Amérique 831 800 000 233 556 28,1 129 726 15,6 56 % Méditerranée 484 800 000 137 996 28,5 60 718 12,5 44 % Orientale Europe 873 600 000 369 935 42,3 92 927 10,6 25 %
Asie du 1 535 600 000 1 397 389 91,0 508 151 33,1 36 %
Sud-Est Pacifique 1 688 100 000 804 532 47,7 384 734 22,8 48 %
Occidental
Monde 6 030 300 000 3 671 973 60,9 1 529 806 25,4 42 %
110
Figure. 6 : Taux d’incidence de la tuberculose déclarée par pays, année 2000
C‟est en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud-Est que le taux de d‟incidence de la
tuberculose est le plus élevé, respectivement 118,2 et 91,0 pour 100 000 habitants
(Tableau.11, Figure.6). [149]
Actuellement, la tuberculose fait perdre en moyenne trois à quatre mois de travail à un
adulte, soit une perte de 20 à 30 % du revenu annuel du ménage et, en cas de décès, 15 années
de revenu [145].Outre ce coût économique catastrophique, elle a des effets négatifs indirects :
certains enfants doivent interrompre leur scolarité quand les parents sont atteints et certaines
femmes se retrouvent, une fois malades, abandonnées par leur famille.
La co-infection par le virus de l‟immunodéficience humaine (VIH) accroît
notablement le risque de développer la tuberculose. Les pays où la prévalence du VIH est
élevée, notamment ceux de l‟Afrique subsaharienne, enregistrent une forte augmentation du
nombre de cas de tuberculose, les taux d‟incidence notifiés y ayant doublé ou triplé dans les
années 90 [146].En 2006 Il y aurait plus de 80.000 cas dans tout le Congo contre 60.000 en
2002.Malgré le soutien des organisations internationales, la situation s'aggrave à cause de la
pauvreté, de la promiscuité, mais aussi de l'insécurité et combats, qui poussent les gens à se
déplacer, d'où plus de contamination.
Parallèlement, le développement des résistances multiples, dû à la mauvaise conduite
du traitement, pose un problème croissant qui préoccupe sérieusement de nombreux pays dans
le monde [147].
111
2) CAUSES DE LA CHARGE MONDIALE DE LA TUBERCULOSE
Les principales causes de la charge mondiale de la tuberculose sont les suivantes:
- La pauvreté et l‟écart grandissant entre les riches et les pauvres dans diverses populations,
par exemple dans les pays en développement ou dans les villes des pays développés où
vivent des groupes déshérités ;
- La négligence (dépistage des cas, diagnostic et traitement inadaptés) ;
- La désorganisation de l‟infrastructure sanitaire dans les pays en proie à une grave crise
économique ou à des troubles civils ;
- L‟impact de la pandémie de SIDA
3) LES PRINCIPALES RAISONS DE PERSISTANCE DE LA
TUBERCULOSE
Outre la pauvreté, la croissance démographique et les migrations, les principales
raisons de la persistance de la tuberculose sont les suivantes:
- Incapacité à mettre en place des services de diagnostic et de traitement accessibles,y
compris pour le traitement sous surveillance directe ;
- Inadéquation des schémas thérapeutiques et non-utilisation des schémas normalisés;
- Défaut de supervision et absence d‟un système de gestion de l‟information permettant une
évaluation rigoureuse des résultats du traitement des malades ;
- Réformes malencontreuses du secteur de la santé ayant eu pour effet de réduire le budget
des soins de santé et le financement des services de santé périphériques.
4) LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE DANS LE MONDE
Le regain d‟intérêt pour lutter contre la tuberculose date de moins de 15 ans et a été
stimulé par une conjonction de différents facteurs parmi lesquels on peut citer : les épidémies
de multirésistance dans les grandes villes américaines au début des années 1990,
l‟augmentation du nombre de cas en liaison avec l‟épidémie du sida et la montée de la
pauvreté dans beaucoup de grandes villes, les études menées par la Banque mondiale et
l‟université de Harvard qui ont montré que la lutte contre la tuberculose était l‟une des actions
de santé les plus rentables. Des mécanismes de financement ont été récemment mis en place
pour appuyer les programmes de lutte dans les pays à faibles revenus :
112
- la Global Drug Facility qui est hébergée par le partenariat Halte à la tuberculose, lui-
même hébergé par l‟OMS et qui fournit gratuitement les médicaments antituberculeux
sous certaines conditions ;
- le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme dont la création a
été décidée lors d‟un sommet du G8 en juillet 2000 et qui commence à être opérationnel ;
- différentes coopérations bilatérales qui ont développé leur soutien à la tuberculose ainsi
que plusieurs ONG, notamment parmi celles qui s‟intéressaient initialement uniquement à
la lutte contre la lèpre ;
- le Green Light Committee qui a été créé pour faciliter l‟accès aux médicaments de
deuxième ligne.
Dans le domaine pharmaceutique, une Alliance mondiale pour le développement des
antituberculeux a été créée pour soutenir la recherche et le développement de nouveaux
produits afin de faire face à ce scandale : le dernier médicament utilisé à large échelle est la
rifampicine dont la découverte remonte à... 1965.
5) LA TUBERCULOSE EN EUROPE
Depuis le XIXe siècle, la mortalité et la morbidité tuberculeuse décroissent en Europe.
Dans les années 1950, cette baisse s‟est accélérée avec la découverte d‟antituberculeux
efficaces. Cependant, la tuberculose n‟est toujours pas une pathologie du passé. Elle reste un
problème de santé publique, trop longtemps négligé. [148]
Depuis 1995, le taux de notification a diminué de 15% en Europe de l‟Ouest, alors
qu‟il est en forte augmentation dans les pays situés en Europe de l‟Est (+ 57 %).
En 2000, l‟incidence de la tuberculose variait fortement selon 3 zones géographiques:
13 cas pour 100 000 habitants en Europe de l‟Ouest, 40 cas pour 100 000 en Europe centrale
et 90 cas pour 100 000 en Europe de l‟Est.
La prévalence de la résistance aux antituberculeux est un phénomène préoccupant en
Europe de l‟Est. Des taux alarmants de multirésistance sont relevés, notamment dans les pays
baltes où environ 10 % des nouveaux cas sont identifiés multirésistants.
6) LA TUBERCULOSE EN AFRIQUE
113
À partir de 1952, avec l‟apparition d‟une chimiothérapie efficace, le déclin de la
tuberculose était réel. Dans les pays industrialisés, le risque d‟infection déclinait de 10 à 15%
et le seuil d‟éradication était fixé à 2015-2030. Dans les pays en développement, le taux de
déclin était au maximum de 3% en Afrique sub-saharienne, du même ordre que le taux de
croissance démographique.
L‟Afrique subsaharienne qui représente en 2002 ,11% de la population mondiale a
notifié cette même année 24% des cas de tuberculose toutes formes et 26% des cas de
tuberculose pulmonaire contagieuse. L‟incidence estimée de la tuberculose contagieuse est de
62,6 pour 100 000 habitants en moyenne mondiale, en Afrique subsaharienne, elle atteint
149/100 000.
7) LA TUBERCULOSE EN FRANCE
Figure .7 : Taux d’incidence de la tuberculose maladie (pour 100 000 habitants),
France métropolitaine, 1972-2004
La situation épidémiologique française et son évolution récente ne sont pas aussi
préoccupantes (figure.7) [149] mais certaines caractéristiques épidémiologiques ont nécessité
ces dernières années la mise en place de recommandations pour que la maladie puisse être
mieux maîtrisée [150; 151]. En effet, comme partout en Europe de l‟Ouest [152], la
tuberculose demeure un problème de santé majeur pour certaines populations et dans des
zones géographiques limitées. [153]
En 2005, le nombre de cas de tuberculose déclarés en France était de 5374, soit 8,9
cas pour 100 000 habitants. Le taux de déclaration pour 100 000 était inférieur à 10 dans
toutes les régions françaises, à l‟exception de l‟Île-de-France et de la Guyane (taux
respectivement de 19,7/105 et 44,0/105). Des taux de déclaration élevés étaient observés dans
114
certains groupes de population comme les personnes nées à l‟étranger (41,5/105), en
particulier en Afrique subsaharienne (160/105) et celles arrivées depuis moins de deux ans en
France (251/105) ainsi que les personnes sans domicile fixe (214/105) et les personnes âgées
de 80 ans et plus (21,7/105). Les tuberculoses pulmonaires représentaient 73 % des cas
déclaré dont 79 % étaient contagieuses (cas pulmonaires à microscopie positive ou à culture
positive). [154]
La France est considérée comme un pays à faible incidence, néanmoins, les données
de surveillance témoignent de taux de tuberculose élevés dans certains groupes de population
et dans certaines zones géographiques, notamment les grandes villes. [155, 156]
8) LA TUBERCULOSE AU MAROC
Comme dans beaucoup de pays à revenu intermédiaire et a développement humain
moyen, la tuberculose demeure un problème majeur de santé publique au Maroc.
Le taux d‟incidence de la tuberculose à diminuer lentement dans la population
marocaine (Figure 8).
Entre 1996 et 2004 le taux de diminution était de 3,6% par an.
Figure .8 : Evolution de la tuberculose au Maroc de 1980 à 2005
En 2006, 26099 nouveaux cas de tuberculose toutes forme ont été dépistés, ce qui
correspond à un taux d‟incidence de 85 nouveaux cas pour 100.000 habitants [157]. 70% des
cas rapportés ont un âge compris entre 15 et 45 ans, dont 55 % des cas surviennent chez
l‟homme.
115
La tuberculose est particulièrement fréquente des les zones les plus urbanisées et les
plus peuplées du Maroc (figure 9).
Population par Km2
Figure 9 : Répartition géographique de la tuberculose (Maroc 2006)
Ce sont les populations des plaines à l‟Ouest de la chaîne montagneuse de l‟atlas qui
sont les plus affectées. L‟incidence dans certaines de ces régions, comme les plaines du Gharb
et du Saïss, est de l‟ordre de 140 nouveaux cas pour 100.000 habitants par an.(figure 10)
Population (103) Incidence pour 100 000 habitants
Figure.10 : Incidence de la tuberculose par régions (Maroc 2006)
Le risque de tuberculose est également élevé dans les grandes villes ; par exemple,
20% des nouveaux cas de tuberculose sont notifiés à Casablanca où l‟incidence peut dépasser
140 nouveau cas pour 100.000 habitants par an dans certaines de ses préfectures. En 2006 la
moitié (84%) des cas notifiés se trouve dans la zone métropolitaine de Casablanca, Rabat et
Tanger (figure.11) [158].
Cas
rap
po
rtés
po
ur
100
000
hab
itan
ts
116
Graphique .11 : Répartition géographique des cas de la tuberculose (Maroc 2006)
Partie II : ETUDE RETROSPECTIVE
DES NOUVEAUX CAS DE TUBERCULOSE
DANS LA PROVINCE DE KHENIFRA ENTRE
2002 ET 2006
117
I. INRODUCTION
La tuberculose est une maladie infectieuse évitable dont le poids en santé publique est
croissant à l‟échelon de la planète. L‟Organisation mondiale de la santé (OMS) considère en
effet que si la maladie n‟est pas maîtrisée au niveau mondial, la tuberculose risque d‟entraîner
35 millions de décès au cours des 20 prochaines années. [153]
74
67
6465
61,37
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1998 1999 2000 2001 2002
Année
Inci
den
ce p
ou
r 10
0 00
0 h
abit
ants
Figure .1 : Évolution de la tuberculose à Khénifra de 1998 à 2002 (taux d’incidence
pour 100 000 habitants)
La situation épidémiologique récente et son évolution à Khénifra ne sont pas aussi
préoccupantes. Mais comme partout au Maroc, la tuberculose demeure, un problème de santé
majeur pour certaines populations et dans des zones géographiques limitées. L‟amélioration et
118
le renforcement de la surveillance épidémiologique sont indispensables à la mise en place de
mesures de contrôle et de prévention adaptées auprès des populations les plus touchées.
C'est dans cette optique que nous nous sommes proposés de mener une " étude
rétrospective des nouveaux cas de tuberculose déclarés au niveau de la province de Khénifra
dans le cadre de la déclaration obligatoire sur une période de 5 ans (2002-2006).
Notre étude porte sur 1473 nouveaux cas de tuberculose déclarés au niveau de la
province de Khénifra du 1 janvier 2002 au 31 décembre 2006.
A. PRESENTATION DE LA PROVINCE DE KHENIFRA
La province de Khénifra a été créée par le dahir N° 273416 du 14.8.1973 (14 Rajab 1394).
119
Figure.2 : Carte géographique de la province de Khénifra.
I .DONNEES GEOGRAPHIQUES
1-Les limites
La province de Khénifra est limitée :
120
Au nord par les provinces d‟EL HAJEB et de KHEMISSET.
Au sud par les provinces d‟ERRACHIDIA et de BENI -MELLAL.
A l‟est par les provinces de BOULMANE et d‟IFRANE.
A l‟ouest par la province de KHOURIBGA.
2-Superficie et densité :
La province de Khénifra est parmi les plus vastes du Royaume; en effet elle s‟étale
sur un rayon de plus de 300 km à partir de la limite avec la province de Khouribga et
d‟Errachidia.
La superficie de la province est de 12.320 Km2 avec une densité de 42,45
hab/Km2
3-Relief :
La province s‟intègre à la fois dans le haut Atlas et le moyen Atlas ce qui
Explique ses grandes étendues et son relief accidenté où s‟alternent les plateaux et les
montagnes avec des altitudes variées ( Jbel Ayachi, culmine à 3757 m d‟altitude et celui de
MOASKAR est à 3277m ).
Cet aspect physique particulièrement accidenté engendre des difficultés
d‟accessibilité aux localités enclavées, notamment durant les saisons pluvieuses.
4-Climat et végétation :
Le climat est continental avec des étés généralement chauds et secs sauf en haute
altitude où la fraîcheur est remarquable la température atteint en moyenne 26° maxi et 23
mini ; elle peut dépasser 40° pendant les mois de juillet et Août.
Des hivers rigoureux (Température – 5° à 2°) et pluvieux. La Pluviométrie varie
selon les régions entre 400 et 700mm en moyenne pour une année normale. Cette
combinaison de température et de pluviométrie est de nature à créer des conditions favorables
à des ceintures de végétation où succèdent des forêts de caroubiers, de Chène-verts, de
Chêne-Liège et de Cèdre.
II .DONNEES SOCIO-ECONOMIQUES ET CULTURELLES :
1-Données socio-économiques
121
Les principales ressources sont par ordre d‟importance :
L‟élevage et l‟agriculture
La Forêt
Les mines
Le commerce et l‟artisanat
a) L’élevage et l’Agriculture :
En milieu rural 78% de la population active s‟occupe de L‟élevage extensif et
d‟agriculture vivrière. La majorité des terres est de rendement médiocre parce que les sols
convenables sont peu étendus en raison du relief montagneux .L‟irrigation s‟est développée
sur les alluvions de quelques cours d‟eau le long des fleuves.
b) La forêt :
Les principales forêts de chêne vert sont situées dans les Zones semi-arides et parfois
humides. Cette variété se trouve également mélangée ave le chêne-liège, le cèdre, le génévier,
l‟Alfa et le tua.
c) Les mines :
Le sous sols de la province recèle des gisements variés à savoir, la Barytine, le plomb,
le zinc et l‟Antimoine.
d) Le commerce et l’Industrie :
Les principales ressources industrielles sont :
Une minoterie
Trois briqueterie
e) L’Artisanat :
L‟Artisanat à Khénifra est en effet riche en objets usuels ou Décoratifs (babouches,
bijoux en argent, produits de menuiserie et tapis).
2-Données socio-culturelles.
122
La population de la province est en majorité berbère. On trouve plusieurs fractions
d‟origine maraboutiques qui semblent avoir une certaine parenté avec les Alaouites aux
caïdats de Khénifra, Elkbab, kerrouchen et Tounfite. La population rurale pratique encore la
transhumance. Le taux d‟analphabétisme demeure relativement élevé en milieu rural.
III .DONNEES DEMOGRAPHIQUES (Année 2006)
1. Répartition de la population par milieu.
URBAINE RURALE ENSEMBLE
Effectif % Effectif % Effectif %
280.000 53,75 241.000 46,26 521.000 100
Il y‟ a lieu de signaler que la transhumance est peu fréquente.
Ce mouvement est maîtrisable, ne représente que 0,50 % de la population rurale et
ne pose aucun problème en matière de prise en charge.
2. Découpage Administratif
Municipalités Cercles Caïdats C.Rurales
03 03 12 35
IV. L’INFRASTRUCTURE SANITAIRE
1. Secteur public
123
a) Evolution de l’infrastructure sanitaire au niveau du R.S.S.B
Type
formation
sanitaire
Infrastructure sanitaire existe R.S.S.B Projets en cours réalisation
2006 2000 2005
C.S.U 9 10
- HOP. LOCAL à M‟RIRT
- HOP. DE SPECIALITE
À KHENIFRA
- HAMRIA
C.S.C 17 21
-AMALOU
-TANAFNITE
- AJDIR
C.S.C.A 12 13 -TIGHZA
D.R 21 24
-AOURACH
Total
59 68 8
Le nombre de formations sanitaires a connu une évolution appréciable, en
effet 09 établissements ont été construits de 2000 à 2005 soit une augmentation de 15,25 % .
Durant la même période d‟autres formations existantes ont été reconstruites, d‟autre part deux
formations sanitaires (1 CSC et 1 DR sont encours de constructions dans le cadre DRI/PMH
Tanafnite et Aourach.
b) Offre de soins par commune R.S.S.B – année 2006
COMMUNES NOM DE LA FORMATION TYPE F. NF.
124
Municipalité M‟Rirt
-M‟Rirt
-Tahajaouite
-Q.Administratif
-C.S.U
-C.S.U
-C.S.U
X
X
X
Municipalité Khénifra
-Hassan II khénifra
-Assaka
-Hamria
-Tiallaline
-Q. Administratif
-Hay Annassim
-C.S.U
-C.S.U
-C.S.U
-C.S.U
-C.S.U
-C.S.U
X
X
X
X
X
X
Municipalité de Midelt -Hassan II Midelt
-Souk Elhad
-C.S.U
-C.S.U
X
X
C.R Tighassaline -Tighassaline
-Timadghasse
-C.S.C.A
-D.R X
X
C.R Sidi Yahya ou Saad -Sidi Yahya ou Saad
-Tikajouine
-C.S.C
-D.R
X
X
C.R Sidi Lamine -Kaf N‟Sour
-Sidi Bouabad
-C.S.C.A
-D.R
X
X
C.R Sidi H‟cine -Lagouida -C.S.C X
C.R Sidi Amer -Sidi Amer -C.S.C X
C.R Ouaoumana -Ouaoumana
-Aourach
-C.S.C.A
-D.R
X
X
C.R My.Bouazza -My.Bouazza -C.S.C.A
X
C.R M .H. Zayani -Amalou I
-Amalou II
-C.S.C
-C.S.C
X
X
C.R Lehri -Lehri
-Taskarte
-C.S.C
-D.R
X
X
C.R Karouchen -Karouchen -C.S.C X
C.R Had Bouhssoussen
-Had Bouhssoussen
-Aouinate
-Sidi M‟Bark
-C.S.C
-D.R
-D.R
X
X
X
C.R El Kbab -El Kbab -C.S.C.A X
C.R El Borj -El Borj -C.S.C X
C.R Ait Saadali -Tamakaidoute -C.S.C X
C.R Ait Ishaq -Ait Ishaq -C.S.C.A X
C.R Aguelmous -Aguelmous
-Ait Kassou
-C.S.C.A
-D.R
X
X
C.R Aguelmam Azigza -Aregou -D.R X
Offre de soins par commune R.S.S.B – année 2006 – ( suite )
125
COMMUNES NOM DE LA FORMATION Type F. N.F
C.R. Sebt Ait Rahou -Sebt Ait Rahou
-Ait Boukhaou
C.S.C
D.R.
X
X
C.R.Oum Rabiaa -Tanafnite
-Ait Ouhaba
C.S.C
D.R. X
X
C.R El Hammam -El Hammam
-Bouchebel
D.R.
D.R.
X
X
C.R Ait Izdeg -Ait Izdeg C.S.C X
C.R Ait Ayach -Ait Oumghar C.S.C X
C.R Mibladen -Mibladen
-Taghzoute
C.S.C
D.R.
X
X
C.R Amersid
-Amersid
-Bouayach
-Zebzate
-Bertate
C.S.C
D.R.
D.R.
D.R.
X
X
X
X
C.R. Tanourdi -Tanourdi C.S.C X
C.R. Tizi N‟ghachou -Tizi N‟ghachou C.S.C X
C.R. Boumia -Boumia
-Boumia
C.SC.A
C.S.C
X
X
C.R. Aghbalou -Aghbalou
-Ait Ouahi Ouhakki
C.SC.A
D.R.
X
X
C.R Ait Ben Yaacoub -Tamayouste C.S.C X
C.R. Zaida -Zaida
-Ait Mouly
C.SC.A
D.R.
X
X
C.R Anemzi -Anemzi
-Tirghiste
C.SC.
D.R.
X
X
C.R. Agoudim -Agoudim
-Lougagh
C.SC.
D.R.
X
X
C.R. Sidi Yahya Ou
Youssef
-Bouadel
-Zaouia
C.SC.
D.R.
X
X
C.R . Itzer -Itzer C.S.C A X
C.R. Tounfite -Tounfite C.S.C A X
N.B.
F= Fonctionnelle
N. F. = Non fonctionnelle par manque du personnel
Il y a lieu de signaler que toutes les communes disposent d‟une formation
sanitaire.
2
5
ss
2
DR
CSU
CSCA
CSUA
CSC
HOPITAL
ANEMZI
SIDI YAHIA OU YOUSSEF
SIDI YAHYA OU SAAD AIT SAADELLI
AGOUDIM
AGHBALOU
TOUNFITE
AIT IZDEG
AMERSID
MIBLADEN
AIT AYACH
ZAIDA
AIT BEN YACOUB
ITZER
BOUMIA
TIZINGHACHOUEL KBABAIT ISHAQ
TANOURDIKERROUCHENTighassalineOUAOUMANA
LEHRI
MOHA OU HAMMOU ZAYANI
SIDI AMARSIDI LAMINE
SIDI HCINE
AGUELMAM AZEGZA
HAD BOUHSSOUSSEN EL BORJ OUM RABIA
EL HAMMAM
MOULAY BOUAZZA
AGUELMOUS
SEBT AIT RAHOU
M'RIRT
Midelt
Khénifra
PROVINCE DE KHENIFRAINFRASTRUCTURE SANITAIRE PAR COMMUNE
Province de Boulmene
Province de Beni-Mellal
Province de
Province d'Ifran
Province de Khmisset
Khouribga
Province d'Errachidia
126
Figure 3 : Province de Khénifra - infrastructure sanitaire par commune
c) Les services d’appui
Laboratoires de L.A.T : 4
127
Laboratoires de L.A.P : 2
Le laboratoire de diagnostic épidémiologique est incorporé dans le
laboratoire d‟analyses biologiques.
Le CDST est incorporé au niveau du CSU TIALLALINE
Pharmacie provinciale et magasins.
d) Stratégie de la couverture sanitaire
Au niveau de la province de Khénifra on distingue deux modes de couverture :
Le mode fixe : il couvre 280.000 habitants
Le mode mobile : itinérance et équipe mobile, ce mode couvre 241.000 habitants.
En général, la couverture sanitaire de tout le territoire reste difficile par :
- Le manque de personnel
- L‟étendue et le terrain accidenté de la province.
- Les moyens de mobilité inadéquats.
- Aussi, le nombre de Sous Secteurs d‟ itinérance s‟élève à 73 avec 17 infirmiers
itinérants à plein temps et 27 à mi-temps
- Concernant les effectifs du personnel, il convient de relever qu‟ils sont inférieurs
aux normes préconisées. La pénurie en infirmiers est manifeste ceci se répercute
négativement sur le fonctionnement normal des formations sanitaires d‟autant
plus que dix ne sont pas opérationnelles.
e) Ressources humaines
e – 1) Ratios par réseau
Nombre de
médecins
Nombre
d’infirmiers
Ratio –Habitants/
Médecins
Ratio –Habitants /
Infirmiers
RSSB * CHP RSSB * CHP RSSB Provincial RSSB Provincial
44
36
269
214
11818
6882
2020
1063
N.B : RSSB * = RSSB + Chefferie de la délégation provinciale
e – 2) Principaux indicateurs de desserte (Public + Privé)
128
Principaux indicateur de dessertes Provincial Régional National
- Nombre d‟habitants par établissement de
soins de santé de base (fonctionnels).
-Nombre d‟habitants par cabinet de
consultation privé
-Nombre d‟habitants par lit hospitalier
-Nombre d‟habitants par médecin
Nombre d‟habitants par infirmier
-Nombre d‟habitants par chirurgien dentiste
-Nombre d‟habitants par pharmacie
8983
19370
1416
5077
1069
74715
7068
8614
10648
844
2565
758
33109
8119
12331
5139
891
1926
1083
13530
5652
En cas où les formations sanitaires fermées seraient fonctionnelles ce ratio
passerait à 7924 habitants/formation.
2. Secteur privé
- 03 cliniques d‟une capacité litière de 43 lits
- 01 Maison d‟accouchement avec 04 lits
- 02 Laboratoires médicaux
- 29 Cabinets médicaux
- 06 Chirurgiens dentistes
- pharmacies et dépôts de pharmacie
V. INFRASTRUCTURE EN MATIERE DE TUBERCULOSE
Les formations sanitaires de base au Maroc regroupent un ensemble de structures
assurant les soins ambulatoires pour une population déterminée (en gris dans le tableau (6.1)).
A ce niveau, il n‟existe ni laboratoire de microscopie ni appareil de radiologie ni
hospitalisation. Le personnel prescrit quelques médicaments essentiels, accessibles à la
population à un prix abordable, et permettant de traiter les maladies les plus courantes de
façon ambulatoire.
129
Le centre de santé et le dispensaire sont reliés à des structures de référence de niveau
plus élevé: (i) centres de santé intégrés de types 1 ou 2 pour le diagnostic microscopique de la
tuberculose pulmonaire; (ii) le centre de santé intégré de type 3 (CSI.3), et le centre de
diagnostic spécialisé de la tuberculose (CDST) pour le diagnostic et la prise en charge de
l‟ensemble des maladies respiratoires et qui se situent à proximité de l‟hôpital provincial ou
préfectoral.
Tableau V.1 : Types de formations sanitaires existants au Maroc.
EFR + : débitmètre de pointe
EFR ++ : débit mètre de pointe et spirographe
Lits d‟hospitalisation + : intégrés au service de médecine
Lits d‟hospitalisation ++ : service hospitalier spécialisé
Support d‟information + : fiche individuelle de traitement
Support d‟information ++ : registre TPM+ JT
Support d‟information +++ : registre de CDST
CDST : Centre de diagnostic spécialisé de tuberculose
Centres de santé intégrés de type 1 :
- MOLAY BOUAZZA
- MRIRT
Centres de santé intégrés de type 3 :
- MIDELT
130
Centre de Diagnostic Spécialisé de Tuberculose (CDST) :
- TIALLALINE à Khénifra
Hôpital provincial de Khénifra : hospitalisation des malades dans le service de
pneumophtysiologie (un pneumophtisiologue + un seul animateur de tuberculose).
Figure 4 : Infrastructure en matière de la tuberculose dans la province de Khénifra
II. MATERIEL ET METHODES
131
Les paramètres que nous avons étudiés sont les suivants :
- Evolution de l‟incidence de la tuberculose durant les cinq années de l‟étude
- Répartition des nouveaux cas de tuberculose signalés selon la forme
- Répartition des nouveaux cas de tuberculose signalés selon les tranches d'âge
- Répartition des nouveaux cas de tuberculose signalés selon le sexe
- Répartition des nouveaux cas de tuberculose signalés selon les résultats du
traitement
- Répartition géographique des nouveaux cas de tuberculose signalés en 2004
- Evolution de la couverture vaccinale par BCG durant la période de l‟étude.
1. Matériel de l’étude
Le matériel de l‟étude est constitué de :
Les dossiers des malades tuberculeux pris en charge à la province de Khénifra durant
la période s‟écoulant entre le 1 janvier 2002 et le 31 décembre 2006.
Les fiches de renseignement fournies par les responsables de la Lutte Anti-
Tuberculeuse (LAT) à Khénifra.
Le registre de déclaration des nouveaux cas de Tuberculose de la province de
Khénifra.
Des entretiens avec le personnel de la santé de la province. Notamment les
responsables du Programme de Lutte Anti-Tuberculeuse :
- Personnel du service de pneumo-phtisiologie de l‟hôpital provincial de Khénifra ;
- Personnel du Centre de Diagnostic Spécialisé de Tuberculose ou CDST
« Tiâllaline » ;
- Personnel de la Direction d‟Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies de
Rabat.
La revue de la littérature.
2. Méthodes d’études
Nous nous sommes basés sur les éléments suivants :
132
- Le comptage des nouveaux cas.
- La répartition des nouveaux cas selon : âge, sexe, lieu de résidence.
- Les localisations de la Tuberculose : Pulmonaire, extrapulmonaire
- La qualité de la prise en charge des malades : L‟instauration et le suivi du traitement.
- Les éléments du dépistage : La radiographie pulmonaire, IDR, la bacilloscopie.
- Les éléments de prévention : BCG.
Les données recueillies ont été exploitées et transformées en graphiques puis analysées
afin d‟en tirer le maximum d‟informations pouvant aider les décideurs. Notamment les
responsables de la lutte anti-tuberculeuse au niveau de la province de Khénifra.
REMARQUE :
Nous avons remarqué un manque dans les informations épidémiologiques, nous citons
dans ce sens :
- Le manque de résultats détaillés sur la surveillance du traitement (Consultation,
contrôle, bacilloscopie de contrôle) ;
- Le manque d‟informations précises sur la situation épidémiologique dans les
collectivités fermées.
- La fermeture de deux centres de santé intégrés de type 1 (My Bouâzza et Mrirt)
pendant environ une année (manque de personnel responsable de la Lutte Anti-
Tuberculeuse).
III. RESULTATS
1. Incidence épidémiologique
133
C‟est le nombre de nouveaux cas de tuberculose dans l‟année considérée, rapporté à
la population moyenne soumise au risque.
Tableau I : Taux d’incidence pour 100 000 habitants et nombre de nouveaux cas
de tuberculose déclarés à Khénifra (2002-2006)
Année Population
théorique x103
Nbr de nouveaux
cas déclarés
Incidence pour
100 000 habitants
2002 523000 321 61,37
2003 523000 269 52,00
2004 523000 280 52,63
2005 515000 284 55,14
2006 521000 319 61,22
61,37
52
52,63
55,14
61,22
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
2002 2003 2004 2005 2006
Année diagnostique
Tau
x p
ou
r 100 0
00 h
ab
itan
ts
Graphique I : Evolution des taux d’incidence des nouveaux cas de tuberculose déclarés à
Khénifra entre 2002 et 2006
2. Etude de la tuberculose toute forme (TTF)
Tableau II : Répartition des nouveaux cas de TTF déclarés selon la forme (TP/TEP)
134
et le caractère bacillifère des lames de bacilloscopie - Province de Khénifra (2002 - 2006)
57%
43%
% de TP
% de TEP
Graphique II : Répartition des nouveaux cas de TTF déclarés selon la forme (TP/TEP) -
Province de Khénifra (2002-2006)
Formes
Année
TP TEP
TOTAL TPM+ TPM0
PIT Autres TEP TPM0C+ TPM0C0
Nbr % Nbr % Nbr % Nbr % Nbr %
2002 140 43,61 27 8,41 0 0 3 0,93 151 47,04 321
2003 129 47,95 28 10,41 3 1,16 0 0 109 40,52 269
2004 131 46,79 9 3,21 19 6,79 3 1,07 118 42,14 280
2005 132 46,48 1 0,35 23 8,10 4 1,41 124 43,66 284
2006 150 47,02 8 2,51 37 11,60 3 0,94 121 37,93 319
135
TPM+
45%
TPM0C+
5%TPM0C0
7%
PIT
1%
Autres TEP
42% TPM+
TPM0C+
TPM0C0
PIT
Autres TEP
Graphique II’: Répartition des nouveaux cas de TTF déclarés selon la forme (TP/TEP)
et le caractère bacillifère des lames de bacilloscopie – province de Khénifra (2002-2006)
Tableau III : Répartition des nouveaux cas de TTF déclarés selon les tranches d’âge -
Province de Khénifra (2002 - 2006)
Année
Tranches
d’âge (Années)
2002 2003 2004 2005 2006 Total %
000-004 3 0 4 1 1 9
04,14 005-009 4 6 4 8 0 22
010-014 9 8 4 4 5 30
015-024 71 53 55 60 78 317
60,83 025-034 82 70 69 50 77 348
035-044 41 42 44 45 59 231
045-054 32 33 37 36 37 175
35,03 055-064 40 31 17 37 34 159
> 065 39 26 46 43 28 182
TOTAL 321 269 280 284 319 1473 100
136
9
2230
317
348
231
175
159
182
0
50
100
150
200
250
300
350
400
000-004 005-009 010-014 015-024 025-034 035-044 045-054 055-064 >065 Ans
Tranche d'âge
No
mb
re d
e n
ou
veau
x c
as
nbr nouveaux cas
Graphique III-a : Répartition des nouveaux cas de TTF déclarés selon les tranches
d’âge - Province de Khénifra (2002 - 2006)
0-14 Ans
4%
15-44 Ans
61%
45 ans <
35%
0-14 Ans
15-44 Ans
45< Ans
Graphique III-b : Répartition des nouveaux cas de TTF déclarés selon les trois groupes
d’âge - Province de Khénifra (2002-2006)
137
Tableau IV : Répartitions des nouveaux cas de TTF déclarés selon le sexe
- Province de Khénifra (2002-2006)
Sexe
Année
Masculin Féminin
Total
Nbr % Nbr %
2002 159 49,53 162 50,47 321
2003 148 55,02 121 44,98 269
2004 159 56,79 121 43,21 280
2005 160 56,34 124 43,66 284
2006 182 57,05 137 42,95 319
Sexe masculin
55%
Sexe féminin
45%
Sexe masculin
Sexe féminin
Graphique IV : Répartitions des nouveaux cas de TTF déclarés selon le sexe -
Province de Khénifra (2002-2006)
138
3. Etude de la tuberculose pulmonaire (TP)
Tableau V : Répartitions des nouveaux cas de TP déclarés selon les tranches d’âge -
Province de Khénifra (2002-2006)
06
14
175
217
127
96 97
105
0
50
100
150
200
250
0-4 5-9 10-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65 Ans
Trache d'âge
No
mb
re d
e n
ou
veau
x c
as
Graphique V : Répartitions des nouveaux cas de TP déclarés selon les tranches d’âge -
Province de Khénifra (2002-2006)
Année
Tranches
d’âge (Années)
2002 2003 2004 2005 2006 Total %
0-4 0 0 0 0 0 0
2,39 5-9 1 2 1 2 0 6
10-14 5 6 0 1 2 14
15-24 36 28 32 31 48 175
61,93 25-34 43 45 45 32 52 217
35-44 22 30 21 22 32 127
45-54 13 20 21 20 22 96
35,56 55-64 25 15 11 22 24 97
> 65 22 14 28 26 15 105
TOTAL 167 160 159 157 195 838 100
139
Tableau VI : Répartitions des nouveaux cas de TP déclarés selon le sexe -
Province de Khénifra (2002-2006)
Sexe masculin
57%
Sexe féminin
43%
Sexe masculin
Sexe féminin
Graphique VI : Répartition des nouveaux cas de TP déclarés selon le sexe -
Province de Khénifra (2002-2006)
Sexe
Année
Masculin Féminin
Total
Nbr % Nbr %
2002 88 52,69 79 47,30 167
2003 93 58,13 67 41,87 160
2004 95 59,75 64 40,25 159
2005 85 54,14 72 45,86 157
2006 116 59,49 79 40,51 195
140
Tableau VII : Répartitions des nouveaux cas de TP déclarés selon le caractère bacillifère
des lames de bacilloscopie - Province de Khénifra (2002-2006)
Forme
Année
TP
Total TPM+ TPM0
TPM0C+ TPM0C0
Nbr % Nbr % Nbr %
2002 140 43,61 27 8,41 0 0 167
2003 129 47,95 28 10,41 3 1,16 160
2004 131 46,79 9 3,21 19 6,79 159
2005 132 46,48 1 0,35 23 8,10 157
2006 150 47,02 8 2,51 37 11,60 195
TPM+
81%
TPM0C+
9%
TPM0C0
10%
TPM+
TPM0C+
TPM0C0
Graphique VII : Répartition des nouveaux cas de TP déclarés selon le caractère
bacillifère des lames de bacilloscopie - Province de Khénifra (2002-2006)
141
4. Etude de la primo-infection tuberculeuse : PIT
Tableau VIII : Répartition des cas de primo-infection tuberculeuse déclarés selon la
fréquence annuelle - Province de Khénifra (2002-2006)
Forme
Année TTF PIT %
2002 321 3 0,93
2003 269 0 0
2004 280 3 1,07
2005 284 1 0,35
2006 319 3 0,94
5. Etude de la tuberculose extra-pulmonaire : TEP
Tableau IX : Répartition des nouveaux cas de TEP déclarés selon la fréquence
annuelle - Province de Khénifra (2002-2006)
Forme
Année TTF TEP %
2002 321 151 47,04
2003 269 109 40,52
2004 280 118 42,14
2005 284 126 44,36
2006 319 121 37,93
142
Tableau X : Répartition des nouveaux cas de TEP déclarés selon les tranches d’âge -
Province de Khénifra (2002-2006)
Année
Tranches
d’âge (Années)
2002 2003 2004 2005 2006 Total %
0-4 3 0 4 1 1 9
6,6 5-9 3 4 3 7 0 17
10-14 4 2 4 2 3 16
15-24 35 26 23 29 30 143
59,18 25-34 39 24 24 18 25 130
35-44 19 12 23 23 27 104
45-54 19 13 16 16 15 79
34,22 55-64 15 16 6 15 10 62
> 65 17 12 18 17 13 77
Total 154 109 121 128 124 637
9
17 16
143
130
104
79
62
77
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0-4 005-009 010-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65 Ans
Tranche d'age
No
mb
re d
e n
ou
veau
x ca
s
Graphique VIII : Répartition des nouveaux cas de TEP déclarés selon les tranches d’âge -
Province de Khénifra (2002-2006)
143
Tableau XI : Répartition des nouveaux cas de TEP déclarés selon le sexe - Province de
Khénifra (2002-2006)
Sexe
Année
Masculin Féminin Total
Nbr % Nbr %
2002 68 45,03 83 54,97 151
2003 55 50,46 54 49,54 109
2004 61 51,69 57 48,30 118
2005 76 61,29 48 38,71 124
2006 66 54,55 55 45,45 121
Sexe masculin
48%
Sexe féminin
52%
Sexe masculin
Sexe féminin
Graphique IX : Répartition des nouveaux cas de TEP déclarés selon le sexe - Province
de Khénifra (2002-2006)
144
Tableau XII : Répartition des nouveaux cas de TEP déclarés selon la localisation et la
forme - Province de Khénifra (2002-2006)
Année
Localisation 2002 2003 2004 2005 2006 Total %
Pleurale 56 62 74 75 83 350 56,73
Méningée 2 0 1 0 1 4 0,65
Ganglionnaire 42 18 15 16 17 108 17,50
Ostéo-Articulaire 6 5 7 10 7 35 5,67
Péritonéale 16 4 8 5 6 39 6,32
Péricardique 5 1 5 6 4 21 3,40
Cutanée 2 4 1 2 1 10 1,62
Hépatique 0 0 0 0 0 0 0
Urogénitale 3 4 2 3 2 14 2,27
Intestinale 8 1 0 1 0 10 1,62
Miliaire 0 0 0 0 0 0 0
Primo-infection 3 0 3 1 3 10 1,62
Autres 1 5 5 5 0 16 2,59
145
350
108
39 35
2114 10
4
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Pleurale Ganglionnaire Péritonéale Ostéo-Articulaire Péricardique Urogénitale Cutanée Méningée
Localisation et forme
No
mb
re d
e c
as
Graphique X: Répartition des nouveaux cas de TEP déclarés selon la localisation et la
forme -Province de Khénifra (2002-2006)
6. Prise en charge thérapeutique des malades
Tableau XIII : Répartition des malades selon le résultat du traitement
- province de Khénifra (2002-2006)
Année Devenir
des malades
2002
2003 2004 2005 2006 Total %
Rechutes 12 9 14 17 16 68 4,6
Abondons 1 3 3 6 10 23 1,6
Abondons récupérés 2 2 3 3 9 19 1,3
Transfert « in » 15 25 22 22 31 115 7,8
Transfert « out » 21 19 23 21 29 113 7,7
Echecs 13 7 14 10 13 57 3,9
Décès 1 0 3 2 0 6 0,4
Nouveaux cas 321 269 280 284 319 1473 100
146
Tableau XIV : Répartition des nouveaux cas de tuberculose déclarés selon le lieu de
résidence (Quartier/Commune) - province de Khénifra (2002 - 2006)
Année
Région 2003 2002 2004 2005 2006
Khénifra Hassan II 31 26 30 29 31
Hamria 22 27 26 15 28
Quartier
administratif 8 18 12 15 20
M .H. Zayani 29 48 23 43 30
Aguelmous 15 19 21 23 28
Kaf N’Sour 10 13 13 8 16
Ait Ishaq 18 19 19 14 24
El Kbab 11 20 15 9 14
My Bouâzza 19 23 26 26 24
MRirt 39 32 38 46 39
Midelt 15 16 10 19 8
Souk al had 12 13 12 9 12
Ait Izdeg 0 3 5 3 2
Itzer 8 5 2 3 3
Boumia 7 12 15 8 10
Tounfite 9 7 8 5 8
Total 269 321 280 284 319
147
Tableau XV : Distribution des nouveaux cas de tuberculose déclarés selon le taux
d’incidence géographique - province de Khénifra (2004)
Région Nombre de
nouveaux cas Population
Incidence pour
100000 habitants
Khénifra Hassan II 30 37054 80,96
Hamria 26 34170 76,09
Quartier administratif 12 23260 51,59
M .H. Zayani 23 47568 48,35
Aguelmous 21 40470 51,89
Kaf N’Sour 13 21107 61,59
Ait Ishaq 19 39018 48,69
El Kbab 15 36533 41,06
My Bouâzza 26 29594 87,85
MRirt 38 64168 59,21
Midelt 10 25201 39,68
Souk al had 12 39248 30,57
Ait Izdeg 5 11077 45,13
Itzer 2 24511 8,16
Boumia 15 27461 54,62
Tounfite 8 22561 35,46
Total 280 523001 -
148
(2004)
Figure XI : Distribution des nouveaux cas de tuberculose déclarés selon le taux
d’incidence géographique –Province de Khénifra (2004)
149
IIX. DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS
1. Incidence épidémiologique
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (I) et illustrés par le graphique (I),
nous constatons que :
Le taux d‟incidence des nouveaux cas tuberculose déclarés au niveau de la province de
Khénifra a fait une nette diminution entre 2002 et 2003 en passant de 61,37 pour 100 000
habitants en 2002 à 52 pour 100 000 habitants en 2003.
Les éléments disponibles ne permettent pas de conclure sur les explications possibles
de cette diminution plus importante des cas, mais il est fort probable que cette diminution
massive et limitée dans le temps soit plus liée à un biais de surveillance qu’à une baisse réelle
du nombre de cas. En effet, il a été rapporté par des responsables de la Lutte Antituberculeuse
que le centre de santé intégré de My Bouâzza et celui de Mrirt étaient non fonctionnels durant
cette année (manque dans le personnel).
A partir de 2003 ce taux fut augmenté progressivement avec le temps en passant
de 52 pour 100 000 habitants en 2002 à 61,22 pour 100 000 habitants en 2006.
Cette augmentation peut être expliquée par :
- Le recrutement de nouveaux responsables de la LAT au niveau du CSi de My
Bouâzza et celui de Mrirt qui étaient (selon des responsables de la LAT) non
fonctionnels ;
- La concentration de personnes à risque vivant dans la ville et dans les collectivités
fermées ;
- Dégradation des conditions socio-économiques touchant plus particulièrement
certaines populations ;
- La grande mobilité des habitants de la province (voyages répétés vers les régions à
forte endémie tuberculeuse).
À titre de comparaison, ces taux signalés au niveau de la province de Khénifra, sont :
- Inférieurs à ceux déclarés à l‟échelle nationale durant cette même période (98,1
pour 100000 habitants en 2002, 87,4 en 2004 et 85,0 en 2006) (Annexe 5) ;
150
- Inférieurs à ceux déclarés au niveau de la préfecture de Marrakech durant cette
même période (90,57 pour 100000 habitants en 2002, 80,99 en 2003 et 69,45 en
2005) ; 158
- Inférieurs à ceux déclarés au niveau de la province de Kénitra durant cette même
période (121,74 pour 100000 habitants en 2002, 109,24 en 2003 et 99,92 en
2004). 158
2. Etude de la tuberculose toute forme (TTF)
2-1 Répartition des cas de TTF déclarés selon la forme (TP/TEP)
Durant la période 2002-2006, 1473 nouveaux cas on été déclarés au niveau de la
province de Khénifra. Leur répartition selon la forme montre que le poumon est la
localisation la plus fréquente de la tuberculose puisqu‟il représente 57% des cas (tableau (II)
et graphique (II)).
Viennent en deuxième position les formes extrapulmonaires de tuberculoses qui
représentent environ 43% et en dernière position la primo-infection tuberculeuse qui ne
représente que < 1%.
Ces résultats déclarés au niveau de la province de Khénifra, sont proches de ceux
déclarés à l‟échelle nationale durant cette même période (2002-2006) 158, dont :
- La tuberculose pulmonaire représentait 53,9% de l‟ensemble des nouveaux cas de
tuberculose déclarés en 2002, 55,5% en 2004 et 54,9% en 2006.
- La tuberculose extrapulmonaire représentait 46,13% de l‟ensemble des nouveaux
cas de tuberculose déclarés en 2002, 44,53% en 2004 et 45,07% en 2006.
- La primo-infection représentait 2,68% de l‟ensemble des nouveaux cas de
tuberculose déclarés en 2002, 1,9% en 2004 et 2,12% en 2006.
2-2 Répartition des nouveaux cas de TTF selon l’âge
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (III) et illustrés par les graphiques
(III-a, III-b), nous constatons que :
La tuberculose touche toutes les tranches d‟âge. Cependant, l‟ampleur de l‟atteinte
diffère d‟une tranche d‟âge à l‟autre :
151
Le groupe d‟âge 0-14 ans : Est le moins touché avec un pourcentage de 4,14% :
- La tranche d‟age 0-4 ans (0,61%), est la moins touchée dans ce groupe, la maladie
résulte le plus souvent d‟une contamination familiale, ce taux peut être expliqué
par le taux de couverture vaccinale (par BCG) élevé au niveau de la province. En
effet ce taux ne cessait d‟augmenter avec le temps en passant de 86% des
naissances vivantes en 2002 à 94% en 2006 (voir annexe 2).
- La tranche d‟âge 5-9 ans (1,49%), où la tuberculose peut résulter en plus de la
contamination familiale, d‟une contamination en maternelle ou en école primaire.
- La tranche d‟âge 10-14 ans (2,04%), est la plus touchée dans ce groupe, ceci
pourrait être dû à la fréquentation des établissements d‟enseignement du premier et
du second cycle, ainsi que certaines collectivités.
Le groupe d‟âge 15- 44 ans : Est le plus touché par la tuberculose avec un pourcentage
de 60,83%. Ceci pourrait être du à une diversité d‟activités dynamique qui caractérise ce
groupe (études en collège lycée et universités, travail collectif, fréquentation du club
sportifs….). En plus, ce groupe est le plus concerné par le VIH, d‟où la nécessité de
l‟obligation de la sérologie VIH chez les tuberculeux.
Le groupe d‟âge > 45 ans : Représente 35,03% de l‟ensemble des nouveaux cas de
tuberculose déclarés durant cette période, donc c‟est le deuxième groupe touché par cette
maladie et où elle résulte le plus souvent d‟une réactivation endogène.
Ces résultats déclarés au niveau de la province de Khénifra sont très proches des
données nationales durant la même période de l‟étude (voir Annexe 5). 158
2-3 Répartition de la TTF selon le sexe :
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (IV) et illustrés par le graphique (IV),
nous constatons que :
Le sexe masculin est le plus touché, il représente 55% de l‟ensemble des nouveaux cas
de tuberculose identifiés. Ceci pourrait être dû au faite que le sexe masculin est plus actif et a
plus accès au dépistage.
A titre de comparaison nous signalons que :
152
- Les données nationales durant la même période 57% sont très proches de celles
enregistrés au niveau de la province de Khénifra. 158
3. Etude de la tuberculose pulmonaire (TP)
3-1 Répartition des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire selon l’âge
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (V) et illustrés par le graphique (V),
nous constatons que :
La tuberculose pulmonaire intéresse toutes les tranches d‟âge mais :
Le groupe d‟âge 0-14 ans : Est le moins touché avec un pourcentage de
2,39% de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire déclarés
durant cette période.
Les plus touchées sont celles entre 15 ans et 44 ans avec un taux de 61,93% de
l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire déclarés durant cette
période.
Le groupe d‟âge > 45 ans : Représente 35,56% de l‟ensemble des nouveaux
cas de tuberculose pulmonaire déclarés durant cette période.
Ces résultats déclarés dans la province de Khénifra sont proches des données
nationales durant la même période d‟étude 158:
- Le groupe d‟âge 0 -14 ans ne représentait que 2,52% en 2005 et 2,60% des nouveaux cas
de tuberculose pulmonaire déclarés en 2006 ;
- Le groupe d‟âge 15- 44 ans représentait 69,88% en 2005 et 70,73% en 2006 ;
- Le groupe d‟âge > 45 ans représentait 27,59% en 2005 et 26,65% en 2006.
3-2 Répartition de la tuberculose pulmonaire selon le sexe
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (VI) et illustrés par le graphique (VI),
nous constatons que :
153
Le sexe masculin est le plus touché (57%), ce qui augmente le risque de
contamination, car au niveau de la province, l‟homme a plus de contact avec le milieu
extérieur.
Ceci concorde avec les données nationales dont l‟atteinte masculine est la plus
dominante (66,52% des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire en 2005 et 65,47% en
2006). 158
3-3 Répartition des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire selon le caractère
bacillifère des lames de bacilloscopie (2002-2006)
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (VII) et illustrés par le graphique
(VII), nous constatons que :
Selon le caractère bacillifère de la tuberculose pulmonaire on distingue :
TPM+ : Tuberculose pulmonaire à microscopie positive, c‟est la forme la plus
contagieuse de la tuberculose (du faite qu‟elle se transmet par voie aérienne).elle représente
45% de l‟ensemble des cas de tuberculose étudiés et 81% des nouveaux cas de tuberculose
pulmonaire, ce qui est inquiétant puisque la TPM+ est la forme la plus contagieuse.
TPM0 : Tuberculose pulmonaire à microscopie négative, qui représente 12 %
de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose déclarés durant cette période et 19% des cas
de tuberculose pulmonaire.
Ceci concorde avec les données nationales dont la TPM+ représentait :
- 45% de l‟ensemble des cas de tuberculose déclarés en 2002 et 83% des cas de tuberculose
pulmonaire signalés durant cette année. 158
- 47% de l‟ensemble des cas de tuberculose déclarés en 2004 et 85% des cas de tuberculose
pulmonaire signalés durant cette année. 158
- 47% de l‟ensemble des cas de tuberculose déclarés en 2006 et 85% des cas de tuberculose
pulmonaire signalés durant cette année. 158
4. Etude de la primo-infection tuberculeuse : PIT
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (VIII), nous constatons que : La
primo-infection tuberculeuse est peu fréquente, 10 cas sur 1473 en cinq ans soit 0,62%.
154
Ce taux peut être expliqué par le taux de couverture vaccinale (par BCG) élevé au
niveau de la province. En effet 94% des naissances vivantes ont été vaccinés par BCG en
2006 (voir annexe 4).
Ceci concorde avec les données nationales dont la PIT représentait 2,68% de
l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose déclarés en 2002, 1,9% en 2004 et 2,12% en
2006. 158
5. Etude de la tuberculose extra-pulmonaire (TEP) :
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (IX), nous constatons que : La
tuberculose extra pulmonaire est fréquente avec 625 nouveaux cas en cinq ans (2002-2006)
soit un taux moyen de 42,43% de l‟ensemble des nouveaux cas de tuberculose déclarés durant
cette période.
Ces résultats enregistrés au niveau de la province de Khénifra sont proches de ceux
signalés au niveau national dont la TEP représentait 46,13% de l‟ensemble des nouveaux cas
de tuberculose déclarés en 2002, 44,53% en 2004 et 45,07% en 2006. 158
5-1 Répartition des nouveaux cas de tuberculose TEP selon l’âge
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (X) et illustrés par le graphique (VIII),
nous constatons que :
La TEP touche toutes les tranches d‟âge mais :
Le groupe d‟âge 0-14 ans : Est le moins touché avec un pourcentage de 6,6% de
l‟ensemble des cas de TEP déclarés durant cette période ;
Le groupe d‟âge 15-44 ans : Est le plus touché par la tuberculose avec un
pourcentage de 59,18% de l‟ensemble des cas de TEP déclarés durant cette période ;
Le groupe d‟âge > 45 ans : Représente 34,22% de l‟ensemble des nouveaux cas de
TEP déclarés durant cette période.
A titre comparatif, ces résultats concordent avec ceux signalés au niveau national.158
En effet :
- Le groupe d‟âge 0-14 ans est le moins touché au niveau national avec pourcentage de
16,34% de l‟ensemble des nouveaux cas de TEP déclarés en 2005 et 17,7% en 2006 ;
155
- Le groupe d‟âge 15-44 est le plus touché avec un pourcentage de 62,12% de
l‟ensemble des nouveaux cas de TEP déclarés en 2005 et 61,65% en 2006.
5-2 Répartition de la tuberculose extra-pulmonaire selon le sexe :
D‟après les résultats enregistrés dans le tableau (XI) et illustrés par le graphique (IX),
nous constatons que :
Il y a une faible codominance des deux sexes, avec un taux moyen des cinq ans égal à
52% pour le sexe masculin et 48% pour le sexe féminin.
Ceci concorde avec les données nationales dont on note une parfaite codominance des
deux sexes dans l‟atteinte par la tuberculose extra-pulmonaire (50,24% pour le sexe masculin
en 2005 et 50,02% pour le même sexe en 2006).
5-3 Répartition des nouveaux cas de TEP selon la localisation et la
forme :
D‟après les donnés enregistrés dans le tableau (XII) et illustrés par le graphique (X),
nous constatons que :
La pleurésie est la forme la plus dominante des tuberculoses extra-pulmonaires avec
un pourcentage de 56,73% des nouveaux cas de tuberculose extra-pulmonaire. Vient en
deuxième rang la tuberculose ganglionnaire qui représente 17,50% puis la péritonite
tuberculeuse avec un pourcentage 6,32% des nouveaux cas de tuberculose extra-pulmonaire
enregistrés durant cette période.
Quatre cas de méningite tuberculeuse ont été déclarés durant les cinq années de l‟étude
soit 0,65% des cas de tuberculose extra-pulmonaire.
Pourtant aucun cas de tuberculose hépatique et miliaire n‟a été déclaré durant toute la
période de l‟étude.
156
6. Etude de la prise en charge thérapeutique des malades
Figure 6.1 : Le schéma marocain du traitement de la tuberculose
6-1 Répartition des malades selon le résultat de traitement
Les différents résultats possibles du traitement sont :
a- Guérison : N‟est considérée que pour les TPM+
Un patient est considéré comme guéri lorsque :
- Le traitement est terminé.
Et
- Deux contrôles bactériologiques sont négatifs : Le premier à la fin du quatrième
mois et le deuxième à la fin de la cure.
b- Traitement achevé : Pour TP et les TEP
Il s‟agit de l‟arrêt du traitement par le médecin traitant après une cure suffisante sans
contrôle bactériologique ou lorsqu‟un seul contrôle bactériologique est négatif à la fin du
quatrième mois ou plus.
c- Succès thérapeutique : Regroupe la guérison et les traitements achevés.
d- Rechute : Patient précédemment traité pour une TB et déclaré guéri ou ayant achevé son
traitement et faisant cependant l‟objet d‟un diagnostic bactériologique de la TB (frottis
d‟expectoration ou culture) positif.
D‟après les donnés enregistrés dans le tableau (XIII), nous constatons que :
68 des cas soit 4,6% des nouveaux cas de tuberculose déclarés durant la période de l‟étude.
157
e- Traitement après échec thérapeutique : Patient chez qui un précédent traitement a
échoué et qui suit un retraitement.
f- Traitement après interruption:Patient qui reprend le traitement après une interruption
de 2 mois ou plus avec un diagnostic bactériologique positif.
g- Transfert : Patient transféré d‟un autre service antituberculeux pour poursuivre son
traitement.
h- Echec : Patient dont l‟examen bactériologique des expectorations reste positif tout au
long du traitement jusqu‟au cinquième,sixième mois, ou celui qui redevient positif aux
mêmes échéances après négativation transitoire, ou patient ayant interrompu son traitement
pour deux mois au minimum après le début de la chimiothérapie et se révèle par la suite frottis
positif.
D‟après les donnés enregistrés dans le tableau (XIII), nous constatons que le
traitement a échoué dans 57 des cas durant la période d‟étude soit 3,9% de l‟ensemble des
nouveaux cas de tuberculose déclaré au cours de la période de l‟étude.
i- Décès : C‟est le patient décédé pendant le traitement, quelque soit la cause du décès.
D‟après les donnés enregistrés dans le tableau (XIII), nous constatons qu‟au niveau de
la province de Khénifra 6 cas de tuberculose par an meurent.
j- perdus de vue : Ce sont les malades qui ont interrompu leur traitement, et qui n‟ont plus
étaient revues par les services de santé au terme de la période normale de leur traitement.
k- Autres : Tous les cas non conformes aux définitions ci-dessus.
Ce groupe comprend les cas chroniques, à savoir les patients qui donnent de nouveau
des frottis d‟expectoration positifs à l‟issue d‟un retraitement.
Remarque : L‟évaluation d‟un programme de lutte antituberculeuse est fondée sur certains
de ces paramètres : La proportion de cas avec antécédents de traitement antituberculeux, le
taux de résistance aux antituberculeux ainsi que la connaissance des résultats de traitement et
l‟étude des causes du manque d‟observance. A Khénifra, notre étude a relevé une proportion
de cas avec antécédent de traitement de 1,3%, un taux d‟échecs de l‟ordre de 3,9% et un taux
de rechutes de 4,6% de l‟ensemble des malades mis sous traitement durant la période de
l‟étude.
158
Les échecs du traitement et les rechutes des patients tuberculeux traités au niveau de la
province, peuvent être expliqués par le taux élevé d‟analphabétisme et par la forte mobilité
des habitants de la province (voyages répétés vers des régions dont dépend la province (Rabat,
Casa et Mekhnès).
Il a été montré que des actions d‟optimisation du suivi des patients traités permet
d‟accroître l‟efficacité du traitement et de diminuer le nombre de perdus de vue et de rechutes
à moins de 10 %.
7. Répartition géographique des nouveaux cas de tuberculose dans la province de
Khénifra (2004)
D‟après les résultats du tableau (XV) et illustrés par la figure (XI), nous constatons
que les secteurs khénifrais peuvent être classés par ordre décroissant d‟incidence.
a) Groupe d’incidence élevée :
Le secteur My Bouâzza : Représente le secteur le plus touché dans la province, avec
une incidence moyenne de 87,85 pour 100 000 habitants en raison du caractère rural de ce
secteur, des conditions socioéconomiques, des conditions sociodémographiques et du fait que
c‟est une collectivité fermée.
Le secteur Khénifra Hassan II : L‟incidence moyenne est de 80.96 pour 100 000
habitants. Un taux élevé qui peut être expliqué par l‟attractivité importante de la ville pour les
habitants de toute la région du et le développement de l‟habitat insalubre dans les quartiers
périurbains.
Le secteur Hamria : L‟incidence moyenne est de 76,09 pour 100 000 habitants. Un
taux élevé qui peut être expliqué par le développement de l‟habitat insalubre.
Le secteur Kaf N’Sour : L‟incidence moyenne est de 61,59 pour 100 000 habitants.
Le secteur MRirt : L‟incidence moyenne est de 59,21 pour 100 000 habitants.
Le secteur Boumia : L‟incidence moyenne est de 54,62 pour 100 000 habitants.
Pour diminuer l‟incidence dans ces secteurs, il est indispensable de renforcer le
dépistage et le traitement surtout des TPM+ et de la lutte contre la pauvreté et de l‟habitat
insalubre. Donc ce qu‟il faut c‟est une application urgente de l‟initiative nationale de
développement humain (INDH).
159
b) Un deuxième groupe d’incidence inférieure à la moyenne.
Le secteur Quartier administratif: L‟incidence moyenne est de 51,59 pour 100 000
habitants.
Le secteur Aguelmous: L‟incidence moyenne est de 51,89 pour 100 000 habitants.
Le secteur M .H. Zayani: L‟incidence moyenne est de 48,35 pour 100 000
habitants.
Le secteur Ait Ishaq : L‟incidence moyenne est de 48,69 pour 100 000 habitants.
Le secteur Ait Izdeg : L‟incidence moyenne est de 45,13 pour 100 000 habitants.
Le secteur El Kbab : L‟incidence moyenne est de 41,06 pour 100 000 habitants.
Le secteur Midelt : L‟incidence moyenne est de 39,68 pour 100 000 habitants.
Le secteur Souk al had : L‟incidence moyenne est de 30,57 pour 100 000 habitants.
Ces six secteurs nécessitent encore des efforts de dépistage et de traitement pour
diminuer cette incidence et par la suite éradiquer la maladie.
8. Evaluation des activités de la lutte Antituberculeuse dans la province de
Khénifra durant les 5 années de l’étude (2002-2006)
L‟incidence moyenne de la maladie au niveau de la province est de 56,47 nouveau cas
pour 100000 habitants, un chiffre qui nous indique que la circulation du bacille de koch reste
inquiétante.
En effet, malgré les efforts fournis par les professionnels de la santé, la lutte
antituberculeuse dans la région affronte plusieurs difficultés. A savoir :
- Les conditions de vie précaires, le manque d‟hygiène et le nombre élevé d‟habitats
insalubres qui constituent un terrain propice pour l‟évolution de la tuberculose.
- Les problèmes d‟infrastructure :
Existence d‟un seul CDST (incorporé au centre de santé urbain TIALLALINE)
pour toute la province, sachant que le nombre d‟habitants est de 551 000
personnes.
Un service de pneumo-phtisiologie d‟une capacité litière ne dépassant pas 28 lits
pou toute la province.
160
Présence de plusieurs collectivités fermées et isolées qui n‟ont pas accès aux
services de soins (vu le caractère montagneux de la région) et dans lesquelles la
situation épidémiologique reste inconnue.
- Le problème du personnel :
Le manque de personnel spécialisé pour une bonne prise en charge des malades
tuberculeux.
L‟établissement et la mise à jour de la situation épidémiologique est
pratiquement réalisée par le seul animateur de LAT, ce qui augmente
considérablement les risques d‟erreurs.
La situation de la tuberculose au niveau de la province nécessite l‟application de
certaines mesures urgentes et adéquates. Nous citons dans ce sens :
Doter la province d‟un CDTMR, d‟autres CDST ainsi qu‟un réseau de
laboratoires suffisant.
Affectation de personnel suffisant de et qualifié : Infirmiers, bacilloscopistes, et
adoption d‟un programme de formation continue en matière de la lutte
antituberculeuse.
Amélioration de l‟accueil au niveau des services de santé afin de permettre une
meilleure accessibilité des malades aux soins et au dépistage précoce des TPM+.
Renforcer l‟infrastructure sanitaire et routière au niveau des collectivités isolées
afin de les rendre accessibles au dépistage et au traitement qui nécessite pour
réussir, une meilleure observance.
Lutter contre la pauvreté, la précarité et l‟habitat insalubre pour améliorer la
qualité de vie des habitants de la province.
Enfin élaborer des programmes de sensibilisation en matière de la tuberculose
161
ANNEXE 1
LE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE (PNLAT)
La lutte contre la tuberculose a été toujours considérée par notre département comme
une intervention sanitaire prioritaire. La LAT au Maroc est organisée dans le cadre du
Programme National de Lutte Antituberculeuse (PNLAT). Le nouveau programme
antituberculeux a été révisé pendant l'année 1990. Il a été mis en œuvre dans toutes les
provinces à partir de janvier 1991. Afin de réduire de façon notable la transmission du bacille
tuberculeux dans la population, le PNLAT s'était fixé comme objectifs, pour l'an 2000, de
dépister 80% des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) qui existent
dans la population et d'en guérir 85%. Pour ce faire la Stratégie DOTS (directly observed
treatment) de l'Organisation Mondiale de la Santé a été introduite au Maroc dès 1991.
LES ACQUIS
L'engagement des pouvoirs publics à lutter contre la tuberculose.
Le financement des différentes activités du PNLAT.
La gratuité de toutes les prestations en matière de tuberculose.
L'adhésion à la stratégie DOTS a permis au Maroc de transformer en quelques années un
programme «vertical» et spécialisé en programme décentralisé, de plus en plus intégré aux
soins de santé de base.
Les activités de dépistage des sources d'infections se sont intensifiées par le
développement des prestations des services de lutte antituberculeuse.
La disponibilité des médicaments, l'utilisation de la chimiothérapie de courte durée sous
supervision directe et la gratuité des soins ont fait augmenter l'adhérence des malades au
traitement.
Le PLAT marocain avait atteint en 1995 les objectifs assignés par le programme mondial
à tous les pays pour l‟an 2000 : plus de 70% des cas de TPM+ sont dépistés et plus de
85% des cas sont guéris.
La prise en charge des cas de tuberculose chronique et multi résistante selon une stratégie
standardisée et bien codifiée «stratégie DOTS plus» avec disponibilité des médicaments
antituberculeux de troisième ligne et qui sont cheres et indispensables pour le traitement
de ces cas.
Le PNLAT du Maroc est considéré comme un programme modèle de lutte contre
la tuberculose pour les pays à revenu faible et à forte prévalence tuberculeuse.
162
ANNEXE 2
ETUDE STATISTIQUE SUR LE DEPISTAGE DE LA TUBERCULOSE
A KHENIFRA SUR UNE PERIODE DE 5 ANS (2002-2006).
Tableau IV : Réalisation et rentabilité de l’IDR à Khénifra entre 2002 et 2006
Effectif
Année
Nombre d’IDR
effectuées
Nombre d’IDR
positives
Pourcentage d’IDR
positives
2002 322 105 32,60%
2003 266 85 31,95%
2004 339 141 41,6%
2005 302 121 40,07%
2006 373 175 46,92%
Total 1602 627 39,14%
322
266
339
302
373
105
85
141
121
175
0
50
100
150
200
250
300
350
400
2002 2003 2004 2005 2006
Année diagnostique
No
mb
re d
'ID
R
IDR effectuées IDR positives
Graphique IV : Evolution du nombre d’IDR réalisés par an -
Province de Khénifra (2002 - 2006)
163
ANNEXE 3
ETUDE STATISTIQUE SUR LE DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE
A KHENIFRA SUR UNE PERIODE DE 5 ANS (2002-2006).
Tableau II : Réalisation et rentabilité de la bacilloscopie dans le cadre du dépistage de la
TPM+ à la province de Khénifra (2002-2006)
Année Lames
examinées
Lames
positives
Pourcentages de
lames positives
2002 8750 309 3,53
2003 8036 311 3,87
2004 7422 328 4,42
2005 7024 378 5,38
2006 6856 408 5,95
TOTAL 38088 1734 4,55
309 311
328
378
408
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2002 2003 2004 2005 2006
Année diagnostique
No
mb
re d
e l
am
es
ré
ali
sé
es
Graphique II : Réalisation de la bacilloscopie dans le cadre du dépistage de la TPM+ à
la province de Khénifra (2002-2006)
164
ANNEXE 4
ETUDE STATISTIQUE SUR LA COUVERTURE VACCINALE PAR BCG
A KHENIFRA SUR UNE PERIODE DE 5 ANS (2002-2006).
Tableau XVI : Pourcentage d’enfants vaccinés âgé < 1an (par BCG) par rapport
nombre de naissances vivantes – Province de Khénifra (2002 - 2006).
Effectif
Année
Nbr de naissances
vivantes
Enfants vaccinés âgé < 1 an
Nbr %
2002 11251 9620 86
2003 11206 9984 89
2004 11155 9882 89
2005 10402 9855 95
2006 10402 9763 94
86
89 89
95
94
80
82
84
86
88
90
92
94
96
2002 2003 2004 2005 2006
Année diagnostique
Po
urc
en
tag
e d
'en
fan
ts v
acc
iné
s (
%)
couverture vaccinale
Graphique XII : Evolution de la couverture vaccinale par BCG - Province de Khénifra
(2002 - 2006)
165
ANNEXE 5
ETUDE COMPARATIVE DES TAUX DE DECLARATION DE LA TUBERCULOSE
A LA PROVINCE DE KHENIFRA ET AU NIVEAU NATIONAL
98,1
90,687,4 86,7
85
61,37
52 52,6355,14
61,22
0
20
40
60
80
100
120
2002 2003 2004 2005 2006
Année diagnostique
Tau
x p
ou
r 100 0
00 h
ab
itan
ts
Incidence au Maroc Incidence à Khénifra
Graphique 1 : Evolution des Taux d’incidence des nouveaux cas de tuberculose
(Maroc - Khénifra) de 2002 à 2006
0,3 0
1,57
24,45 24,14
18,49
11,1610,66
8,77
1,66
2,74
5,01
27,47
24,4
14,76
10,46
6,526,96
0
5
10
15
20
25
30
0-4 005-009 010-014 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 65
Tranches d'âge
po
urc
en
tag
e(%
)
khénifra
Maroc
Graphique 2 : Répartition des nouveaux cas de tuberculose toute forme selon l’âge
(Maroc - Khénifra)_2006
166
Références Bibliographiques
[1] Centre National des Maladies Respiratoires, France.
Rapport : La tuberculose
Lancet 2000; 01: 2 p.
[2] C Dye.
Global epidemiology of tuberculosis
Lancet 2006; 367: 938-940.
[3] Coulon JP et Piette E.
Tuberculose.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS), Stomatologie, 22-047-A-10, 2001, 14 p.
[4] Hirschel B.
Infections due to non tuberculous mycobacteria.
In: Longo DL Harrison‟s principles of internal medicine.
New York: McGraw-Hill, 2000.
[5] Camacho LR, Ensergueix D, Perez E, Gicquel B, Guilhot C.
Identification of a virulence gene cluster of Mycobacterium tuberculosis by signature-
tagged transposon mutagenesis.
Mol Microbiol 1999 ; 34: 257-267.
[6] Singh B, BalwallyAN, Har-El G, Lucente FE.
Isolated cervical tuberculosis in patients with HIV infection.
Otolaryngol Head Neck Surg 1998 ; 118: 766-770.
[7] Eisenkraft BL, Som PM.
The spectrum of benign and malignant etiologies of cervical node calcification.
AJR Am J Roentgenol 1999 ; 172: 1433-1437.
[8] Ying M, Ahuja AT, Evans R, King W, Metreweli C.
Cervical lymphadenopathy: sonographic differentiation between tuberculous nodes and
nodal metastases from non-head and neck carcinomas.
J Clin Ultrasound 1998; 26: 383-389.
167
[9] Wu CH, Chang YL, Hsu WC, Ko JY, Sheen TS, Hsieh FJ.
Usefulness of doppler spectral analysis and power Doppler sonography in the
differentiation of cervical lymphadenopathies.
AJR Am J Roentgenol 1998 ; 171: 503-509.
[10] King AD, Ahuja AT, Metreweli C.
MRI of tuberculous cervical lymphadenopathy.
J Comput Assist Tomogr 1999 ; 23: 244-247.
[11] Baek CH, Kim SI, KoYH, Chu KC.
Polymerase chain reaction detection of Mycobacterium tuberculosis from fine- needle
aspirate for the diagnosis of cervical tuberculous lymphadenitis.
Laryngoscope 2000 ; 110 : 30-34.
[12] Kraus M, Benharroch D, Kaplan D, Sion-Vardy N, LeibermanA, DimaH et al.
Mycobacterial cervical lymphadenitis: the histological features of non- tuberculous
mycobacterial infection.
Histopathology 1999 ; 35 : 534-538.
[13] Mignogna MD, Muzio LL, Favia G, Ruoppo E, Sammartino G, Zarrelli C et al.
Oral tuberculosis: a clinical evaluation of 42 cases.
Oral Dis 2000 ; 6 : 25-30.
[14] Rychlicki F, Messori A, Recchioni MA, Morici D, Dobran M, Pauri F et al.
Tuberculous spondylitis: a retrospective study on a series of 12 patients operated on in a
25-year period.
J Neurosurg Sci 1998; 42: 213-219.
[15] Al Soub H.
Tuberculous meningitis: a clinical and laboratory study of 20 patients in Qatar.
Int J Clin Pract1998 ; 52 : 300-304
[16] Clark WJ, Broumand V, Ruskin JD, Davenport WL.
Erythematous, granular, soft tissue lesion of the gingiva.
J Oral Maxillofac Surg 1998 ; 56 : 962-967.
168
[17] Gamble EA, Davison AG.
Chronic lip ulceration in association with an abnormal chest radiograph.
Respiration 1999 ; 66 : 477-478.
[18] Gupta A, Shinde KJ, Bhardwaj I.
Primary lingual tuberculosis: a case report.
J Laryngol Otol 1998 ; 112 : 86-87.
[19] Bhargava AK, Shenoy AM, Kumar RV, Nanjundappa RA.
Parotid tuberculosis simulating malignancy.
J Laryngol Otol 1999 ; 113 : 951-952.
[20] Suoglu Y, Erdamar B, Colhan I, Katircioglu OS, Cevikbas U.
Tuberculosis of the parotid gland.
J Laryngol Otol 1998; 112: 588-591.
[21] Slovis BS, Plitman JD, Haas DW.
The case against anergy testing as a routine adjunct to tuberculin skin testing.
Jama 2000; 283:2003–7.
[22] Froeschle JE, Ruben FL, Bloh AM.
Immediate hypersensitivity reactions after use of tuberculin skin testing.
Clin Infect Dis 2002; 34: E12–3.
[23] Chadelat K, Larnaudie S, Tournier G.
Tuberculose pédiatrique dans un centre médicosocial de Paris.
Journées Parisiennes de Pédiatrie 2002.
Paris: Flammarion; 2002. p. 231–5.
[24] Menzies D.
Administering and reading tuberculin skin tests.
In: Reichman LB, Andriote J-M, editors.
Guidelines for the diagnosis of latent Tuberculosis Infection for the 21st century.
New Jersey: Medical School National Tuberculosis Center; 2002. p. 33–8.
169
[25] Menzies D.
Interpretation of repeated tuberculin tests.
Boosting, conversion, and reversion.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 15–21.
[26] Martinez V, Giequel B.
Techniques diagnostiques de la tuberculose et des autres mycobactérioses.
Archives de pédiatrie, décembre 2005, pp. S96-S101.
[27] Groupe de travail du conseil supérieur d’hygiène public, France.
Médecine et maladies infectieuses, 2004, 34, pp. 364-370.
[28] Maugein J., Bébéar C.
Diagnostique microbiologique de la tuberculose et interret de la PCR.
Médecine et maladies infectieuses, 2003, 33, pp. 153s-158s.
[29] Tombert-Paolantoni S, Poveda J-D, Figarella P.
Comparaison de deux techniques d‟hybridation moléculaire dans l‟identification de
mycobactéries en pratique curante.
Pathologie Biologie, 2004, 52, pp. 462-468.
[30] V. Drouillon et al.
Pathologie Biologie 54 (2006) 518–522.
[31] Cleary TJ, Roudel G, Casillas O, Miller N.
Rapid and specific detection of Mycobacterium tuberculosis by using the smart cycler
instrument and a specific fluorogenic probe.
J Clin Microbiol 2003;41:4783–6.
[32] Miller N, Cleary T, Kraus G, Young AK, Spruill G, Hnatyszyn HJ.
Rapid and specific detection of Mycobacterium tuberculosis from acidfast
bacillus smear-positive respiratory specimens and BacT/ALERT
MP culture bottles by using fluorogenic Probes and Real-Time PCR.
J Clin Microbiol 2002;40:4143–7.
[33] Kerleguer , Koeck J-L, Fabre M, Foissaud V, Teyssou R, Hervé V.
Apport de a biologie moléculaire au diagnostic de la tuberculose.
Revue française des laboratoires, mais 2002, N° 343, pp. 67-70.
170
[34] Jarlier V, Cambau E, Sougakoff W.
Les tests d‟amplification génique.
Revue des maladies respiratoires,2004, 21, pp. 3S36-3S43.
[35] Johnson PD, Stuart RL, Grayson ML, Olden D, Clancy A, Ravn P, et al.
Tuberculin-purified protein derivative-, MPT-64-, and ESAT-6-stimulated gamma
interferon responses in medical students before and after Mycobacterium bovis BCG
vaccination and in patients with tuberculosis.
Clin Diagn Lab Immunol 1999;6:934–7.
[36] Mori T, Sakatani M, Yamagishi F, Takashima T, Kawabe Y, Nagao K, et al.
Specific detection of tuberculosis infection: an interferon-gammabased assay using new
antigens.
Am J Respir Crit Care Med 2004;170: 59–64.
[37] Ferrara G, Losi M, D’Amico R, Roversi P, Piro R, Meacci M, et al.
Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection
with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study.
Lancet 2006;367:1328–34.
[38] Richeldi L, Ewer K, Losi M, Roversi P, Fabbri LM, Lalvani A.
Repeated tuberculin testing does not induce false positive ELISPOT results.
Thorax 2006;61:180.
[39] Harboe M, Malin AS, Dockrell HS, Wiker HG, Ulvund G, Holm A, et al.
B-cell epitopes and quantification of the ESAT-6 protein of Mycobacterium tuberculosis.
Infect Immun 1998;66:717–23.
[40] Brock I, Munk ME, Kok-Jensen A, Andersen P.
Performance of whole blood IFN-gamma test for tuberculosis diagnosis based on PPD or
the specific antigens ESAT-6 and CFP-10.
Int J Tuberc Lung Dis 2001;5: 462–7.
[41] Ramakrishnan L, Federspiel N, Falkow S.
Granuloma-specific expression of Mycobacterium virulence proteins proteins from the
glycine-rich PEPGRS family.
Science 2000;288:1436–9.
171
[42] Organisation Mondiale de la Santé.
Le traitement de la tuberculose :
Principes à l‟intention des programmes nationaux, troisième édition ;
WHO/CDS/TB 2003.313/783 F.
[43] Conseil supérieur d’hygiène publique de France.
Prévention et prise en charge de la Tuberculose en France.
Rev Mal Respir 2003; 20: 7S3–7S4.
[44] Centers for Disease Control and prevention.
Treatment of tuberculosis, American Thoracic Society, CDC and Infectious Diseases
Society of America.
MMWR 2003; 52: 1–77.
[45] Horsburgh Jr. CR, Feldman S, Ridzon R.
Practice guidelines for the treatment of tuberculosis.
Clin Infect Dis 2000;31:633–9.
[46] Veziris N, Aubry A, Truffot-Pernot C.
Argumentation sur la durée des traitements antituberculeux.
Presse Med 2006; 35: 1758–64.
[47] Wright PW, Wallace RJ Jr.
Antimycobacterial agents.
In : Braunwald E, Fauci AS, Isselbacher KJ, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL
Harrison‟s principles of internal medicine.
New York : McGraw-Hill, 2000.
[48] Yee D, Valiquette C, Pelletier M, Parisien I, Rocher I, Menzies D.
Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among
patients treated for active tuberculosis.
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(11): 1472–7.
[49] Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC, Friedman LN, et
al.
American Thoracic Society/Centers for Disease Control and
Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis.
Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):603–62.
172
[50] Djibo A, Lawan A.
Troubles du comportement après prise d‟isoniazide.
Bull Soc Pathol Exot 2001; 94(2): 112–4.
[51] El Ftouh M, Mouline S, Badsi A, El Fassy Fihry MT.
Médicaments antituberculeux : effets secondaires et conduite à tenir.
Med Maghreb 1998; 67: 35–8.
[52] Reeves RR, Liberto V.
Confusion associated with isoniazid-induced pyridoxine deficiency.
Psychosomatics 2004; 45(6): 537–8.
[53] Mc Lay RN, Drake A, Rayner T.
Persisting dementia after isoniazid overdose.
J Neuropsychiatr Clin Neurosci 2005; 17(2): 256–7.
[54] Cormican LJ, Schey S, Milburn HJ.
G-CSF enables completion of tuberculosis therapy associated with iatrogenic
neutropenia. Eur Respir J 2004; 23(4): 649–50.
[55] Tatsuyuki M, Hiromi W, Shigenobu H.
Isoniazid induced pellagra and the n acetyltransferase gene genotype.
Am J Psychiatr 1999; 56: 660.
[56] Shakya R, Rao BS, Shrestha B.
Incidence of hepatotoxicity due to antitubercular
medicines and assessment of risk factors.
Ann Pharmacother 2004; 38(6): 1074–9.
[57] Mallat A.
Hépatites médicamenteuses : diagnostic et prise en charge.
Gastroenterol Clin Biol 1999; 23: 906.
[58] Nolan CM, Goldberg SV, Buskin SE.
Hepatotoxicity associated with isoniazid preventive therapy.
JAMA 1999; 281(11): 1014–8.
173
[59] Ribi C, Hauser C.
Adverse reactions to pyrazinamide.
Allergy 2002; 57: 964.
[60] Nagayama N, Shishido Y, Masuda K, Baba M, Tamura A, Nagai H,et al.
Leukopenia due to antituberculous chemotherapy including rifampicin and
isoniazid. Kekkaku 2004; 79(5): 341–8.
[61] Crook MJ.
Isoniazid-induced anaphylaxis.
J Clin Pharmacol 2003; 43(5): 545–6.
[62] Rubira N, Baltasar MA, Martõ E.
Hypersensitivity syndrome from isoniazid.
Allergy 1999; 54: 1004–13.
[63] Ditto AM, Story RE.
Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) secondary to anti-
tuberculosis therapy with features of isoniazid toxicity.
J Allergy Clin Immunol 2004; 113(2): 187–370.
[64] Chow KM, Szeto CC, Leung CB.
Recurrent acute pancreatitis after isoniazid.
Neth J Med 2004; 62(5): 172–4.
[65] Sharma SK.
Antituberculosis drugs and hepatotoxicity.
Infect Genet Evol 2004;4:167–70.
[66] Kim JH, Park JH.
A case of rifampicin associated pseudomembranous colitis.
Korean J Gastroenterol 2004;43(6):376–9.
[67] Fenniche S, Maalej S, Fekih L, Hassene H, Belhabib D, Megdiche M.
Manifestations d‟hypersensibilité à la rifampicine.
Presse Med 2003; 32: 1167–9.
174
[68] Kunichika N, Miyahara N, Kotani K, Takeyama H, Harada M, TanimotoM.
Pneumonitis induced by rifampicin.
Thorax 2002; 7: 1000–1.
[69] Thangamani M, Matcha J, Edwin MF, Muthayeepalayam AM.
Acute renal failure due to rifampicin: a study of 25 patients.
Am J Kidneys Dis 2002; 40(4): 690–6.
[70] De Vierse SA, Robbrecht DL, Vanholder RC, Vogelaers DP, Lameire NH.
Rifampicin associated acute renal failure: pathophysiologic immunologic, and
clinical features.
Am J Kidneys Dis 1998; 31(1): 108–15.
[71] Covic A, Goldsmith D, Segall L, Stoicescu C, Lungu S, Volovat C, et al.
Rifampicin induced acute renal failure: a series of 60 patients.
Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 924–9.
[72] Bassilios N, Vantelon C, Baumelou A, Deray G.
Continuous rifampicin administration inducing acute renal failure.
Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 190–1.
[73] Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Updated guidelines for the use of rifabutin or rifampin for the treatment and prevention
of tuberculosis among HIV-infected patients taking protease inhibitors or
nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49(9): 185–9.
[74] Justensen US, Andersen AB, Klitgaard NA, Brosen K, Gerstoft J, Pedersen C.
Pharmacokinetics interaction between rifampin and combination of indinavir and
low dose ritonavir in HIV-infected patients.
Clin Infect Dis 2004; 38: 426–9.
[75] Panomvana NA, Ayudhya D, Thanompuangseree N, Tansuphaswadikul S.
Effect of rifampicin on the pharmacokinetics of fluconazole in patients with AIDS.
Clin Pharmacokinet 2004; 43(11): 725–32.
175
[76] Niemi M, Backman JT, Fromm MF, Neuvonen PJ, Kivisto KT.
Pharmacokinetic interactions with rifampicin: clinical relevance.
Clin Pharmacokinet 2003; 42(9): 819–50.
[77] Castro KG, Jereb JA, Koppaka VR, Cohn DL.
Fatal liver injury associated with rifampicin-pyrazinamide treatment of latent
tuberculosis infection.
Chest 2003; 23(3): 967.
[78] Inoue T, Ikeda N, Kurasawa T, Sato A, Nakatani K, Ikeda T, et al.
Hyperuricemia and arthralgia during pyrazinamide treatment.
Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 1999; 37(2): 115–8.
[79] Solangi GA, Zuberi BF, Shaikh S, Shaikh WM.
Pyrazinamide induced hyperuricemia in patients taking antituberculous therapy.
J Coll Physicians Surg Pak 2004;14(3):136–8.
[80] Herchline TE.
Ocular ethambutol toxicity.
Mayo Clin Proc 2004; 79(5): 701.
[81] Ali S, Usman U, Wasay M.
Rapidly developing optic neuritis secondary to ethambutol: possible mechanism
of injury.
J Pak Med Assoc 2005; 55 (7): 300–2.
[82] Barclary ML, Kirkpatrick CML, Begg EJ.
Once daily aminoglycoside therapy: is it less toxic than multiple daily doses and how
should it be monitored.
Clin Pharmacokinet 1999; 36: 89–98.
[83] Sivakumaran P, Harrison AC, Marschner J, Martin P.
Ocular toxicity from ethambutol: a review of four cases and recommended precautions.
N Z Med J 1998; 111(1077): 428–30.
[84] Chan RY, Kwok AK.
Ocular toxicity of ethambutol.
Hong Kong Med J 2006; 12(1): 56–60.
176
[85] Goyal JL, Sarmi D, Singh NP, Bhatia A.
Evaluation of visual functions in patients on ethambutol therapy for
tuberculosis: a prospective study.
J Commun Dis 2003; 35(4): 230–43.
[86] Heng JE, Vorwerk CK, Lessell E.
Ethambutol is toxic to retinal ganglion cells via an excitotoxic pathway.
Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: 190–6.
[87] Hadjikoutisa S, Morganb JE, Wildc JM, Smitha PEM.
Ocular complications of neurological therapy.
Eur J Neurol 2005; 12: 499–507.
[88] Soon HK, Jung HK, Jong OY, Eun YL, Sae YH.
Ethambutol-induced acute renal failure.
Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1335–6.
[89] Yamasoba T.
Amynoglycoside-induced hearing loss.
Nippon Rinsho 2002; 60(4): 332–6.
[90] World Health Organization.
Médicaments essentiels : Liste modèle de l‟OMS.
Drug Information, 1999, 13(4) : 249-262.
[91] Peloquin CA, Berning SE, Nitta AT, Simone PM, Goble M, Huitt GA, et al.
Aminoglycoside toxicity: daily versus thrice-weekly dosing for treatment of
mycobacterial diseases.
Clin Infect Dis 2004; 38: 1538–44.
[92] Hmouda H, Laouani-Kechrid C, Nejib Karoui M, Denguezli M, Nouira R,
Ghannouchi G.
A rare case of streptomycin-induced toxic epidermal necrolysis in a patient with
tuberculosis: a therapeutic dilemma.
Ann Pharmacother 2005; 39(1): 165–8.
177
[93] Ben M’rad S, Dridi A, Daghfous H, Merai S, Tritar F, Djenayah F.
Accoutumance orale rapide à la rifampicine en suspension.
Rev Fr Allergol Immunol Clin 2005; 45: 88–90.
[94] Kobashi Y, Okimoto N, Matsushima T, Abe T, Nishimura K, Shishido S, et al.
Desensitization therapy for allergic reactions of antituberculous drugs-evaluation of
desensitization therapy according to the guidelines of the Japanese Society for
Tuberculosis.
Kekkaku 2000; 75(12): 699– 704.
[95] Tomioka H.
Current status of some antituberculosis drugs and the development of new
antituberculous agents with special reference to their in vitro and in vivo antimicrobial
activities.
Curr Pharm Des 2006; 12: 4047–70.
[96] Park IN, Hong SB, Oh YM, et al.
Efficacy and tolerability of daily-half dose linezolid in patients with intractable
multidrug-resistant tuberculosis.
J Antimicrob Chemother 2006; 58: 7014.
[97] Veziris N, Truffot-Pernot C, Aubry A, Jarlier V, Lounis N.
Fluoroquinolone-containing third-line regimen against Mycobacterium tuberculosis in
vivo.
Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 3117–22.
[98] World Health Organization.
Anti-TB drug resistance in the world. 2005.
[99] Robert J, Trystram D, Truffot-Pernot C, Jarlier V.
Multidrug-resistant tuberculosis: eight years of surveillance in France.
Eur Respir J 2003; 22: 833–7.
[100] Tattevin P, Casalino E, Fleury L, Egmann G, Ruel M, Bouvet E.
The validity of medical history, classic symptoms, and chest radiographs in predicting
pulmonary tuberculosis: derivation of a pulmonary tuberculosis prediction model.
Chest 1999; 115: 1248–53.
178
[101] Guidelines of the French Pulmonary Society.
Management of tuberculosis in France:
Presse Med 2006; 35: 1751–7.
[102] Tattevin P, Revest M, Dupont M, Arvieux C, Michelet C.
A regimen containing rifabutin for the treatment of tuberculosis in patients intolerant to
rifampin.
Clin Infect Dis 2003; 36: 127–8.
[103] Yéni P.
Rapport d‟experts sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le
VIH en 2006.
[104] Small PM, Fujiwara PI.
Management of tuberculosis in the United States.
N Engl J Med 2001; 39: 3883–8.
[105] World Health Organization.
Guidelines for tuberculosis treatment in adults and children in national tuberculosis
programmes.
document WHO/ TUB/91.161;
et Prise en charge de la tuberculose:guide pour les pays à faibles revenus, 5e éd.
Paris, Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, 2000.
[106] Blomberg B et al.
Informal consultation on 4-drug fixed dose combinations compliant with the WHO
model list of essential drugs, Genève, 15-17 août 2002.
[107] World Health Organization.
Guidelines for tuberculosis tretment in adults and children in national tuberculosis
programmes.
Document WHO/TUB/1991.161.
[108] Blomberg B et al.
Informal consultation on 4-drug fixed dose combinations compliant with the WHO
model list of essential drugs, Genève, 15-17 août 2002.
179
[109] Breen RA, Miller RF, Gorsuch T, et al.
Adverse events and treatment interruption in tuberculosis patients with and without
HIV co-infection.
Thorax 2006; 61: 791–4.
[110] Yee D, Valiquette C, Pelletier M, Parisien I, Rocher I, Menzies D.
Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among
patients treated for active tuberculosis.
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1472–7.
[111] Ijaz K, Jereb JA, Lambert LA, et al.
Severe or fatal liver injury in 50 patients in the United States taking rifampicin and
pyrazinamide for latent tuberculosis infection.
Clin Infect Dis 2006; 42: 346–55.
[112] Burman WJ, Goldberg S, Johnson JL, et al.
Moxifloxacin versus éthambutol in the first 2 months of treatment for pulmonary
tuberculosis.
Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 331–8.
[113] Bishop E, Melvani S, Howden BP, Charles PG, Grayson ML.
Good clinical outcomes but high rates of adverse reactions during linezolid therapy for
serious infections: a proposed protocol for monitoring therapy in complex patients.
Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 1599–602.
[114] Halpern M.
Linezolid-induced pancytopenia.
Clin Infect Dis 2002; 35: 347–8.
[115] Flament-Saillour M, Robert J, Jarlier V, Grosset J.
Outcome of multidrug- resistant tuberculosis in France: a nationwide case-control
study.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 587–93.
[116] Dean GL, Edwards SG, Ives NJ, et al.
Treatment of tuberculosis in HIV infected persons in the era of highly active
antiretroviral therapy.
AIDS 2002; 16: 75–83.
180
[117] Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine.
Five-year assessment of controlled trials of short-course chemotherapy regimens of 6, 9
or 18 months‟ duration for spinal tuberculosis in patients ambulatory from the start or
undergoing radical surgery.
Fourteenth report
Int Orthop 1999; 23: 73–81.
[118] Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine.
A 15-year assessment of controlled trials of the management of tuberculosis of the
spine in Korea and Hong Kong.
Thirteenth Report
J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 456–62.
[119] Tattevin P.
Tuberculose : dans quelles situations peut-on discuter une corticothérapie ?
In: Bouvet E, Régnier B, Vildé JL, Yéni P, editors.
Tuberculose : une maladie toujours d‟actualité.
Paris: 45es journées de l‟hôpital Claude-Bernard; 2002. p. 109–22.
[120] Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, et al.
Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults.
N Engl J Med 2004; 351: 1741–51.
[121] Bothamley G.
Drug treatment for tuberculosis during pregnancy: safety considerations.
Drug Saf 2001; 24: 553–65.
[122] K. Aouam, A. Chaabane, C. Loussaïef, F. Ben Romdhane, N.-A. Boughattas, M.
Chakroun,.
Adverse effects of antitubercular drugs: epidemiology, mechanisms, and patient
management
Rev Médecine et maladies infectieuses 2007 : 37: 253–261.
[123] Badeyan G, Guignon N.
Vaccination contre la tuberculose.
DREES, études et résultats. 1999.
181
[124] Arrêté du 13 juillet 2004
Relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests
Tuberculiniques en France.
JO 2004; 174: 13511.
[125] Décret n° 2004-635 du 30 juin 2004
Relatif à la vaccination par le vaccin
Antituberculeux BCG et modifiant les articles R. 3112-2 et R. 3112-4 du Code de la
santé publique.france.
JO 2004; 152: 12061.
[126] Lotte A, Wasz-Hockert O, Poisson N, Dumitrescu N, Verron M, Couvet E.
BCG complications.
Estimates of the risks among vaccinated subjects and statistical analysis of their main
characteristics.
Adv Tuberc Res 1984; 21: 107-93.
[127] Kroger L, Brander E, Korppi M, Wasz-Hockert O, Backman A, Kroger H, et al.
Osteitis after newborn vaccination with three different bacillus Calmette-Guérin
vaccines: twenty nine years of experience.
Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 113-6.
[128] Expertise collective.
Tuberculose.
Place de la vaccination dans la maîtrise de la maladie.
Paris: Inserm; 2004.
[129] Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS, Wilson ME, Burdick E, Fineberg HV, et al.
Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis.
Meta-analysis of the published literature.
JAMA 1994; 271: 698-702.
[130] Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F, Brewer TF, Wilson ME, Burdick E, et al.
The efficacy of bacillus Calmette-Guérin vaccination of newborns and infants in
the prevention of tuberculosis: metaanalysis of the published literature.
Pediatrics 1995; 96: 29-35.
182
[131] BlackGF,Weir RE, Floyd S, Bliss L,Warndorff DK, CrampinAC, et al.
BCG-induced increase in interferon-gamma response to mycobacterial antigens and
efficacy of BCG vaccination in Malawi and the UK: two randomised controlled studies.
Lancet 2002; 359: 1393-401.
[132] Trnka L, Dankova D, Svandova E.
Six years‟experience with the discontinuation of BCG vaccination.
Tuberc Lung Dis 1993; 74: 167-72.
[133] Wasz-Hockert O, Genz H, Landmann H. Ocklitz HW.
Influence de la vaccination des nouveau-nés par le BCG sur l‟incidence des méningites
tuberculeuses post-primaires chez l‟enfant.
Bull UICTMR 1988; 63: 52-4.
[134] Johnson H.
Neonatal BCG policy and childhood tuberculosis in the Republic of Ireland.
Communicable Disease Report. 1993.
[135] Kelly P, McKeown D, Clancy L.
Neonatal BCG vaccination in Ireland: evidence of its efficacy in the prevention
of childhood tuberculosis.
Eur Respir J 1997; 10: 619-23.
[136] Portaels F, Aguiar J, Debacker M, Steunou C, Zinsou C, Guedenon A, et al.
Prophylactic effect of Mycobacterium bovis BCG vaccination against osteomyelitis in
children with Mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer).
Clin Diagn Lab Immunol 2002;9:1389-91.
[137] Casanova JL,Abel L.
Genetic dissection of immunity to mycobacteria: the human model.
Annu Rev Immunol 2002; 20: 581-620.
[138] Gilleron M, Stenger S, Mazorra Z, Wittke F, Mariotti S, Bohmer G, et al.
Diacylated sulfoglycolipids are novel mycobacterial antigens stimulating CD1-
restricted T cells during infection with Mycobacterium tuberculosis.
J Exp Med 2004; 199: 649-59.
183
[139] Horwitz MA, Harth G, Dillon BJ, Maslesa-Galic S.
Recombinant bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccines expressing the Mycobacterium
tuberculosis 30-kDa major secretory protein induce greater protective immunity against
tuberculosis than conventional BCG vaccines in a highly susceptible animal model.
Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 13853-8.
[140] Pym AS, Brodin P, Brosch R, Huerre M, Cole ST.
Loss of RD1 contributed to the attenuation of the live tuberculosis vaccines
Mycobacterium bovis BCG and Mycobacterium microti.
Mol Microbiol 2002; 46: 709-17.
[141] Levy-Bruhl D, Denis F, Gicquel B.
BCG.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 8-0291, 2006.
[142] Horne NW, ed.
Modern drug treatment of tuberculosis, 7e éd.
Londres, Chest, Heart and Stroke Association, 1990.
[143] Dye C et al.
Global burden of tuberculosis : estimated incidence, prevalence and mortality by
country.
Journal of American Medical Association, 1999, 282(7):677–686.
[144] C Dye.
Global epidemiology of tuberculosis,
Lancet 2006; 367: 938-940
[145] Ahlburg D.
The economic impacts of tuberculosis.
Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2000
Document WHO/CDS/STB/2000.5.
[146] Organisation Mondiale de la Santé.
Global tuberculosis control.
Document WHO/CDS/TB/2000.275.
184
[147] Espinal MA et al.
Global trends in resistance to antituberculosis drugs.
New England,
Journal of Medicine, 2001, 344(17):1294–1303.
[148] Groupe de travail du conseil supérieur d’hygiène publique de France
Epidemiology of tuberculosis
Médecine et maladies infectieuses 34 (2004) 344–349.
[149] World Health Organization.
Global TB Control.
Report 2002.
WHO/CDS/TB/2002.295.
[150] Groupe de travail du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France.
Prévention et prise en charge de la tuberculose en France.
Synthèse et recommandations du (2002-2003).
Rev Mal Respir 2003; 20(6):7S3-7S106.
[151] La Société de Pneumologie de Langue Française.
Recommandations pour la prise en charge de la tuberculose en France.
Rev Mal Respir 2004; 21(3):3S3-3S104.
[152] Infuso A, Falzon D.
Surveillance européenne de la tuberculose: description du réseau et résultats récents.
Med Mal Infect 2005; 35(5):264-8.
[153] Institut de veille Sanitaire
Les cas de tuberculose déclarés en France en 2004,
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n° 18-2006.
[154] D. Antoine, D.
Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 245–252
[155] Berger P, Saadjian M, Gevaudan M-J, Drancourt M.
Épidémiologie de la tuberculose documentée à Marseille, 1998–2001.
Bull Epidemiol Hebd 2003(35):167–8.
185
[156] Che D, Cailhol J, Campese C, Decludt B.
Épidémiologie de la tuberculose en Île-de-France en 2001.
Rev Mal Respir 2004;21:272–8.
[157] Ben Cheikh. N
Service des maladies respiratoires ministère de la santé (Maroc)
[158] Direction d’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Service des
Maladies Respiratoires (Maroc).
Cas de tuberculose signalés au Maroc dans le cadre de la déclaration obligatoire au
cours des années 2002, 2003, 2004, 2005 2006.
[160] Délégation provinciale de Khénifra. Service des statistiques.
La population totale de la province de Khénifra (années 2002.2003.2004.2005.2006)
Population par commune de l‟année 2004.
[161] Groupe de travail du conseil supérieur d’hygiène publique, France
Médecine et maladies infectieuses 34 (2004) 391–396.
SITES INTERNET :
- http://www.who.int
- http://www.stoptb.org
- http://www.eurotb.org
- http://www.elsevier.com
- http://www.invs.sante.fr
- http://www.sante.gouv.fr
- http://jama.ama-assn.org
- http://www.wikipedia.org
- http://www.emc-consulte.com
- http://www.harrisonsonline.com
186
CONCLUSION
Plus de 125 ans après la découverte de M. tuberculosis par Robert Koch, la
tuberculose reste une maladie infectieuse planétaire préoccupante. C‟est une maladie à
contamination et manifestation respiratoires prédominantes. Néanmoins, tous les organes
peuvent être atteints et les formes cliniques sont très diverses. Parfois insidieuse, pouvant se
révéler plusieurs décennies après la primo-infection, l‟essentiel est de savoir l‟évoquer pour
cibler les examens spécifiques et engager sans retard la stratégie thérapeutique. Le traitement
est bien codifié, mais ce sont surtout toutes les mesures d‟accompagnement qui vont
permettre de le conduire à son terme dans les meilleures conditions de tolérance et
d‟efficacité. Devenue une maladie en grande partie liée à la misère, les facteurs politiques et
sociaux de lutte contre la précarité sont à coordonner avec l‟action sanitaire.
Les résultats présentés dans ce travail concernent les nouveaux cas de tuberculose
maladie signalés à la province de Khénifra au cours de la période s‟écoulant entre 2002 et
2006 dans le cadre de la déclaration obligatoire.
De 2002 à 2004, le nombre de cas de tuberculose notifiés à Khénifra a diminué de
13% (321 à 280 cas). L‟incidence est passée de 74 cas pour 100 000 habitants en 1998 à 52,63
cas pour 100 000 en 2004, avec une décroissance régulière de l‟incidence d‟environ 4% par
an. Cette évolution se ralentit à – 4,5% par an entre 2004 et 2006.
Le taux de déclaration pour 100 000 habitants était inférieur à 62 dans toutes les
régions Khénifrais, à l‟exception du quartier « Hamria », du quartier « Assaka » et de la
commune « My Bouâzza » (taux respectivement de 76,07 ; 80,96 et 87,85 cas pour 100000
habitants). Des taux de déclaration élevés ont été observés dans certains groupes de
population comme les personnes appartenant à la tranche d‟âge 15-44 ans (61%). Notamment
du sexe masculin (55%). Les tuberculoses pulmonaires représentaient 57% des cas déclaré
dont 81% étaient contagieuses (cas pulmonaires à microscopie positive ou à culture positive
(TPM+)).
Les données de déclarations de tuberculose maladie en 2007 témoignent de la
poursuite de la baisse de l‟incidence à Khénifra. Cependant, l‟incidence élevée dans certains
groupes de population nécessite une adaptation des actions de santé publique aux besoins de
ces populations qui sont les plus exposées à la tuberculose.
187
Résumé
La tuberculose est une infection bactérienne due à Mycobacterium tuberculosis. C‟est
une des causes les plus fréquentes de décès par maladie infectieuse dans le monde. La
tuberculose pulmonaire est la forme principale de l‟infection ainsi que le mode de
transmission. Cependant, tous les organes peuvent être atteints et les formes cliniques sont
très diverses. Parfois insidieuse, pouvant se révéler plusieurs décennies après la primo-
infection, l‟essentiel est de savoir l‟évoquer pour cibler les examens spécifiques et engager
sans retard la stratégie thérapeutique. Le traitement est bien codifié, mais ce sont surtout
toutes les mesures d‟accompagnement qui vont permettre de le conduire à son terme dans les
meilleures conditions de tolérance et d‟efficacité.
L‟étude des nouveaux cas de tuberculose dans la province de Khénifra pendant une
période de cinq ans (2002-2006) nous a donné les résultats suivants :
▫ 1473 nouveaux cas de tuberculose déclarés durant cette période.
▫ Le taux d‟incidence moyen est de 56,47 pour 100 000 habitants, un taux qui est
inférieur à la moyenne nationale qui est de 85 pour 100000 habitants en 2006.
▫ La tranche d‟âge la plus touchée est entre 15 et 45 ans : 896 cas soit 61%.
▫ Les hommes sont plus touchés que les femmes : 808 soit 55%.
▫ La tuberculose pulmonaire est la forme clinique la plus dominante avec 57% des cas
dont 81% sont contagieuses (cas pulmonaires à microscopie positive (TPM+)).
▫ 636 malades ont fait une TEP soit 43%, dont 350 sont des tuberculoses pleurales
(56,73%) et 108 des tuberculoses ganglionnaires (17.50%).
▫ La méningite tuberculeuse ne représente que 0,65% des tuberculoses extrapulmonaires
▫ Le taux de déclaration pour 100 000 habitants était inférieur à 62 dans toutes les régions
Khénifrais, à l‟exception du secteur « Hamria », du secteur « Assaka » et de la commune
« My Bouâzza » (taux respectivement de 76,07 ; 80,96 et 87,85 cas pour 100000
habitants en 2004).
L‟incidence élevée dans certains groupes de population et dans des zones
géographiques limités nécessite pour que la maladie soit maîtrisée, une adaptation des
actions de santé publique aux besoins de ces populations qui sont les plus exposées à la
tuberculose. Etant une maladie en grande partie liée à la misère dans notre province, les
facteurs politiques et sociaux de lutte contre la précarité sont à coordonner avec l‟action
sanitaire.
188
ملخص
, ي أكثز أسجبة انفبح ثزض "يكثبرزو رجزكهسس "انسم يزض رؼف سجج
خغ األػعبء يؼزظخ رؼف ف انؼبنى. انسم انزئ انشكم األسبس نهزؼف كفخ اإلزقبل. نك,
صبيزب ثؼ أ األػزاض ال خذ يخزهفخ، أحبب جق انزض األشكبل انسززخ نإلصبثخ ثذا انذاء
يؼزفخ رشخص ي أخم اسزذاف انفحص رظز إال ثؼذ ػذح ػقد ي اإلصبثخ األنخ األى جق
نك االحزبغبد انزافقخ انز رع ,انؼالج خذ يق. ػه انفر انخبصخ ثذأ انخطػ انؼالخ
ؼبنخ.يزر انؼالج ف أحس انظزف ي حش األذاف انف
(2002-2002)ساد 5دراسخ انحبالد اندذد نذاء انسم انزظ انسدهخ ف إقهى خفزح خالل يذح
ف إغبر اإلشؼبر اإلخجبر أػطذ انزبئح انزبنخ7
8حبنخ خذذح نذاء انسم خالل ذ انذح 3741 -
يؼذل يخفط يقبرخ سبك 300000ثبنسجخ نكم 52,74يؼذل سجخ رد يزسطخ ثقخ -
(8 2002أنف سخ ف سخ خنبئ 55)ثبنؼذل انغ
%238حبنخ يب ؼبدل 7562سخ 75 35انشزحخ انؼزخ األكثز إصبثخ يب ث -
%558حبنخ يب ؼبدل سجخ 505 7انذكر أكثز إصبثخ ي اإلبس -
أ حبنخ سم )حبنخ يؼذخ %53ع انحبالد يب ي يد %54انسم انزئ انع انسبئذ ثسجخ -
(8إدبثخ انؼز
حبنخ ي انسم انغشبئ اندج 150ي ثب %(,71)حبنخ كب نذى سم غز رئ يب ؼبدل 212 -
%(34,508)حبنخ سم ػقذ 305 %(12,41 )
8حبالد انسم انغز رئ ي يدع %0,25إنزبة انسحبب انسه ال ثم إال -
ثبسزثبء ,ف خغ خبد خفزح 22سبك كب أقم ي 300000يؼذل سجخ انرد ثبنسجخ نكم -
8 42,04يؼذل ثزاػبح انززرت د ) «يال ثػشح» خبػخ «أسكب»دائزح «,حزخ»دائزح
.(2007سبك سخ 300000حبنخ ثبنسجخ نكم 54,55 50,62
ي أخم ,سجخ انرد انزرفؼخ ػذ ثؼط فئبد انسكب ف ثؼط انبغق اندغزافخ انحذدح
انسطزح ػه انزض ح ف حبخخ إن انالئخ ث ػم انصحخ انؼيخ حبخبد ذ انسبكخ
زسق ث دت ان ,األكثز ػزظخ نهسم. ك يزض يزرجػ ثبنفقز إن حذ كجز ػه يسز اإلقهى
انؼايم انسبسخ االخزبػخ نكبفحخ انفقز ي خخ انؼم انصح ي خخ أخز.