PRESENTASI KASUS RAWAT INAPRSUD PROVINSI DI SUMBAWA

OLEH :dr. Rizki Maulidya Putri

dr. Frensi Ayu Primantari

Identitas Pasien•Nama : Ny S.H.•Jenis Kelamin : Wanita•Usia : 33 thn•Alamat : Moyo Hulu•Pekerjaan : -

ANAMNESAIGD

15 Januari 2015 17.40

KU :

RPS/ Pasien rujukan puskesmas kec.Moyo Hulu datang ke IGD RSUDP dengan

keluhan sesak terus menerus. Keluhan dirasakan sejak satu bulan SMRS, memberat

sejak pagi. Riwayat sesak berulang sebelumnya (-). Riwayat sesak dengan nafas mengi’

(-). Aktivitas menurun sejak 1 bulan. Tidur harus setengah duduk. Batuk (+) tidak

berdahak sejak 1 bulan yll. Dada terasa nyeri, kadang terasa seperti ditekan atau

ditindih. Nyeri dada kian hari kian memburuk. Nyeri dada diperburuk oleh posisi

berbaring dan terasa membaik jika duduk tegak Demam (+) sejak 2 hari yll. Mual (+),

muntah (-). Perut terasa penuh (+). BAB/BAK dbn.

•RPD/ Pasien mengeluh batuk kering sejak 1 bln

yll. Nyeri dada, terasa panas. Nyeri ulu hati (+).

Pasien kemudian rawat inap selama selama 3 hari

(sejak tanggal 5 Januari 2015) di RSUD

Sumbawa. Pasien dikatakan mengalami infeksi

dan luka pada paru-paru. Pasien dipulangkan

dalam keadaan masih belum membaik.

•RPK / Tidak ada anggota keluarga yang memiliki

riwayat penyakit yang sama dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

KU : lemahKes : CMTD : 90/60 mmHgN : 122 x/mntRr : 38x/mntt : 38 0 C

K/L : Mata an +/+, Ikt -/-

Thorax

Otot bantu nafas terlihat

-Cor : S1S2 tunggal reguler, Murmur (-), Gallop

(+)

-Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing –’-

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N,

Extremitas : Oedem -/-

-/-

LABORATORIUM DL :

WBC : 6.300

HGB : 2,5 g/dL

PLT : 380.000

GDS : 100

SGOT : 21

SGPT : 30

Albumin : 2,5

Kol.estrol Total : 92

TGL : 94

Urea : 15

Creatinin : 0,9

• Elektrolit :• Kalium : 3,09 ----- 3,48 – 5,50• Natrium : 133,33 ------ 135, 37 – 145,00• Clorida : 102,59 ------ 96,00 – 106,00

RO THORAX DI RSUD SUMBAWA 5 januari 2015

RO THORAX ULANGAN DI RSUDP 15 Januari 2015

DIAGNOSA

- CHF

TATALAKSANA • IVFD NS asal menetes• O2 nasal kanul 3 lpm• Head up 45• Pasang DC• EKG• Digoxin ½ tab• Inj Ranitidin 1 amp• Inj ceftriaxon 2 g• Inj Albumin 50 mg• Pasien rawat inap di ICU

FOLLOW UP ICUTangg

alS O A P

15 Jan 2015 TD : 80/60

mmHgN : 68 x/mntRr : 20 x/mntt : 38,5

Kepala : A +/+, I -/-, C -/-, D -/-Leher : dbnTho : dbnAbd : dbnExt : dbn

- CHF - Konsul dr Krisna Sp.An Advice : -Digoxin 1x1-Inj Ranitidin 3x1 amp-Inj Ceftriaxon 2x1 g-Farmadol K/P-Dexamethason 3 x 1 amp-Cek RFT, LFT, GDS, Albumin-Posisi ½ duduk bila sesak-O2 sungkup 5 lpm-Pro transfusi PRC 1 kolf/hari

FOLLOW UPTanggal S O A P

- Bila sesak sekali inj Farsix

- Pro transfusi PRC 1 kolf

mulai besok pagi. Premed

1 ampul.

Tanggal

S O A P

16 Jan 2015

Sesak nafas (+)Riwayat perdarahan (-)

Cor :S3 Gallop (+)Ronkhi - - - - + +

Wheezing -/-

Prod urine : 750 cc

- SLE- Bisitopenia- Efusi

Pericard (Impending tamponade)

- Efusi pleura dx/sx

- Hipoalbuminemia terkoreksi

Th/-Diet TKTP lunak 2100 kkal/hari-Infus D5% iv line + Pump Furosemid 5 mg/jam-Drip Methylprednisolon 500 mg dalam 100 cc D5% dalam 30 menit. (Hari ke-1)-Inj ceftazidim 3 x 1 g-Drip levofloxacin 1x 750 mg-O2 masker 8 tpm-Sucralfate syr 3 x cth 2-ISDN 2 x 5 mg dr. Rizki Maulidya P

FOLLOW UPTangg

alS O A P

17 Januari 2015

Sesak ↓Nyeri perut ↓ Cor : Gallop

(-)Pulmo : Rh -/- Wh -/-

- SLE- Bisitopenia pro

evaluasi- Efusi pericard

( Impending tamponade jantung)

- HAP- Efusi pleura- Dx/Sx- Hipoalbumin

terkoreksi- DCFC II-III- Hipokalemia

Th/-Diet TKTP 2100 kkal/hari (tdk perlu habis)-Minum bisa ± 1,5 L/hari-Infus D5% : RL lite line-Pump furosemid stop, ganti dengan Inj furosemid 3 x 1 amp-Drip MP 500 mg dalam D5% 100 cc selama 30 menit (Hari ke-2)-Inj ceftazidim 3 x 1 g-Drip levofloxacin 1 x 750 mg

Tanggal S O A P

- Transfusi PRC 1 bag/hari tanpa premed

- Sucralfate syr 3 x cth 2

- ISDN 2 x 2,5 mg- O2 nasal kanul 4

lpm

ttd dr. Rizki Maulidya P

FOLLOW UPTanggal S O A P

19Januari 2015

Keluhan sesak (-)

Pasien merasa baikan

TD : 96/62 mmHg

N : 61 x/mnt

Rr : 20 x/mnt

t : afebris

Cor : S1S2 tggl

Reguler M(-), G (-)

Pulmo : Ves +/+,

Rh -/-, Wh -/-

- SLE

- Anemia membaik

- S. Efusi Pericard

- HAP

- Efusi Pleura Dx/Sx

- Hipoalbuminemia’

Hiperkalemia

terkoreksi

- DCFC

- AKI

Plan dx /

-Foto Thorax ulang

Plan Tx /

-Pasien bisa pindah

ruang perawatan

-Diet TKTP lunak 2100

kkal/hari

-Minum boleh 1,5

L/hari

Tanggal S O A P

- Inj Furosemide IV (1-0-0)- Inj Methylprednisolon

Tappering down 1 x 62,5 mg (Hari ke-1)

- Inj Ceftazidime 3 x 1 g - Drip Levofloxacin H-4 1 x 750 mg - Transfusi PRC 1 bag/hari- Sucralfate syrup 3 x cth 2- ISDN stop- O2 nasal kanul 3-4 lpm- Braxidin tab 2 x 1 ssdh makan

Tanggal S O A P

20 Jnuari 2015

Perut terasa keras terutama bila duduk atau miring Nyeri di ulu hati (+)

TD : 100/70

Slight distended

abdomen, BU (+)

N,

Meteorismus (+),

Nyeri tekan (+)

- SLE

- Efusi Pericard

membaik

- Anemia

membaik

- HAP

- Efusi Pleura

Dx/Sx

- Hipolabumine

mia

- Hipokalemia

- DCFC I

- AKI

Plan dx : Cek DL, RFT,

Albumin besok pagi

Cek SE hari ini

Plan Tx/

-Diet TKTP 2100 kkal/hari

-Minum boleh 1800 cc/hari

-Infus PZ : RL , 1:1, 21 tpm

-Inj furosemid 1-0-0

-Inj MP 1x 62,5 mg Hari ke-

2

Tanggal S O A P

- Inj ceftazidim 3x1 g H-5- Drip Levofloxacin 1 x 750 mg

- Transfusi PRC 1 bag/hari

- Sucralfate syr 3 x 2 cth

- Braxidin stop

- Domperidone 3x 10 mg

- Inj Alinamin F 3 x 1 amp

- VIP albumin 1x1

- Inj Pantoprazol 1-0-0

Tanggal S O A P

21 Januari 2015

Nyeri perut kanan atas

Sulit tidur

KU : lemah

Anemis -/-

TD : 140/90

mmHg

Candidiasis oral

LAB :

WBC : 8,9

HGB : 9,6

PLT : 153.000

Albumin : 2,9

Urea : 51

Creatinin : 1,1

- Efusi pericard

membaik

- Anemia dalam

koreksi

- HAP membaik

- Efusi pleura

bilateral minimal

- Hipoalbuminemia

- Hipokalemia

- DCFC I-II

- AKI membaik

Plan dx : BOF

Plan tx :- Diet TKTP lunak 2100

kkal/hari extra buah dan putih telur

- Minum 1800 cc/hari- PZ : RL – 1:1 (14 tpm)- Inj MP 62,5 mg (H- 3)- Inj Ceftazidime 3x1g

H-6

- Inj Levofloxacin 1x750 mg

- Transfusi 1 bag/hr sampai HGB 10 g%

Tanggal S O A P

- Sucralfate syr 4xcth2- Domperidone 3x1- Alinamin F 2x1- VIP albumin 1x1- Pantoprazol inj 1-0-0- Diazepam 3 x 5mg- Drip KCL dalam 500 cc

RL 21 tpm/12 jam- Nystatin oral drop 3 x 1 cc- Hexadol gargle (3x garg

sehabis makan)

TERIMA KASIH