Imperial Insurance Company of Texas (HMO) (HMO SNP) 2019 年 … · 2018-10-04 · 第 2 頁,全...
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H2793_154 TX Dental Benefit Dir 2019_M CHT Alternate Format 10/03/18
IMPERIAL INSURANCE COMPANY
OF TEXAS
Imperial Insurance Company of Texas (HMO) (HMO SNP)
2019 年牙科福利
牙科護理由下者提供
第 2 頁,全 14 頁
IMPERIAL INSURANCE COMPANY OF TEXAS- DUAL (HMO SNP) PBP 004 BX, DL, EP, HR, TR & TV
IMPERIAL INSURANCE COMPANY OF TEXAS- VALUE (HMO SNP) PBP 005 BX, DL, EP, HR, TR & TV
以下為依據此計劃可支付福利的牙科程序之完整清單。未列出的程序不屬於承保範圍。本計劃不允許
替代福利。會員必須前往合約醫療護理提供者以運用受承保的福利。
選擇後,會員需負責所有未受承保的程序。
CDT 代碼 說明 會員
共同保險金 限制
診斷服務
D0120 定期口腔評估 0%
每 6 個月 1 次 (D0120-
D0180)
D0140 限制性口腔評估 0%
D0150 全面性口腔評估 0%
D0160 口腔評估,重點問題 0%
D0170 重新評估,限制性,重點問題 0%
D0171 重新評估,手術後診所門診 0%
D0180 全面性牙周評估 0%
D0210 口內,X 光片完整系列 0% 每 12 個月 1 次 (D0210,
D0330)
D0220 口內,牙根尖,第一張 X 光片 0%
D0230 口內,牙根尖,每一張額外的 X 光片 0%
D0240 口內,咬合 X 光片 0% 每 36 個月 2 次 (D0240)
D0270 咬翼,單一 X 光片 0%
每 6 個月 1 次
(D0270-D0274)
D0272 咬翼,兩張 X 光片 0%
D0273 咬翼,三張 X 光片 0%
D0274 咬翼,四張 X 光片 0%
D0277 垂直咬翼,7 至 8 張 X 光片 0%
D0330 環口 X 光攝影 0% 每 12 個月 1 次 (D0210,
D0330)
D0414 微生物樣本、培養、敏感度、準備、報告的實
驗室程序
0%
D0415 收集微生物進行培養 0%
D0460 牙髓活性測試 0%
D0470 診斷模型 0% 每 12 個月 1 次 (D0470)
預防性服務
D1110 預防,成人 0% 每 6 個月 1 次 (D1110,
D4346, D4910)
D1206 局部上氟漆 0% 每 6 個月 1 次 (D1206,
D1208) D1208 局部上氟,不包括氟漆 0%
第 3 頁,全 14 頁
修復服務
D2140 汞合金,一個表面,乳齒或恆齒 0%
每 36 個月每顆牙齒每
個表面 1 次 (D2140-
D2394)
D2150 汞合金,兩個表面,乳齒或恆齒 0%
D2160 汞合金,三個表面,乳齒或恆齒 0%
D2161 汞合金,四個或更多表面,乳齒或恆齒 0%
D2330 樹脂基底複合物,一個表面,前部 0%
D2331 樹脂基底複合物,兩個表面,前部 0%
D2332 樹脂基底複合物,三個表面,前部 0%
D2335 樹脂基底複合物,四個或更多表面,涉及切緣
角
0%
D2390 樹脂基底複合物牙冠,前部 0% 每 36 個月每顆牙齒
1 次 (D2390)
D2391 樹脂基底複合物,一個表面,後部 0% 每 36 個月每顆牙齒每
個表面 1 次 (D2140-
D2394)
D2392 樹脂基底複合物,兩個表面,後部 0%
D2393 樹脂基底複合物,三個表面,後部 0%
D2394 樹脂基底複合物,四個或更多表面,後部 0%
D2710 牙冠,樹脂基底複合物(間接) 0%
每 60 個月每顆牙齒
1 次 (D2710-D2792,
D6210-D6792)
D2712 牙冠,¾ 樹脂基底複合物(間接) 0%
D2720 牙冠,樹脂含高貴金屬 0%
D2721 牙冠,樹脂含主要卑金屬 0%
D2722 牙冠,樹脂含貴金屬 0%
D2740 牙冠,瓷/陶基質 0%
D2750 牙冠,瓷融合高貴金屬 0%
D2751 牙冠,瓷融合主要卑金屬 0%
D2752 牙冠,瓷融合貴金屬 0%
D2780 牙冠,¾ 高貴金屬模 0%
D2781 牙冠,¾ 主要卑金屬模 0%
D2782 牙冠,¾ 貴金屬模 0%
D2783 牙冠,¾ 瓷/陶 0%
D2790 牙冠,完整高貴金屬模 0%
D2791 牙冠,完整主要卑金屬模 0%
D2792 牙冠,完整貴金屬模 0%
D2910 重新黏合或重新鑲合,冠蓋、鑲面或部分覆蓋 0%
D2915 重新黏合或重新鑲合間接製成/事先製成的牙
柱及牙心
0%
D2920 重新黏合或重新鑲合牙冠 0%
D2940 保護性修復 0%
D2950 牙心建構,包括任何需要的牙釘 0%
D2951 每顆牙齒的牙釘保留以及修護 0%
D2952 牙柱及牙心加上牙冠,間接製成 0%
D2953 同一顆牙齒,每支額外間接製成的牙柱 0%
第 4 頁,全 14 頁
修復服務(續)
D2954 牙冠以外事先製成的牙柱和牙心 0%
D2955 拔除後 0%
D2957 同一顆牙齒,每支額外事先製成的牙柱 0%
D2971 建構新牙冠的額外程序,現有部分假牙架構 0%
D2980 因修復材料失效而必須進行的牙冠修復 0%
牙根管服務
D3110 覆髓,直接(最終修復除外) 0%
D3120 覆髓,間接(最終修復除外) 0%
D3220 斷髓術治療(最終修復除外) 0%
D3221 牙髓清創,乳齒及恆齒 0%
D3230 牙髓治療,前部,乳齒(最終修復除外) 0%
D3240 牙髓治療,後部,乳齒(最終修復除外) 0%
D3310 牙根管治療,前部牙齒(最終修復除外) 0% 終身每顆牙齒 1 次
(D3310-D3330) D3320 牙根管治療,二尖齒(最終修復除外) 0%
D3330 牙根管治療,臼齒(最終修復除外) 0%
D3331 根管阻塞治療;不需要手術 0% 終身每顆牙齒 1 次
(D3331)
D3332 不完整牙根管治療;不宜動手術,無法恢復,
牙齒斷裂
0% 終身每顆牙齒 1 次
(D3332)
D3333 齒孔缺陷的內部牙根修復 0% 終身每顆牙齒 1 次
(D3333)
D3346 先前根管治療的再處理,前部 0% 終身每顆牙齒 1 次
(D3346-D3348) D3347 先前根管治療的再處理,二尖齒 0%
D3348 先前根管治療的再處理,臼齒 0%
D3351 根尖生成術/再礦化,初診 0% 終身每顆牙齒 1 次
(D3351)
D3352 根尖生成術/再礦化,期中換藥 0% 終身每顆牙齒 1 次
(D3352)
D3353 根尖生成術/再礦化,末診 0% 終身每顆牙齒 1 次
(D3353)
D3410 根尖切除術,前部 0% 終身每顆牙齒 1 次
(D3410-D3425) D3421 根尖切除術,二尖齒(第一個牙根) 0%
D3425 根尖切除術,臼齒(第一個牙根) 0%
D3426 根尖切除術,(每一個額外的牙根) 0% 終身每顆牙齒 1 次
(D3426)
D3430 逆充填術,每個牙根 0% 終身每顆牙齒 1 次
(D3430)
D3450 牙根切除術,每個牙根 0%
D3910 以牙齒隔離障隔離牙齒的手術程序 0%
D3920 牙齒半切斷術,不包括根管治療 0%
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D3950 根管準備和預成形根柱或牙柱的裝配 0%
牙周服務
D4210 牙齦切除術或牙齦整型術,每象限四顆或更多
牙齒
0%
每 24 個月每個部位/
象限 1 次 (D4210-
D4285)
D4211 牙齦切除術或牙齦整型術,每象限一至三顆牙
齒
0%
D4212 牙齦切除術或牙齦整型術,修復程序,每顆牙
齒
0%
D4240 牙齦翻瓣手術,每象限四顆或更多牙齒 0%
D4241 牙齦翻瓣手術,每象限一至三顆牙齒 0%
D4245 根尖置位翻瓣手術 0%
D4260 牙周骨手術,每象限四顆或更多牙齒 0%
D4261 牙周骨手術,每象限一至三顆牙齒 0%
D4270 蒂狀軟組織移植手術 0%
D4273 自體結締組織移植手術,第一顆牙齒 0%
D4274 中間/遠心楔形手術,單一牙齒 0%
D4275 非自體結締組織移植,第一顆牙齒 0%
D4277 游離軟組織移植,第一顆牙齒 0%
D4278 游離軟組織移植,每一顆額外的牙齒 0%
D4283 自體結締組織移植手術,每一顆額外的牙齒,
每個部位
0%
D4285 非自體結締組織移植手術,每一顆額外的牙
齒,每個部位
0%
D4341 牙周牙結石清除和牙根整平,每象限四顆或更
多牙齒
0%
每 24 個月每個部位/象限
1 次 (D4341, D4342) D4342
牙周牙結石清除和牙根整平,每象限一至三顆
牙齒
0%
D4346 在中度或重度發炎條件下進行牙結石清除,評
估後全口
0% 每 6 個月 1 次 (D1110,
D4346, D4910)
D4355 全口清創 0% 每 24 個月 1 次 (D4355)
D4910 牙周維護 0% 每 6 個月 1 次 (D1110,
D4346, D4910)
可拆式假牙服務
D5110 整副假牙,上頜 0%
每 60 個月每牙弓 1 次
(D5110-D5224)
D5120 整副假牙,下顎 0%
D5130 即時性假牙,上頜 0%
D5140 即時性假牙,下顎 0%
D5211 上頜部分假牙,樹脂基底 0%
D5212 下顎部分假牙,樹脂基底 0%
D5213 上頜部分假牙,金屬模,樹脂基底 0%
D5214 下顎部分假牙,金屬模,樹脂基底 0%
第 6 頁,全 14 頁
可拆式假牙服務(續)
D5221 即時性上頜部分假牙,樹脂基底 0%
D5222 即時性下顎部分假牙,樹脂基底 0%
D5223 即時性上頜部分假牙,金屬模架構,樹脂假牙
基底
0%
D5224 即時性下顎部分假牙,金屬模架構,樹脂假牙
基底
0%
D5281 可拆式單側部分假牙,一片金屬模 0% 每 60 個月每牙弓 1
次 (D5281)
D5410 調整整副假牙,上頜 0%
每 12 個月每牙弓 1 次
(D5410-D5422)
D5411 調整整副假牙,下顎 0%
D5421 調整部分假牙,上頜 0%
D5422 調整部分假牙,下顎 0%
D5510 修復毀損的整副假牙基底 0% 每 12 個月每牙弓 1 次
(D5510, D5520) D5520 替換失去或毀損的牙齒,整副假牙 0%
D5610 修復樹脂假牙基底 0%
D5620 修復模架構 0%
D5630 修復或替換毀損牙鉤,每顆牙齒 0%
D5640 替換毀損牙齒,每顆牙齒 0%
D5650 在現有的部分假牙上增加牙齒 0%
D5660 在現有的部分假牙上增加牙鉤,每顆牙齒 0%
D5670 替換所有牙齒和金屬模架構上的丙烯酸脂,上
頜
0%
D5671 替換所有牙齒和金屬模架構上的丙烯酸脂,下
顎
0%
D5710 更換整副上頜假牙的基底 0%
每 24 個月每牙弓 1 次
(D5710-D5761)
D5711 更換整副下顎假牙的基底 0%
D5720 更換上頜部分假牙的基底 0%
D5721 更換下顎部分假牙的基底 0%
D5730 重襯整副上頜假牙,治療椅側 0%
D5731 重襯整副下顎假牙,治療椅側 0%
D5740 重襯上頜部分假牙,治療椅側 0%
D5741 重襯下顎部分假牙,治療椅側 0%
D5750 重襯整副上頜假牙,實驗室 0%
D5751 重襯整副下顎假牙,實驗室 0%
D5760 重襯上頜部分假牙,實驗室 0%
D5761 重襯下顎部分假牙,實驗室 0%
D5810 臨時整副假牙,上頜 0% 每 60 個月每牙弓 1 次
(D5810-D5821) D5811 臨時整副假牙,下顎 0%
D5820 臨時部分假牙,上頜 0%
第 7 頁,全 14 頁
D5821 臨時部分假牙,下顎 0%
D5850 組織調理治療,上頜 0% 每 12 個月每牙弓 1 次
(D5850, D5851) D5851 組織調理治療,下顎 0%
固定假牙服務
D6210 橋體,高貴金屬模 0%
每 60 個月每顆牙齒 1 次
(D2710-D2792, D6210-
D6792)
D6211 橋體,主要卑金屬模 0%
D6212 橋體,貴金屬模 0%
D6240 橋體,瓷融合高貴金屬 0%
D6241 橋體,瓷融合主要卑金屬 0%
D6242 橋體,瓷融合貴金屬 0%
D6245 橋體,瓷/陶 0%
D6250 橋體,樹脂含高貴金屬 0%
D6251 橋體,樹脂含主要卑金屬 0%
D6252 橋體,樹脂含貴金屬 0%
D6545 維持器,樹脂鑲合固定假牙的金屬模 0%
D6548 維持器,瓷/陶,樹脂鑲合固定假牙 0%
D6549 樹脂維持器,用於樹脂鑲合固定假牙 0%
D6720 維持器牙冠,樹脂含高貴金屬 0%
D6721 維持器牙冠,樹脂含主要卑金屬 0%
D6722 維持器牙冠,樹脂含貴金屬 0%
D6740 維持器牙冠,瓷/陶 0%
D6750 維持器牙冠,瓷融合高貴金屬 0%
D6751 維持器牙冠,瓷融合主要卑金屬 0%
D6752 維持器牙冠,瓷融合貴金屬 0%
D6780 維持器牙冠,¾ 高貴金屬模 0%
D6781 維持器牙冠,¾ 主要卑金屬模 0%
D6782 維持器牙冠,¾ 貴金屬模 0%
D6783 維持器牙冠,¾ 瓷/陶 0%
D6790 維持器牙冠,完整高貴金屬模 0%
D6791 維持器牙冠,完整主要卑金屬模 0%
D6792 維持器牙冠,完整貴金屬模 0%
D6930 重新黏合或重新鑲合固定部分假牙 0%
D6980 固定部分假牙修復,修復材料失效 0% 每 24 個月每牙弓 1 次
(D6980)
口腔與上頜面服務
D7111 拔牙,牙冠殘餘,脫落牙齒 0%
D7140 拔牙,萌牙或牙根外露 0%
D7210 拔牙,需要拔除牙骨和/或牙切片的萌牙 0%
D7220 阻生齒拔除,軟組織 0%
D7230 阻生齒拔除,部分骨質 0%
D7240 阻生齒拔除,全部骨質 0%
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口腔與上頜面服務(續)
D7241 阻生齒拔除,全部骨質,併發症 0%
D7250 殘餘牙根拔除(切牙程序) 0%
D7261 鼻竇穿孔的初級閉合 0%
D7270 牙齒再植術和/或牙齒固定,意外 0% 每 60 個月每顆牙齒 1 次
(D7270, D7272) D7272 植牙 0%
D7280 未萌牙外露 0% 每 60 個月每顆牙齒 1 次
D7283 放置用於促進萌牙的裝置,阻生 0%
D7285 口腔組織的切開性切片,硬性(牙骨、牙齒) 0% 每 60 個月每顆牙齒 1 次
(D7285, D7286) D7286 口腔組織的切開性切片,軟性 0%
D7310 齒槽骨成形術(含拔牙),每象限四顆或更多
牙齒
0%
每 60 個月每個部位/象限
1 次 (D7310-D7350)
D7311 齒槽骨成形術(含拔牙),每象限一至三顆牙
齒
0%
D7320 齒槽骨成形術(不含拔牙),每象限四顆或更
多牙齒
0%
D7321 齒槽骨成形術(不含拔牙),每象限一至三顆
牙齒
0%
D7340 前庭成形術,牙嵴延展(第二次上皮形成) 0%
D7350 前庭成形術,牙嵴延展 0%
D7450 切除,良性齒源性囊腫/腫瘤,最大 1.25 公分 0%
D7451 切除,良性齒源性囊腫/腫瘤,超過 1.25 公分 0%
D7460 切除,良性非齒源性囊腫/腫瘤,最大 1.25 公
分
0%
D7461 切除,良性非齒源性囊腫/腫瘤,超過 1.25 公
分
0%
D7471 橫向外生骨贅切除,上領骨或下頜骨 0% 終身 1 次 (D7471-
D7473) D7472 顎骨隆突切除 0%
D7473 下顎隆突切除 0%
D7485 縮減骨隆起 0%
D7510 膿腫切開術和排水,口內軟組織 0%
D7511 膿腫切開術和排水,口內軟組織,複雜型 0%
D7520 膿腫切開術和排水,口外軟組織 0%
D7521 膿腫切開術和排水,口外軟組織,複雜型 0%
D7530 移除異物、黏膜、皮膚、組織 0%
D7560 移除牙齒碎片或異物的上頜竇切開術 0%
D7960 繫帶切除術(frenectomy 或 frenotomy),個別
程序
0%
D7963 繫帶整形術 0%
D7970 增生組織切除術,每牙弓 0%
D7971 牙冠周牙齦切除術 0% 終身 1 次 (D7971)
第 9 頁,全 14 頁
D7972 外科手術縮減纖維狀隆起 0% 終身 1 次 (D7972)
輔助一般服務
D9110 舒緩(緊急)治療,小型程序 0% 每 12 個月 1 次 (D9110)
D9120 固定部分假牙切片 0% 每 12 個月 1 次 (D9120)
D9210 未與手術或手術程序同時進行的局部麻醉 0%
D9211 區域阻斷麻醉 0%
D9212 三叉神經節段阻斷麻醉 0%
D9215 與手術或手術程序同時進行的局部麻醉 0%
D9219 深度鎮靜或全身麻醉評估 0%
D9223 深度鎮靜/全身麻醉,每多 15 分鐘 0%
D9230 吸入氧化亞氮/止痛,抗焦慮 0%
D9243 經靜脈中度(清醒)鎮靜/止痛,每多 15 分鐘 0%
D9310 除了要求的牙醫之外的會診 0% 每 6 個月 1 次 (D9310,
D9311) D9311 與醫療保健專業人員的會診 0%
D9430 診所門診,觀察,一般看診時間,無其他服務 0%
D9440 診所門診,一般表定看診時間之後 0%
D9610 治療性腸道外藥物,單次施用 0% 每 6 個月 1 次 (D9610)
D9940 咬合板,根據報告 0% 每 24 個月 1 次 (D9940)
D9942 咬合板修復和/或重襯 0%
D9950 咬合分析,鑲嵌盒 0%
D9951 咬合調整,限制性 0%
D9952 咬合調整,完整 0%
D9971 牙體整形 1-2 顆牙齒;包括切除琺瑯質突起 0%
D9991 牙科個案管理,處理預約配合障礙 0%
D9992 牙科個案管理,照護協調 0%
D9993 牙科個案管理,動機訪談 0%
D9994 牙科個案管理,改善口腔健康水準的患者教育 0%
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IMPERIAL INSURANCE COMPANY OF TEXAS- TRADITIONAL (HMO) PBP 003 BX, DL, EP, HR, TR & TV
以下為依據此計劃可支付福利的牙科程序之完整清單。未列出的程序不屬於承保範圍。本計劃不允許替代福利。會員必須前往合約醫療護理提供者以運用受承保的福利。
選擇後,會員需負責所有未受承保的程序。
CDT 代碼 說明 會員
共同保險金 限制
診斷服務
D0120 定期口腔評估 10%
每 6 個月 1 次 (D0120-
D0180)
D0140 限制性口腔評估 10%
D0150 全面性口腔評估 10%
D0160 口腔評估,重點問題 10%
D0180 全面性牙周評估 10%
D0210 口內,X 光片完整系列 10% 每 12 個月 1 次 (D0210,
D0330)
D0220 口內,牙根尖,第一張 X 光片 10%
D0230 口內,牙根尖,每一張額外的 X 光片 10%
D0270 咬翼,單一 X 光片 10%
每 12 個月 1 次 (D0270-D0274) D0272 咬翼,兩張 X 光片 10%
D0274 咬翼,四張 X 光片 10%
D0330 環口 X 光攝影 10% 每 12 個月 1 次 (D0210, D0330)
D0470 診斷模型 10% 每 12 個月 1 次 (D0470)
預防性服務
D1110 預防,成人 10% 每 6 個月 1 次 (D1110, D4346,
D4910)
D1206 局部上氟漆 10% 每 6 個月 1 次 (D1206, D1208)
D1208 局部上氟,不包括氟漆 10%
修復服務
D2140 汞合金,一個表面,乳齒或恆齒 10%
每 36 個月每顆牙齒每個表面 1
次 (D2140-D2335)
D2150 汞合金,兩個表面,乳齒或恆齒 10%
D2160 汞合金,三個表面,乳齒或恆齒 10%
D2161 汞合金,四個或更多表面,乳齒或恆
齒
10%
D2330 樹脂基底複合物,一個表面,前部 10%
D2331 樹脂基底複合物,兩個表面,前部 10%
D2332 樹脂基底複合物,三個表面,前部 10%
D2335 樹脂基底複合物,四個或更多表面,
涉及切緣角
10%
第 11 頁,全 14 頁
牙根管服務
D3310 牙根管治療,前部牙齒(最終修復除
外)
10%
終身每顆牙齒 1 次 (D3310-
D3330) D3320 牙根管治療,二尖齒(最終修復除
外)
10%
D3330 牙根管治療,臼齒(最終修復除外) 10%
D3410 根尖切除術,前部 10% 終身每顆牙齒 1 次 (D3410-
D3425) D3421 根尖切除術,二尖齒(第一個牙根) 10%
D3425 根尖切除術,臼齒(第一個牙根) 10%
D3426 根尖切除術,(每一個額外的牙根) 10% 終身每顆牙齒 1 次 (D3426)
牙周服務
D4341 牙周牙結石清除和牙根整平,每象限
四顆或更多牙齒
10%
每 24 個月每個部位/象限 1 次
(D4341, D4342) D4342
牙周牙結石清除和牙根整平,每象限
一至三顆牙齒
10%
D4346 在中度或重度發炎條件下進行牙結石
清除,評估後全口
10% 每 6 個月 1 次 (D1110, D4346,
D4910) D4910 牙周維護 10%
可拆式假牙服務
D5110 整副假牙,上頜 10%
每 60 個月每牙弓 1 次 (D5110-
D5214)
D5120 整副假牙,下顎 10%
D5211 上頜部分假牙,樹脂基底 10%
D5212 下顎部分假牙,樹脂基底 10%
D5213 上頜部分假牙,金屬模,樹脂基底 10%
D5214 下顎部分假牙,金屬模,樹脂基底 10%
D5410 調整整副假牙,上頜 10%
每 12 個月每牙弓 1 次 (D5410-
D5422)
D5411 調整整副假牙,下顎 10%
D5421 調整部分假牙,上頜 10%
D5422 調整部分假牙,下顎 10%
D5510 修復毀損的整副假牙基底 10% 每 12 個月每牙弓 1 次 (D5510,
D5520) D5520 替換失去或毀損的牙齒,整副假牙 10%
D5610 修復樹脂假牙基底 10%
D5620 修復模架構 10%
D5630 修復或替換毀損牙鉤,每顆牙齒 10%
D5640 替換毀損牙齒,每顆牙齒 10%
D5650 在現有的部分假牙上增加牙齒 10%
D5660 在現有的部分假牙上增加牙鉤,每顆
牙齒
10%
D5710 更換整副上頜假牙的基底 10% 每 12 個月每牙弓 1 次 (D5710-
D5761) D5711 更換整副下顎假牙的基底 10%
D5720 更換上頜部分假牙的基底 10%
第 12 頁,全 14 頁
可拆式假牙服務(續)
D5721 更換下顎部分假牙的基底 10%
D5730 重襯整副上頜假牙,治療椅側 10%
D5731 重襯整副下顎假牙,治療椅側 10%
D5740 重襯上頜部分假牙,治療椅側 10%
D5741 重襯下顎部分假牙,治療椅側 10%
D5750 重襯整副上頜假牙,實驗室 10%
D5751 重襯整副下顎假牙,實驗室 10%
D5760 重襯上頜部分假牙,實驗室 10% 每 12 個月每牙弓 1 次 (D5710-
D5761) D5761 重襯下顎部分假牙,實驗室 10%
D5850 組織調理治療,上頜 10% 每 12 個月每牙弓 1 次 (D5850,
D5851) D5851 組織調理治療,下顎 10%
口腔與上頜面服務
D7111 拔牙,牙冠殘餘,脫落牙齒 10%
D7140 拔牙,萌牙或牙根外露 10%
D7210 拔牙,需要拔除牙骨和/或牙切片的
萌牙
10%
D7220 阻生齒拔除,軟組織 10%
D7230 阻生齒拔除,部分骨質 10%
D7240 阻生齒拔除,全部骨質 10%
D7241 阻生齒拔除,全部骨質,併發症 10%
D7250 殘餘牙根拔除(切牙程序) 10%
D7251 牙冠切除法,故意拔除部分牙齒 10%
D7270 牙齒再植術和/或牙齒固定,意外 10% 每 60 個月每顆牙齒 1 次 (D7270,
D7272) D7272 植牙 10%
D7285 口腔組織的切開性切片,硬性(牙
骨、牙齒)
10% 每 60 個月每顆牙齒 1 次 (D7285,
D7286) D7286 口腔組織的切開性切片,軟性 10%
D7310 齒槽骨成形術(含拔牙),每象限四
顆或更多牙齒
10%
每 60 個月每個部位/象限 1 次
(D7310-D7350)
D7311 齒槽骨成形術(含拔牙),每象限一
至三顆牙齒
10%
D7320 齒槽骨成形術(不含拔牙),每象限
四顆或更多牙齒
10%
D7321 齒槽骨成形術(不含拔牙),每象限
一至三顆牙齒
10%
D7410 良性病灶切除術,最大 1.25 公分 10%
D7411 良性病灶切除術,超過 1.25 公分 10%
D7412 良性病灶切除術,複雜型 10%
D7413 惡性病灶切除術,最大 1.25 公分 10%
第 13 頁,全 14 頁
D7414 惡性病灶切除術,超過 1.25 公分 10%
D7415 惡性病灶切除術,複雜型 10%
D7440 惡性腫瘤切除術,最大 1.25 公分 10%
D7441 惡性腫瘤切除術,超過 1.25 公分 10%
D7450 切除,良性齒源性囊腫/腫瘤,最大
1.25 公分
10%
D7451 切除,良性齒源性囊腫/腫瘤,超過
1.25 公分
10%
D7460 切除,良性非齒源性囊腫/腫瘤,最
大 1.25 公分
10%
D7510 膿腫切開術和排水,口內軟組織 10%
D7511 膿腫切開術和排水,口內軟組織,複
雜型
10%
D7520 膿腫切開術和排水,口外軟組織 10%
D7521 膿腫切開術和排水,口外軟組織,複
雜型
10%
D7960 繫帶切除術(frenectomy 或
frenotomy),個別程序
10% 每 60 個月 1 次 (D7960)
D7970 增生組織切除術,每牙弓 10% 每 60 個月每牙弓 1 次 (D7970) D7971 牙冠周牙齦切除術 10% 終身 1 次 (D7971)
D7972 外科手術縮減纖維狀隆起 10% 終身 1 次 (D7971)
輔助一般服務
D9110 舒緩(緊急)治療,小型程序 10%
D9310 除了要求的牙醫之外的會診 10%
D9311 與醫療保健專業人員的會診 10%
D9430 診所門診,觀察,一般看診時間,無
其他服務
10%
D9440 診所門診,一般表定看診時間之後 10%
D9991 牙科個案管理,處理預約配合障礙 10%
D9992 牙科個案管理,照護協調 10%
D9993 牙科個案管理,動機訪談 10%
D9994 牙科個案管理,改善口腔健康水準的
患者教育
10%
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