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IMPLANTOLOGIE

Drs F. BOUSQUET et P. MERAT

par un guide radioBasée sur un guide radiologico-chirurgical simple, la technique

Accurator permet, outre la planification, l’évaluation d’une correction

d’axe si elle s’impose. Pour une simplification de l’acte chirurgical.

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PARTIE 1

14 - Dentoscope n°150

Dr Frédéric BOUSQUET

• Exercice privé à Montpellier• D.U. d’implantologie (Marseille) • Post graduate paro-implantologie (New York)

Dr Philippe MERAT• Exercice privé à Paris• D.U.E.R. d’odontologie (Paris)

• D.U. de gérontologie générale chirurgicale et implantaire et D.U. de prothèse complète

• Cofondateur de iContinuum et de Scala+

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L e forage osseux en implantolo-gie est habituellement réalisé à main levée et parfois encadré

par une gouttière. Celle-ci donne des informations sur la position de la future prothèse et sur la zone d’émergence de l’implant. Pendant le geste opéra-toire, la recherche de l’axe de forage reste une équation à résoudre extem-poranément. Le facteur le plus difficile à prendre en compte est la parallaxe. Elle est l’incidence du changement de posi-tion de l’observateur sur l’observation d’un objet. En d’autres termes, la pa-rallaxe est l’effet du changement de po-sition de l’observateur sur ce qu’il per-çoit. L’effet de la parallaxe sur le geste implantaire a été étudié (1). La pose « à main levée » encadrée par une gout-tière, quel que soit le niveau de com-pétence de l’opérateur, génère une in-certitude angulaire moyenne de 11,2° +/- 5,6° (4,1°/25,3°). Les poses à main levée imposent à l’opérateur, se-lon le site, une adaptation différente à cette vision en défilé. Ce qui explique cette imprécision moyenne importante (11,2°). A titre d’exemple, une incerti-tude angulaire de 11,2° pour un implant de 13 mm de longueur correspond à une incertitude de position de son apex de 2,5 mm. L’amélioration de la précision du geste est une évolution intéressante en implantologie avec pour incidence la simplification de l’acte chirurgical et prothétique et la diminution du stress. L’utilisation de tubes guides de forage montés sur un guide en fonction d’une planification préalable est la solution la plus utilisée pour préciser son geste. Actuellement, plusieurs approches sont proposées. Elles mènent à un niveau de précision différent.

LES GUIDES NÉO-CRÉÉS À PARTIR DE L’IMAGERIEDes protocoles reposent sur une plani-fication implantaire sur l’image suivie d’une néo-création (à partir des don-nées de l’imagerie) d’un guide chirurgi-cal. Ces techniques permettent un gain de précision par rapport à une pose à main levée encadrée (1). En moyenne 4,2° +/- 1,8° avec des extrêmes à 2,3° et 11,5°. Une étude multicentrique (2) a montré les inconvénients et les défauts de fiabilité de ce type d’approche. D’une part l’imprécision qui reste supérieure au millimètre : en moyenne 1,07 mm au point d’émergence et 1,63 mm à l’apex (2). D’autre part la néo-création du guide à partir des données de l’imagerie (sans certitude d’une acquisition précise exempte de tout mouvement du patient) rend la technique peu fiable. Des dé-viations importantes ont été constatées. Enfin le positionnement du guide néo-créé peut être imprécis. De plus, le coût de mise en œuvre de ces techniques, lié au mode de fabrication du guide est au final fortement réducteur car une utili-sation systématique paraît difficile. Une utilisation occasionnelle n’étant pas la meilleure alternative pour un bon ren-dement du geste opératoire. A propos de ces techniques, certains auteurs (3) parlent de ratios bénéfice-coût et béné-fice-contrainte médiocres.

Les guides radiologico-chirurgicaux adaptés pour

la phase chirurgicale en fonction des données de l’imagerie permettent un

gain très net de précision.

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LES GUIDES RADIOLOGICO-CHIRURGICAUXLe principe des guides radiologi-co-chirurgicaux consiste dans un pro-jet planifié sur modèle qui est trans-féré sur l’image par l’intermédiaire d’un guide radiologique. L’expertise de ce projet passe par un logiciel de naviga-tion adapté et l’évaluation d’une modi-fication, puis l’adaptation du guide sur modèle en vue de la phase chirurgicale en fonction de l’expertise apportée par le logiciel. Fortin et Co (4) ont montré que les guides radiologico-chirurgicaux (por-tés par le patient pendant l’acquisition tomographique) et adaptés pour la phase chirurgicale en fonction des données de l’imagerie permettent un gain très net de précision (incertitude de 0,2 mm en translation et 1,1° en rotation).

LA TECHNIQUE ACCURATOR Cette technique est basée sur un guide radiologico-chirurgical simple réalisé par pistolet applicateur sur modèle. Ce guide permet, dans un premier temps, un transfert sur l’image d’une planifica-tion réalisée sur le modèle par forage. Ce forage est déjà une recherche de com-promis entre le couloir prothétique (mon-tage directeur si nécessaire) et les obs-tacles anatomiques déjà perceptibles sur le modèle et la radio panoramique. Le logiciel de navigation Accurator per-met l’expertise de cette planification et l’évaluation d’une correction d’axe si elle s’impose. Retour sur le modèle pour la correction : jeu de 28 correcteurs d’axe permettant la rectification de l’axe du fo-rage initial. Le guide est ainsi prépraré pour la phase chirugicale

Le système est applicable à tout type d’édentement. Sa facilité de mise en œuvre octroie une utilisation régulière (systématisable) et permet d’agir sur l’ergonomie du geste opératoire. Le cadre d’intervention est plus précis et permet plus de prédictibilité. Le geste est sécurisé et simplifié.

Enfin il oriente vers une systématisation de protocoles minimalement invasifs pour une cicatrisation muqueuse et os-seuse optimisée (5-6). Récemment, une étude rapporte que le taux d’ostéointé-gration augmente suite à l’application de procédures minimalement invasives. Il serait en moyenne de 70,4 % en pro-cédure Flapless et de 59,5 % par une procédure avec décollement périosté (7).

CAS D’UN ÉDENTEMENT UNITAIRE MOLAIRE INFÉRIEUR GAUCHEDans ce cas le guide Accurator est à appui dentaire. Il est élaboré en résine bi-acrylique sur le modèle par pisto-let applicateur (le temps de prise est de 3 minutes). Si l’édentement est ter-minal, le guide recouvrira totalement la courbure antérieure de l ’arcade jusqu’au côté controlatéral afin d’éviter toute bascule.

Un cas jugé « simple » ; (Fig.1) à l’examen clinique ; (1a). Une planification est faite. Elle commence par un forage estimé sur modèle ; (1b). Les contre-dépouilles sont traitées avec une cire consistance mastic, type « cire ortho » ; (1b). Il s’en suit l’élaboration sur le modèle du guide radiologico-chirurgical qui intègre l’axe de forage estimé. Le guide est réalisé sur le modèle en résine bi-acrylique au pistolet applicateur.

A l’analyse tomographique ; (Fig.2) on s’aperçoit que le volume osseux dis-ponible est difficile à exploiter. La pente osseuse linguale est très marquée. Le logiciel indique que même un implant court Ø 4x8,5 mm ne peut être posé selon l’axe planifié ; (2a). En corrigeant l’axe de 10° en direction vestibulaire ; (2b), l’implant Ø 4x8,5 mm devient pos-sible. Une simulation avec un implant plus long de Ø 5 mm est faite : un im-plant de Ø 5x10 mm peut être posé en corrigeant l’axe de 2 mm et 15° en di-rection vestibulaire ; (2c). Le choix est l’implant Ø 5x10 mm avec la correction 2 mm et 15°.

La correction d’axe planifiée sur le lo-giciel se fait sur le modèle en plâtre ; (Fig.3). La figure (3a) montre le forage ini-tial et la tige droite de maintien du tube lors de l’élaboration initiale du guide. La figure (3b) montre le correcteur d’axe 15°+ 2 mm placé dans le puits de fo-rage. Le tube est positionné sur le cor-recteur et ainsi son axe est corrigé de 15° et 2 mm. Le guide est évidé dans la zone de la correction et repositionné sur le modèle. Une nouvelle solidarisa-tion dans la position rectifiée est faite avec une résine classique ; (3c).

Phase chirurgicaleLe guide corrigé ; (Fig.4) permet dans un premier temps de guider le forage Ø 2 mm ; (4a). Des forets longs adap-tés à la chirurgie guidée sont utilisés. La longueur de forage est indiquée par

Fig.1

Fig.2

Fig.3

Fig.4 Fig.5

16 - Dentoscope n°150

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le logiciel. Le forage guidé sera fait après une incision sur la crête et un dé-collement a minima. Après le forage directeur guidé, le tube guide Ø 3 mm est installé sur le guide pour le forage guidé Ø 3 mm ; (4b). Sur la vue (4b), on aperçoit le mini-lambeau dans la lumière du tube guide.

Le ou les derniers forages d’évasement se feront sans guide. Le changement de tube guide sur le guide se fait sur le champ opératoire avec une pince gouge.

La pose de l’implant ; (Fig.5) sera réalisée avec précision selon un protocole mini-malement invasif. La planification et le transfert précis en chirurgie évitent les décollements nécessaires aux prises de repères des poses à main levée. L’inci-sion sur la crête avec un décollement a minima (par opposition à l’operculi-sation) permet de garder un œil sur la qualité osseuse et les rebords osseux

pendant la phase d’ostéotomie. Le ré-glage d’enfouissement de l’implant se fait plus facilement.

La figure (6) montre l’intérêt du protocole Accurator en zone mandibulaire posté-rieure. Le profil de la crête osseuse n’est révélé qu’au moment de l’acquisition tomographique. Une planification pré-cise et un transfert en chirurgie des données de la planification permettent, quel que soit le profil de la crête os-seuse, d’optimiser le geste opératoire.

CAS D’UNE IMPLANTATION EN ZONE SOUS-SINUSIENNELa technique Accurator en zone posté-rieure maxillaire permet une meilleure gestion de l’os sous-sinusien disponible. De plus, les effractions sinusiennes et les comblements associés sont planifiés.

Cas d’un édentement postérieur supé-rieur gauche ; (Fig.7).

Fig.6

Fig.6 : (6a) : Sans repère radio-opaque précis, les images sont pauvres en informations. (6b) : A partir du forage initial sur modèle et de son transfert sur l’image, la meilleure situation pour l’implant sera trouvée et transférée en chirurgie. (6c) : Cas d’une crête présentant une concavité vestibulaire : le choix est fait d’un comblement vestibulaire associé à la pose de l’implant. Le décollement périosté uniquement en vestibulaire se fera en forme de sac, selon celle du futur greffon. Dans la pente vestibulaire, le forage cortical (notamment le forage directeur) reste précis grâce au guide et au tube guide sans risque de dérapage. (6d) : Autre cas de comblement vestibulaire associé : un protocole minimalement invasif sera appliqué avec un décollement uniquement vestibulaire en forme de sac pour le comblement. (6e) : Cas d’une crête fine et proximité du trou mentonnier : le décollement a minima évite l’exposition osseuse et la suppression momentanée de sa vascularisation périostée. (6f) : La pente osseuse linguale est toujours différente selon les patients. Un transfert précis en chirurgie de l’axe choisi simplifie et précise le geste.

Fig.8 : (8a) : Vue longitudinale sans correction d’axe. (8b) : Correction de 10° en distal pour utiliser au mieux l’os disponible. Cette angulation distale permet de planifier la position de l’apex implantaire dans le sinus. Le comblement prévu sera ainsi retenu par la pente osseuse distale du sinus qui de surcroît est un mur d’ossification intéressant proche de l’implant. (8c) : Vue transversale sans correction d’axe. (8d) : Une correction d’axe de 1 mm est décidée en lingual pour une répartition équilibrée de l’os existant. (8e) : Coupe dans la vue volumique mettant en évidence l’émergence sinusienne de l’implant planifié. Le logiciel indique que le correcteur d’axe à choisir est le 10° droite/1 mm.

Fig.7 Fig.8

en chirurgie évitent les décollements nécessaires

aux prises de repères des poses à main levée.

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(1) HOFFMANN J., WESTENDORFF C., GOMEZ-ROMAN G., REINERT S. : « Accuracy of Navigation-Guided Socket Drilling before Implant Installation Compared to the Conventional Free-Hand Method in a Synthetic Edentulous Lower Jaw Model ». Clin Oral Implant Res 2005;16(5):609-614. (2) SCHNEIDER D., MARQUARDT P., ZWAHLEN M., JUNG R.E. : « A Systematic Review on the Accuracy and the Clinical Utcome of Computer-Guided Template-Based Implant Dentistry ». Clin Oral Implant Res 2009;20(Supplement 4):73-86. (3) SHOHAT M., TAC C. : « Image Guided Implantology ». Refuat Hapeh Vehashinayim 2005;22:60-64. (4) FORTIN T., CHAMPLEBOUX G., BIANCHI S., BUATOIS H., COUDERT J.L. : « Precision of Transfer of Preoperative Planning for Oral Implants Based on Cone Beam CT Scan Images Through a Robotic Drilling Machine : An in vitro Study ». Clinical Oral Implants Research. Vol 13 : 6, 2002. (5) LEE D.H., CHOI B.H., JEONG S.M., XUAN F., KIM H.R. : « Effects of Flapless Implant Surgery on Soft Tissue Profiles : A Prospective Clinical Study ». 2011. (6) YOU T.M., CHOI B.H., LI J., XUAN F., JEONG S.M., JANG S.O. : « Morphogenesis of the peri-implant mucosa : a comparison between flap and flapless procedures in the canine mandible ». 2009. (7) JEONG S.M., CHOI B.H., LI J., KIM H.S., KO C.Y., JUNG J.H., LEE H.J., LEE S.H., ENGELKE W. : « Flapless Implant Surgery : An Experimental Study. 2007. (8) MALÒ P., RANGERT B., NOBRE M. : « « All-on-Four » Immediate-Function Concept with Brånemark System Implants for Completely Edentulous Mandibles : A Retrospective Clinical Study ». Clinical Implant Dentistry and Related Research 2003; Volume 5, Supplement 1, pp. 2-9.

références

Fig.9

Fig.10

Fig.11

Fig.9 : Planification zone 24 et 25. (9a) : Vue volumique de l’implant planifié zone 24 : correction d’axe de 10° en distal afin d’éviter l’apex de la canine. (9b) : vue volumique de l’implant planifié zone 25 : correction d’axe de 10° en distal pour éviter trop de proximité avec l’apex de l’implant 24. L’effraction sinusienne est ainsi planifiée. Fig.10 : Comblements, implants et piliers définitifs posés en un temps opératoire. Vue à 3 mois après l’opération : la procédure minimalement invasive (incision longitudinale sur la crête et décollement a minima), associée à la pose des piliers définitifs le jour de la mise en place des implants permet d’optimiser le geste, la cicatrisation et l’ostéointégration (7). La prothèse définitive transvissée sera réalisée après serrage définitif des piliers (3 mois postopératoire). Fig.11a et 11b : Bilan radiologique à 3 mois postopératoire : vue panoramique et vue rétro-alvéolaire des comblements effectués en zone 25 et 27. La zone d’effraction sinusienne a été planifiée avant l’intervention. La répartition des greffons est satisfaisante.

Le projet :reconstruction implantoportée pré-vue en zone 24, 25, 26, 27. Implanta-tion en zones 24, 25, 27. Effraction si-nusienne et comblement associé en

zones 25 et 27. Prothèse transvissée de quatre éléments céramométalliques avec un vissage en distal de la 27 (im-plant tubérositaire oblique). Planification Accurator zone 27 ; (Fig.8).

SUITE DE L’ARTICLE EN PAGE 36.

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