Navegador de artculos Publicado en:Dermatologia Ibero-Americana Online

Autores:

http://piel-l.org/libreria/item/1181 Maribel Dolande F.

CAPITULO 100: Importancia del diagnstico micolgico para la identificacin del agente causalPublicado el 25 enero, 2011

Desde los aos 50 hasta aproximadamente finales del ao 70, la micologa mdica tuvo un mayor inters en las micosis superficiales y endmicas cuyos agentes son patgenos reconocidos. Gracias al descubrimiento del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida a partir del ao 80, la micologa mdica empieza a reemerger, sale del olvido en que se encontraba y ahora es tomada en cuenta por la cantidad de infecciones fngicas que padecen los pacientes con sta inmunodeficiencia, adems del incremento de pacientes con otras deficiencias del sistema inmune celular o humoral ya sean adquiridas o congnitas, pacientes sometidos a transplantes de rganos, pacientes con tratamiento antineoplsico, con antibioticoterapia y el avance de la medicina en general debido a que se utilizan tcnicas invasivas para el diagnstico, todo lo antes mencionado constituye un factor predisponente para el desarrollo de una micosis invasiva, cuyos agentes etiolgicos son considerados hongos patgenos oportunistas o emergentes, stos organismos son cosmopolitas, es decir, estn ampliamente distribuidos en la naturaleza y mucho de ellos son endgenos del hospedero.

Con el impacto de las infecciones fngicas invasoras o tambin llamadas micosis oportunistas o invasivas, ha llevado a la aparicin de nuevas formas clnicas de micosis no descritas, por la aparicin de hongos emergentes, reemergentes y la seleccin de agentes por el empleo de los diversos antifngicos. La gravedad de stas micosis son producidas por hongos bien conocidos y frecuentes como Candida albicans, Cryptococcus y Aspergillus y otros menos frecuentes como las diversas especies de Candida no albicans (C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei, C. tropicales, C. dubliniensis, etc.), Fusarium, Aspergillus, Scopulariopsis, las diversas especies que integran la familia Zygomicetes, Phaeohyphomycetes y Pneumocystis jirovecii. stos agentes pueden causar desde una sinusitis hasta una infeccin rinocerebral, as como infecciones cutneas, endoftalmitis, neumonas, fungemias, etc. Las micosis en general se han clasificado de acuerdo a su localizacin anatmica en superficiales, profundas localizadas (subcutneas) y profundas sistmicas, ellas estn constitudas por la etiologa, diagnstico y tratamiento, sin dejar de mencionar que en algunas de stas micosis es importante conocer la epidemiologa porque nos orienta en el diagnstico definitivo de las mismas. El diagnstico micolgico es un procedimiento fundamental, el cual est constitudo por varias etapas: 1. Orientacin clnica-epidemiolgica de acuerdo a la manifestacin clnica, una buena anamnesis de la historia nos aportar los datos mas relevantes del paciente como la ocupacin, zona geogrfica de procedencia, enfermedades concomitantes, si recibe tratamiento. 2. Toma de la muestra, es sumamente importante este paso, una muestra obtenida del sitio ideal de acuerdo a la sospecha clnica, bajo condiciones de asepsia y cantidad suficiente garantizar el aislamiento del hongo en la mayora de los casos, as como su envo inmediato al laboratorio o conservacin y transporte de la muestra en condiciones adecuadas hasta el laboratorio para proceder con la siembra.

3. Examen directo, en el diagnstico micolgico este paso es esencial, porque si hemos tomado la muestra adecuadamente, observaremos la presencia de estructuras fngicas y as informar oportunamente al mdico tratante y ste podr iniciar un tratamiento especfico mientras el hongo crece en cultivo. El examen directo se puede realizar de varias formas una de ellas, es el examen al fresco, colocamos la muestra si es lquida entre lmina y laminilla , en muestras ms consistentes o purulentas se utilizar sustancias aclarantes como el hidrxido de potasio (KOH) al 10%, a la misma se le puede agregar uncolorante como la tinta Parker con el fin de visualizar mejor las estructuras fngicas, tambin se pueden realizar frotis o extendidos segn el tipo de muestra y realizar coloraciones sencillas a stos, las coloraciones de Giemsa, Gram, ZiehlNeelsen estn al alcance de cualquier laboratorio de microbiologa y otras coloraciones especiales son utilizadas en anatoma patolgica como la Hematoxilina-Eosina, PAS y Grocott, stas son muy tiles porque adems de poner en evidencia las estructuras fngicas tambin podemos observar el tipo de reaccin inflamatoria presente, lo cual nos orienta si estamos frente a un proceso agudo o crnico y es indicativo de la respuesta inmune celular en el tejido evaluado. 4. Cultivo, una vez llegada la muestra al laboratorio la misma es sembrada en los medio de cultivos habituales para hongos, como Sabouraud con o sin antibiticos, micosel, agar infusin cerebro-corazn e incubamos a 2 temperaturas (28C y 37C), cuando sospechamos que el agente causal es un hongo dimorfo, para el aislamiento del resto de los agentes fngicos, se incuba a temperatura de 28C. La incubacin puede ir desde una semana hasta 1 mes aproximadamente. 5. Identificacin, crecido el hongo se procede a la identificacin del mismo, el cual se hace por morfologa macro y microscpica de la colonia y procedemos a utilizar o a completar con pruebas bioqumicas segn el agente aislado. En esta etapa del procedimiento a veces es necesario el uso de medios selectivos y diferenciales o especficos como por

ejemplo el agar extracto malta, agar czapek, el agar de maz (CMA), agar cromognico, agar bilis, agar urea, agar papa dextrosa, agar lactrimel, entre otros, el fin de utilizar estos medios es para favorecer o inducir la esporulacin del hongo (conidiognesis), o poner en evidencia una caracterstica propia de su metabolismo y as poder ubicar taxonomicamente al agente causal de la micosis en estudio. 6. Pruebas de sensibilidad de los aislados a las drogas antifngicas, este paso se hace necesario hoy en da, en los ltimos 10 aos se viene trabajando arduamente para estandarizar las pruebas de sensibilidad, debido al reporte en el incremento de resistencia de los hongos emergentes y a los pocos antifngicos existentes en el mercado, los cuales se han usado indiscriminadamente sta praxis es uno de los factores que conduce a la aparicin de resistencia secundaria a los antifngicos. Existen 2 importantes Comits internacionales que se han dedicado a la estandarizacin de stas pruebas y ellas son la NCCLS y EUCAST, ambos han hecho grandes estudios para implementar esta prueba en los laboratorios de micologa. 7. Pruebas inmunolgicas, estas constituyen un mtodo indirecto para detectar la presencia del hongo, cuando no se puede obtener por cultivo. Las pruebas de inmunodiagnstico son de gran utilidad, ya que evaluan tambin la respuesta inmune humoral y/o celular del hospedero y nos orientan en cuanto al pronstico de la enfermedad, as como a monitorear el tratamiento en algunos casos. De acuerdo al tipo de micosis superficial, profunda localizada y sistmica u oportunistas, tomaremos la muestra ms representativa para visualizar en el examen directo la estructura fngica esperada. Ver tabla anexa. Tabla N 1. Micosis Superficiales Impresin Muestra Observacin Agente etiolgico

Diagnstica

microscpica Microsporum canis. M.audouinii, Trichophyton tonsurans, T. schoenleinii. Otros menos frecuentes M.gypseum, T.mentagrophytes y T. rubrum.

Ataque al pelo: 1.Ectoendothrix : conidias alrededor del pelo. Cabellos y 2. Endothrix: Escamas conidias en el epidrmic interior del as de pelo. cuero Tinea capitis cabelludo Escamas epidrmic as de cara, oreja, prpados Hifas hialinas, septadas, ramificadas, cortas o largas y finas o delgadas. Hifas artrosporadas Hifas hialinas, septadas, ramificadas, cortas o largas y finas o delgadas. Hifas artrosporadas Hifas hialinas, septadas, ramificadas, cortas o largas y finas o delgadas. Hifas artrosporadas Hifas hialinas, septadas, ramificadas, cortas o largas y finas o delgadas. Hifas artrosporadas 1.Blastoconidia s gemantes y/o 2. Hifas hialinas, gruesas, dicotmicas y septadas.

Tinea fasciei

T. rubrum, T. mentagrophytes, M.canis, M.gypseum, E.floccosum

Tinea corporis

Escamas epidrmic as

T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, M.canis, M.gypseum, E.floccosum

Tinea pedis

Escamas epidrmic as del pie

T. rubrum, T. mentagrophytes, E.floccosum

Tinea unguium

Uas de mano o pie

T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, M.canis, 1.Cualquiera de las especies del gnero Candida. 2.Aspergillus sp., Fusarium sp., Scopulariopsis sp. Etc.

Onicomicosis no Uas de dermatoftic mano o a pie

Pitiriasis versicolor o Malaseziosis

Escamas epidrmic as

Blastoconidias redondas, de pared gruesa dispuestas en acmulos e hifas cortas, hialinas, septadas 1. Piedra blanca: blastoconidias dispuestas alrededor del pelo. 2. Piedra negra: Ascas con ascosporas 1.Blastoconidia s gemantes y/o 2. Hifas hialinas o dematiceas gruesas, dicotmicas y septadas. Pueden estar presentes las clamidosporas. Hifas dematiceas, septadas, delgadas, ramificadas. Blastoconidias con o sin septos.

Malassezia sp.

1. Trichosporon beigelii. 2.Piedraia hortae.

Pilonodosis

Pelo

1.Conduct o auditivo medio y/o externo. 2. Cornea del ojo o humor Otomicosis y vtreo Queratomico sis Escamas epidrmic as de palma de mano o planta de pie

1.Cualquiera de las especies del gnero Candida.2.Aspergil lus sp., Fusarium sp., Scopulariopsis sp. Penicillium sp., Curvularia sp, Alternaria sp, etc.

Tinea nigra

Pheoanellomyces werneckii.

Tabla N 2. Micosis Profundas localizadas Impresin Diagnstica Esporotricosis Observacin microscpica Cuerpo asteroide: Blastoconidia redonda y/o gemante, o navicular (forma de cigarro). Fenmeno de

Muestra 1. Sec. Purulent a. 2. Raspado de lesin fija

Agente etiolgico Sporothrix schenckii

SplendoreHoeppli puede o no estar presente Cuerpos de Medlar o clulas fumagoides son estructuras redondas, de pared gruesa, dematiceas Cromoblastomic Escamo- con septos osis costra transversal. Biopsia de tejido o raspado de escamas

1. Cladophialophora carrionii., 2.Fonsecaea pedrosoi., 3. Rhinocladiella aquaspersa., 4. Phialophora verrucosa

Lobomicosis

Blastoconidias isomtricas de 7 a 12 , de doble pared,.dispuest as en cadenas cortas. Lacazia loboi

Rinosporidiosis

Esfrulas grandes hasta Raspado 350 con de endospora (79 mucosa ) Rhinosporidium seeberi 1.Origen actinomictico: filamentos finos < a 1, ramificados, 1. cocoides y Granos 2.Origen blancos. eumictico: 2. Hifas desde 1 a Granos 4 , con septos oscuros. y vesculas.

Micetoma

1. Especies de Nocardias o Streptom yces. 2. Hongos filamentosos hialinos o dematiceos.

Tabla N 3. Micosis sistmicas e invasivas u oportunistas Impresin Diagnstica Observacin microscpica

Muestra

Agente etiolgico Histoplasma capsulatum

Histoplasmosis Mdula sea, Blastoconidias Sangre, Biopsia pequeas de tejido(pulmn, intracelulares ganglio, hgado,etc.),

lquidos corporales, raspado de mucosas, etc. Mdula sea, Sangre, Biopsia de tejido(pulmn, ganglio, hgado,etc.), lquidos corporales, raspado de mucosas, etc.

Paracoccidioid osis

Blastoconidias multigemantes, anisomtricas, redondas de pared gruesa con Paracoccidioides doble contorno brasiliensis

Coccidioidosis

Mdula sea, Sangre, Biopsia de tejido(pulmn, ganglio, hgado,etc.), lquidos corporales, raspa do de mucosas, Esfrula con etc. endosporas Mdula sea, Sangre, Biopsia de tejido(pulmn, ganglio, hgado,etc.), lquidos corporales, Blastoconidias raspado de gemantes y mucosas, etc. pseudohifas

Coccidioides immitis. C. posadasii.

Candidosis invasiva

Diversas especies de Candida. C. albicans es la ms frecuente Cryptococcus neoformans var. neoformans. C.neoformans var. gattii. Diversas especies de Aspergillus

Criptococosis Aspergilosis

LCR, Biopsia de tejidos, liqudos corporales,etc. Mdula sea, Sangre, Biopsia de tejido(pulmn, ganglio, hgado,etc.), lquidos corporales, raspado de mucosas, etc. Mdula sea, Sangre, Biopsia

Blastoconidias encapsuladas Hifas hialinas, septadas, dicotmicas (45), gruesas, tortuosas y pueden verse cabezas aspergilares segn el tipo de muestra.

de tejido(pulmn, ganglio, hgado,etc.), lquidos corporales, raspado de mucosas, etc. Mdula sea, Sangre, Biopsia de tejido(pulmn, ganglio, hgado,etc.), lquidos corporales, raspado de mucosas, etc. Hifas muy anchas, aseptadas o con muy pocos septos, largas, hialinas, ramificadas en 90

Zigomicosis

Diversas especies del orden de los Mucorales (Rhizopus, Mucor, Absidia,etc.) Hongos hialinos filamentosos comoAcremonium sp., Fusarium sp. Penicillium sp., Paecilomyces sp., etc.

Hifas medianamente gruesas, hialinas, septadas, ramificadas, clamidosporas Hialohifomicosi pueden estar o s Biopsia de tejidos no presentes Hifas medianamente gruesas,demati ceas o fuliginosas, septadas, ramificadas, clamidosporas pueden estar o Feohifomicosis Biopsia de tejidos no presentes Bibliografa

Hongos filamentosos dematiceosoportuni stas como Exophiala janselmei, Cladophialophora bantiana, Alternaria sp., Curvularia sp., Dreshelera sp., etc.

1. Pemn J; Martn-Mazuelos E; Rubio M. Identificacin y Diagnstico en Micologa Clnica. 1era. Edicin. Rev. Iberoam. Micol. 2001. 2. Marcano C. Toma, conservacin y envo de las muestras para el diagnstico de las micosis. Boletn SVM. 1997: 17:27-31. 3. Borelli D. Innovaciones en el examen micolgico. II Congreso Venez. Dermatologa. Caracas. 1976.

4. Tapia G; Mizrachi R. Gua para la toma de muestras en micologa clnica. Dpto. de micologa. Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel. Caracas. 1977. 5. Arenas R. Micologa Mdica. 1era edicin. Editorial Interamericana. Mxico. 1993