Incidentalomas endocrinos miercoles 1

INCIDENTALOMAS ENDOCRINOS

MATILDE MIZRACHI DE BERNALPROFESOR TITULAR Y EMERITO

FACULTAD DE SALUDUNIVERSIDAD DEL VALLE


Definición. Son tumores descubiertos en el estudio de otras patologías durante procesos de imagen tales como RX,TC, RMN, ECO, PET en áreas anatómicas cercanas a glándulas endocrinas.

Puntos Cruciales: Funcionalidad Patogenicidad Evolución Las glándulas endocrinas son los órganos que mas tienen incidentalomas.

INCIDENTALOMAS HIPOFISIARIOS PREVALENCIA Y EFECTOS CLINICOS

Prevalencia : Autopsia 1.5 – 31.1% RX 3.7 -38.5% Clínica : Asintomáticos la mayoría Microadenomas mayoría Raramente Funcionales

Pueden progresar a Macroadenomas, (mas jóvenes) Macroadenomas visión, función y pares craneanos.

Pituitary tumours: pituitary incidentalomas. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 23, 667–675 (2009).

INCIDENTALAMOS HIPOFISIARIOS

LESIONES NO NEOPLASICAS

• Craneofaringiomas• Meningeomas• Quistes de la bolsa de Rathkes• Quistes demoides• Hipofisitis• Aneurismas

MRI in the differential diagnosis of a sellar mass. Clin. Radiol. 58, 20–31 (2003).

MICROADENOMAS (<1 CM)Evaluación de la hipersecreción hormonal Prolactina IGF-1 Cortisol después de una supresión con 1mg dexametasona Imágenes de seguimientoRepetir resonancia magnética en un año y luego a los 2 años y por intervalos hasta 5 años. para las grandes microadenomas (4-10 mm)

MACROADENOMAS (> 1 cm)Evaluación de la hipersecreción hormonal Prolactina IGF-1

Cortisol después del 1 º de supresión con dexametasona 1 mg

EVALUACION DE LOS INCIDENTALOMAS HIPOFISIARIOS

Repetir la RM a los 6 y 12 meses, luego cada año durante un máximo de 5 años. Para los grandes macroadenomas que están cerca del quiasma óptico las RMN de seguimiento y la evaluación clínica continúan cada 2-3 años.

Volver a evaluar las pruebas endocrinas anualmente con especial referencia a deficiencias o en caso de crecimiento del tumor.

Retrospective multicentric study of pituitary incidentalomas. Pituitary 7, 145–148 (2004).Prevalence of GH and other anterior pituitary hormone deficiencies in adults with nonsecreting pituitary microadenomas and normal serum IGF 1 levels. Clin. Endocrinol. (Oxf.) 69, 292–298 (2008).‑

SEGUIMIENTO DE LOS MACROADENOMAS HIPOFISIARIOS

Medir los niveles de cortisol basal y 30 Min después de 250 mg de synacthen con hipoglucemia inducida por insulina (ITT)

Testosterona (hombres), el estado menstrual, junto con estradiol (mujeres),FSH,LH, IGF-1, la prueba de estimulación de GH (ITT, prueba de glucagón, además de la prueba GHRH arginina) TSH, T4 libre.

Evaluación para los efectos de compresiónPruebas de campo visual (perimetría de Goldmann)Examen de los pares craneales

EVALUACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS HORMONALES

• Adenoma funcional a excepción de los Prolactinomas

• Presencia de efectos de compresión de las estructuras vecinas

• Aumento sustancial del tumor, con desarrollo de los efectos de compresión

INDICACIONES PARA LA CIRUGIAINCIDENTALOMAS HIPOFISIARIOS

Nonfunctioning pituitary tumors and pituitary incidentalomas. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 37, 151–171, xi (2008).

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS PREVALENCIA Y EFECTOS CLINICOS

• Prevalencia : Autopsia 49.5 - 65,0 %

Utrasonografia 19.0 -67.0%

• Población afectada : mujeres mayores, deficiencia de Iodo, áreas de bocio endémico.

• Tienen un riesgo sustancial de enfermedad maligna por lo tanto su exclusión es muy importante

Si es descubierto durante exploración con PET el riesgo de malignidad es del 7 -28.8% y 33%

Epidemiology of thyroid nodules. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 22, 901–911 (2008). Prevalence and risk of cancer of focal thyroid incidentaloma identified PET J. Clin. Endocrinol. Metab. 88, 4100 –4104 (2003).

EVALUACIÓN FUNCIONALIDAD DE LOS INCIDENTALOMAS TIROIDEOS

• TSH: Si está aumentada, medir T4 para comprobar si hay hipotiroidismohipotiroidismo y anticuerpos TPO por la presencia de tiroiditis autoinmune. Si está bajo, medir también T3 para comprobar el hipertiroidismohipertiroidismo y realizar la gammagrafíagammagrafía de tiroides para detectar la presencia de un “nódulo calientenódulo caliente” ” (asociado con un riesgo bajo de malignidad, no excluye FNA). Los niveles de TSH en el extremo inferior del rango normal se asocian con un menor riesgo de malignidad tiroidea y viceversa.

• CALCITONINA: marcador Ca medular . Pedir calcemia y eliminar factores de confusión

Endocrine incidentalomas—challenges imposed by incidentally discovered lesions Molitch, M. E. Pituitary tumours: pituitary incidentalomas. NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY VOLUMEN7,668-680 NOVEMBER 2011

ENFOQUE RECOMENDADO EN EL INCIDENTALOMA TIROIDEO

• Las características clínicas indicativas de malignidad *• Edad (<14 años o> 70 años)

Antecedentes de cáncer, sobre todo si ltuvo irradiación en el cuelloAntecedentes familiares de carcinoma medular de tiroides o papilar o síndrome de cáncer de tiroides (neoplasia endocrina múltiple tipo 2, la poliposis familiar, enfermedad de Cowden y el síndrome de Gardner)Hombres con un nódulo tiroideo solitarioCaracterísticas de imagen sugestivas malignidad *Ultrasonido:> Tamaño de 1 a 1,5 cm, hipoecogenicidad marcados, márgenes irregulares o microlobulado, microcalcificaciones, la disposición caótica o imágenes vasculares intranodulares y un aspecto redondeado (más grande que el diámetro anteroposterior transverso), adenopatías cervicales sospechosasIncidentaloma tiroideo focal con alta SUV PET-FDGIncidentalomas de tiroides detectados en la TC, RM y PET-FDG en primer lugar deben evaluarse con ecografía de alta resolución antes de proseguir

• *Perentoria evaluación con aspiración citologia FNA ECO DIRIGIDA

GESTIÓN DE ACUERDO A LOS RESULTADOS DEL BACAF

Tratamiento de los nódulos con FNA inicial • Sin diagnóstico (muestra insuficiente): repetir FNA énfasis ue sea guiada

por ultrasonido• Benigno: manejo expectante (seguimiento clínicos y de imagen); repetir

FNA si el tumor aumenta de tamaño de manera significativa o de acuerdo con el criterio clínico

• Malignas: cirugía• Lesión folicular / neoplasia: la mayoría requieren cirugía• Sospechoso: cirugía

Tratamiento de los nódulos sin FNA inicial• Ecografía anual para un máximo de 2 años, luego cada 3-5 años según

el criterio clínico Abreviaturas: FDG, fludesoxiglucosa, FNA, aspiración con aguja fina, SUV,

el valor estandarizado de captación.

INCIDENTALOMAS TIROIDEOS BIBLIOGRAFIA

• Bernet, V. Approach to the patient with incidental papillary microcarcinoma. J. Clin. Endocrinol. Metab. 95, 3586–3592 (2010).

• Gharib, H. et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr. Pract. 16 (Suppl. 1), 1–43 (2010).

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL

Prevalencia Autopsia=11.8%

CAT = 0.4- 5.0%

Particularidades:• Aumentan con la edad.• No hay clara preferencia de sexo.• Hipercortisolismo subclinico• Hiperaldosteronismo• Feocromocitoma• Aumento del riesgo de osteoporosis• Contribución al aumento de síndrome metabólico

Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas. Eur. J. Endocrinol. 149, 273–285 (2003).

Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J. Endocrinol. Invest. 29, 298–302 (2006).

PREVALENCIA DE LOS INCIDENTALOMAS SUPRARRENALES

SEGÚN EDAD EN CINCO ESTUDIOS DE AUTOPSIA

Vassiliadi, D. A. & Tsagarakis, S. (2011) Endocrine incidentalomas—challenges imposed by incidentally discovered lesions Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2011.92

• En los incidentalomas suprarrenales, es mandatorio la evaluación hormonal para excluir un exceso de cortisol, aldosterona y catecolaminas

• La secreción de cortisol tenue autónoma es la anormalidad más común, y cada vez tenemos más evidencia que el hipercortisolismo subclínico no es totalmente inofensivo

INCIDENTALOMAS SUPRARRENALES

EVALUACION ENDOCRINA

• Excluir feocromocitoma: urinaria metanefrinas fraccionadas o metanefrinas plasmáticas libres

• Excluir hiperaldosteronismo: en pacientes con hipertensión usar la relación aldosterona7renina, si la relación es alta, usar la prueba con la infusión de solución salina

• Excluir la secreción autónoma de cortisol : medir cortisol después de supresión con dexametasona (1 mg durante la noche) o prueba de supresión con baja dosis de dexametasona (0,5 mg cuatro veces al día durante 2 días); cortisol medianoche (suero o saliva), 24 h de cortisol libre urinario, los niveles de ACTH por la mañana; considerar medir los niveles de DHEAS.

• Ausencia de supresión después de la dexametasona en combinación con otro resultado positivo hace que el diagnóstico más probable. Revisión de posibles factores de confusión, como los medicamentos o el cumplimiento del paciente. En el caso de documentación de secreción de autónoma de cortisol, busque rasgos del síndrome metabólico (por ejemplo, con una prueba de sobrecarga oral de glucosa) y osteoporosis.

ENFOQUE RECOMENDADO EN INCIDENTALOMA SUPRARRENAL

Imágenes de evaluación y seguimiento tamaño• > 6 cm: considerar la cirugía después de realizar el trabajo endocrino

completo y de exclusión de feocromocitoma .• 4-6 cm: considerar la cirugía (después de realizar trabajo endocrino

completo y exclusión de feocromocitoma) si las características de las imágenes son sospechosas (valores de atenuación TC≤10 UH, el % absoluto de lavado de mas del 60% y / o eL% de lavado en las imágenes tardías .,las lesiones no homogéneas con bordes irregulares, alta señal en T2 MRI o ninguna pérdida de señal en técnica de desplazamiento químico). Un enfoque conservador es repetir scan a los 3 meses.

• <4 cm: en lesiones sospechosas, la cirugía está indicada de lo contrario repetir TACen 3-6 meses.

• Las lesiones más grandes pueden necesitar un seguimiento más prolongado . Repetir scans anuales hasta 2 años.

EL NIVEL DE CORTISOL POST-DEXAMETASONA PROPORCIONA UNA MEDIDA DE LA SECRECIÓN DE

CORTISOL AUTÓNOMA


INDICACIONES PARA CIRUGIA

Tamaño 6 cm y / o características de imágenes que sugieren malignidadAumento en el tamañoFuncionamiento del tumorFeocromocitoma: cirugíaHiperaldosteronismo primario: la cirugía si la enfermedad unilateral es confirmado

En la secreción de cortisol autónomas se carece de criterios bien establecidos para la cirugía; considerarla si se presentan comorbilidades o en los casos de pruebas endocrinas claramente anormales

CONCLUSIONES

• Debido a la alta prevalencia, los incidentalomas endocrinos han creado una carga considerable en la práctica clínica diaria . Aunque la gran mayoría de estas lesiones son inofensivas, el principal reto es diseñar estrategias costo-efectivas para el diagnóstico de pacientes con consecuencias clínicamente significativas y para limitar la incertidumbre en los pacientes con lesiones clínicamente importantes. Este enfoque es particularmente difícil en el caso de pacientes con incidentalomas suprarrenales. La evidencia actual sugiere que el exceso sutil de cortisol puede afectar negativamente a una proporción considerable de estos pacientes. Además, algunas evidencias sugieren que su inversión mediante la extirpación quirúrgica de la lesión suprarrenal puede ser beneficioso.

• Existe aun muchísima incertidumbre en cuanto cual puede ser el mejor criterio bioquímico para hacer un buen diagnóstico de lo que se ha llamado hipercortisolismo subclínico.

• Posiblemente la mejor aproximación para el diagnóstico es la de confiar en la medida de las concentraciones después de la DTS, con los niveles mas altos que indican autonomía adrenal.

INCIDENTALOMAS DE PARATIROIDES

Prevalencia. En tiroidectomías: 0.2 -4.5%

Ultrasonido: 0.4 – 0.62%

Autopsias: 2.4%

La sospecha adenoma se establece mas por el aumento del volumen que del tamaño de la glándula. (Dimensiones normales volumen 2.5mm³).

Particularidades.Se identifican en el 9.4% de personas con calcio normal.

Las hiperplasias son mas frecuentes - 7.0%

La irradiación al cuello aumenta el riesgo de enfermedad paratiroidea.

Es mas frecuente en mujeres y en relación inversa con las concentraciones de 25 OHVitamina D₃. Niveles <30ng/ml mayor correlación con adenoma.

Incidentalomas of the parathyroid gland: multiple presentations, variable function, and review of the literature. Endocr. Pract. 11, 363–369 (2005).Incidental preclinical hyperparathyroidism identified during thyroid operations. Am. Surg. 58, 747–749 (1992).

Parathyroid incidentalomas detected on routine ultrasound-directed fine-needle aspiration biopsy in patients referred for thyroid nodules and the role of parathyroid hormone analysis in the samples. Thyroid 19, 743–748 (2009).

• En ecografía de tiroides se recomienda BACAF de la imagen sospechosa de adenoma paratiroideo (si es biológicamente activo) porque el valor predictivo positivo de la sola ecografía es bajo.

• El hallazgo puede o no estar asociado con hiperparatiroidismo.

CONDUCTA DE INCIDENTALOMAS DE PARATIROIDES DETECTADOS POR ECO

CONDUCTA DE INCIDENTALOMAS DE PARATIROIDES DETECTADOS POR CIRUGIA

• Pueden representar un estadio temprano hiperfuncionante.

• Muchos estudios apoyan la remoción de las paratiroides aumentadas de tamaño encontradas accidentalmente durante tiroidectomia .

• Basado en las guías las indicaciones para cirugía incluyen:

1. La presencia de Hipercalcemia 2. pacientes menores de 50 años3. Osteoporosis4. Depuración de creatinina menor a 60 cm/minuto.

• Baja tasa recurrencia de hiperparatiroidismo después de la remoción de un incidentaloma

VENTAJAS DE MANEJO QUIRURGICO

Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the third international workshop. J. Clin. Endocrinol. Metab. 94, 335–339 (2009).

MICROADENOMAS (<1 CM)

Evaluación de la hipersecreción hormonal

prolactina IGF-1Cortisol después de una supresión con 1mg dexametasona.

Imágenes de seguimiento

Repetir resonancia magnética en un año y luego a los 2 años y por intervalos hasta 5 años. para los grandes microadenomas (4-10 mm)

Endocrine incidentalomas—challenges imposed by incidentally discovered lesionsMolitch, M. E. Pituitary tumours: pituitary incidentalomas. NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY VOLUMEN7,668-680 NOVEMBER 2011

EVALUACION DE LOS INCIDENTALOMAS HIPOFISIARIOS


La mayoría de la Microincidentalomas hipófisis son clínicamente insignificantes, mientras que macroincidentalomas requieren un enfoque más cauteloso.

Incidentalomas tiroides; la aspiración con aguja fina es el procedimiento de elección para el manejo de un número considerable de estos pacientes.

Los Incidentalomas paratiroides son poco frecuentes. En los incidentalomas suprarrenales, es mandatorio la evaluación hormonal para excluir un exceso de cortisol, aldosterona y catecolaminas

La secreción de cortisol sutil autónoma es la anormalidad más común, y cada vez hay más evidencia que el hipercortisolismo subclínico no es totalmente inofensivo.

Aunque la cirugía de lesiones suprarrenales secretantes de cortisol-, incidentemente detectadas puede tener algunos efectos beneficos, se necesitan más estudios para recomendar su uso rutinario .

RESUMEN DE LOS DATOS QUIRÚRGICOS EN PACIENTES CON INCIDENTALOMAS

SUPRARRENALES


INCIDENTALOMAS CARACTERÍSTICAS DE IMAGEN

• UltrasonidoUltrasonido:> Tamaño de 1 a 1,5 cm, hipoecogenisidad marcados, márgenes irregulares o microlobulado, microcalcificaciones, la disposición caótica o intranodular imágenes vasculares y un aspecto redondeado (más grande que el diámetro anteroposterior transverso), adenopatías cervicales sospechosas.

• Incidentaloma tiroideo focal con alta SUV de la FDG-PETIncidentalomas de tiroides detectados en la TC, RM y PET-FDG en primer lugar debe evaluarse con ecografía de alta resolución antes de la evaluación más

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