REPÚBLICA BOLIVAFUANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

IMPORTANCU DE LA URETROCISTOSCOPIA ElV EL HOMBRE PARA DIAGNÓSTICO DE INFECCION POR

EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO.

Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Doctor en Ciencias Médicas.

Autor: Ortega R., Nelson J. Médico Especialista en Urología

Tutor: Sánchez Freites, Milagros Doctora en Ciencias Médicas

MARACAIBO, NOVIEMBRE 2000

AGRADECIMIENTO

A alguien que por su enteresa responsabilidad y valentía supo despertar

en mí el sentir de la vocación hacia la medicina como un trabajador salvador

de vidas: A mi Padre.

RESUMEN -

IMPORTANCIA DE LA URETROCISTIOSCOPIA EN EL HOMBRE, PARA EL DIAGNOSTICO DE INPECCIÓN POR EL VIRCSDEL PAPILOMA HUMANO. ORTEGA, Nelson; Clínica F:ilcón. Maracaibo Estado Zulia. 1992 .1998.

Se realiza un estudio prospectivo para demostrar la importancia del uso

de la Endoscopia urológica con ácido acético al 5% en pacientes con citología

seriada de orina positiva para VPH.

Entre 1992 y 1998 se practicaron en 100 pacientes con diaeóstico

presuntivo para VPH, Uretrocistoscopia instilando 6cc., de ácido acético al 5%

por vía intrauretral, previa anestesia con Xilocaína tópica, lográndose la

visualización de lesiones de aceto blanqueo presentes en la mucosa uretra1 y en

el cuello vesical. En 30 pacientes (30%) la lesión se encontraba eri uretra

anterior, y en 70 pacientes (70%) en uretra posterior y en cuello vesica.1. Las

lesiones encontradas fueron: condiloma plano en uretra anterior, y lesiones

papilomatosas en uretra posterior, de las que se tomó mucstra para biopsia

reportando en el 100% de los casos positividad para VPH. No hemos tenido

ninguna complicación y desde 1989 ha sido utilizada como método diagnóstico

en todos los pacientes con citología seriada de orina positiva para VPH,

Se concluye que es importante el uso de ácido acético al 5% intrauretral

al realizar estudio endoscópico en pacientes sospechosos de VPI-i, para

identiticar el sitio de torna de la biopsia.

ABSTRACT

THE IMPORTANCE THE URETROCISTIOSCOPIA IN THE MAN, FOR THE DIAGN~STICODE INFECCI~N FOR THE H U ~ N VIRUS DEL PAPILOMA. ORTEGA, Nelson; Falcón Clinic. Maracaibo, Zulia. 1992-,1998.

It are cartied out a prospective study in order to demonstriite the importante of the use of the Endoscopia urologica with sour acético at 5% in patient with citología seriad of positive urine for VPH.

Between 1992-1 998 was practiced presuntivo for VPH in 100 patient with diagnosis, Uretrocistoscopia instilando 6 cc., of sour acético at 5% for vía intrauretral, previous anesthetic with topical Xilocaina, achievirig the visualización of lesions of aceto 1 bieach present in the mucous uretral and in the neck vesical. In 30 patient (30%) the lesion met in previous uretra, and in 70 patient (70%) in posterior uretra and lii neck vesical. Pie opposing lesions were: plane condilon in previous uretra, and lesions papilomatosas in posterior uretral, of those that he was taken pattern for biopsia reportando in the 100% of the cases positividad for VPH. We have not liad no complication arid from 1992 diagnosis in al1 the patient with citología has been utilized seriada of positive urine for VPH like method.

We are concluded that it is important the use of acid acéticc at 5% intrauretral upon carrying out study endoscópico in patient suspects of VPH, in order to identi@' the site of taking of the biopsia.

TABLA DE CONTENIDO

Pág . . . VEREDICTO ....................................................................................................... i i ... RESUMEN .......................................................................................................... 111

ABSTRACT ........................................................................................................ iv TABLA DE CONTENIDO .................................................................................... v INTRODUCCIÓN ............................................................................................... vi CAPITULO 1 . PLANTEMIENTO DEL PROBLF.MA 1 . PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 9

1 . l . PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA ................................................. 9 1.2. FORMULACI~N ............................................................................ 12 1.3. OBJETIVOS ....................................................................................... 13 1.4. IMPORTANCIA ................................................................................. 13 1.5. DELIMITACION ......................................................................... 16

CAPITULO 11 . MARCO TEORICO 11 . MARCO TEORICO ....................................................................................... 19

2 . I .ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACI~N ................................... 19 2.2. REVISIÓN BIBLIOGRAFICA ........................................................... 25 2.3. LEGALIDAD MÉDICA - VIAVILIDAD ........................................ 27 2.4. SUSTENTO TEORICO ..................................................................... 28 2.4.1. PRESENCIA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN l5L VARON ..................................................................................................... 28 2.4.2 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO ................................................................................................. 32 2.4.3. LA URETROCISTOSCOPIA COMO MÉTODO C~ENTIIFICO DE ALTO AVANCE ....................................................................................... 39

CAPITULO 111 . METODOLOGIA 111 . METODOLOGIA ......................................................................................... 43

3.1. TIPO Y UESEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................... 43 3.2. POBLACI~N Y MUESTRA .............................................................. 43 3.3. INSTRUMENTOS Y MATERIALES UTILIZADOS ....................... 45

CAPITULO IV . RESULTADOS DE LA INVESTIGACI~N IV . RESULTADOS .......................................................................................... 48

4.1. ANÁLISIS DE DATOS - TÉCNICA UTILIZADA .......................... 48 4.2. DISCUSION SOBRE LA EXPERIENCIA Y REALIZACI~N DE ACTIVIDADES ......................................................................................... 51

CONCLUSIONES .............................................................................................. 54 RECOMENDACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 58 ANEXOS ............................................................................................................. 60

En la actualidad, ya es fiecuente observar lo que la ciencia médica nos

ofrece para tratar cualquier padecimiento humano; el campo de la medicina, ya

ha acostumbrado al mundo entero a sus avances y novedosos métodos para

contribuir a una mejor calidad de vida, entre quienes puedan tener la desdicha

y10 la consecuencia de alguna enfermedad.

Específicamente en el espacio urológico, existe una variedad de rriétodos

para diagnosticar y tratar muchas de las enfermedades y males que aquejan a

un paciente.

Una de las partes más delicadas en el humano, por lo que representa en

su aspecto más conservador e íntimo, es la uretra y el cuello vesical, debido a

su conexión directa con lo sexual y reproductor. Es allí donde la urología,

como ciencia médica, ha desarrollado muchos avances para detectar y tratar las

lesiones producidas por la presencia del virus de papiloma humano (V.P H.)

En este traba-10, es propósito del autor reflejar la importancia de la

endoscopia como método visualizador de lesiones uretrales y vesiciiles en

vi

presencia del VPH presentando a su vez la manera de cónio administrar los

elementos químicos que hacen reactivos positivos no traumáticos al paciente el

cual consta de la aplicación de ácidos muy específicos que coloran la mucosa

de la parte lesionada con la oportunidad de tomar muestras de biopsias para su

respectivo procesamiento.

El material consultado varía en su contenido e ilustración, por lo rico

que se presentan los adelantos y los métodos urológicos. La constitución de

este trabajo es de un estilo de condensación de ideas y experiencias.

CAPITULO 1:

PLANTEAMIENTO DEL

PROBLEMA

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. PRESENTACI~N DEL PROBLEMA

El conocimiento de los condilomas acuminados, data desde los antiguos

griegos, aceptando éstos que su existencia y propagación se debla a la . .

actividad y transmisión sexual. Con el transcurrir del tiempo se ha determinado

que el ácido desoxirribonucleico del Virus del Papiloma Humano en neoplasias

epiteliales e invasivas en genitales de varones, se identifica sugerentemente

que son también por transmisión sexual y que acarrean lesiones hasta llegar al

cáncer cervical.

Es decir que desde la antiguedad se ha sabido que las enfermedades en

genitales son en primera instancia por la actividad sexual y muchas veces de

carácter promiscuo.

En América Latina un alto porcentaje de hombres, padece de diferentes

enfermedades en su aparato reproductor, pero en desconocimiento de ello se

convierten en agentes transmisores, obviando estar en un sistema de control y

tratamiento para sí mismos y para su pareja o compañía sexual; haciendo

proliferación de la enfermedad.

De acuerdo a datos amo-jados por la Organización Mundial de la Salud y

el Ministerio de Salud y Asistencia Social de Venezuela, debe existir un

programa especial para la valoración de los casos con enfermedades vin~ruladas

con el Virus de Papiloma Humano, debido a las innumerables cclnsultas

urológicas en centros hospitalarios con lesiones intraepiteliales escamosas

cérvico - uterinas en mujeres propicias para ser transmisores en los varones.

La población juvenil o añosa de hombres, con una vida sexual activa en

el estado Zulia no escapa de esa realidad del VPH y su exploración puede ser

en base a aplicación de ácido acético al 5%, citología por fiotis endouretrales

teñidos con el método de Papanicolaou, cepillado uretrales, detección en

muestras de orina o semen y biopsia de pene para excluir presencia de cincer.

Es de honda preocupación que las infecciones por Virus de Ptipiloma

Humano pueden ser latente o causar enfermedad subclínica o clínica. Se define

como infección latente a la presencia de DNA de HPV dentro del tejido en

ausencia de datos colposcópicos o histológicos. Una lesión, clínica o su5clínica

se define como la modificación clínica o colposcópica e histológica que ocurre

por replicación viral. Las lesiones subclínicas se definen como aquellas

visibles sólo después de aplicar ácido acético. Se define a las lesiones clínicas

como aquellas visibles a simple vista; algunas crecen de manera exofítica y

otras tienen crecimiento endofítico, similar a las verrugas plantares. As.¡, desde

un punto de vista biológico, las lesiones subclínicas reales están mucho más

cerca de las lesiones detectables clínicamente que la infección latente.

Cuando se revisa a los compañeros sexuales de mujeres con enfermedad

genital vinculada con VPH mediante colscopia y la prueba del ácido acético,

40 a 50% de ellos tienen lesiones por VPH, de las que la niitad son clínicas.

Casi 20 a 30% de los compañeros varones regulares de mujeres con CSIL

muestran características histológicas de neoplasia intraepitelial peniana.

Nuevamente, la mitad de las lesiones neoplásicas intraepitel iales tenían lesión

subclínica. Por el contrario, en un grupo de varones con neoplasia intraepitelial

del pene, 32% con la de bajo grado, eran compañeros de mu-jeres con CSIL de

alto grado, en tanto 72% de los varones con neoplasia intraepitelial de alto

grado tenían compañías femeninas con CSIL de alto grado.

La tasa de neoplasia intraepitelial del pene es mucho menor en c;studios

estadounidenses que en Europa. Esto pudiera vincularse con mayores tasas de

circuncisión, dado que los varones así tratados de mujeres con CSIL tienen una

tasa tres veces menor de neoplasia intraepitelial peniana que los no

circuncidados. Los circuncidados tienen una menor prevalencia de enfermedad

subclínica, porque ésta suele localizarse en el prepucio.

Cuando se ha estudiado la presencia de infección por HPV en raspados

genitales de mujeres con enfermedad y sus compañeros regulares, se ha

demostrado que 33 a 50% de las parejas son portadoras del mismo tipo de

HPV. No obstante, la neoplasia intraepitelial del pene y CSIL concomitantes

contienen en su mayor parte los mismos tipos de HPV potencialmente

oncógenos. Estos datos recalcan las dificultades que conlleva estudio de la

transmisión sexual de HPV y sugieren que al igual que la enfermedad c:línica,

las lesiones subclínicas pueden comportarse como reservorio de virus

transmisibles.

1.2. FORMULACI~N

Luego de presentar el problema sobre la infección en hombre por el

Virus del Papiloma Humano es determinante una serie de interrogantes donde

prevalece la siguiente: ¿Es la Uretrocistoscopia el método m.ás eficaz para el

diagnóstico de infección por el Virus del Papiloma Humano en el hombre?.

1.3. OBJETIVOS

General:

Demostrar que la Uretrocistoscopia es el método más eficaz para el

diagnóstico de infección por el Virus del Papiloma Humano eii el hombriz.

Espec~fico:

Determinar la efectividad de la Uretrocistoscopia en el diagnóstico

precoz y certero de la infección del Virus del Papiloina Humano.

Comparar resultados de certeza diagnóstica entre el uso de los

métodos convencionales y el uso de la uretrocistoscopia directa.

1.4. IMPORTANCIA

La infección y la enfermedad del pene por HPV son muy fiecueiites en

los varones con actividad sexual y pudiera manifestarse de muchas maneras el

tratamiento de las lesiones clínicamente detectables es aconsejable no solo para

aliviar síntomas sino también para prevenir la diseminación de la infección de

nuevos compañeros sexuales. El tratamiento de la enfermedad subclíriica es

más controvertido, pero puede ser aconsejable en algunos casos daclas las

pruebas de que estas lesiones también pueden albergar \.¡rus infectantes.

Además, la enfermedad subclínica pudiera mostrar neoplasia intraepite'iial que,

si se de-ja sin tratar, puede avanzar hacia cáncer invasivo en un pequeño

número de casos.

Se requieren estudios adicionales para dilucidar la evolución nai.Gal del

papel de la inmunosupresión en el avance hacia el cáncer invasivo, los rnétodos

Óptimos de diagnóstico y los esquemas óptimos de tratamiento. El cá3cer del

cuello cervical y pene puede ser una enfermedad previsible y la institución de

un programa de detección bien dirigido debe considerarse e? el futuro cuando

se disponga de datos adecuados y de sostén.

La proyección que este trabajo posee en el campo de la medicina es el

aporte sobre la precisión del diagnóstico del Virus del Papiloma Humano en el

hombre, sin el trauma que acarrea una biopsia cuando en muchos casos suele

ser innecesaria por las lesiones de aspecto benigno.

La uretrocistoscopia, trata sobre el diagnóstico en lesiones detectables o

no de neoplasia intraepitelial por primera vez, pudiendo ser tratada la verruga

papular o mocopapular tópicamente con el método o tratamiento mas

acertado.

Hasta ahora existen pocos datos sobre comparación de esquemas de

tratamiento de lesiones con neoplasia intraepitelial, y este estudio que tiene

más de 7 años de ejercicio experimental, es propicio para que sirva de modelo

sistemático para futuros estudios.

La mayor justificación de este estudio, en basa a su importancia es que

los varones en una edad de actividad sexual activa, que va desde los 15 años

hasta los 70 aííos, tienen alto grado de posibilidad de contraer el virus de

papulares pueden constituirse en población potencial de pacientes con

probabilidad de cáncer y el cual en los hombres es la cuarta causa mas

frecuente de dicha enfermedad.

De lo anterior se desprende lo que algunos especialist:is, como IMelbye,

han demostrado, y es la proximidad del virus de papiloma humano al .virus de

Inmunodeficiencia Adquirida por lo invasivo del primero (VPHI) y la

inmunodeficiencia del segundo (VIH).

Sin embargo la uretrocistoscopia se presenta como un método de alta

eficacia en el diagnóstico del virus del papiloma humano con la firme intensión

de prevenir recidivas del procedimiento en el paciente o su compañía sexual.

1.5. DELIMITACI~N

El ejercicio médico indujo que en 1992 se comenzara a sistematizar y

archivar datos contentivos de pacientes con lesiones o sin ellas, pero con

sospecha de microinvasión o presencia determinada del virus del papiloma

humano luego de una extensa lista se eligieron extremos de edades entre

hombres con vida sexual madura, que va desde los 17 años hasta los ?7 años

de edad, en un universo poblacional de 105 hombres considerados solo 100 por

considerar representativa la muestra.

Entre el grupo de estos 100 hombres se tomaron de estado civil casado,

de pareja estable y solteros, representando el 65% y el 11%, y el 23%

respectivamente.

Este estudio se delimita a un 80% de pacientes que fur:ron remitidos por

interconsulta de otras especialidades como de ginecología y medicina interna

el otro 20% se representa por la inquietud personal por la molestia presentada o

presencia de pequeílas verrugas en el prepucio de bálano.

La experiencia se desarrolla en la Clínica Falcón del municipio

Maracai bo hasta el año 1 998.

CAPITULO II

MARCO TEORTCO

11 MARCO TEORICO

2.1.ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

La exploración clínica es la base del diagnóstico de lesiones en varones

vinculadas con HPV en genitales externos. La exploración debe realizarse

cuidadosamente en toda la región anogenital con la ayuda de una luz intensa y

una lente de aumento (de al menos 4 X). Virtualmente, todas las anomalías

pueden detectarse por exploración clínica cuidadosa, incluyendo las

subclínicas, después de aplicar ácido acético. Se ha escrito mucho sobre el

papel del colposcopio en la exploración de genitales externos. Si bien fiinciona

como una lente de aumento poderosa, casi todas las lesiones acetoblancas se

detectan a simple vista o con una lupa. El beneficio principal de la

visualización colposcópica es el estudio de la arquitectura vascular,

indispensable para el diagnóstico de algunas lesiones clínicas por HPV y casi

todas las subclínicas.

La aplicación de ácido acético al 5% junto con el aumento que brinda el

colposcopio se han convertido en el método estándar de estudio de lesiones

manifiestas y subclínicas vinculadas con VPH. Se desconoce la base biológica

del blanqueamiento con ácido acético (acetoblanqueamiento). En lesiones de

genitales externos, las zonas con actividad nuclear superficial (paraqueratosis)

o mayor densidad celular reaccionan. Se puede aplicar ácido acético con una

torunda de algodón montada en una pinza o por autoaplicación con una gasa

húmeda. El tiempo de aplicación y el que espera el médico antes de observar

son indispensables. Se debe aplicar ácido acético generosamente y el médico

esperará de dos a tres minutos antes de 'iniciar el estudio. Paradójicamente, las

reacciones más rápidas se deben más a menudo a causas inespecíficas:. como

inflamación abrasión e infección.

Algunos clínicos han recomendado el estudio citológico de fiotis

endouretrales teñidos con el método de Papanicolaou, pero ha11 dado resilltados

poco satisfactorios, y la citología uretra1 tiene una tasa alta de positivos falsos

por dificultades en la identificación de coilocitos reales.

También se han propuestos cepillados uretrales para es-tudios viriiles en

la búsqueda de un reservorio de infección latente por VPH en la uretra. La

frecuencia de infección por HPV detectada por técnica (le Southerm en

cepillados uretrales de varones sin lesiones colposcópicamente detectables fue

de 1 a 2% en compaíieros de mujeres infectadas. Mediante la técnic:a más

sensible de reacción en cadena de polimerasa (PCR), los fiotis uretrales son

positivos en más de 50% de los varones con lesiones de la u-etra, en 15% de

aquellos con lesiones penianas pero sin afección uretral y en menos de 5% de

aquellos sin lesiones detectables al colposcopio. Por tanto, el reservorio uretral

de los virus infectantes es raro y las pacientes sin lesiones es probable que no

estén infectadas.

La detección de VPH en muestras de orinas o en semen es también un

suceso raro. Se estudió el semen de un grupo de compañeros de mujeres con

infección genital por VIH en busca de datos de ésta (Aynaud y col.,

comunicación personal). El análisis de PCR demostró DNA de VPH en las

muestras de 48% de los sujetos con lesiones de uretra y 22% de aquellos con

lesiones penianas no uretrales. En éstos, el tipo de VPH fuc: el mismo en la

lesión que en el semen. Rara vez se detectó VPH en el semen de pacientes sin

lesiones vinculadas. Este estudio no confirma tasas altas de infección por VPH

en semen de individuos sin lesiones detectables, lo que sugiere que el

mecanismo de contaminación espennática por VPH es la exfoliación de células

infectadas de lesiones uretrales durante el tránsito de la secreción y tal vez

durante la masturbación, en pacientes con lesiones de pene. En resurnen, la

detección clínica y uretrocistocópica de lesiones sigue siendo el único 1-ecurso

valioso para el diagnóstico de infección por VPH en genitales externos.

Barasso (1989). Realizó un estudio retrospectivo donde demostró el alto

predominio de neoplasia intraepitelial peniana asociado con papilomavirus en

compañeros sexuales de mujeres con neoplasias intraepitelial cervical en un

50% si la pareja desarrollaba cáncer. Concluyendo que se debe estudiar la

pareja para despistar la posibilidad de desarrollar cáncer intraepitelial.

Marín (1 991), Se practicó un trabajo prospectivo y se presents a 120

pacientes a cuyas esposas se les diagnosticó por citología de exo y endocervix,

cambios histológicos producidos por Virus del Papiloma Humano, tratándolo

con tricloroacéticos. Se demuestra cancelación histológica de positivrdad en

relación a los hallazgos de la pareja. Se hace énfasis en que es una enfermedad

de transmisión sexual.

Cupp (1995). Se realizó un estudio prospectivo en relación con VPH y

carcinoma de células escamosas de pene con técnica de polimerasa. El análisis

de 42 casos con carcinoma de células escamosas, 13 carcinoma en situ, 12 con

neoplasia intraepitelial peniana, 3 con carcinoma verrugoso 1, 25 con balanitis

xerótica obliterante, en los cuales se aplicó fimosectoniía. El resultado

demostró que el 55% (23 de 42 casos) carcinoma de células escarnosa

invasivo, 92% ( 1 2 de 13 casos), carcinoma in situ, 92% : 12 de 1 1 casos)

neoplasia intraepitelial peniana. El tipo 16 fue el genotipo más identificado. En

conclusión, la prevalencia de VPH DNA es significativa en la apariciljn del

carcinoma del pene y neoplasia intraepitelial peniana.

Sakar (1992). En un trabajo prospectivo a la infección genital externa el

Virus del Papiloma Humano está implicado en el cáncer genital. El estudio de

15 pacientes con carcinoma en situ, 7 bowenoide y 8 no-bowenoide,

carcinomas invasivos, 1 adenocarcinoma uretral. Los tipos examinados fiieron

6, 11 y 18. Todos los 7 tumores bowenianos correspondieron al tipo 16 DNA,

además en 9 de los 11 carcinomas invasivos recomicmdan cinlgía y

quimioterapia con seguimiento de los pacientes.

Maloney (1994) Evaluación de la reacción con polimerasa asociado al

Virus del Papiloma Humano con carcinoma vesical y del tracto genital iiicluido

pene, uretra y cervix. Papilomavinis humano tipo 16 y 18 son específicos en

análisis para producir con carcinoma de células trancislonales.

Wiedemann (1995). Reportó un caso de condiloma gigante

(Buschkelowestein) localizado en vejiga, en una mujer de 29 años, causada

por una infección viral transmitida sexualmente, la loca!i;:acion extzrna es

frecuente en la región perianal, pero no vesical, por inmunosupresión

sistemática con tratamiento por esclerosis múltiple y cislitis crónica con

resultado de vejiga neurogénica.

Kaplinsky (1 995). Se practicó estudio retrospectivo de 84 . pacientes

referidos por evaluación previa de la mujer con displasia cervical, desde abril

de 1990 hasta enero de 1993. Se practicó endoscopia encontraron en 13

pacientes (15%), 11 de ellos en el meato uretra1 en la fosa navicular, :2 post-

meatal. El resultado al que llegó, fue sugerir uretrocistoscopia en pacientes

con lesiones distales de pene o lesiones meatales.

Spevack(1995). Un caso reportado, paciente de 64 aflos, masculirio, con

cuadro asociado a síntomas de tumor urotelial. Siendo el papiloma considerado

benigno, lo que dificulta la extracción es la localización en pelvis renal con

clínica de hematuria se revisó literatura a 27 hombres (90%) y 3 mujeres

(lo%), con un promedio de 65 años, de los cuales 10 personas fueron t-atadas

con resección local, 10 pacientes que tuvieron desde 3 meses a 7 años de

sobrevida, los otros 20 se les practicó cirugía radical.

2.2. REVISION BIRLIOGRAFICA

Como con los demás agentes de transmisión sexual, el sisterria para

controlar y tratar enfermedades vinculadas con VPH debería incluir la

valoración deí caso índice y sus compañeros sexuales de anibos géneros. Un

conocimiento de las manifestaciones, el diagnóstico y tratamieiito de

enfermedades vinculadas con VPH en el aparato genital masculino, es por ello,

parte importante de la atención de mujeres con afección genital por VFH y se

ha propuesto el estudio cuidadoso del compañero sexual en mujeres que

acuden con lesiones intraepiteliales escarnosas cercivouterinas.

El uso del colposcopio y la aplicación de ácido acético han llevado a

una mejor caracterización de lesiones conocidas del aparato senital masculino

vinculadas con a la descripción de las nuevas, sobre todo subclínicas. Esta

investigación constituye el punto de partida para el diagnóstico por niétodos

directo de infección por VPH en el hombre.

Al hacer mayor profundidad en los estudios que se ha.n realizado sobre

Vinis del Papiloma Humano se pueden citar:

Pfister Hebert(1994). Participación del Virus del Papiloma Humano en

el cáncer anogenital con la relación al trabajo presentado en virtud de las

infecciones de la piel y las mucosas genitales por el VPH, cailsando

condilomas y neoplasia interepitelial con posibilidad de cáncer invasivo. Un

estudio realizado 'a 85 pacientes donde se encontró VPH 16,18 y 45 en

tumores malignos; llegando a la conclusión en que las oncoproteínas

codificadas por VPH de alto riesgo alteran el control del ciclo celular y (causan

inestabilidad genética de las células persistentemente infectadas, aumentando

el riesgo de mutaciones en el genoma vira1 y celular que pudieran producir

avance del tumor.

Gissman, Lutz (1995). Inmunización a la infección por el VPEI. Con

sentido de pertenencia con el estudio presentado por el establecimierito del

vinculo de los anticuerpos séricos contra proteínas de VPH y las enfermlrdades

relacionadas con el virus. Se encontró en un grupo de 125 pacientes

anticuerpos contra algunas proteínas tempranas, pero también cápsides virales

en un porcenta-je significativo de estos pacientes con enfermedades benignas y

malignas y aunque son estudios serológicos, la baja sensibilidad de anál-isis los

inadecúa para propósitos de diagnósticos.

Reid Richard(1990-95). Flash Lomb Exciter Dye Loser- Iluman

Papillomavirus associated diseaseso of the lower genital tract: implica1:ion of

the laser surgeon. In Keyc WR (ed) loser surgery in ginecology and

Obstetrics. En este estudio se enfoca el tratamiento de conclilomas genitales

por la evolución natural de la enfermedad vinculada con VPi-1, puesto que aun

se conoce poco la detección sistemática de un grupo de 139 pacientes

aparentemente sanos, sugirió que casi todas las exposicnones de VPH

producen solo una infección latente.

2.3. LEGALIDAD MÉDICA - VIAVILIDAD

Se cuenta con la infraestructura del Laboratorio de Biología Celular y

Molecular del Cáncer, del Instituto de Investigaciones Biológicas de la

Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, de los marcadores tuniorales

y el suministro de las biopsias por parte de los médicos urólogos y cirujs.nos de

la mayoría de las instituciones hospitalarias públicas y privadas de la región y

de algunas otras del interior del país.

2.4. SUSTENTO TEORICO

2.4.1. PRESENCIA DEL VIRUS DEL PAPILORIA HUMANO

EN EL VARON

Ya ha sido tratada la condición infecciosa del Virus del Papiloma

Humano al causar enfermedades clínicas y subclínicas con intensidad latente a

la presencia del ADN dentro del tejido en ausencia de datos histológicos.

La replicación vira1 es el ente generador de modificaciones

colposcópicas e histológicas por lesiones clínicas o subclínicas, es dec" que

estas se evidencian por la replicación y se notan por la aplicación de ácido

acético o porque se ven a simple vista.

Las lesiones clínicas (las que se ven a simple vista) crecen de manera

exofítica y endofitica, similando verrugas plantares.

Biológicamente las lesiones subclínicas reales (las observadas por la

aplicación de ácidos), se acercan a las clínicas por la infección latente. En

otras palabras, el varón que aun sin tener visiblemente una lesión, se convierte

en un paciente que en lo futuro padecerá de lesiones clínicas por la infección

que mantiene.

Existen mujeres con el virus de papiloma humano o con alguna

enfermedad de orden genital y estas mujeres por transmisión la depositan en el

hombre y generalmente luego de hacer una colposcopia aplicar ácido acético.

Hasta el 50% de estos hombres tienen lesiones de VPH y suelen ser clínicas,

. . el otro 50% subclínicas.

Muchos hombres muestran características histológic'as de neoplasia

intraepitelial peniana, por compartir sexualmente con mujeres que padecen

lesiones epiteliales escamosas; por supuesto que también presentan estos

hombres lesiones pero de carácter subclínico.

Dentro de las investigaciones realizadas se ha obtenido que un grueso

número de hombres presentan neoplasia intraepitelial de pene, tenían como

compañeras sexuales a mujeres con lesiones epiteliales escamosas de alto

grado y otro número de hombres igual presentaban la misma neoplasia

intraepitelial porque su compañera presentaba lesiones intraepiteliales

escamosas de bajo grado. De igual forma que se presenta el virus de lesiones

en mujeres con ba-jo o alto grado, se presenta en los hombres con

características clínicas y subclínica.

La circuncisión pudiera ser un elemento previsivo de la enfermedad, en

tanto que los estudios en hombres sin esta intervención quirúrgica es mas

elevado el número de pacientes que se detectan con lesiones a diferencia de

aquellos hombres circuncidados que pocas veces presentan estas lesiones.

Así mismo la relación de hombres circuncidados con mujeres con

lesiones intraepiteliales, tiene una tasa de tres (3) veces menor de neoplasia

intraepitelial peniana a diferencia de los no circuncidados. Iln todo caso la

prevalencia en los hombres circuncidados es de tipo subclínica (no visible a

simple vista) puesto que estas lesiones se localizan frecuentemente en el

prepucio.

Existe la demostración del método de raspados genitales en mujeres que

poseen el VPH, para su disminución de gravedad, y de igual manera los

hombres compañeros sexuales poseen el mismo tipo de VPH. Es de hacer notar

que la neoplasia intraepitelial peniana y las lesiones intraepiteliales escarnosas

concomitantes contienen en su mayor parte los mismos tipos de vinls de

papiloma que son potencialmente oncógenos, es decir cancerígenos. Lo que es

determinable decir que toda lesión en genitales, y en este caso del pene, ya sea

de carácter clínico o subclínico sugieren comportamientos de reservorios de

virus transmisibles y con indicios muy fuertes de ser cancerosos.

En otro orden de ideas, es preciso hacer un poco de historia para saber

porque o como existe la presencia del VPH en el hombre. La observación de

pequeñas verrugas en hombres y mujeres indicaron cuerpos extraños al

organismo invadían éste en su parte más íntima y que no era ni frecuente ni

lógico, puesto que eran invasiones antes no vistas.

Se supone, hipotéticamente, que su origen de carácter viral fue

producido por verrugas en las manos, al inyectarse con material de verrugas

pasados por filtros con poros tan pequeños que solo implicp.ban al virus. De

igual forma se inoculó en voluntarios con material filtrado de verrugas

penianas, estableciendo la etiología viral del condiloma.

El VPH se ha ido desarrollando, a medida que pasa el tiempo, con

hibridación de ácidos nucleicos, produciendo así condi1oma:s acuminados de

diferentes tipos. Los experimentos y mezclas han dado como consecuencia una

descripción de tipos de VPH de relaciones con displasias gcnitales de grado

elevado y carcinoma.

Por la rápida sucesión que ha sufrido el VPH, en el último Congreso

Médico del Estado Zulia, las cifias fueron alarmantes por la presencia del virus

en hombres de poca edad y la diversidad de aislamientos e identificación de

seropositivos del virus que alcanzan a más de 90 tipos, incluyendo los de

sintomatología cancerígena cervical.

La presencia del VPH en varones tiene la participación de cofactores y

virus oncógenos para la producción de cáncer en individuos que ya poseen

lesiones clínicas y subclínicas.

2.4.2 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL \IRIJS DE

PAPILOMA HUMANO

La técnica de hibridación permite la identific;ación del Acido

. desoxirribonucleico o ribonucleíco del Virus de Papiloma Humano. Su

principio básico es la formación doble del ADN de una sola cadena, o

moleculares de ARN derivadas de la sonda del virus en replicacitin y la

molécula del ácido nucleico vira1 que se encuentra en la cklula representa el

blanco de la prueba de hibridación.

Existe complementariedad entre las moiéculas, pudiendo disociarse los

ácidos nucleicos en moléculas de una sola cadena para su desnaturalización o

para su fusión.

Los diversos tipos de V.P.H. tienen un patrón similar de

organización del genoma, formando parejas entre los ácidos nucleicos de

diferentes tipos, dando como resultados nuevos tipos de Vims de Papiloma

Humano que se relacionan entre sí distinguiendo su ADN.

La diagnósis del VPH se hace por su identificación por hibridación de

los cuales se usan:

Marcación del ADN viral.

Marcación del ADN celular o hibridación inversa.

Hibridación de Mancha Northen.

Hibridación de Mancha puntiforme.

Amplificación del VPH -ADN.

1-Iibridación in sit~i con filtro.

Hibridación in situ.

Todos estos métodos que arrojan la identificación del ácido

Desoxirribonucleico del VPH o del ácido ribunocléico con extracción de

células y separación por gel, con poca o mucha especificidad amplificación de

genes enzimáticos y visualización de grupos simples o topográficos, pero que

de igual forma demuestran la presunción de presencia de lesiories penianiis.

Para todos estos métodos existen materiales específicos que ayudan al

diagnóstico del virus, así como procedimientos que ayudan a la distinción,

aislamiento e identificación. Los métodos de diagnósis por hibridación se

consideran la biopsia o fiotis citológico a excepción de la hibridación in situ

con filtro que no permite el análisis de muestras de biopsias.

De igual forma en las muestras tomadas por hibridacitjn como n~étodo

de diagnóstico se somete a la temperatura en fresco congelada o fijada con

formalina, considerando el tamaño de la muestra clínica y la cantidad de ADN

celular.

IJn sin número de diversas pruebas moleculares y epic'emiológicas han

señalado que la infección por VPI I es el causante de la neopliisia intraepitelial

tanto peniana como genital y oral ha sido tanta la proliferaciór-i del virus que

su infección llega a ser de carácter oncógena, con la agravante de ser factor

principal e iniciador de proliferaciones epiteliales premalignas en pene y cuello

cervical; y aun sin adquirir propiedades invasivas y metastásicas es probable

que dentro de sus células se geste una transformación que pueda recurrir a ello. . .

Al inicio de la formación activa de verrugas, que pueden durar casi

nueve meses, su proceso de aparición y desarrollo es rápido pero su vel:ocidad

de formación de nuevas lesiones, clínicas o subclínicas disminuye o casi se

detiene por completo.

El tratamiento de la enfermedad del Virus de Papiloma Humano

depende de la estrategia de destrucción local repetida. Casi siempre con el

tiempo el huésped vira1 se hace inmune predominantemente, aunque su

evolución clínica puede ser mucho más problemática, por el crecimiento en

volumen de la verruga coalescente masiva.

Puede recurrirse al tratamiento local en consultorios médicos para la

destrucción del VPH, pero aun cuando sean verrugas de poco volumen, los

papilomas exof?ticos pueden persistir en número al multiplicarse y formar

nuevas lesiones ya sea por la interacción huésped - virus o por transformación

del virus.

El VPH tiene manifestaciones desde el purito y ardor hasta la

aparición de verrugas indoloras su tratamiento se enmarca en seis (6)

principios:

1 . Establecimiento de diagnósticos.

2. Precisión de extensión de la enfermedad.

3. Eliminación de problemas relacionados con enfermedades

debilitantes.

4. Exploración y tratamiento de la compañía sexual.

5 . Descarte del tratamiento por la regresión espontanea.

6. Elección del tratamiento adecuado.

En el tratamiento que se toma para atacar al VPI-1 existen dos(2)

indicaciones principales que son:

1 . Alivio de la irritación y el dolor

2. Evitar neoplasias

También son indicaciones menores

1 . Control de diseminación del VPH.

2. Alivio de la Ansiedad.

Con propiedad existen elementos químicos para tratar el virus del

papiloma humano, entre ellos:

Podofilina, que es una resina en preparado al 20 y 25% en tinta de

benzoína.

Ácido di y tricloroacético (BCA, TCA). Que son ácidos en snlución

al 50 y 85% en alcohol de 70".

5- Fluorourocilo (5-Fu), es un analogo del pirimidina fluorado y se

presenta en crema.

Bleomicina, que esa un fármaco con afinidad por el epitelio plano y

se presenta en inyecciones por dosis de hasta 400 unidades.

Colquicina.

Cantoridina, el cual es un extracto del insecto del inismo nornbre y

resulta cáustico para la piel.

Colorante azul de metileno.

Electrocauterio o electrodiaterinia.

Crioterapia o criocauterio.

Láser.

Extirpación local.

Vulvectomía.

Levamisol.

Dinitroclorobenceno (DNCB).

Interferon.

Vacuna autógena.

Quimiocirugía.

Sugestión e Hipnosis.

Radioterapia.

Los objetivos del tratamiento del VPH deben enfocarse hacia:

Prevención del cáncer.

Erradicación de condilomas exofíticos.

Prevención de la transmisión sexual.

Prevención de la transmisión vertical u horizontal.

Prevención de reinfecciones.

2.4.3. LA URETROCISTOSCOPIA COMO MÉ~TODO

CIENT~IFICO DE ALTO AVANCE

En cualquier eximen clínico que se haga de un pciciente, lo:; datos

obtenidos deberán resefiarse para futuros estudios con la finalidad de aportar

elementos para mejores diagnósticos y eficientes métodos terapéuticos.

Así se presenta el cistoscopio para poder visualizar en exploración la

región vesico - uretral detallando lo observado y destacando lo patológico y lo

normal.

Para la realización de la uretrocistoscopia, deben haberse realizado los

exámenes analíticos de sangre y orina, para descartar o asegurar la infección

urinaria y aplicar el antibiótico correspondiente y adecuado, para luego

proceder a la exploración.

Cuando se utiliza la exploración uretrocitoscópica, es conveniente que

al paciente se le observe el cuello vesical y uretral para conocer la uretra

posterior, porque es allí precisamente donde pueden descubrirse ti.imores

papiloniatosos vesicales, ya que no es raro que esto ocurra si existen lesiones

en la uretra suprainuntatial o en la parte externa del pene

A fin de que se obtenga una exploración exitosa v provechosa, se

necesita de un buen calibre uretral y una vejiga de reliitiva nornialidad

funcional, ya que en los periodos de inflamación vesical la exploración puede

provocar contraindicación por lo intolerable. Se hace requerimiento que el

músculo vesical permita distensión moderada, sin deseo miccional evacuador.

El paso del cistoscopio por la uretra prostática puede a la preseiicia de

adenomas o neoplasia maligna; para ello se hace una propulsión y desviación

lateral del pico del cistoscopio, siempre hacia arriba. Los principales

movimientos que se hacen del cistoscopio son vaivkn por el conducto, rotación

sobre su eje basculación y ondulancia.

La utilización del cistoscopio para la uretrocistoscopia, se hace con un

dispositivo irrigador que permite simultanear distintas ópticas provistas de un

sistema lumínico de fibra. La revisión uretral con ópticas de 160" y 180" se

explora desde la uretra anterior hasta la uretra posterior y todo el conducto

hasta la vejiga, con la sola precaución de comprimir al pene sobre el tubo

cistoscópico, para que no refluya el líquido irrigador y el conclucto permanezca

distendido.

No es tan fácil, ni es de subestimar el peligro de la aplicación metódica

diagnóstica de la uretrocistoscopia para explorar la zona peniana y verificar la

existencia o no de papiloma humano. Solo debe practicarse por expertcls con

experiencia por el ejercicio constante o indicación evidente.

Una uretrocistoscopia poco diestra puede ocasionar trauinatismos fisicos

en el paciente, y hasta psíquicos. Este método diagnóstico se recorrienda

también en síndromes de hematuria dudosa, infección inexplicable, estasis o

disfunción de la vía urinaria u otros síntomas específicos; pero no en casos de

prosthtasis o de hipertrofia.

La uretrocistoscopia realizadas fueron aplicadas a hombres desde los 17

años hasta los 70 en narcosis breves, para evitar trastornos en ellos y hacer la

inspección con calma.

CAPITULO 111

METODOLOGÍA

111 METODOLOG~A

3.1. TIPO Y DESEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Este estudio es de carácter prospectivo, es decir que es exploratoi-io en

el campo de la medicina sobre un tema del que se ha discutido bastante, pero

con demasiadas vertientes por las variedades que se pueden hacer según los

experimentos expuestos de acuerdo a las prácticas médicas.

De igual forma se diseña con un estilo experimental por la probai~za de

resultados diferentes de reacciones a estímulos diversos y tipologías de virus

tratados bajo un mismo método de diagnosis.

En el estudio que se presenta se hacen comparaciones y descripciones

de situaciones ante las uretrocistoscopias realizadas en hombres de vida sexual

madura.

3.2. P O B L A C I ~ N Y MUESTRA

La población fue de un número de 105 pacientes y la muestra fue

tomada de acuerdo a la aplicacióii de la regla de Shiffer, la cual arrqj0 99,8

pacientes es decir 100.

De esta muestra que representa el 100% el 65% eran casados, el 12%

con pareja estable y el 23% solteros

El 80% de estos hombres heron remitidos por consulta de otras

especialidades como la de ginecología y medicina interna, el otro 20% de los

hombres asistieron por inquietud personal.

Regla de Shiffer

Constante = 4.

N= Número de pacientes.

P= Probabilidad de éxito 50%.

Q= Probabilidad de Fracaso 50%.

E= Error estimado =5.

3.3. INSTRUMENTOS Y MATERIALES UTILIZADOS

Muestras desprovistas de epitelio plano estratificado. Muestras

insuficientes o mal fijadas.

Se elabora ficha que permitirá el registro de: Tipo hlétodo

Histopatológico usado. Edad, diagnóstico clínico, características de la muestra,

presencia o no de inflamación crónica, cambios coilocíticos, expresión

inmunohistoquímica del grado de proliferación celular.

Se utilizó cistoscopio Storz 17 fr Lente 30" en todos los pacientes

Anestesia tópica con Xilocaína viscosa 1 Occ esperando 3 minutos para

introducir 6cc de ácido acético al 50%.

Procediendo a visualizar las lesiones en uretra peniana, bulbar,

membranosa, prostática y de cuello vesical.

La muestra fue transportada en formo1 al 10% para su estudio

anatomopatologico y la endoscopia %e practicada con la certeza de citcllogía

seriada de orina para VPH.

CAPITULO IV

RESULTADOS

IV. RESULTADOS

4.1. ANÁLISIS DE DATOS - TÉCNICA L:TILISADA

El presente estudio arroja los siguientes resultados: de los 100 p2.cientes

con diagnóstico presuntivo de VPH; a los cuales se les práctico Endoscopia, se

procedió a toma de muestra que reportó lesiones en 30 pacientes (30%) en

uretra anterior (fosa navicular - uretra peniana) y 70 pacientes (70%) eii uretra

posterior (uretra prostática y cuello vesical) siendo todos 100% positivos para

lesiones.

Intrauretral con respecto a la Citología urinaria.

La Fotografía No. 1: nos demuestra la presencia de múltiples lesiones

verrugosas por VPH en uretra prostatica que protuyen hacia la luz y :;e ve el

Veromontanum de color ro-jo. (Anexo)

Fotografía No. 2: revela lesión de VPH en uretra prostática y en lóbulo

prostático derecho. (Anexo)

Fotografía No. 3: revela Papiloma en cuello \.esical a nivel del lóbulo

ined io prostático. (Anexo)

Fstografia No. 4:

+ Revela arriba y a la izquierda: acetoblanqueo del meato ~iretral

completo (fosa navicular).

+ Arriba y a la derecha: veromontanum con lesión de VPH en base

derecha.

+ Abajo y a la izquierda: lóbulo medio prostático acetoblanquecino

lesión subclínica por VPH plana.

+ Abajo y a la derecha: condiloma en cuello vesica' con

acetoblanqueo. (Anexo)

Fotografía No. 5:

+ Arriba y a la izquierda: fosa navicular con VPH acetoblanquecino

lesión subcliníca.

+ Arriba y a la derecha: cuello vesical lesión VPH plaria.

+ Abajo izquierda cuello vesical lesión VPH plana.

+ Aba-jo y a la derecha: lóbulos laterales prostáticos, Veromontarium

con lesión subclínica acetoblanquecino. Virus del Papiloma

Humano. (Anexo)

5 o

Fotografía No. 6: Lesión acetoblanquecino en uretra bulbar. (Anexo)

Fotografía No. 7: Lesión VPH plana en cuello vesical. (Anexo)

Fotografía No. 8:

+ Arriba izquierda: lesión acetoblanqueo fosa navicular.

+ Arirba y a la derecha: lesión acetoblanqueo uretra membranosa.

+ Abajo y a la izquierda: lesión acetoblanqueo Verumontanum.

+ Abajo y a la derecha: lesión acetoblanqueo lóbulo medio prosthtico.

(Anexo)

Fotografía No. 9: Lesión acetoblanqueo Verumontanuni.

+ Anta y a la derecha: lesión papilar de VPH lóbulo medio prostático.

+ Abajo y a la izquierda: lesión acetoblanqueo en cuello vesical.

+ Abajo y a la derecha: lesión acetoblanqueo Verumontanum. (Anexo)

Fotografía No. 10:

+ Arriba y a la izquierda: normal mucosa uretra penearia.

+ Arriba y a la derecha: uretra inernbranosa normal.

+ Abajo y a la izquierd;~. Icsicin VI'I-1 plana en cuello v=sical.

Abajo y a la derecha: múltiples zonas de acetoblanqueo en Ióhulos

prostáticos y Verumontanum. (Anexo)

4.2. DISCUSION SOBRE LA EXPERIENCL4 Y

REALIZACION DE ACTIVIDADES

En todo estudio, cualquiera sea el procedimiento seguido, los datos que

se obtengan deben ser perfectamente reseñados para ulteriores estudios con

fines diagnósticos y terapéuticos.

Es por lo cual este trabajo se presente como alternativa diagnóstica para

permitir evaluar y proceder con las lesiones de VPH urí:trales, que no se

evidencia si hacemos una endoscopia sin ácido acético porque las lesiones no

se aprecian a simple vista.

Llama la atención en el presente trabajo que la presencia de las lesiones

están invertidas en la uretra (70% en uretra posterior y 30% en uretra anterior)

con respecto a la literatura mundial, lo cual es repartida en forma inversa (70%

uretra anterior y 30% en ~iretra posterior)

Es de hacer notar que el hecho de contar con la herramienta del ácido

acético que tiñe la mucosa (acetoblanqueo) es lo que permite visualizar el sitio

de toma de la maestra para posterior biopsia y replantear conducta terapéutica.

Las actividades se desarrollan de la siguiente manera:

Etapa 1: Meses 1 a 6.

+ Recolección de las Muestras.

+ Procesamiento de las muestras para estudio histopatológico

convencional con coloración de Hematoxilina-Eosina.

+ Selección de las muestras apropiadas para estudio.

+ Procesamiento e las muestras para estudio.

Etapa 11:

En esta etapa se espera obtener la correlación existente entre el gnido de

la lesión preneoplásica de uretra y vejiga urinaria en hombres y la expresión de

indicadores de proliferación. Así mismo la correlación entre el diagróstico

obtenido utilizando histopatologia convencional y el obtenido al evaluar

indicadores de proliferación celiilar.

CONCL USIONES

CONCLUSIONES

La infección y enfermedad en el pene por Virus de Papiloma Humano,

son muy frecuentes en varones con actividad sexual, pudiéndose manift:star de

muchas maneras. El diagnóstico y tratamiento de las lesiones clínicamente

detectables se aconseja no solo para el alivio de síntomas, sino para la

prevención de la diseminación de la infección a nuevas compafiías sexus~les.

De los diferentes métodos de diagnóstico se presentan la

uretrocistoscopia, como vía y medio confiable para determinar la presericia del

virus de papiloma humano en varones.

El método presentado da la oportunidad de estar ante un método de

avanzada médica, aparte de ello remite a la confiabilidad de tratamientos de

enfermedades clínicas y subclínicas para prevenir el albergue de otros virus

infectantes a la neoplasia intraepitelial como avance previo al cáncer, ya sea

invasivo o no.

RECOMENDACIONES

Dentro de la experiencia en el campo urológico, se puede observar que

el Virus de Papiloma Humano puede ser controlable y para ello se clan las

siguientes sugerencias:

Consulta al especialista anualmente, aun sin existir ninguna situación

de riesgo en presencia de lesiones en glande y prepucio.

Evitar la promiscuidad.

Utilización de preservativos en toda relación sexual.

Evitar sitios de alto riesgo contaminante

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ANEXOS