Impulsivitat i gènere: aspectes neuroendocrins i psicosocials
description
Transcript of Impulsivitat i gènere: aspectes neuroendocrins i psicosocials
Impulsivitat i gènere:aspectes neuroendocrins i
psicosocials
ÀLEX LLUSENTXIII Jornades de Psiquiatria de la
Infància i la Joventut
Cas clínic:
• Filiació:
– Nom: Max– Edat: 8 anys. Fill únic (viu amb la mare i la seva
actual parella). Nivell socioeconòmic mig.
• Motiu de consulta:
– Problemes del comportament i conductes agressives.
• Malaltia actual:• Problemes del comportament des de sempre.• Exhibició de conductes agressives a nivell
verbal i físic (auto i heteroagressives) enfront petites frustracions i situacions en les que no s’esperarien aquestes respostes.
• Manca de resposta als càstigs amb indiferència vers els mateixos.
• El Max és capaç d’entendre que les conductes no són correctes i expressa penediment una vegada s'ha calmat.
• Anamnesi: – Totes les àrees es troben dins la normalitat,
llevat dels problemes en la conducta, i dificultats en la interacció social.
• Antecedents: – Antecedents personals: Sense interès – Antecedents familiars: psicopatia paterna.
• Orientació diagnòstica:– Trastorn explosiu intermitent (amb totes les
reserves)
• Tractament:– Dosis baixes de Risperidona
• A considerar:
– Inici precoç de la clínica.– Manca de resposta a estratègies conductuals.– Antecedents familiars de trastorn mental greu.– Bona resposta al tractament farmacològic.
– Possible implicació de cert detreminisme biològic.
Introducció:
• Impulsivitat com a entitat clínica.
• Element comú de diverses patologies.
• Dimensió de la personalitat.
• Impulsivitat aïllada.
• Element fonamental, però no l’únic, de les conductes agressives.
L’agressivitat
• Element comú de diverses condicions psicopatològiques: TC, abús de substàncies, trastorns de la personalitat...
• Relacionada amb pronòstics desfavorables a la vida adulta, us i abús de substàncies, embarassos precoços en noies, i desenvolupament de trastorns mentals.
• Les estratègies terapèutiques presenten una efectivitat limitada.
• L’inici precoç de les conductes agressives i antisocials és un predictor de formes més greus de violència.
• Existeix una complexa interacció entre factors individuals i psicosocials.
• Cal investigar els mecanismes biològics i la seva interacció amb factors ambientals, que expliquin el fenomen en cada individu en particular.
L’agressivitat
• Adaptativa:Adaptativa: Apareix en contexts esperables. Funció de supervivència– Agressivitat social: entorn perillós, lluita
per recursos
• Maladaptativa:Maladaptativa: Agressivitat no regulada o desinhibida. Desproporcionada en funció del estímul causal.
Tipus d’agressivitat:Tipus d’agressivitat:
• Agressivitat oberta:– Violència física– Violència verbal– Bullying– Desafiament / provocació
------ Trastorn negativista desafiant ------
• Agressivitat encoberta:– Absentisme escolar– Fugides de casa– Robatoris / tòxics– Provocar incendis
Tipus d’agressivitat
DESTRUCTIVAViolació de AgressivitatPropietat
ENCOBERTA OBERTA
Violacions de Oposicionisme la norma
NO DESTRUCTIVA Frick et al.
• Agressivitat reactiva: (frustració-agressió)– Reacció hostil i rabiosa envers una frustració
• Alta activació SN autònom• Irritabilitat• Por o ràbia en la resposta• Atacs no planejats
– Impulsivitat, Inatenció– Sensibilitat elevada als estímuls– Distorsió d’intencionalitat en els altres– Escasses habilitats socials i de resolució de
conflictes
• Agressivitat proactiva: (Instrumental o predatòria)– Es pretén una recompensa o resultat
• Baixa activació SN autònom• Escassa irritabilitat, por o ràbia• Altament organitzada
– Models apresos– Existeix planificació– Bon control motor
Correlacions (1):
• Agressivitat reactiva:
– Relació amb situacions de victimització– Inici més precoç.– Antecedents d’abús, conflictivitat social i
familiar.– Relació amb alteracions neuropsiquiàtriques
(inatenció, impulsivitat) – Relacionada amb disfuncions dels lòbuls
prefrontals
Correlacions (2):
• Agressivitat proactiva:– Basada en l’aprenentatge social.– Relacionada amb disfuncions acadèmiques
en l’escolaritat primària.– Predictor de conductes disruptives i
delinqüència en l’adolescència.– Relacionada amb una activitat prefrontal
intacte, però alta activitat subcortical.
Les bases de la conducta, a propòsit d’un cas...
Phineas Gage?
Bases biològiques de les conductes impulsives:
• Nuclis cerebrals:– Còrtex prefrontal ventromedial– Hipotàlem– Amígdala– Estriat: Nucli Accumbens– Àrea ventral tegmental– Nucli dorsal del rafe
Bases biològiques de les conductes impulsives:
• Neurotransmisors:– Serotonina– Dopamina– Noradrenalina– GABA– Glutamat
• Hormones:– Hormones esteroides– Adrenocorticotropina
“El sistema de l'estrès”
• Es creu que les diferencies individuals en les respostes a l'estrès tenen una implicació directa amb les conductes impulsives.
• L'estrès està regulat pel sistema hipotàlem - hipòfisis – suprarenal (HHS) i el Sistema Nerviós Autònom (SNA)
Hormones esteroides
• Eix Hipotàlem – Hipòfisis – Suprarrenal (HHS) implicat en la regulació neurohormonal de l’activació de l’organisme.
• Sistema diferenciat del SNA.
• El cortisol és una mesura de l’activació de l’eix HPA.
• A hipotàlem, existeixen regions diferenciades per actuar sobre l’eix HHS, i el SNA.
• Tanmateix, els tractes del sistema límbic que inerven l’hipotàlem, modulen també l’eix HHS.
• L’eix HHS, i el SNA interactuen i s’influencien mutuament.
• Hipotàlem: – Hormona alliberadora de corticotropina (CRH)
• Hipòfisis: – Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
• Còrtex suprarenal: – Cortisol
Metabolisme del cortisol
• El cortisol és alliberat a sang en resposta a l'estrès.
• Unió a proteïnes plasmàtiques.• L’excés de cortisol s’elimina a través de la saliva
i l’orina, reflectint la porció biològicament activa.• Cortisol urinari: Funció global de HHS en un
període de temps.• Cortisol salivar i plasmàtic: Funció de HHS en
un moment determinat.
Metabolisme del cortisol
• Ritme circadià diürn d’excreció de cortisol.
• Així mateix tasques noves o d’intensa demanda cognitiva eleven el cortisol.
• Situacions que augmentin els nivells d’ansietat, augmenten el cortisol.
• Diverses patologies poden alterar la funció de l’eix.
• La globalitat dels treballs apunten a una hipofunció de l’eix HHS relacionada amb l’agressivitat i impulsivitat.
• Existeixen dades contradictòries en els estudis realitzats.
• Factors potencialment confusors:– Mètode dels estudis.– Obtenció de la mostra poblacional.– Mesura de cortisol realitzada.– Manca de control per a variables com l’ansietat.
• L’activitat de l’eix HHS sembla estar disminuïda en individus que exhibeixen conductes agressives (OOsterlan J. 2005, Shoal GD. 2003, Pajer 2001, Mc Burnet K 2001).
• Aquest fet pot condicionar una manca de sensibilitat a les conseqüències negatives dels propis actes, o bé una cerca activa de l'estrès.
• Teoria de la manca de por o baixa percepció de risc
» (Ryb GE 2006, Potts GF 2006)
• Sensation Seekers » (Butler 2006)
• Implicacions:
• És necessari definir clarament el subtipus d’agressivitat més enllà del TC.
• Cal dirigir les investigacions cap a mostres poblacionals més joves.
Hormones esteroidees:
• Els andrògens són hormones sexuals derivades del colesterol.
• S’ha estudiat la relació de la testosterona i els seus precursors amb els trastorns del comportament.
• Funcions dels andrògens: Efectes androgènics (diferenciació sexual i d’estructures cerebrals) i anabòlics (creixement somàtic i linear)
• La testosterona es pot medir en sèrum i saliva.
• Les mesures en saliva reflecteixen la porció lliure de testosterona, i es correlaciona més bé amb efectes sobre la conducta.
• Dades empíriques:
• Correlació positiva entre els nivells de testosterona i precursors, i conductes agressives en adults joves i en individus puberals o postpuberals.
• Relació menys clara en infants.
• Possible interacció amb el sistema HHS (Popma et al. 2006)
• Possible interacció entre context i efectes de la testosterona (Bokhoven I. Et al. 2006) (Azurmendi et al. 2006).
• Possible relació amb tipus de conducta agressiva, relacionant-se amb formes d’agressivitat oberta (Pompa et al.2006).
Agressivitat, hormones i gènere
• Estudis en animals mostren un predomini de conductes hostils i agressives en mascles.
• El homes són més propensos a utilitzar la violència en actes criminals.
• L’exposició prenatal a hormones gonadals és diferent en homes i en dones.
• Diferenciació sexual implica diferenciació cerebral (Hines 2004)
• A la pubertat aquesta diferència és encara més evident.
• Associació entre nivells elevats de testosterona en dones adultes presidiàries i agressivitat i sentiments de ràbia i violència.
• No s’ha establert uns relació positiva entre
nivells elevats de testosterona i conductes agressives en noies, però si amb el rol de gènere. (Hinnes et al. 2002) (Berenbaum et al. 200)
Un punt i apart, la menarquia
• El moment de la menarquia té implicacions importants en el desenvolupament de les noies.
• Els estudis mostren nivells més elevats de trastorns de conducta i precocitat sexual en noies que presenten menarquia precoç.
• La percepció de la pubertat és diferent en nois i en noies.
Monoamines:
• Serotonina i norepinefrina: Regulació dels sistemes d’inihibició del comportament.
• Dopamina: Regulació dels patrons d’activació de conducta, incloent els impulsos sexuals i agressius.
• Serotonina present en diverses estructures del SNC, i també en la perifèria.
• SNC: El nucli dorsal del rafe projecta al sistema límbic, incloent l’hipocamp, hipotàlem i còrtex frontal.
• Serotonina serveix com a neurotransmisor inhibidor que modula la conducta emocional i el SNA.
• S’utilitzen mètodes de mesura indirectes.
• Nivells d’àcid 5-hidroxiindolacètic en LCR o plasma.
• A través de la resposta als fàrmacs.
• Mesures dels nivells globals de 5-HT en sang.
• Mesures de l’activitat dels receptors de 5-HT paquetaris en sang perifèrica.
• Els estudis en població adulta relacionen un hipofuncionament serotoninèrgic en el SNC amb l’impulsivitat.
• Aquesta associació no està tant clara en població infantil, amb resultats contradictoris en els estudis.
• La funció serotoninèrgica en infants és diferents que en els adults.
• L'estrès crònic pot actuar com a element distorsionador.
Aspectes psicosocials
Agressivitat i gènere
• Existeixen diferències de gènere qualitatives i quantitatives en relació a les conductes agressives.
• El gènere masculí tendeix a presentar nivells més alts d’agressivitat.
• Aquests fets han condicionat l’estudi de les conductes agressives en el gènere femení.
Agressivitat i gènere
• Tanmateix però existeixen evidències que les noies poden ser tant agressives com els individus de sexe masculí en determinades situacions.
• Les formes d’agressivitat encoberta, relacional i indirecta poden ser més prevalents en les noies.
Agressivitat en el gènere femení
• Predomini de formes relacionals o indirectes.
• Relacionades amb els rols socials esperables.
• Conductes:– Exclusió– Difamació– Manipulació de l’entorn
Objectius de gènere
• Gènere masculí: Destaquen els objectius de dominància social.
• Gènere femení: Preponderància de mecanismes d’intimitat, comunicació emocional i relacions interpersonals.
Seqüència del desenvolupament:
Habilitats físiques i motores
Habilitats verbals
Habilitats socials
TC en el gènere femení
• Símptomes:– Violacions de la norma.– Mentir– Fracàs escolar– Us de substàncies– Robatoris sense confrontació– Fugides de casa– Somatització– Predomini de crims no violents
Factors de risc associats als trastorns de conducta
• Factors individuals.
• Factors familiars.
• Factors ambientals
• Tanmateix, existeixen limitacions!– Correlació no implica causalitat.– Us de models d’una sola variable.
Factors de risc individual
1- Factors genètics i ambientals:
– Genètica rellevant en casos d’inici precoç i d’agressivitat oberta, associada a hiperactivitat i impulsivitat, i psicopatia, però també encoberta
– Ambient és determinant en agressivitat encoberta
– Combinació gens entorn incrementa el risc
Factors de risc individual
2 - Temperament:
– “Temperament difícil”: Patró de comportament més o menys estable de conducta hiperactiva, manca de control, escassa adaptabilitat i alta intensitat reactiva.
– “Sensation seekers”: Individus impulsius, amb nivells baixos d’ansietat i por que cerquen estimulació.
• Les característiques del temperament es relacionen amb psicopatologia a la vida adulta.
• El temperament difícil i la cerca de sensacions s’han associat a conductes agressives.
• Formes obertes en nois i encobertes en noies.
Factors de risc individual
3.- Vincle infant - cuidador:– Relació recíproca– Augmenta el risc en cas d’estressors familiars i
escasses habilitats dels cuidadors– Paradigma dels infants adoptats
4.- Exposició intraútero a neurotoxines:– Relació important amb alcohol, marihuana i tabac– Relació amb altres drogues, no està ben establert
Factors de risc individual
5 - Mal rendiment escolar:
Baix QI MAL RENDIMENT ESCOLAR
Activitats de risc
– Cal valoració multiaxial; Un terç presenten retard en adquisició de la lectoescriptura.
• Baix rendiment escolar i agressivitat:
– Alteracions en les funcions executives.– Dèficits en IQ verbal.– Escasses habilitats verbals en resolució de
conflictes i en desenvolupament de rols socials.
Factors de risc individual
7. – Comorbilitat amb trastorns psiquiàtrics:
- S’observen prevalences elevades de trastorns mentals en noies amb TC.
- En població general les noies exhibeixen major nombre de trastorns internalitzats.
- En el cas dels nois és més freqüent la presència de trastorns emocionals previs al TC.
- Les noies presenten major risc de desenvolupar trastorns emocionals en l’evolució del TC.
Factors de risc individual
• Prevalença elevada de Trastorns d'estrès postraumàtic en poblacions amb TC.
• Relació entre Trastorns d'estrès postraumàtics i TC en noies superior al que s’observa en nois.
• Major propensió a haver estat víctimes directes dels fets traumàtics, en forma d’abusos físics i sexuals.
• Les noies amb TEP tendeixen a presentar nivells més baixos d'adequació de la conducta, més agressivitat i conductes impulsives que les noies amb TC sense TEP.
Factors de risc familiars
1.- Pràctiques de paternatge no efectives:– Estil coerciu– Estil inconsistent– Escàs monitoratge– Baixa implicació positiva– Alt nivell intrusiu, punitiu i de rebuig
PATERNATGE CONDUCTA NEN
Factors de risc familiars
2.- Funcionament familiar:– Separació o divorci– Conflicte conjugal– Violència domèstica
3.- Estructura familiar:– Molts membres– Ordre de naixement– Mare soltera (Família uniparental)– Relació baix nivell socioeconòmic
Factors de risc familiars
4.- Psicopatologia paterna:
– Alta relació amb TAP en el pare– També: Abús de substàncies, depressió
materna.
Factors de risc extrafamiliars
• VEÏNAT
• COMUNITAT
• COMPANYS
• MITJANS DE COMUNICACIÓ
• ACCÉS A ARMES
Factors de mal pronòstic:
• Inici precoç• Varietat i amplitud dels símptomes• Freqüència de les conductes pertorbadores• Associació a TDAH• Absència de pautes educatives en la família• Medi familiar i sociocultural desafavorit• Violència, maltractes i comportaments delictius
en la família
Conclusions:
• Les formes d’agressivitat obertes poden relacionar-se amb factors genètics i biològics.
• La combinació vulnerabilitat – factors de risc psicosocial, augmenta el risc global.
• És necessari conceptualitzar amb models integratius de diverses variables.
• Cal treballar per a adequar les estratègies terapèutiques a cada individu.