Incontinência Urinária J. Palma dos Reis. Incontinência Urinária o Tipos de incontinência....
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Incontinência Urinária
J. Palma dos Reis
Incontinência Urinária
o Tipos de incontinência. Epidemiologiao Incontinência Urinária na Mulher
o De esforçoo Por imperiosidadeo Mista
o Etiologiao Avaliaçãoo Terapêutica
o Médicao Cirúrgica
o Noções sobre prolapsos urogenitaiso Incontinência Urinária no Homem
o Causa principaiso Avaliação e Tratamento
Problema social e higiénico causador de Problema social e higiénico causador de grande grande perturbação da qualidade de perturbação da qualidade de vidavida
Apresenta múltiplas causas e clínica Apresenta múltiplas causas e clínica diversadiversa
Incontinência Urinária
Definição
O O sintomasintoma de incontinência urinária de incontinência urináriaé a queixa de perda é a queixa de perda involuntária de urinainvoluntária de urina
O O sinalsinal de incontinência urinária é a constatação de incontinência urinária é a constataçãoclínica de perda clínica de perda involuntária de urinainvoluntária de urina
Abrams P. et al. Neurourol Urodyn, 2002;21:167Abrams P. et al. Neurourol Urodyn, 2002;21:167
A prevalência da incontinência urinária é de A prevalência da incontinência urinária é de extrema extrema
variabilidade nos estudos disponíveis.variabilidade nos estudos disponíveis.
Apesar de frequente, a incontinência urinária é,Apesar de frequente, a incontinência urinária é,sem dúvida, subestimada.sem dúvida, subestimada.
Epidemiologia
A incontinência urinária é mais frequente nos A incontinência urinária é mais frequente nos idosos idosos 11
Em 1990, estima-se um gasto anual de 10 biliões Em 1990, estima-se um gasto anual de 10 biliões de US$ por ano relacionado com a incontinência de US$ por ano relacionado com a incontinência urinária urinária 22
Espera-se assim, um aumento exponencial Espera-se assim, um aumento exponencial nos custos da incontinêncianos custos da incontinência
1 – Hannenstad Y. et al J Clin Epidemiol.2000;53:11501 – Hannenstad Y. et al J Clin Epidemiol.2000;53:11502 - Resnick M. e Ouslander J. J Am Geriatr Soc, 1990; 38: 2362 - Resnick M. e Ouslander J. J Am Geriatr Soc, 1990; 38: 236
Epidemiologia
Um problema antigo…Um problema antigo…
Recomendações dietéticas Recomendações dietéticas no Papiro de Eber, 1500 a.C.no Papiro de Eber, 1500 a.C.
Punção vesical Punção vesical (Baker-Brown, 1854)(Baker-Brown, 1854)
Diversas cirurgias correctivas Diversas cirurgias correctivas durante os sec.s XX e XXIdurante os sec.s XX e XXI
mas nenhuma é idealmas nenhuma é ideal
Tratamento farmacológico dirigidoTratamento farmacológico dirigido
Incontinência Urinária
Tipos de Incontinência Urinária Feminina
Causas centrais de esforço (“stress”)
– deficiente suporte – hipermobilidade uretral– “deficiência intrínseca do esfincter”
por imperiosidade (hiperactividade do detrusor)– “de novo”, após cirurgia
MISTAS (esforço + imperiosidade) por regurgitação (overflow) fístulas ...
DiagnósticoHistória Clínica
Há quanto tempo? Que quantidade (nº pensos/dia, fraldas, ...)? Em que circunstâncias?
– Esforço: tosse, riso, corrida...; frequentemente agravamento ao longo do tempo, sendo necessários cada vez menores esforços para que ocorram perdas; tipicamente não acompanhadas de vontade de urinar
– Por imperiosidade: perdas acompanhadas de vontade urgente de urinar; com alguma frequência “tudo ou nada” – esvazia completamente a bexiga após um episódio de urgência não controlada; por vezes em situações típicas – “síndroma da chave na porta”, água a correr, ...
Não esquecer, no entanto, que podem existir:– Incontinências MISTAS (com ambos os componentes)– Episódios de imperiosidade desencadeados pelo esforço
DiagnósticoExame Objectivo (Exame Ginecológico)
Visualização das perdas de urina Percepção visual de hipermobilidade do colo vesical Q-tip test
– Objectivação da hipermobilidade com alteração do eixo da uretra, através da inserção de uma cotonete na uretra
Prova de Boney– A perda de urina com o esforço cessa com a suspensão do
fundo de saco vaginal com dois dedos afastados (sem comprimir a uretra); Simulação do efeito corrector da cirurgia “clássica”
DiagnósticoOutros testes
Urocultura Ecografia vesical com avaliação do resíduo
pós-miccional Citologia urinária ?? (despiste de cis)
enchimentoenchimento miccionalmiccional
Estudo UrodinâmicoCistomanometria
repousorepouso ““stress”stress”
Estudo UrodinâmicoPerfilometria Uretral
tossetosse
tossetosse
perdaperdaperdaperda
Incontinência Urinária de EsforçoHipermobilidade cervico-uretral
tossetossetossetossePvesPvesPvesPves
PuraPuraPuraPura
PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:
Transmissão da pressão abdominal Transmissão da pressão abdominal à uretra proximalà uretra proximal
PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:
Transmissão da pressão abdominal Transmissão da pressão abdominal à uretra proximalà uretra proximal
P det
QVol
Incontinência por ImperiosidadeContracções não inibidas do detrusor
Tipo de Abordagem
Incontinência de esforço Defeito Anatómico Correcção Cirúrgica
Incontinência por Imperiosidade Tratamento Médico
Incontinência por imperiosidade
Incontinência por imperiosidade
Perdas de urina por contracções não inibidas do músculo vesical (detrusor)
Frequentemente associada a queixas de urgência miccional, mesmo que sem incontinência
Receptores vesicais
Distribuição dos receptores muscarínicos
Tratamento MédicoInstabilidade do Detrusor
Oxibutinina (Ditropan ®) – 5 mg 2 x/dia– “Padrão”– Formulação Retard (melhor tolerada) agora disponível em
Portugal (Lyrinel ®), mas bastante mais cara, não comparticipada
– Frequentemente mal tolerada (xerostomia) Cloreto de Trospium (Spasmoplex ®) – 20 mg 2 x/dia
– Tolerância melhor que a da oxibutinina– Eficácia semelhante à da oxibutinina
Flavoxato (100-200 mg 3-4 x/dia) (Urispás®)– efeito relaxante directo no músculo liso– propriedades anticolinérgicas muito fracas– menos efeitos colaterais– não eficaz na hiperreflexia / instabilidade vesical ?
Propiverina (Mictonorm ®) – 15 mg 2-3x/dia– Agente anticolinérgico “clássico”, ressuscitado (e mais caro, não comparticipado)– Perfil de eficácia e efeitos adversos semelhantes ao “padrão” (oxibutinina)
Tolterodina (Detrusitol Retard ®) – 4 mg/dia– inibidor competitivo potente dos receptores muscarínicos– nos estudos efectuados, exibiu uma selectividade significativa (que não é devida a selectividade na ligação aos receptores) para a bexiga, comparativamente às glândulas
salivares. Esta selectividade reduz o efeito colateral de boca seca, responsável pela maioria dos abandonos da terapêutica– Boa tolerância– Eficácia igual à da oxibutinina
Tratamento MédicoInstabilidade do Detrusor
Antagonistas específicos dos receptores M3 (Colinérgicos, Muscarínicos)– Solifenacina (Vesicare ®) – 5 a 10 mg /dia– Darifenacina (Emselex ®) – 7.5 a 15 mg/dia
Não comparticipados! Boa tolerância Eficácia igual à da oxibutinina
Tratamento MédicoInstabilidade do Detrusor
Incontinência Urinária de Esforço
Fisiopatologia– perda do suporte / hipermobilidade uretral
– +/- Componente de DIE
Estrogénios e uretra feminina
Tipos de Tratamento Cirúrgico
Suspensões trans-vaginaisSuspensões retropúbicas“Slings”Injecções periuretraisPrótese esfincteriana
Suspensão Vaginal
Kelly -1914 Pereyra (Suspensão com agulha) – 1959 e
1967 Stamey – 1973 Shlomo-Raz – 1981 Gittes - 1987
Técnica de Shlomo-Raz
Suspensão Retropúbica
Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) – 1949 Burch – 1961 (Ainda “Gold Standard”)
MMK
Burch
“Sling” (fita) sub-uretralCom resultados comprovados a Longo Prazo
III
“Slings” SintéticosProcedimentos Simplificados
TVT
SPARC (Suprapubic Arch)
SPARC (Suprapubic Arch)
Fita Obturadora – “TOT”
Fita Obturadora – “TOT”
Injecção Periuretral
Prótese esfincteriana - Homem
Prótese esfincteriana - Mulher
Outros Procedimentos Cirúrgicos Relacionados
Correcção do Prolapso Urogenital– Compartimento Anterior– Compartimento Médio– Compartimento Posterior
Utilização de Próteses (“malhas” “redes”)
Correcção de Prolapso Grave do compartimento anterior (cistocele) com implantação de prótese
Correcção de Prolapso Urogenital Completo (3 compartimentos) com implantação de prótese
Incontinência Urinária do Homem
Diferente anatomia da continência
IATROGENIA Regurgitação (incontinência paradoxal),
associada a obstrução Urgincontinência, no contexto de LUTS (Lower
Urinary Tract Symptoms), normalmente relacionados com obstrução por HBP
Obrigado!