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Patología Dual
Importancia y abordaje
Badajoz, 17 de Octubre de 2006
Ignacio Torres Solís, MIR Psiquiatría
Supervisión: Juan Antonio Guisado Macías, FEA UHB Psiquiatría, H. Infanta Cristina.
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OBJETIVOS
• Repasar el concepto de Patología Dual.• Aclarar su importancia clínica.• Enumerar las vías de abordaje posibles.• Propuesta de protocolo para su abordaje en
la Comunidad de Extremadura.
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•USO---USO PRB.---ABUSO---DEPENDENCIACuando aparece un patrón de cambios
Hablamos de dependencia cuando aparece
La conducta es lo que importa, no la cantidad.
La adicción es tomada como un contiuum:
conductuales desadaptativos, la persona ha pasado del uso al abuso.
tolerancia, privación/abstinencia (cannabis?) y compulsión y descontrol en el uso de la sustancia.
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Limitaciones de las clasificaciones actuales: DSM IV TR y CIE 10.
• Realidad clínica: adicción como contiuum. Clasificaciones: categorizan sólo en base a conducta.
•• Policonsumo y solapamiento con patologPoliconsumo y solapamiento con patologíía mental a mental primaria.primaria.
• Sin criterios diferenciales para distintas poblaciones y culturas, y sin perspectiva historicista.
• No recogen la influencia de factores hereditarios, constitucionales, ambientales o psicológicos que inician, dirigen y mantienen el consumo de sustancias.
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• Déficit del control de los impulsos.• Obsesión.• Relevancia.• Alteraciones cognitivas:
– Aberrant learning.– Alteración en la toma de decisiones.– Automatización.
• Déficit en la obtención de placer:– Reajuste del tono hedónico.– Deficiencia de la recompensa.
Modelos explicativos de la Adicción
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DEFINICIÓN
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Patología Dual: existencia de una drogodependencia (D) y un trastorno
mental (TM)
Trastorno Dual: existencia de un TM severo, crónico, que realiza un consumo elevado de drogas y utiliza mucho los servicios sanitarios (esquizofrenia, t.bipolar, t.esquizoafectivo, ...)
TRASTORNO MENTAL
DROGODEPENDENCIA
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Clasificación de Trastorno por Diagnóstico Dual (Salomon, 1996; Zimberg, 1999)
• Tipo I: T. psiquiátrico primario con T. por uso de sustancias secundario (automedicación).
• Tipo II: Trastorno por uso de sustancias primario con síntomas psiquiátricos secundarios (TICS).
• Tipo III: Coexistencia de ambos trastornos (T. Dual verdadero).
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EPIDEMIOLOGÍA
ECA
Epidemiologic Catchment Area Study(Regier et al., 1990).
• 29% de TM también habían tenido un TUS.
• 37% de T. por uso de alcohol anteriormente experimentaron otro TM.
• 53% de TUS previamente presentaron otro TM.
• Entre las personas con trastorno por uso de alcohol los TM más prevalentes fueron: ansiedad 28%, afectivos 26%, TP tipo antisocial 18% y esquizofrenia 7%.
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NCSNational Comorbidity Survey
(Kessler et al., 1994)
Encontró aún mayores tasas de comorbilidad que el anterior. Y hubo una alta concordancia entre los patrones de comorbilidad de ambos estudios.
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EPIDEMIOLOGÍA
• TM: 50% cumple criterios D a lo largo de su vida.
• PMM: 50-80% presentan TM.
• Enfermos mentales en el Hospital con ESQUIZOFRENIA, el 75% tienen policonsumo (nicotina, alcohol, cannabis, cocaína)
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0 10 20 30 40 50 60 70 80
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
50%
T. Comportamiento (AS y L)
T. Bipolar
Esquizofrenia/esquizoafectivo
T. Ansiedad
T. Humor
TDAH
BN y ANP
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DROGODEPENDENCIA PRIMARIA
• NICOTINA: TM en 22%• ALCOHOL: TM en 30%• DROGAS ILEGALES: TM en 50%
• T. PERSONALIDAD (ANTISOCIAL Y LIMITE): 70%
• T. DEPRESIVOS: 30-50%• TDAH: 10-15% • T. ALIMETARIOS:
– Alcohol: desinhibidor de la ingesta y aumenta consumo de tabaco
– Opiáceos: comida rica en grasas e hidratos de carbono– Tabaco: disminuye ingesta y peso– Cocaína: disminuye el apetito– Dieta : refuerza el consumo de sustancias tóxicas
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PRONÓSTICO EN PATOLOGÍA DUAL
Agresividad y suicidioAbandono fármacos
Inicio tempranoMás recaídas
Más síntomas psicóticosBaja utilización servicios ambulatorios
Más hospitalizaciones
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PRONÓSTICO EN PATOLOGÍA DUAL
Peor respuesta a los antipsicóticosVagabundeo y bajo apoyo social
Más problemas legalesDesempleo
Complicaciones médicas (VIH)Depresiones resistentes
Consumo de múltiples sustancias
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SINTOMAS
EN PATOLOGÍA DUAL
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SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL
pánicomiedo
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SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL
Agresividad/ Impulsividad
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SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL
hiperactividad
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SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL
euforia
Cansancio/
Tristeza
alegría
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SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL
Deseo droga/Bloqueo-atrapamiento
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SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL
Síntomas psicóticos
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SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL
Inestabilidad emocional
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SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL
Conducta antisocial
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SÍNTOMAS EN PATOLOGÍA DUAL
narcisismo
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CLINICA EN PATOLOGÍA DUAL-1
intoxicaciones (> nº y graves)
+ malestar psicológico y estrés
+ problemas sociolaborales
+ gestos autolíticos
múltiples sustancias (psicotropas, laxantes, diuréticos)
+ búsqueda de sensaciones nuevas
promiscuidad sexual y robos
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CLINICA EN PATOLOGÍA DUAL-2
+ alteraciones de conducta en infancia-adolescencia
+ descontrol alimentario (restricción-atracón)
+ hospitalizaciones
+ disfunciones familiares
peor adaptación cambios madurativos(pubertad, relaciones de pareja, sexualidad, matrimonio, embarazo)
+ trastornos de la personalidad(límite, histriónico, disocial, sin especificar)
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DIAGNÓSTICO
• Edad de inicio de D y TM.• Influencia de uno sobre otro.• Efectos pasajeros del tóxico (4 semanas de
abstinencia).• Factores precipitantes.• Contexto sociofamiliar.• Antecedentes familiares de D y TM.• Riesgo de auto/heteroagresividad.
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TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antidepresivos: ISRS y Venlafaxina retard(ansiedad, depresión, reduce el consumo, agresividad)
Antiepilépticos: Valproico, gabapentina, topiramato(reducen el deseo, abstinencias más estables y < recaídas)
Antipsicóticos o neurolépticos ATÍPICOS: olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol
(deseo, impulsividad)
Tranquilizantes: loracepan, clonacepan, alprazolam retard(riesgo de abuso-dependencia-tráfico)
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ANTIPSICÓTICOS EN PATOLOGÍA DUAL
• Los APS atípicos – disminuyen deseo/craving (OLZ, RIS, QUE,
ARI)– reducen consumo (ARI y CLO) – mejoran la clínica del paciente
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TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL
INTEGRADO, SECUENCIAL O PARALELO
VALORACIÓN BIOLÓGICA+PSICOLÓGICA+SOCIAL
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SECUENCIAL
PARALELO
INTEGRADO
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TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL
INTEGRADO
AUMENTA LA ADHESIÓN ALTRATAMIENTODISMINUYE LAS HOSPITALIZACIONES
AUNA EN PROGRAMA ESPECIAL AMBOS TRASTORNOSGARANTIZA CONTINUIDAD EN LA COMUNIDAD
MISMOS PROFESIONALESREHABILITACIÓN MEDIO-LARGO PLAZO
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TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL
TRATAMIENTO INTEGRADO
Estabilización clínicaTratar ambos trastornos de forma eficazFlexible: reducción de daños/abstinencia
Valoraciones mínimo 2 veces/semanaMismos profesionalesRecaída no es fracaso
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RECURSOS SANITARIOS EN PATOLOGÍA DUAL
consumo
contaminación
normas
duración
Unidades de
Psiquiatría
Rehabilitacion psicosocial
Pisos
Unidades de
Psiquiatría modificadas
aprovechar eficacia
gasto
otros tr.
falta prof.
Unidades específicas
central
Centros ambulatorios
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TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DUAL
Limitaciones
más complejos (dos o más trastornos)
colaboran menos
poca conciencia de enfermedad
ingresos involuntarios
falta de recursos
falta de formación
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PROFESIONALES DE DROGODEPENDENCIAS
pacientes difíciles
monotonía, recaídas
falta de estímulos
formación
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Salud Mental
ONGsEspecializada
InfecciosasAtención Primaria
Drogodependencias
Supervisor de casos en patología dual
Case manager
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Propuesta de Protocolo de Coordinación y Atención a la
Patología Dual en la Comunidad Autónoma de Extremadura
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Tratamiento en paralelo coordinado:
• Esperar la comorbilidad.• Considerar ambos trastornos como primarios y tratables.• Valoración precoz.• Criterios de admisión reales.• Perspectiva longitudinal para ambos.• Coordinación mediante llamadas, interconsultas, sesiones
clínicas, etc.
GESTOR DEL CASO EN AMBAS REDES.
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PARALELO COORDINADO
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CONCEPTOS• TRASTORNO MENTAL DE ALTO
NIVEL DE COMPLEJIDAD (EEAG <50).
• ADICCIONES DE DIFÍCIL MANEJO:– Opiáceos.– EEAG <60.– Especificidad de la intervención.
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MODELO DIMENSIONAL DE RIES
SEVERIDAD
DE LAADICCIÓN
SEVERIDADDE LA
PSICOPATOLOGÍA
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MODELO DIMENSIONAL DE RIES
A C
D B
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• Grupo A: Adicción de difícil manejo junto a trastorno mental leve.
• Grupo B: Trastorno mental de alto nivel de complejidad junto a adicción no complicada.
• Grupo C: Trastorno mental de alto nivel de complejidad junto a adicción de difícil manejo.
• Grupo D: Adicción no complicada junto a trastorno mental leve.
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MODELO DIMENSIONAL DE RIES
CEDEXCEDEX COORDINACICOORDINACIÓÓNN
EAPEAP ESMESM
A+
TM-A+
TM+
A-
TM-
A-
TM+
AD
ICC
ION
T. MENTAL
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CONCLUSIONES
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• Es tan probable que un enfermo mental grave consuma sustancias como que no las consuma.
• La presencia de patología dual condiciona la clínica, el tratamiento y el pronóstico del enfermo.
• La dualidad es difícil de tratar y quema al profesional.
• Es necesario organizar las redes y protocolizar la atención de estos enfermos.