INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Dra. Laís J. Y. Yamakami Dr. Jorge M. Haddad 2009.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
description
Transcript of INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Dra. Laís J. Y. YamakamiDr. Jorge M. Haddad 2009
INCONTINÊNCIA URINÁRIA Conceito
IU- condição onde ocorre perda involuntáriade urina
IUE- toda perda de urina decorrente de algum esforço físico
Abrams e colab, 2002
MECANISMO DA CONTINÊNCIA URINÁRIA TEORIA INTEGRAL
Ulmsten & Petrus,1990
- ligamentos pubo-uretrais - rede vaginal sub-uretral (fáscia e parede vaginal) - mm. estriada
Arco Tendíneo da Fáscia Pélvica
Ligamento Pubouretral
Ligamento Uretral Externo
Bexiga
Ùtero
Vagi
na
Reto
Sacro
Púbe
Corpo Perineal
Ligamentos Útero Sacros
Fáscia Retovaginal
Membrana Perineal
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico
QUEIXA CLÍNICA: perda aos esforços urgência urge-incontinência noctúria dor
ANTECEDENTES: “status menstrual” paridade cirurgia anterior
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico
• EXAME GINECOLÓGICO : perda de urina prolapso genital inervação periférica
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico
- Função dos músculos do assoalho pélvico
Posição ginecológica/ contração voluntária
Visibilização da contração (função perineal objetiva)
sensibilidadetoque bidigital
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico
- Função dos músculos do assoalho pélvico
Posição ginecológica/ contração voluntária
Visibilização da contração (função perineal objetiva)
sensibilidadetoque bidigital
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico
• Grau 0: f. perineal objetiva ausente, nem ao toque
• Grau 1: f. perineal objetiva ausente, reconhecível
• Grau 2: f. perineal objetiva presente, resistência não opositora
• Grau 3: f. perineal objetiva presente, resistência opositora não mantida 5”
• Grau 4: f. perineal objetiva presente, resistência opositora mantida 5”
Ortiz e colab., 1996
INCONTINÊNCIA URINÁRIA Diagnóstico
Incontinência urinária
Hiperatividade do detrusor IUE
Hiperat- idiop. /Hiperat.-N. Hipermobilidade DEI
Mista
Estudo Urodinâmico
Estudo da função de armazenamento e Estudo da função de armazenamento e esvaziamento do trato urinário inferior.esvaziamento do trato urinário inferior.
fluxometriafluxometria
cistometria cistometria
estudo miccional (fluxo/pressão)estudo miccional (fluxo/pressão)
Estudo Urodinâmico
Cistometria
1.desejo - 150-250ml CCM - 400- 600ml complac.- 30- 100cmH2O
Estudo Urodinâmico
Cistometria – Bexiga Hiperativa
Estudo Urodinâmico
Cistometria – “ VLPP”
ValsalvaValsalva
< 60 cmH2O > 90 cm H2O
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento
Hipermobilidade AFA bom Fisioterapia
Cirurgia
* Cirurgia minimamente invasiva
* Desejo da paciente
DEI Prolapso genital severo AFA ruim
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento não cirúrgico
Cinesioterapia
Biofeedbach
Cones vaginais
Eletroestimulação
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento cirúrgico
Hipermobilidade “Burch”
ObesidadeDEI “Sling” IUM
• Estudo Urodinâmico prévio/ Corrigir distopias
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Uretropexia retropúbica (Cirurgia de
“Burch”)
• Giordano, em 1907-- dobra do m. grácil• Material orgânico( Autólogo/ heterólogo)ou sintético • Baixo índice de rejeição, erosão uretral e infecção• Adequada força de tensão
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Cirurgia de “Sling”
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial”
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial”
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial”
* Cistoscopia
TRATAMENTO CIRÚRGICO Teoria integral/ faixas sem tensão
• Ulmsten, U., em 1996.• Faixa de polipropileno Monofilamentar
• Mecanismo de ação: - faixa no terço médio da uretra - uretra não levantada/ sustentada - reforçar os ligamentos pubo- uretrais e a rede sub-uretral
TRATAMENTO CIRÚRGICO “ TVT “
* Cistoscopia
TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT”
RESULTADOS
85 pacientes com IUE – 5 anos após “TVT”
- Avaliação queixa clínica, urodinâmica e “pad test” 24 hs- 84,7% curadas- 10,6% melhoradas significativamente- 4,7% insucesso
Nilsson, CG; Ulmsten,U,; 2002
TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT”
Estudo de 50 pacientes com IUE (74% DEI)----- 3 anos
•Complicações: intra- operatória perfuração vesical - 1( 2%) pós- operatória retenção - 4 (8%) disf. miccional - 3 (6%) • 1 ano QC: curadas - 44 (88%) melhoradas - 5 (10%) inalteradas - 1 ( 2%)
EU: normal - 40 (80%) IUE - 10 (20%) --- 1caso DEI
Haddad e colab., 2007
TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT”
COMPLICAÇÕES
• Revisão dos trabalhos sobre “TVT”( Boustead, GB, 2002)
urgência ----- 2,5 a 25% retenção ----- 1,5 a 12,9% hematoma --- 0,8 a 3,3% descrição de lesão vascular e intestinal• Lesão intestinal em paciente de 71 anos pós “Burch” (Fourie; Cohen,2003)
TRATAMENTO CIRÚRGICO“ TVT “
TRATAMENTO CIRÚRGICO Transobturador (“TOT”)
Delorme,2001
Ulmsten,1996
• Menor dano da bexiga, < hemorragia• Não lesar estruturas como grandes vasos ou intestino
Delorme,2001
TRATAMENTO CIRÚRGICO“TOT”
TRATAMENTO CIRÚRGICO“TOT”
TRATAMENTO CIRÚRGICO/” TOT”
COMPLICAÇÕES
1 perfuração de bexiga• Estudo de 183 pacientes 2 perfurações uretrais 3 extrusões vaginais
• Primeiro caso de perfuração de bexiga descrito por Hermieu,2003
Costa e colab.,2004
• Necessidade de cistoscopia
TRATAMENTO CIRÚRGICO“TVT”-Obturador
• Mínima dissecção < extrusão• sem cistoscopia
De Leval, 2003
TRATAMENTO CIRÚRGICO“TVT-O”
TRATAMENTO CIRÚRGICO“ TVTO “
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Estudo randomizado 56 pacientes- 1 ano
TVT (29) x TOT (27)
Tempo 27` 15`Lesão vesical 9,7% 0,0%Cura 83,0% 90,0%Melhora 9,7% 3,3%Falha 6,5% 6,7%
Tayrac e colab., 2004
TRATAMENTO CIRÚRGICO“TVT-O”
27 pacientes com DEI 1 ano
• Complicações: intra- operatória nenhuma pós- operatória dor em MMII - 14.8% BH - 7.4% • 1 ano QC: curadas - 18 (66.6%) melhoradas- 7 (25.9%) inalteradas – 2 ( 7.4%)
EU: normal - 18 (66.6%) IUE - 8 (29.6%) --- 1caso DEI ( 22 p/ 53cmH2O) BH - 1 (3.7%)
Haddad e colab.,2007
INCONTINÊNCIA URINÁRIA Tratamento
HD/ IUM
IUE
Anticolinérgico/ eletroestimulação
p.perda >90cm H2O /AFA bom Fisioterapia
p.perda > 90cmH2O/ não obesas “Burch” falha – fisiot. p.perda < 60cmH2O e/ ou obesas “Sling”
CASO CLINICO
ID: APC, 45 anos, branca, casada, natural e procedente de São Paulo
QD: perda urinária há 2 anos
HPMA: Paciente queixa-se de perda urinária há 2 anos, com piora progressiva. Atualmente apresenta perda ao tossir, espirrar e dar risada. Relata ter necessidade de usar absorvente quando sai de casa e esta situação tem limitado sua rotina social. Nega disúria, urgência ou noctúria.
CASO CLINICO
AG: menarca aos 13 anos. DUM: 02/04/09. Ciclos regulares.
AO: 4G3Pn1A. Maior RN: 4000g.
AS: Ativa sexualmente.
MAC: Inserção de DIU há 5 anos.
AP: HAS em uso de Captopril e Hidroclorotiazida. Nega cirurgias.
Hábitos: tabagista. Fuma 1 maço por dia.
AF: Mãe hipertensa e diabética.
ISDA: ndn
CASO CLINICO
EXAME FISICO
Geral: BEG, corada, hidratada, PA: 130x80, IMC: 33,62
Ginecológico: Mamas: sem alterações `a inspeção estática ou dinâmica e `a palpação. Expressão negativa. Axila negativa. Abdômen: globoso, flácido, indolor, DB negativo, RHA presente OGE: Valsalva negativa, rotura perineal 2º grau, AFA 3 Especular: colo epitelizado, conteúdo fisiológico Toque: útero em AVF, de tamanho normal. Anexos não palpados. Sem dor `a mobilização do colo. Colo impérvio.
CASO CLINICO
HIPOTESES DIAGNOSTICAS
CASO CLINICO
HIPOTESES DIAGNOSTICAS
-Incontinência Urinária de Esforço por hipermobilidade do colo vesical
-Rotura perineal 2º grau
-HAS
-Obesidade
-Tabagismo
CASO CLINICO
EXAMES COMPLEMENTARES
CASO CLINICO
EXAMES COMPLEMENTARES
Urina tipo I: sem alterações
Urocultura: não houve crescimento bacteriano
CASO CLINICO
EXAMES COMPLEMENTARES
Urodinâmica
Vur100ml/Div
Flux10ml/s/Div
Ev entos:
Tempo: 0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35"
F
V
V ur=4 3 6
Qma x=3 7 .2
Volume urinado (ml)
Flu
xo m
áxim
o (m
l/s)
Nomograma de fluxo máximo - Feminino
0 100 200 300 400 500 6000
10
20
30
40
50
60 95% 90%
75%
50%
25%
10%5%
Volume urinado (ml)
Flu
xo m
édio
(m
l/s)
Nomograma de fluxo médio - Feminino
0 100 200 300 400 500 6000
10
20
30
40
95%
90%
75%
50%
25%
10%5%
Pves40cmH²O/Div
Pabd40cmH²O/Div
Pdet40cmH²O/Div
Vur100ml/Div
Flux5ml/s/Div
Vinf100ml/Div
Ev entos:
Tempo: 5'5'' 5'10'' 5'15'' 5'20'' 5'25'' 5'30'' 5'35'' 5'40'' 5'45'' 5'50'' 5'55'' 6' 6'5'' 6'10'' 6'15'' 6'20'' 6'25'' 6'30'' 6'35''
F
1 3 6 .61 2 2 .4 1 1 5 .9
Pves40cmH²O/Div
Pabd40cmH²O/Div
Pdet40cmH²O/Div
Vur100ml/Div
Flux6ml/s/Div
Ev entos:
Tempo: 13' 13'5'' 13'10'' 13'15'' 13'20'' 13'25'' 13'30'' 13'35'' 13'40'' 13'45''
V
Pfim=-4 .0
V
Pe r=-0
B
F F
VVur=3 5 5
Pabe=16.0
Pabe=0.0
Pabe=16.0
Qabe=0.6
Pqmax=14.7
Pqmax=0.0
Pqmax=14.7
Qmax=27.6
Pf ec=10.7
Pf ec=6.2
Pf ec=4.5
Qf ec=0.2
Estudo
miccional
CASO CLINICO
CONDUTA
CASO CLINICO
CONDUTA
Fisioterapia – não teve melhora
CASO CLINICO
CONDUTA
Cirurgia – Sling transobturador