Imparare dagli errori: le storie di infortunio

L’infortunio è un incidente determinato

da una causa violenta in occasione di

lavoro dal quale derivi un danno

• Inabilità temporanea

• Invalidità permanente

• Morte

INFORTUNIO

Perché ciò avvenga, sono necessarie 3 condizioni:

Energia

Il gancio che oscilla

Esposizione

La presenza del lavoratore

Evento scatenante

Gancio fuoriuscito dall’organo di presa per mancanza del dispositivo di chiusura

INFORTUNIO

Triangolo di Heinrich

TRIANGOLO DI HEINRICH

CONDIZIONE PERICOLOSA

• Attrezzature, forniture, strumentidifettosi

• Supporti o parapetti inadeguati• Protezioni inadeguate• Esposizione al fuoco• Scarsa pulizia• Atmosfera insalubre

• Operare senza qualifica/ autorizzazione

• Uso improprio o superficiale di DPI• Operare con macchinari ad una

velocità errata• Mancata comunicazione anomalie• Bypass sistemi di sicurezza• Utilizzo attrezzature difettose

AZIONE PERICOLOSA

Near miss o quasi infortunio qualsiasievento, correlato al lavoro, che avrebbepotuto causare un infortunio o danno allasalute (malattia) o morte ma, solo perpuro caso, non lo ha prodotto: un eventoquindi che ha in sé la potenzialità diprodurre un infortunio

L'infortunio sul lavoro è l'eventotraumatico, avvenuto per una causaviolenta sul posto di lavoro o anchesemplicemente in occasione di lavoro,che comporta l'impossibilità di svolgerel'attività lavorativa per più di tre giorni. Sitratta del sintomo più evidente delmancato rispetto degli obblighi diprevenzione previsti per tutelare lasalute dei lavoratori

INFORTUNIO

QUASI INFORTNIO

TRIANGOLO DI HEINRICH

TRIANGOLO DI HEINRICH

TRIANGOLO DI HEINRICH

TRIANGOLO DI HEINRICH

TRIANGOLO DI HEINRICH

Heinrich era un ingegnere industriale americano impiegato in una compagnia assicurativa; egli sulla base di un campione di 330 casi di incidente (con e senza infortunio) ha suddiviso i vari episodi nel seguente modo:

TRIANGOLO DI HEINRICH

Dall’archivio storico di una azienda risulta che ne periodo 1959 –

1982 (23 anni) sono stati registrati 79 casi di incidente senza

infortunio; nello stesso periodo sono accaduti 7 casi mortali.

Nei 23 anni successivi, a seguito di una rinnovata politica

aziendale, gli incidenti registrati sono stati 820 e 1 solo caso

mortale.

TRIANGOLO DI HEINRICH

TRIANGOLO DI HEINRICH

La registrazione degli incidenti ha permesso di individuare le

fonti di pericolo e le criticità dell’organizzazione aziendale,

fornendo elementi utili alla prevenzione.

Maggior numero di

incidenti documentati

Minor numero di

infortuni

I comportamenti a rischio, che possono generare errori oincidenti nella pratica lavorativa, possono derivare da:

• usi errati o impropri dovuti a mancata percezione del rischioda parte dei lavoratori;

• limitazione dei movimenti che ne impediscono un usocorretto;

• motivi di urgenza;

• istruzioni insufficienti o inadeguate;

• difficoltà di esecuzione delle operazioni richieste;

• assenza o inadeguatezza delle informazioni relative all’esitoprodotto dalle azioni.

Modello di Reason

Nel 1990 Reason, professore di psicologia, nell’analisi dell’errore

umano, propose un modello di analisi degli errori e degli

incidenti: modello del formaggio svizzero o teoria degli errori

latenti

Incidente come effetto combinato di:

• Problemi organizzativi

• Criticità latenti

• Errore umano

MODELLO DI REASON

Evento

Incidente

MODELLO DI REASON

MODELLO DI REASON

Errori attivi: decisioni o azioni pericolose che hanno conseguenze

immediate.

Criticità latenti: condizioni presenti nel sistema determinate da

azioni, norme e modalità organizzative e quindi correlate ad

attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e

al luogo reale dell’incidente.

MODELLO DI REASON

Criticità latenti:

• Distrazioni

• Formazione inadeguata

• Stress da performance

• Scarsa manutenzione

• Tecnologia inadeguata

• Responsabilità e ruoli non definiti

• Messaggi discordanti

• Procedure incomplete e inefficaci

MODELLO DI REASON

I principi del modello Reason:

1) Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato e

NON causa del fallimento sistema

MODELLO DI REASON

I principi del modello Reason:

2) Deve esserci la consapevolezza collettiva della

possibilità di sbagliare

MODELLO DI REASON

I principi del modello Reason:

3) L’organizzazione deve partire dal presupposto che gli

errori sono inevitabili

MODELLO DI REASON

▪ Il focus NON deve essere sul comportamento umano e sullaricerca del colpevole bensì sulle condizioni nelle quali accadel’errore e quindi sulla ricerca delle cause di fallimento delsistema.

▪ Considerare l’errore come fonte di apprendimento per evitareil ripetersi delle circostanze che hanno portato a sbagliare.

▪ Promuovere quindi la cultura dell’imparare dall’errore e nonnasconderlo diventa una strategia vincente come dimostranoesperienze già maturate in altri contesti.

MODELLO DI REASON

Con una felice metafora Reason evidenzia che:

Gli atti insicuri sono come le zanzare. Puoi cercare di schiacciarleuna ad una ma ce ne saranno sempre altre che prenderanno ilposto delle precedenti. L’unico rimedio efficace è quello diprosciugare lo stagno nel quale esse si moltiplicano.

MODELLO DI REASON

Da una cultura colpevolizzante...

• Si trascurano gli aspetti organizzativi e i fattori causali latenti

• Le segnalazioni volontarie risultano disincentivate

• Gli atteggiamenti sono mossi da una logica accusatoria dovel’indagine è finalizzata alla ricerca del colpevole

• L’errore non è ammesso

• Il modello causale è orientato alla persona, e non al contestoorganizzativo, e la sanzione del colpevole è lo strumentoritenuto efficace affinché non si ripeta l’evento accidentale

MODELLO DI REASON

…ad una cultura non colpevolizzante

• Sono tenuti in considerazione i livelli individuali e organizzativi

• L’indagine non è tanto finalizzata all’individuazione delcolpevole, ma alla ricerca delle cause che hanno provocatol’incidente

• Le segnalazioni volontarie sono fortemente incentivate

• Non viene accettato qualsiasi errore purché segnalato: sistabiliscono i confini tra errore colpevole ed erroretollerabile…e i secondi sono più numerosi dei primi

MODELLO DI REASON

Fenomeno infortunistico

Le cause degli infortuni sono molteplici e abbastanza note:

• Fattori tecnici

• Fattori accidentali

• Fattori umani

FENOMENO INFORTUNISTICO

Le cause degli infortuni sono molteplici e abbastanza note:

• Fattori tecnici

• Fattori accidentali

• Fattori umani

FENOMENO INFORTUNISTICO

Fattori umani:

• Sbadataggine, scarsa attenzione e concentrazione

• Eccessiva fretta

• Superficialità

• Inosservanza delle norme di sicurezza (per comodità, pigrizia,

ignoranza, ecc.)

• Stanchezza, mancanza riposo, uso di alcolici, ecc.

• Scarsa sensibilità antinfortunistica

FENOMENO INFORTUNISTICO

Storie di infortunio

Non vi sono dubbi che le leggi, da sole, non possono prevenire e

ridurre gli infortuni sul lavoro.

Fattori tecnici

Sono necessarie nuove e accessorie strategie di prevenzione.

Fattori umani

STORIE DI INFORTUNIO

Dal 2012 è attivo il progetto «Dall’inchiesta alla storia:

costruzione di un repertorio di storie di infortunio sul lavoro».

Gli ispettori dello SPreSAL delle ASL piemontesi (e recentemente

anche di alcune lombarde) scrivono storie di infortunio a partire

dalle inchieste.

STORIE DI INFORTUNIO

STORIE DI INFORTUNIO

Perché raccontare un infortunio realmente accaduto?

STORIE DI INFORTUNIO

PRO CONTRO

Articolo di giornale

Informativo

Razionale Assenza di relazione

Descrittivo Assenza di emozioni

Essenziale – breve

Storia di infortunio

Stimola l’empatia

Crea una relazione tra emittente e destinatario

Esteso

Facilita l’immedesimazione Minor impatto ad un veloce

sguardo

Aumenta consapevolezza Non basta fermarsi al titolo

Linguaggio comune

Ricordo durevole

STORIE DI INFORTUNIO

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