Impresión Del Formulario de Solicitud de Crédito
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25/8/2015 ImpresindelFormulariodeSolicituddeCrdito
https://www.icetex.gov.co/portalacces/Tradicional/Estado/formReporte.asp?idsolicitud=1978231&idsolicitante=1072249101&idtipolinea=1&idtiposublinea=1 1/2
FORMULARIODE
INSCRIPCION
INFORMACIONDELSOLICITANTE
Nro.Solicitud: 1978231 LneaCrdito: ACCESACCES FechaRadicacin: 23/01/201310:50:06
TipoDocumento: CEDULADECIUDADANIA Nro.Documento: 1072249101 NombreCompleto: JORGELUISESCORCIAFUENETS
LugardeNacimiento: , FechadeNacimiento: Sexo:
CorreoElectrnico: [email protected] Estrato: 1 EstadoCivil:
LugardeResidencia:
CORDOBA,SANANDRESDESOTAVE, DireccionResidencia:
CL11110CGTOELHOYALLASMARAAS
TelfonoResidencia: 8986026
Discapacidad:Grupotnico/Afrocolombiano:
NO VictimadeHechosViolentos: NO
Nro.ReciboPagoCIFIN: IC10722491019 Nro.Hijos: 2 Sisben: Nivel1
FechaAprobacin: 21/02/201318:08:20
DATOSDELCREDITO
IESPROGRAMAInstitucindeEducacinSuperior:
UNIVERSIDADNACIONALABIERTAYADISTANCIAUNAD Programa: LICENCIATURAENMATEMTICAS
UbicacinInstitucin: DISTRITOCAPITAL,BOGOTAD.C. TipoAcreditacin: Metodologa: N/A
Area: CIENCIASDELAEDUCACION Nivel: UNIVERSITARIA DuracinPrograma: 10
Semestrealqueingresa: 2 CdigoSNP: AC200423007879
DATOSFINANCIEROS
TipoSolicitud: MATRICULA ValorMatricula: $1.188.000 ValorSolicitado: $2.867.000
NUCLEOFAMILIAR
DATOSDELPADRETipodeIdentificacin: CEDULADECIUDADANIA Nro.deIdentificacin: 8699789
NombreCompleto: JORGEENRRIQUEESCORCIAMENDOZA Ubicacin: ATLANTICO,BARRANQUILLADireccin: BARRIOSOLEDAD Telfono: 0
CorreoElectrnico: [email protected] Estrato: 1
DATOSDELAMADRETipodeIdentificacin: CEDULADECIUDADANIA Nro.deIdentificacin: 50875683
NombreCompleto: DOLORESMURIELFUENTESPINTO Ubicacin: ATLANTICO,BARRANQUILLADireccin: BARRIOSOLEDAD Telfono: 0
CorreoElectrnico: [email protected] Estrato: 1
REFERENCIASPERSONALES
TipoDocumento: CEDULADECIUDADANIA Nro.Documento: 30565091 NombreCompleto: AURORAINESPINTOGONZALEZ
Ubicacin: CORDOBA,SANANDRESDESOTAVE Direccin: VEREDAELHOYAL
Telfono: 3107322289 CorreoElectrnico:
TipoDocumento: Nro.Documento: NombreCompleto:
Ubicacin: Direccin:
Telfono: CorreoElectrnico:
HISTORIALACADEMICO
NombreColegio:
Ubicacin: ,
TipoColegio: PagoPensin: $5.000
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25/8/2015 ImpresindelFormulariodeSolicituddeCrdito
https://www.icetex.gov.co/portalacces/Tradicional/Estado/formReporte.asp?idsolicitud=1978231&idsolicitante=1072249101&idtipolinea=1&idtiposublinea=1 2/2
DATOSLABORALES
Actualmenteseencuentralaborando: SI
EmpresadondeTrabaja: INDEPENDIENTE TipodeContrato: TerminoIndefinido Elingresoequivalea:
Cargo: Telfono: 3107394900 Fax:
Direccin: VEREDAELHOYAL Ubicacin: CORDOBA,SANANDRESDESOTAVE TipoEmpresa: Privada
DECLARACIONDEORIGENDEFONDOSObrandoennombrepropiodemaneravoluntariaydandocertezadequetodoloaquconsignadoescierto,realizolasiguientedeclaracindefuentedefondosconelpropsitodequesepuedadarcumplimientoalosealadoalrespectoenlaCircularExternaNo.025del10deJuniode2003expedidaporlaSuperintendenciaBancaria,elEstatutoOrgnicodelSistemaFinanciero,Ley795del14deEnerode2003ydemsnormaslegalesconcordante.
1.Losrecursosqueposeoprovienendelassiguientesfuentes(detalleocupacin(),oficio(),actividad(),negocio(),ode______________
2.DeclaroquemisrecursosnovienendeunaactividadilcitadelascontempladasenelCdigoPenalColombianooencualquiernormaquelomodifiqueoadicione.
3.Autorizoalacompaiaparatomarlasmedidascorrespondientes,encasodedetectaralgunainconsistenciaenlainformacinconsignadaenesteformulario,eximiendoalaentidaddetodaresponsabilidadquesederivedeello.
4.Meobligoparaconlacompaiaamanteneractualizadalainformacinsuministradamedianteelpresenteformularioparalocualmecomprometoareportarporlomenosunavezalaoloscambiosquesehayangeneradorespectodelainformacinaqucontenida,deacuerdoconlosprocedimientosqueparatalefectotengadispuestalaCompaia.
AUTORIZACINDECONSULTAENCENTRALESDERIESGO,IESENTIDADESDEDERECHOPUBLICOY/OEMPRESASDECARCTERPRIVADO
Autorizodemaneralibre,espontaneayvoluntariaalInstitutoColombianodeCrditoEducativoyEstudiosTcnicosenelExteriorICETEX,oaquienenunfuturoseaacreedorparaquerealiceconsulta,encualquiertiempo,enlasCentralesdeRiesgoydemsentidadesquemanejanbasesdedatosconlosmismosfines,sobremisrelacionescomercialesytodalainformacinrelevantepara:(1)conocermidesempeocomodeudor,(2)micapacidaddepago,(3)valorarelriesgofuturodeconcedermeuncrdito(4)entregaralasCentralesdeInformacinderiesgosyacualquierotraentidadquemanejelasbasesdedatosconlosmismosfines,elreportededatos,tantosobreelcumplimientooportuno,comosobreelincumplimiento,silohubiere,demisobligacionescrediticiasodemisdebereslegalesdecontenidopatrimonial,ascomosobreelnacimiento,modificacin,extincinycumplimientodeobligacionescontradas,oquellegueacontraer,frutodecontratoscelebradosconelICETEXoconquienenelfuturoostentelacalidaddeacreedorotenedorlegtimodelttulovalorquesedesprendedelpresentecontrato,segnseaelcaso,(5)ocualquierotrodatopersonaleconmicoqueestimepertinente,(6)alautilizacinindebidadelosserviciosfinancieros.
Asmismo,autorizoalICETEXoalaentidadqueenunfuturo,ostentelacalidaddeacreedorotenedorlegtimodelttulovalorquesedesprendedelapresenteobligacin,segnseaelcaso,aconsultarlainformacinpersonal,acadmica,laboralydeseguridadsocial,quereposaenlasbasesdedatosdelasInstitucionesdeEducacinSuperioryalasentidadesdederechopblicoy/oempresasdecarcterprivadoconlossiguientesfines:(1)validarlainformacinencumplimientodelaexigencialegaldeconocimientodelclienteaplicablealICETEX,(2)paraefectosdeadelantarlasaccionesdecobroyderecuperacindecartera,envirtuddelanaturalezapblicadelosrecursoscolocadosenprocuradehacersostenibleelsistemadecrditoeducativodelICETEX.ConestamismafinalidadautorizoalasInstitucionesdeEducacinSuperioryalasentidadesdederechopblicoy/oempresasdecarcterprivadoparaquesuministrenalICETEXlainformacinpersonal,acadmica,laboralydeseguridadsocial,quereposaensusbasesdedatos.
EstaautorizacincomprendelafacultadparaconsultarmiinformacinenlistasdecontrolenelmarcodelSistemadeAdministracindeRiesgosparaLavadosdeActivosyFinanciacindelTerrorismoSARLAFT,oelquehagasusveces.
Asuvez,autorizoalICETEXaenviarmemensajesconcontenidoinstitucional,notificaciones,informacindelestadodecuenta,saldos,cuotaspendientesdepagoenmoraydemsinformacinrelativaamicrditoatravsdecorreoelectrnicoy/omensajesdetextoaltelfonomvil.
FirmaSolicitante
Huella
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