IMPLEMENTASI DAN EVALUASITINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien: TN. SRuang: NURI TERPADUTanggalNo.diagnosaPukulImplementasiEvaluasiParaf

14-04-2015121.0021.15

21.15

21.3005.0006.0006.00

1. Mengauskultasi bunyi nafas dan adanya secret

2. Mengajarkan klien untuk batuk efektif3. Memberikan oksigen tambahan 3-4l/i

4. Mendorong masukan oral (minimal 2500ml/hari) dalam toleransi jantung

5. Mengukur TTV; TD,N, RR, STD: 110/80 RR: 40x/i

N : 100x/I S: 370c6. Melakukan nebulizer (ventolin)7. Memberikan posisi semifowler

(Pukul. 07.00 WIB)S: Klien mengeluh batuk dan sulit untuk mengeluarkan dahaknyaO: klien tampak lemah, terpasang O2 nasal kanul (3-4l/i), klien mampu mendemonstrasikan cara batuk efektif dengan baik, suara nafas (ronchi), hasil pemeriksaan TTV:TD: 110/80 RR: 42x/i

N : 102x/i S: 370 C

A: Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi: Pantau TTV

Pertahankan oksigenasi

Pertahankan posisi semi fowler/fowler

Kolaborasi pemberian terapi farmakologis Monitoring dan lakukan pemeriksaan suara nafas .Lenny Dyanna

14-04-2015221.0021.15

21.20

05.0005.10

06.00

1. Mengidentifikasi faktor penyebab2. Mengkaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernafasan, catat setiap perubahan yang terjadi3. Mengatur posisi yang nyaman; tinggikan kepala tempat tidur 600-9004. Mengobservasi TTV; TD, N , RR, S5. Mengauskultasi suara nafas6. Memonitoring pemberian oksigen tambahan (3-4l/i)

(Pukul.07.10 WIB)

S: Klien mengatakan sesak pada saat bernafas, dan batuknya berdahakO: Klien bernafas dengan menggunakan otot bantu pernafasan, klien tampak lemah, suara nafas (ronchi), terpasang oksigen nasal kanul (3-4l/i), hasil pemeriksaan TTV:TD: 110/80 RR: 42x/i

N : 102x/i S: 370 C

A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasiP: Lanjutkan intervensi:

Pertahankan posisi semi fowler/fowler Anjurkan klien untuk menggunakan batuk efektif Kolaborasi pemberian terapi farmakologis

Pertahankan oksigenisasiLenny Dyanna

14-04-2015321.0021.15

21.20

05.0005.10

06.00

1. Memberikan informasi kepada klien mengenai pentingnya nutrisi bagi tubuh2. Mengauskultasi bising usus3. Menganjurkan kepada klien dan keluarga untuk memberikan perawatan kebersihan mulut kepada klien baik sebelum dan setelah makan4. Memberikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering,dan anjurkan klien mengonsumsi diitnya ketika dalam keadaan hangat5. Berkolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit TKTP dalam bentuk ML

(Pukul. 07.20 WIB)

S: Klien mengeluh tidak nafsu makan, keluarga klien mengatakan klien sudah tidak nafsu makan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.O: Klien tampak menghabiskan dari porsi diit yang disediakan, klien tampak lemah, bising usus (10x/i), turgor kulit (4 detik), BB klien saat ini 35kg,

IMT LLA : 20 cm

% LLA : 68,23%

A: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering Anjurkan pada keluarga untuk membantu klien dalam melakukan perawatan kebersihan mulut Kolaborasi dalam pemberian diit TKTP dalam bentuk ML Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui status nutrisi klienLenny Dyanna

15-04-2015108.0008.1509.0011.0011.15

11.20

1. Mengkaji ulang faktor penyebab2. Mengkaji ulang kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernafasan, catat setiap perubahan yang terjadi3. Mengatur posisi yang nyaman; tinggikan kepala tempat tidur 600-9004. Mengobservasi TTV; TD, N , RR, STD: 100/80 RR: 38x/i

N : 100x/I S: 36,40c

5. Mengauskultasi suara nafas6. Memonitoring pemberian oksigen tambahan (3-4l/i)

(Pukul. 13.00 WIB)

S: Klien mengeluh batuk dan masih sulit untuk mengeluarkan dahaknyaO: klien tampak lemah, terpasang O2 nasal kanul (3-4l/i), klien mampu mendemonstrasikan cara batuk efektif dengan baik, suara nafas (ronchi), hasil pemeriksaan TTV:TD: 120/80 RR: 40x/i

N : 102x/i S: 36,6,40 C

A: Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

Pantau TTV

Pertahankan oksigenasi

Pertahankan posisi semi fowler/fowler

Kolaborasi pemberian terapi farmakologis Monitoring dan lakukan pemeriksaan suara nafas .Rina Yuliarti

15-04-2015209.15

10.0010.15

11.00

11.15

11.201. Mengidentifikasi faktor penyebab2. Mengkaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernafasan, catat setiap perubahan yang terjadi3. Mengatur posisi yang nyaman; tinggikan kepala tempat tidur 600-9004. Mengobservasi TTV; TD, N , RR, S5. Mengauskultasi suara nafas6. Memonitoring pemberian oksigen tambahan (3-4l/i)(Pukul. 13.15 WIB)

S: Klien mengatakan sesak pada saat bernafas, dan batuknya berdahakO: Klien bernafas dengan menggunakan otot bantu pernafasan, klien tampak lemah, suara nafas (ronchi), terpasang oksigen nasal kanul (3-4l/i), hasil pemeriksaan TTV:TD: 120/80 RR: 40x/i

N : 102x/i S: 36,6,40 C

A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

Pertahankan posisi semi fowler/fowler Anjurkan klien untuk menggunakan batuk efektif Kolaborasi pemberian terapi farmakologis Pertahankan oksigenisasiRina Yuliarti

15-04-2015316.00

17.30

17.45

18.00

18.001. Memberikan informasi kepada klien mengenai pentingnya nutrisi bagi tubuh2. Mengauskultasi bising usus3. Menganjurkan kepada klien dan keluarga untuk memberikan perawatan kebersihan mulut kepada klien baik sebelum dan setelah makan4. Memberikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering,dan anjurkan klien mengonsumsi diitnya ketika dalam keadaan hangat5. Berkolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit TKTP dalam bentuk ML(Pukul. 20.00 WIB)

S: Klien dan keluarganya mengatakan klien tidak nafsu makan, dan tidak pernah menghabiskan diit yang disediakanO: Klien tampak menghabiskan dari porsi diit yang disediakan, klien tampak lemah, bising usus (10x/i), turgor kulit (5 detik), BB klien saat ini 35kg,

IMT LLA : 20 cm

% LLA : 68,23%

A: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering Anjurkan pada keluarga untuk membantu klien dalam melakukan perawatan kebersihan mulut Kolaborasi dalam pemberian diit TKTP dalam bentuk ML Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui status nutrisi klienSusila Ilmi

16-04-2015108.0009.0010.00

11.00

11.15

11.201. Mengkaji ulang faktor penyebab

2. Mengkaji ulang kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernafasan, catat setiap perubahan yang terjadi3. Mengatur posisi yang nyaman; tinggikan kepala tempat tidur 600-9004. Mengobservasi TTV; TD, N , RR, S

TD: 100/80 RR: 38x/i

N : 100x/I S: 36,40c

5. Mengauskultasi suara nafas6. Memonitoring pemberian oksigen tambahan (3-4l/i)

(Pukul. 13.00 WIB)

S: Klien mengeluh batuk dan masih sulit untuk mengeluarkan dahaknyaO: klien tampak lemah, terpasang O2 nasal kanul (3-4l/i), klien mampu mendemonstrasikan cara batuk efektif dengan baik, suara nafas (ronchi), hasil pemeriksaan TTV:TD: 110/80 RR: 40x/i

N : 92x/i S: 36,60C

A: Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

Pantau TTV

Pertahankan oksigenasi

Pertahankan posisi semi fowler/fowler

Kolaborasi pemberian terapi farmakologis

Monitoring dan lakukan pemeriksaan suara nafas.Lenny Dyanna

16-04-2015217.0017.15

17.20

17.30

17.45

18.001. Mengidentifikasi faktor penyebab2. Mengkaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernafasan, catat setiap perubahan yang terjadi3. Mengatur posisi yang nyaman; tinggikan kepala tempat tidur 600-9004. Mengobservasi TTV; TD, N , RR, S5. Mengauskultasi suara nafas6. Memonitoring pemberian oksigen tambahan (3-4l/i)(Pukul. 20.00 WIB)S: Klien mengatakan sesak pada saat bernafas, dan batuknya berdahakO: Klien bernafas dengan menggunakan otot bantu pernafasan, klien tampak lemah, suara nafas (ronchi), terpasang oksigen nasal kanul (3-4l/i), hasil pemeriksaan TTV:TD: 120/80 RR: 40x/i

N : 102x/i S: 36,6,40 C

A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

Pertahankan posisi semi fowler/fowler Anjurkan klien untuk menggunakan batuk efektif Kolaborasi pemberian terapi farmakologis

Pertahankan oksigenisasiRina Yuliarti

16-04-2015316.0016.15

17.00

17.3017.00

1. Memberikan informasi kepada klien mengenai pentingnya nutrisi bagi tubuh2. Mengauskultasi bising usus3. Menganjurkan kepada klien dan keluarga untuk memberikan perawatan kebersihan mulut kepada klien baik sebelum dan setelah makan4. Memberikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering,dan anjurkan klien mengonsumsi diitnya ketika dalam keadaan hangat5. Berkolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit TKTP dalam bentuk ML(Pukul. 20.00 WIB)

S: Klien mengeluh tidak nafsu makan, keluarga klien mengatakan klien sudah tidak nafsu makan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan sejak masuk rumah sakit klien semakin tidak nafsu makanO: Klien tampak menghabiskan dari porsi diit yang disediakan, klien tampak lemah, bising usus (12x/i), turgor kulit (5 detik), BB klien saat ini 35kg,

IMT LLA : 20 cm

% LLA : 68,23%

A: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering Anjurkan pada keluarga untuk membantu klien dalam melakukan perawatan kebersihan mulut Kolaborasi dalam pemberian diit TKTP dalam bentuk ML Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui status nutrisi klienSusila Ilmi

17-04-2015108.0009.00

10.00

11.00

11.15

11.20

1. Mengkaji ulang faktor penyebab

2. Mengkaji ulang kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernafasan, catat setiap perubahan yang terjadi3. Mengatur posisi yang nyaman; tinggikan kepala tempat tidur 600-9004. Mengobservasi TTV; TD, N , RR, S

TD: 100/80 RR: 35x/i

N : 98x/I S: 36,00c

5. Mengauskultasi suara nafas6. Memonitoring pemberian oksigen tambahan (3-4l/i)(Pukul. 13.00 WIB)S: Klien masih mengeluh batuk dan sudah mulai bisa sedikit untuk mengeluarkan dahaknyaO: klien tampak lemah, terpasang O2 nasal kanul (3-4l/i), klien mampu mendemonstrasikan cara batuk efektif secara mandiri dengan baik, suara nafas (ronchi), hasil pemeriksaan TTV:TD: 120/80 RR: 40x/i

N : 100x/i S: 36,00C

A: Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

Pantau TTV

Pertahankan oksigenasi

Pertahankan posisi semi fowler/fowler

Kolaborasi pemberian terapi farmakologis Monitoring dan lakukan pemeriksaan suara nafas.Lenny Dyanna

17-04-2015215.0015.00

17.00

17.151. Mengkaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernafasan, catat setiap perubahan yang terjadi2. Mengatur posisi yang nyaman; tinggikan kepala tempat tidur 600-9003. Mengobservasi TTV; TD, N , RR, S4. Mengauskultasi suara nafasMemonitoring pemberian oksigen tambahan (3-4l/i)(Pukul. 20.00 WIB)

S: Klien mengatakan sesak pada saat bernafas, dan batuknya berdahakO: Klien bernafas dengan menggunakan otot bantu pernafasan, klien tampak lemah, suara nafas (ronchi), terpasang oksigen nasal kanul (3-4l/i), hasil pemeriksaan TTV:TD: 120/80 RR: 32x/i

N : 92x/i S: 36,60 CA: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

Pertahankan posisi semi fowler/fowler Anjurkan klien untuk menggunakan batuk efektif Kolaborasi pemberian terapi farmakologis Pertahankan oksigenisasiRina Yuliarti

17-03-2015321.0022.00

06.00

07.001. Memberikan informasi kepada klien mengenai pentingnya nutrisi bagi tubuh2. Mengauskultasi bising usus3. Menganjurkan kepada klien dan keluarga untuk memberikan perawatan kebersihan mulut kepada klien baik sebelum dan setelah makan4. Memberikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering,dan anjurkan klien mengonsumsi diitnya ketika dalam keadaan hangat5. Berkolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit TKTP dalam bentuk ML(Pukul. 07.00 WIB)S: Klien mengatakan masih belum nafsu untuk makanO: Klien tampak menghabiskan dari porsi diit yang disediakan, klien tampak lemah, bising usus (12x/i), turgor kulit (5 detik), BB klien saat ini 35kg,

IMT LLA : 20 cm

% LLA : 68,23%

A: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering Anjurkan pada keluarga untuk membantu klien dalam melakukan perawatan kebersihan mulut Kolaborasi dalam pemberian diit TKTP dalam bentuk ML Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui status nutrisi klienSusila Ilmi

18-04-2015108.0009.00

11.00

11.15

11.30

1. Mengkaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernafasan, catat setiap perubahan yang terjadi2. Mengatur posisi yang nyaman; tinggikan kepala tempat tidur 600-9003. Mengobservasi TTV; TD, N , RR, S4. Mengauskultasi suara nafas5. Memonitoring pemberian oksigen tambahan (3-4l/i)(Pukul. 13.00 WIB)S: Klien masih mengeluh batuk dan sudah mulai bisa sedikit untuk mengeluarkan dahaknya

O: Klien tampak lemah, terpasang O2 nasal kanul (3-4l/i), klien mampu mendemonstrasikan cara batuk efektif secara mandiri dengan baik, suara nafas (ronchi), hasil pemeriksaan TTV:TD: 110/80 RR: 44x/i

N : 110x/i S : 370C

A: Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

Pantau TTV

Pertahankan oksigenasi

Pertahankan posisi semi fowler/fowler

Kolaborasi pemberian terapi farmakologis

Monitoring dan lakukan pemeriksaan suara nafas.Rina Yuliarti

18-04-2015209.0010.0011.00

11.15

11.201. Mengkaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernafasan, catat setiap perubahan yang terjadi2. Mengatur posisi yang nyaman; tinggikan kepala tempat tidur 600-9003. Mengobservasi TTV; TD, N , RR, S4. Mengauskultasi suara nafas5. Memonitoring pemberian oksigen tambahan (3-4l/i)

(Pukul 13.00 WIB)S: Klien mengatakan masih sesak pada saat bernafas, dan batuknya berdahak

O: Klien bernafas dengan menggunakan otot bantu pernafasan, klien tampak lemah, suara nafas (ronchi), terpasang oksigen nasal kanul (3-4l/i), hasil pemeriksaan TTV:TD: 120/80 RR: 32x/i

N : 92x/i S: 36,60 C

A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

Pertahankan posisi semi fowler/fowler Anjurkan klien untuk menggunakan batuk efektif Kolaborasi pemberian terapi farmakologis Pertahankan oksigenisasiRina Yuliarti

18-04-2015315.3017.00

17.15

18.00

17.30

1. Memberikan informasi kepada klien mengenai pentingnya nutrisi bagi tubuh2. Mengauskultasi bising usus3. Menganjurkan kepada klien dan keluarga untuk memberikan perawatan kebersihan mulut kepada klien baik sebelum dan setelah makan4. Memberikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering,dan anjurkan klien mengonsumsi diitnya ketika dalam keadaan hangat5. Berkolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit TKTP dalam bentuk ML(Pukul. 20.00 WIB)S: Klien mengatakan masih belum nafsu untuk makan

O: Klien tampak menghabiskan dari porsi diit yang disediakan, klien tampak lemah, bising usus (10x/i), turgor kulit (5 detik), BB klien saat ini 35kg,

IMT LLA : 20 cm

% LLA : 68,23%

A: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering Anjurkan pada keluarga untuk membantu klien dalam melakukan perawatan kebersihan mulut Kolaborasi dalam pemberian diit TKTP dalam bentuk ML Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui status nutrisi klienLenny Dyanna

49