HIV/AIDS | NIH: National Institute of Allergy and Infectious Diseases
Improving the Management of HIV Diseases Interactive Session
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Transcript of Improving the Management of HIV Diseases Interactive Session
1
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Improving the Management of HIV Improving the Management of HIV DiseasesDiseases
Interactive SessionInteractive Session
Nov. 27, 2008The 22nd Annual Meeting of the JSAREvening Seminer 3
Plannning : HIV Care Management Initiative-JapanCo-hosting : The 22nd Annual Meeting of the JSAR/GSK
2
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Cases studies
Professor David A Cooper
NCHECR
November 2008
3
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Case 1- IF
47 year old Caucasian man
diagnosed with HIV 1986
CDC B
nadir CD4+ cell count: 252/µL
pre treatment VL: 376,100 c/mL
alcohol and recreational drug use including speed
hep B sAg negative, cAb positive
hepatitis C negative
4
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
previous regimens:
d4T + 3TC
ABC + IDV/r Nov 2000- May 2001
ABC + LPV/r May 2001- Sep 2004
ABC + fAPV/r Aug 2005- Jan 2007
AZT + 3TC + ATV/r Jan 2007-
HIV had been suppressed all the time.
Case 1- IF
5
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
October 2007: fatigue and right upper quadrant pain
Case 1 - IF
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
What is the cause of his hepatitis?
1) reactivation of hepatitis B
2) acute hepatitis C
3) alcoholic hepatitis
4) pancreatitis
5) lactic acidosis
Case 1- IF
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
What is the cause of his hepatitis?
1) reactivation of hepatitis B
2) acute hepatitis C
3) alcoholic hepatitis
4) pancreatitis
5) lactic acidosis
Case 1- IF
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
hepatitis B DNA: negative
hepatitis C viral load: 700,000 c/mL
lactate: 1.6 mmol/L
glucose: 4.2 mmol/L
cholesterol: 1.5 mmol/L
HDL-chol: 0.7 mmol/L
LDL-chol: 0.2 mmol/L
triglycerides: 2.1 mmol/L
Case 1- IF
9
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
How would you treat his acute HCV?
1) wait and see
2) PEG-IFN
3) PEG-IFN + RBV
4) intensify ART
5) something else
Case 1- IF
10
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
How would you treat his acute HCV?
1) wait and see
2) PEG-IFN
3) PEG-IFN + RBV
4) intensify ART
5) something else
Case 1- IF
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Case 1- IF
HCV spontaneously cleared September 2008
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
What percentage of HIV-infected persons
with acute HCV spontaneously clear?
1) 1-2%
2) 10-20%
3) 50-60%
4) 90-100%
Case 1- IF
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
What percentage of HIV-infected persons
with acute HCV spontaneously clear?
1) 1-2%
2) 10-20%
3) 50-60%
4) 90-100%
Case 1- IF
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
41 year old Caucasian man
diagnosed with HIV 1985
AIDS CDC C3
PJP 1994 treated with pentamidine and corticosteroids
CMV retinitis 1997 treated with GCV and cidofovir
NHL 2002 treated with CHOP and high dose methotrexate
Case 2- MB
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pre ART: CD4+ cells: 60/µL
viral load: 310,900 c/mL
previous regimens
AZT+ddC Jan 1995- Oct 1995
AZT+3TC+loviride Oct 1995- Mar 1996
ddI+d4T+3TC+loviride Mar 1996- Sep 1996
d4T+DLV+SQV Jan 1998- May 2002
d4T+ABC+3TC+DLV+SQV May 2002- Jul
2004
Case 2- MB
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Case 2- MB
August 2003
urea 4.9 mmol/L
creatinine 90 µmol/L
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
He has developed severe lipodystrophy.
What regimen would you choose?
1) AZT+3TC+EFV
2) TDF+3TC+EFV
3) TDF+3TC+LPV/r
4) ABC+3TC+EFV
5) ABC+3TC+LPV/r
Case 2- MB
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
He has developed severe lipodystrophy.
What regimen would you choose?
1) AZT+3TC+EFV
2) TDF+3TC+EFV
3) TDF+3TC+LPV/r
4) ABC+3TC+EFV
5) ABC+3TC+LPV/r
Case 2- MB
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changed to TDF+ABC+3TC+DLV+SQV
develops severe narcotic dependent pain in wrists and knees
Case 2- MB
August 2005
urea 10.1 mmol/L
creatinine 246 µmol/L
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
region date measured
BMD (g/cm2)
change vs baseline (%)
young-adult age-matched
% T-score
% Z-score
right femur May 2002 0.979
August 2005
0.778 -20.5 71 -2.4 76 -1.9
spine: L2-L4
May 2002 1.153
August 2005
1.128 -2.2 91 -0.9 96 -0.4
Case 2- MB
Bone densitometry August 2005
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spine
Case 2- MB
Bone densitometry August 2005
right femur left femur
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
What is the cause of the renal failure and bone pain?
1) TDF
2) HIV nephropathy
3) TDF and previous pentamidine
4) previous cidofovir and corticosteroids
5) TDF and previous cidofovir
Case 2- MB
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
What is the cause of the renal failure and bone pain?
1) TDF
2) HIV nephropathy
3) TDF and previous pentamidine
4) previous cidofovir and corticosteroids
5) TDF and previous cidofovir
Case 2- MB
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Case 2- MB
ceased TDF August 2005
new regimen: ABC+3TC+DLV+SQVceased tenofovir
October 2008
urea 10 mmol/L
creatinine 161 µmol/L
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Renal biopsy was performed December 2005.
What changes would you expect to see in the
renal biopsy?
1) tubular toxicity
2) interstitial nephritis
3) collapsing glomerulopathy
4) glomerulosclerosis
5) glomerular and tubular disease
Case 2- MB
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Renal biopsy was performed December 2005.
What changes would you expect to see in the
renal biopsy?
1) tubular toxicity
2) interstitial nephritis
3) collapsing glomerulopathy
4) glomerulosclerosis
5) glomerular and tubular disease
Case 2- MB
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
renal biopsy showed
severe interstitial fibrosis
globally sclerosed glomeruli
tubular degeneration
BK polyoma viral inclusions
Case 2- MB
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
52 year old Asian man
diagnosed with HIV 1991
AIDS CDC B1
mild type 2 diabetes 1998
works as a chef
Case 3- EN
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pretreatment CD4+ cells: 207/µL
viral load: 40,000 c/mL
previous regimens
d4T+3TC+SQV Feb 1997- Sep 1997
d4T+3TC+NVP Sep 1997- Nov 1997
d4T+ddI+NVP Nov 1997- Jan 1998
d4T+ddI Jan 1998- Apr 1998
Jul 1998- Nov
1998
Feb 1999- Oct 1999
EFV+IDV/r Oct 1999- Mar 2002
EFV+ATV/r Mar 2002-
HIV had been suppressed with EFV
Case 3- EN
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Case 3- EN
metabolic profile February 2002- August 2003
August 2003
triglycerides
7.4 mmol/L
cholesterol
5.6 mmol/L
HDL-chol
1.17 mmol/L
glucose
11.5 mmol/L
HbA1c
8.6%
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
How would you treat the dyslipidemia?
1) diet
2) fibrate
3) statin
4) fibrate and statin
5) metformin and statin
Case 3- EN
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
How would you treat the dyslipidemia?
1) diet
2) fibrate
3) statin
4) fibrate and statin
5) metformin and statin
Case 3- EN
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
ceased gemfibrozil due to myopathy February 2005
Case 3- EN
started gemfibrozil
commenced fibrate October 2003
February 2005
triglycerides
2.1 mmol/L
cholesterol
5.9 mmol/L
HDL-chol
1.7 mmol/L
glucose
8.1 mmol/L
HbA1c
8.1%
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
How would you treat dyslipidaemia now?
1) diet
2) metformin
3) statin
4) statin and ezetimibe
5) switch regimen
Case 3- EN
35
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
How would you treat dyslipidaemia now?
1) diet
2) metformin
3) statin
4) statin and ezetimibe
5) switch regimen
Case 3- EN
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Case 3- EN
started pravastatin
commenced pravastatin February 2005
October 2006
triglycerides
14 mmol/L
cholesterol
8 mmol/L
HDL-chol
0.8 mmol/L
glucose
9.3 mmol/L
HbA1c
6.9%
37
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
What would you do now?
1) change to more potent statin
2) add insulin to pravastatin
3) add metformin to pravastatin
4) add ezetimibe to pravastatin
5) switch ART regimen to lipid neutral
drugs
Case 3- EN
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
What would you do now?
1) change to more potent statin
2) add insulin to pravastatin
3) add metformin to pravastatin
4) add ezetimibe to pravastatin
5) switch ART regimen to lipid neutral
drugs
Case 3- EN
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Case 3- EN
started rosuvastatin
commenced rosuvastatin February 2007
November 2007
triglycerides
10.8 mmol/L
cholesterol
6.1 mmol/L
HDL-chol
0.9 mmol/L
glucose
6.1 mmol/L
HbA1c
5.9%
40
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Decided to change regimen.
What would you recommend?
1) TDF+FTC+EFV
2) TDF+FTC+ATV
3) ABC+3TC+ATV
4) TDF+FTC+ATV/r
5) ATV + raltegravir
Case 3- EN
41
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Decided to change regimen.
What would you recommend?
1) TDF+FTC+EFV
2) TDF+FTC+ATV
3) ABC+3TC+ATV
4) TDF+FTC+ATV/r
5) ATV + raltegravir
Case 3- EN
42
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Case 3- EN
started ATV + raltegravir
commenced ATV + raltegravir November 2007
August 2008
triglycerides
0.9 mmol/L
cholesterol
3.4 mmol/L
HDL-chol
1.1 mmol/L
glucose
3.4 mmol/L
HbA1c
5.1%
43
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Case 4- RVB
60 year old Caucasian man
diagnosed with HIV 1982
nadir CD4+ cell count: 96/µL
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
Case 4- RVB
previous regimens:
AZT monotherapy: Aug 1988- Nov 1994
Jan 1995- Aug 1995
AZT+ delavirdine: Nov 1994- Jan 1995
d4T monotherapy: Aug 1995- Aug 1996
d4T+3TC+IDV: Aug 1996- Nov 1996
45
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
August 1996 PJP diagnosis
treated with
pentamidine
November 1996 muscle wasting
weight loss
glucose: 26 mmol/L
triglycerides: 7.3 mmol/L
cholesterol: 3.6 mmol/L
HbA1C: 10.9%
Case 4- RVB
46
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
What is the most likely cause of his diabetes
mellitus?
1) protease inhibitor therapy
2) mitochondrial toxicity from TANRTIs
3) pentamidine therapy
4) pancreatitis from hypertriglyceridemia
5) hepatitis C
Case 4- RVB
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
What is the most likely cause of his diabetes
mellitus?
1) protease inhibitor therapy
2) mitochondrial toxicity from TANRTIs
3) pentamidine therapy
4) pancreatitis from hypertriglyceridemia
5) hepatitis C
Case 4- RVB
48
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
He was treated with insulin which was
stopped in 1999
HCV was positive in 1998
After stopping his fasting chemistry is
glucose: 8.8 mmol/L
HbA1C: 8%
cholesterol: 6.2 mmol/L
HDL-chol: 0.6 mmol/L
triglycerides: 18.3 mmol/L
Case 4- RVB
49
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
How would you treat his diabetes?
1) diet
2) insulin
3) oral hypoglycaemics
4) treat hepatitis C
Case 4- RVB
50
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
How would you treat his diabetes?
1) diet
2) insulin
3) oral hypoglycaemics
4) treat hepatitis C
Case 4- RVB
51
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
He is now stable on ABC + 3TC + NVP
No diabetes therapy
Hepatitis C treated with PEG-IFN + RBV in April 2001 with SVR
Case 4- RVB
Aug 2006
triglycerides
29 mmol/L
cholesterol
11 mmol/L
HDL-chol
2 mmol/L
glucose
8 mmol/L
HbA1c
6.8%
stopped Pravastatindue to severe headache
52
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
What changes would you make to his
management now?
1) no change
2) oral hypoglycaemics
3) oral hypoglycaemics + fibrate
4) fibrate
5) fibrate + statin
Case 4- RVB
53
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
What changes would you make to his
management now?
1) no change
2) oral hypoglycaemics
3) oral hypoglycaemics + fibrate
4) fibrate
5) fibrate + statin
Case 4- RVB
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
started fenofibrate October 2006
started metformin and rosiglitazone July 2007
Case 4- RVB
rosiglitazone + metformin
fenofibrate
June 2008
triglycerides
34.8 mmol/L
cholesterol
12.3 mmol/L
HDL-chol
3.6 mmol/L
glucose
11.9 mmol/L
HbA1c
8.1%
stopped Pravastatindue to severe headache
55
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
How would you manage his dyslipidaemia now?
1) stop oral hypoglycaemics and continue
fibrate only
2) stop oral hypoglycaemics and add potent
statin to fibrate
3) keep oral hypoglycaemics and fibrate and
add potent statin
4) change to insulin and continue fibrate
5) give metformin and rosuvastatin
Case 4- RVB
56
第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
How would you manage his dyslipidaemia now?
1) stop oral hypoglycaemics and continue
fibrate only
2) stop oral hypoglycaemics and add potent
statin to fibrate
3) keep oral hypoglycaemics and fibrate and
add potent statin
4) change to insulin and continue fibrate
5) give metformin and rosuvastatin
Case 4- RVB
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第 22 回日本 学会教育セッション エイズ2008.11.27
insulin restarted in June 2008
ACE inhibitor and aspirin added
Case 4- RVB
insulin October 2008
triglycerides
4.7 mmol/L
cholesterol
5.7 mmol/L
HDL-chol
0.9 mmol/L
glucose
5.1 mmol/L
HbA1c
6.3 mmol/L