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La Colica Renale Approccio diagnostico mediante TC/RM senza mdc ed Uro-TC/RM Vincenzo Alessi

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La Colica Renale

Approccio diagnosticomediante TC/RM

senza mdc ed Uro-TC/RMVincenzo Alessi

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La Colica RenaleApproccio diagnostico medianteTC/RM senza mdc ed Uro-TC/RM Autore: Prof. Vincenzo Alessi, Direttore del Dipartimento di “Scienze Radiologiche”dell’ARNAS “Civico e Benfratelli” di Palermo

In collaborazione con:Bianca Patrizia Bianco, Teresa Cassano, Cristiana Duranti, Francesca Finazzo, Manuela Lucentini, Maria Pia Pappalardo, Paolo Arculeo, Carmelo Capizzi, Vito Cusimano, Mario Finazzo, Giuseppe Ganci, Antonio Lo Bello, Arturo Longo, Mario Rossello, Filippo Piazza.

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Indice

Introduzione 4

Evoluzione storica dell’approccio alla colica renale 6

Aspetti Tecnici e metodologici 10– TCS senza mdc 10– UroTC 11– PieloRM– UroRM 13

Livelli diagnostici e quadri iconografici 4

Algoritmi diagnostici 4

Conclusioni 4

Bibliografia 4

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La colica renale rappresenta una delle sindro-mi dolorose di più frequente riscontro neipazienti che afferiscono al pronto soccorso, edè causa dell’1% delle cause di ricovero. Essa simanifesta con la sintomatologia di un violentoed ingravescente dolore al fianco, tipicamenteirradiato lungo il decorso dell’uretere al testi-colo ed alle grandi labbra della vulva(colica renale tipica), potendo associarsi avomito, ematuria, febbre, disuria e tenesmo.L’ematuria può mancare in circa il 15% deicasi, laddove si sia determinata una ostruzio-ne completa delle vie urinarie.La causa della colica renale è rappresentata da

una brusca distensione delle vie urinarie adopera di una condizione ostruttiva acuta, piùfrequentemente determinata da una uretero-litiasi, solo in minima parte da coaguli.L’irradiazione tipica può mancare (colicarenale atipica), ma solo nel 30% di questicasi è presente una ureterolitiasi (corrispon-dente al 25% di tutti i calcoli), mentre nelrestante dei casi la sintomatologia è correlataad affezioni urinarie non litiasiche (infiamma-torie, malformativa, neoplastiche) o extrauri-narie interessanti altri organi addominali(colecisti,intestino,pancreas, aorta, utero edannessi, milza)(1-3) (Tab 1).

Tab 1. Affezioni non urolitiasiche che possono simulare la colica renale

Affezioni urinarie:

Neoplasie uroteliali

Cisti renali

Cistiti

Necrosi papillare

Malformazioni

Pielonefrite

Affezioni extraurinarie:

Appendicite acuta

Colecistite acuta

Diverticolite acuta

Ematomi

Leiomiomi uterini

Masse ovariche complicate

Masse retroperitoneali

Occlusione intestinale

Pancreatite acuta

Rottura di milza

Rottura, dissezione aortica

Torsione viscerale

Volvolo

Introduzione

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I calcoli sono agglomerati di cristalli di sali dicalcio, magnesio o ammonio o di acido urico,che si formano nei reni per eccesso di con-centrazione e ridotta capacità di rimanere insoluzione, ma possono poi spostarsi nelle vieurinarie potendo determinare ostruzioneacuta. Nel 40% dei casi sono bilaterali. Conriferimento alla capacità di attenuare i raggi Xi calcoli vengono classificati in radiopachi eradiotrasparenti. I radiopachi rappresentano il90% circa di tutti i calcoli e sono formati daossalato di calcio (33%), fosfato di calcio(6%), fosfato ed ossalato di calcio (33%),fosfato di magnesio(struvite) e fosfato di cal-cio e fluoro(apatite) (15%). Quelli radiotra-sparenti sono formati da acido urico (8%), dacistina (3%), e molto raramente da matriceproteica, quest’ultimi segnalati in soggettiHIV positivi in terapia con indinavir.

Poiché la colica renale tipica nella maggiorparte dei casi è determinata da una ureteroli-tiasi, l’approccio diagnostico per immagini

deve in primo luogo avere come obiettivoquello di dimostrare la presenza e il gradodella condizione ostruttiva acuta che èresponsabile della sintomatologia, e ricono-scere il calcolo determinandone la sede e ledimensioni. Ciò infatti è fondamentale per lascelta del trattamento della malattia, che puòessere medico, strumentale o chirurgico, inbase alla valutazione della probabilità diespulsione spontanea dei calcoli che è tantomaggiore quanto più distalmente sono situa-ti(4) e quanto minori sono le loro dimensio-ni(5,6). E’ stato dimostrato infatti che i calcolifino a 4 mm sono espulsi spontaneamentefino al 90% dei casi, quelli tra 5 e 7 mm nel50% dei casi e fino al 75% se situati distal-mente.D’altra parte la possibilità di due diverse moda-lità di presentazione clinica della colica renale(tipica ed atipica), impone che, nel caso siescluda la presenza di una ostruzione da litiasiureterale, si indaghi sulle altre possibili causedella sintomatologia riportate nella tab.1.

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Prima dell’introduzione della Tomografia com-puterizzata (TC) e dell’Ecografia (ETG) la possibi-lità di individuare i calcoli dipendeva dalle lorodimensioni e dal grado di radiopacità, stretta-mente correlata alla struttura del calcolo. Il 90%dei calcoli è più o meno radiopaco, e quindipotenzialmente riconoscibile all’esame radiologi-co diretto. In caso di negatività dell’esame diret-to si faceva ricorso all’Urografia (IVU), che pote-

va dimostrare i segni diretti dell’ostruzione (ladilatazione delle vie urinarie e lo stop di opaciz-zazione) o quelli indiretti (ipernefrogramma,silenzio funzionale) (Fig. 1). Il ricorso all’IVU è stato drasticamente ridi-mensionato dall’introduzione dell’ecografia(ETG), metodica in grado di individuare ladilatazione ostruttiva delle vie urinarie con unasensibilità fino al 95%, ma con una specificità

Evoluzione storica dell’approccio diagnostico

Fig. 1. Segni urografici dell’ostruzione acuta in corso di colica renale. Segno diretto: In A dilatazione dellavia urinaria dx con stop (freccia) a livello dell’uretere lombare dove all’esame diretto non era riconoscibile alcuncalcolo. Segni indiretti: in B (silenzio funzionale a sn), in C (ipernefrogramma a sn).

A B

C

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del 75% a causa dei falsi positivi da dilatazioninon ostruttive (7). Con L’ETG è stato possibileinoltre riconoscere i calcoli indipendentemen-te dalla loro struttura, compresi quelli radio-trasparenti, ma con una sensibilità elevata(100%) soltanto per quelli renali e del giuntoureterovescicale (Fig. 2). Per i calcoli ureteraliinvece, a causa della interferenza dei gas chene impedisce il riconoscimento, la sensibilitàrilevata è di appena il 37% in assenza di idro-nefrosi e del 74% in presenza di idronefrosi.Con l’ETG è stato possibile anche sospettare lapresenza di una ostruzione ureterale attraver-so il riconoscimento dell’assenza del jet urete-rale in vescica. All’L’ETG è stata anche attribui-ta la capacità di riconoscere alcune delle affe-zioni urinarie non litiasiche o extraurinarie che,in assenza di calcoli, possono correlarsi alla sin-tomatologia dolorosa.

Dalla Palma nel 1997(7) ha proposto l’impiegocombinato dell’esame diretto e dell’ETG nel-l’approccio sistematico alla colica renale. Ciò inconsiderazione che in presenza di almeno unosolo dei tre segni (il rilievo del calcolo al radio-

gramma diretto, il rilievo del calcolo e/o delladilatazione delle vie urinarie all’ecografia) anchese l’accuratezza diagnostica è del 82% (sensibi-lità 97% e specificità 67%), il valore predittivonegativo è del 95%, tale far ritenere assai dis-cutibile il ricorso ad eventuali ulteriori indagi-ni una volta che tali esami siano risultati nega-tivi. Questa posizione ha rappresentato perqualche anno ancora la cosiddetta “via italia-na” di approccio alla colica renale, giustifica-ta dalla grande tradizione ecografica e dallabassa dotazione tecnologica di apparecchia-ture di TC spirale nel nostro paese.Nel 1984 Hilmann(8) e di Newhouse(9) hannomesso in correlazione i dati densitometrici allaTC e la composizione chimica dei calcoli,dimostrando che anche i calcoli di acidourico, di solito non visibili all’esame diretto,possono essere riconoscibili alla TC avendovalori di densità tra 100 e 300 HU, mentrequelli di struvite hanno una densità tra 300 e600 e quelli di ossalato e fosfato di calcio oltre600 HU (Fig. 3). L’opportunità di impiegare la TC senza mdcnell’approccio diagnostico alla colica renale è

Fig. 2. ETG: calcolo nell’uretere premurale (freccia) con dilatazione dell’uretere a monte (u).

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u

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Evoluzione storica dell’approccio diagnostico

però coincisa con l’esordio della tecnologiaspirale (TCS), che ha consentito rapidità discansione (in apnea) senza artefatti da movi-mento e il rischio di salti di spazio. Il merito diavere iniziato la sperimentazione spetta nel1995 a Sommer(10), ma soprattutto aSmith(11), che dimostrò la netta superioritàdella TCS rispetto all’IVU nello studio deipazienti con colica renale: l’IVU aveva dimo-strato appena 5 degli 11 calcoli rilevati allaTCS. A sua volta Carpenter, citato daMindelzum(2), ha segnalato che, rispetto allaTCS, il radiogramma diretto ha un’accuratez-za diagnostica del 74% (sensibilità del 84%,specificità del 64%) avendo un elevato nume-ro di falsi positivi, attribuibili alle calcificazioniarteriose ed ai fleboliti, e di falsi negativi cau-sati da calcoli di piccola dimensione e/o bassadensità e dalla sovrapposizione di struttureossee (processi traversi, sacro). D’altra parteSmith, in una serie di lavori tra il 1996 ed il2000(3,11,12,), Chen(13) e Miller(14) hanno con-cordemente rilevato che la TCS ha un’accura-tezza diagnostica del 98% nella individuazio-ne dei calcoli e una capacità di individuarepatologie urinarie non litiasiche ed extrauri-narie correlabili alla sintomatologia dolorosa.Smith(11), Fielding(15,16) e Sourtzis(17) hanno

dimostrato che la TCS senza mdc è in gradodi dimostrare sempre la dilatazione delle vieurinarie, a differenza dell’urografia, i cui risul-tati dipendono dalle condizioni funzionaliconseguenti all’instaurarsi dell’ostruzioneacuta, con possibilità di opacizzazione note-volmente ritardata o assente: nella casistica diSmith su 12 casi di dilatazione delle vie urina-rie rilevati alla TCS l’IVU ne aveva dimostratosoltanto 9, ed in 3 di questi soltanto dopo 4ore dalla somministrazione del mdc. Smith(11)

e Katz(17) hanno poi messo in evidenza lacapacità della TCS di dimostrare i segni diedema perirenale associati all’ostruzioneacuta e l’elevatissimo valore predittivo positi-vo per ostruzione acuta (99%) di questi segniqualora associati a dilatazione delle vie escre-trici. Boridy(18) ha messo in connessione que-sti segni con la presenza ed il grado diaumento del regime pressorio nel sistemaescretorio conseguente ad una ostruzioneacuta, mentre Takahashi(5) e Sourtzis(19)

hanno ipotizzato che la loro presenza, essen-do espressione dell’incremento pressorio con-seguente all’attivazione di un meccanismopropulsivo-espulsivo, sia predittiva di unamaggiore probabilità di espulsione spontaneadei calcoli.

Fig. 3. Densità dei calcoli alla TC in rapporto alla loro composizione.

HU

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Tutti gli Autori che fino al 2001 si sono inte-ressati dell’argomento, compresi gli italiani(20-

21), hanno sottolineato la rapidità d’esecuzio-ne degli esami con TCS e la sua superiorità neldimostrare oltre i calcoli e l’ostruzione dellevie urinarie, le cause extraurinarie di ostruzio-ne, le eventuali altre patologie correlabili allasintomatologia dolorosa, riducendo drastica-mente il ricorso all’IVU ed i rischi connessi.Le perplessità avanzate in questi anni circa icosti e dose d’esposizione alle radiazio-ni(7,22,23) ritenuti superiori all’IVU sono statesuperate dalla consapevolezza dei notevolivantaggi che la TCS ha offerto in termini dirapidità di esecuzione, di accuratezza diagno-stica e di capacità di rispondere più esaustiva-mente ai quesiti del clinico, e della sua com-patibilità con la struttura organizzativa delservizio. D’altra parte sono stati proposti pro-tocolli a bassa dose senza sensibile riduzionedei risultati(24-26). Noi(27) abbiamo sperimen-tato con ottimi risultati un protocollo che, uti-lizzando l’esposizione automatica con riduzio-ne dei mAs di riferimento e dei KV, ha con-sentito di ridurre la dose di oltre il 50% diquella standard utilizzata per lo studio del-l’addome. Per quanto da altri Autori si è evidenziato ilcosto relativamente superiore dell’impiegodella TCS rispetto al binomio esame diretto-ETG(22), noi(21) abbiamo fatto notare che,facendo riferimento ai punti di peso delnomenclatore tariffario della SIRM, si ottene-vano punti 10,1 per la TCS, 10,5 per l’esamediretto+ecografia, e 17,8 per l’urografia, eche questi rapporti erano confermati nel tarif-fario del S.S.N. Anche Dalla Palma nel 2004(28), probabilmen-te tenendo conto della mutata situazione tec-nologica italiana, ha riconosciuto che la TCSnello studio dei pazienti con colica renale èl’esame di prima scelta e che dose e costi non

sono superiori all’urografia, riservando l’utiliz-zo dell’associazione esame radiologico+eco-grafia soltanto ai casi in cui la TCS non sia dis-ponibile.Al superamento delle tradizionali metodiche(rx diretto, ETG ed IVU) ha contribuito anchel’introduzione nel 1996 della PieloRM idro-grafica (T2W) (29), nel 1997 della UroRMescretoria, ed in ultimo dell’Urografia con TCmultidetettore (UroTC), che è stata propostain sostituzione dell’IVU(21.27,30). Diversi Autori hanno dimostrato la superioritàdella PieloRM senza mdc rispetto all’IVU(31-37)

nello studio dell’uropatia ostruttiva. Ciò infunzione della sua rapidità d’esecuzione edella capacità di rappresentare le vie urinariedilatate indipendentemente dalla presenza diuna funzione escretoria conservata. In questistudi è emerso infatti che la PieloRM ha un’ac-curatezza diagnostica elevatissima (100%) nelriconoscimento della presenza e del livello diostruzione. Tuttavia questa metodica hadimostrato una sensibilità bassa (circa il 70%)nel riconoscimento dei calcoli, in quanto que-sti non danno segnale di se e determinanosoltanto aspetti morfologici, quali l’arresto acasco o l’aspetto lacunare. A parte ciò biso-gna tener conto della minor diffusione delleapparecchiature RM e la minore disponibilitàper l’utilizzo di queste in urgenza, che fa rite-nere possibile l’impiego di questa metodicasolo per casi selezionati di controindicazioneal mdc ed all’esposizione alle radiazioni ioniz-zanti (gravidanza, pazienti pediatrici).La TCS senza mdc si è rivelata quindi la meto-dica di scelta nello studio dei pazienti con coli-ca renale, perché in grado di assolvere, seimpiegata in prima istanza, a tutti i quesitiposti dal clinico. All’IVU, da sostituire la dovepossibile con l’UroTC, è rimasto il ruolo di pla-ning preliminare al trattamento strumentale ed’impiego nei casi non risolti alla TCS di base.

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Aspetti tecnici e metodologici

1. TCS senza mdc

La tecnica, a seconda dell’apparecchiaturadisponibile, prevede l’utilizzazione dei para-metri indicati della tabella 2:

L’analisi delle immagini assiali 2D ottenute

viene preliminarmente effettuata in modalitàcine in modo da individuare rapidamente lapresenza di un calcolo o di eventuali altriaspetti patologici. Se si utilizzano apparec-chiature multidetettore è sufficiente ricostrui-re le immagini assiali con spessori di 3 mm, inquanto si è visto che spessori inferiori non

Tab 2. Protocollo per TCS senza mdc

Constrasto orale No

Preparazione Vescica piena

Posizione Generalmente supina, prona anche per la differenziazione tra calcolo nel meato ureterale e calcolo vescicole

Campo di scansione Rene –vescica

Apparecchiatura 1 slices 2 slices 4 slices 16 slices

SC 5 mm 2x 4 mm 4x2,5 mm 1,5x16 mm (**)

Feed rotation 9 mm 12 mm 15 mm 30 mm

Pitch 1,8 1,5 1,5 1,25

Tempo di rotazione 1” 0,8” 0,5” O,5”

Mas di riferimento(*) 80 80 120 120

kV 100

Esposizione automatica Si se disponibile

Tempo scansione 38” (***) 23.3” 11,6 5,8 ”

SW assiali 6 mm 5 mm 3 mm 3 mm

SW/RI x MPR 6/4mm 5/3 3/2mm 2/1,5

Filtro di ricostruzione Medium smooth ( B30F Siemens)

Tecniche ricostruttive 3D Riformattazione secondo linea curva (CPR)

Visualizzazione delle immagini 2D Cine mode

Finestra di visualizzazione: W 350 L 40

SC = spessore di collimazione; SW = spessore effettivo dello strato; RI = intervallo di ricostruzione (overlap); MPR= Riformattazionemultiplanare. (*) I mAs di riferimento sono quelli scelti per ottenere un determinato livello di qualità dell’immagine. I mAs effettivi sono quellieffettivamente erogati usufruendo del sistema Care Dose in base alla taglia del paziente. (**) apparecchiatura Siemens.(***) Con questa apparecchiatura è opportuno utilizzare 2 campi di scansione in modo da acquisire in apnea.

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migliorano il risultato, mentre quelli superioripossono far non riconoscere i piccoli calco-li(37). Con le altre apparecchiature ciò è possi-bile per campi di scansione limitati ad aree diinteresse preventivamente individuate.In presenza di una sospetta formazione litiasi-ca si procede ad effettuare ricostruzionisecondo linea curva (CPR) al fine di dimostra-re la continuità tra l’uretere e la formazione.Per queste ricostruzioni viene presa comeimmagine di riferimento quella sagittale delvisualizzatore 3D e una linea irregolare vienetracciata manualmente in modo da attraver-sare il maggior asse del rene, l’uretere se visi-bile, o comunque lo spazio posto immediata-

mente al davanti del muscolo psoas, dove disolito l’uretere decorre (Fig. 4).

2. UroTC

Secondo il nostro punto di vista(27) un’uroTCalternativa all’IVU potrebbe prevedere soltantouna sola acquisizione dopo la somministrazionedi mdc (tecnica monofasica), ovvero la escre-toria oltre a quella di base, mentre l’acquisizioneanche della fase vascolare (tecnica bifasica)dovrebbe essere adottata in rapporto ad un pre-ciso quesito clinico derivante dalle risultanzedell’esame di base (sospetto di alterazione

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Fig. 4. TCS senza mdc. Litiasi ureterale. In B CPR da linea curva tracciata in A : 2 calcoli (freccia) e dilatazionedelle vie urinarie.

A B

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Aspetti tecnici e metodologici

vascolare o parenchimale, tessuto patologicoextraurinario). Con riferimento alla tecnica già da noi descrit-

ta(27) i parametri da utilizzare sono indicatidella tabella seguente.Qualora si disponga di apparecchiature a 4 sli-

Tab 3. Protocollo per UroTC 16 slice a bassa dose

Constrasto orale No

Preparazione Digiuno; svuotamento della vescica poco prima dell’esameSomministrazione di furosemide (0,1 mg/Kg di peso corporeo) pocoprima del bolo mdc, tranne nei casi di ostruzione bilaterale e diinsufficienza renale

Posizione Generalmente supina , prona in caso di ostruzione preliminarmenteconosciuta (all’ETG o alla TC di base)

Campo di scansione Rene-vescica per l’acquisizione di base e per l’escretoriaRenale per l’acquisizione vascolare-corticale.Fegato-vescica solo nel sospetto di neoplasie

Tempo di rotazione 0,5”

Acquisizione di base Fase angio-corticale Fase nefroescretoria

Feed rotation 30 mm 15 mm

SC 1,5 mm 0,75 mm

Kv 100

Mas di riferimento 130

Esposizione automatica Si

Campo di scansione Fegato-vescica Rene Fegato-vescica

Ritardo acquisizione 40” 6’-8’

Durata acquisizione 6,6” 13,3”

Mas effettivi (*) 46 – 91

Dose effettiva (*) 1,7-3,6 mSv 1,1-2,2 mSv 1,9-4,1 mSv

SW ass/RI ( mm) 5/5 - 2/1,5 (x MPR) 5/5 (x 2D) - 0,75/0,5 (x MPR e 3D)

SW cor/RI (mm) 3/3

Filtro di ricostruzione Medium smooth ( B30F Siemens)

MDC quantità - 100 ( concentrazione 300-370 mg/ml)

MDC velocità - 3,5-4 ml/sec (**) 2 ml/sec (***)

Sol.salina quantità - 200 ml

Sol. salina velocità - 50 ml a 3,5 ml/sed 1 ml/sec (***)150 ml a 1 ml/sec(**)

SC = spessore di collimazione; SW = spessore effettivo dello strato; RI = intervallo di ricostruzione (overlap); MPR= Riformattazionemultiplanare. (*) I mAs di riferimento sono quelli scelti per ottenere un determinato livello di qualità dell’immagine. I mAs effettivi sono quellieffettivamente erogati usufruendo del sistema Care Dose in base alla taglia del paziente. (*) apparecchiatura Siemens(**) Con questa apparecchiatura è opportuno utilizzare 2 campi di scansione in modo da acquisire in apnea

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ces i parametri da utilizzare sono quelli previ-sti per l’esame TC di base. Le apparecchiaturead 1 o 2 slices non sono idonee a dare unabuona rappresentazione delle vie urinarie.

Un buon riempimento delle vie escretrici rap-presenta in UroTC il presupposto per ottenerela rappresentazione delle vie urinarie opacizza-te con una sola acquisizione in fase escretoria,limitando al minimo da dose di esposizione. Tra i vari accorgimenti segnalati in letteraturaper ottenere un buon riempimento (compres-sione addominale, compressione e successivorilasciamento, somministrazione orale di liqui-di, posizione prona, somministrazione di diu-retico) secondo il nostro punto di vista è dapreferire l’impiego di furosemide(27) associa-ta alla infusione di 250 ml di soluzionefisiologica. Questa procedura è da evitaresolo in caso di ostruzione bilaterale preventi-vamente accertata all’ecografia o alla TCS dibase, a causa del rischio che una eccessivaiperpressione pielo-ureterale provochi una rot-tura della via escretrice. In questi casi è oppor-tuno invece limitarsi ad adottare la posizioneprona fin dall’inizio dell’esame, in modo dafavorire la progressione dell’urina opaca lungole vie urinarie dilatate, riducendo significativa-mente la durata dell’esame. Questa posizioneè da adottare comunque quando alla primaacquisizione dopo mdc si noti una idronefrosicon segni anche modesti di eliminazione delmdc ristagnante nei calici. La somministrazio-ne del diuretico è indicata anche quando l’i-dronefrosi è monolaterale in modo da favorirela rappresentazione del lato sano. L’uso del diuretico ha anche lo scopo diabbassare significativamente la concentrazio-ne di iodio nelle urine, riducendone la densi-tà fino ai livelli riscontrabili nella opacizzazio-ne dei vasi arteriosi (circa 350 HU). Ciò ènecessario perché, a confronto con i vasi, nel-l’urina, senza l’impiego del diuretico, possonoraggiungersi valori di densità persino 3-4volte superiori (oltre 1000 HU), troppo eleva-ti per cui, analogamente a quanto avviene inl’IVU i calcoli, pur avendo una densità elevata,sarebbero mascherati dall’opacità dell’urina.

L’abbassamento della densità dell’urina fino acirca 350 HU, in virtù del diuretico, consentequindi la differenziazione dai calcoli la cuidensità è di solito più elevata (oltre 500 HU)(Fig. 5), oltre a ridurre la possibilità di artefat-ti che possono mascherare i difetti di riempi-mento. L’uso del diuretico, accelerando ilriempimento delle vie escretrice, offre anche ilvantaggio di ridurre significativamente iltempo dell’esame, cosicché nell’acquisizionea 8’ di solito si trova completamente riempitaanche la vescica.

La riduzione della dose di radiazioni, fino adoltre il 50% di quella standard utilizzata per lostudio dell’addome, viene ottenuta utilizzandol’esposizione automatica, la riduzione dei Kv da120 a 100, e dei mAs di riferimento da 180 a130. Con questi parametri una uroTC escreto-ria (2 acquisizioni) può essere ottenuta conuna dose complessiva di circa 5 mSV in unpaziente di 70 Kg senza che la qualità delleimmagini non risulta compromessa. Ciò inquanto la riduzione del rapporto S/R causatodalla riduzione dei mAs viene compensata daun incremento del C/R ad opera della riduzio-ne dei Kv, così come segnalato daWintersperger(39)

L’impiego dello spessore di collimazione di0,75 mm nelle acquisizioni dopo mdc serve agarantire una risoluzione dell’immagine piùelevata, utile soltanto nello studio dei calici.Comporta tuttavia, secondo la nostra espe-rienza, un aumento della dose di esposizionedel 13% rispetto all’utilizzo di uno spessore dicollimazione doppio.

Le tecniche di ricostruzione più valide perottenere la rappresentazione delle vie escretri-ci sono rappresentate dalle MIP, dalla VRT,integrate dalle MPR/CPR. La MIP (maximum intensity proiection), con-sentendo di rappresentare soltanto le strutturead alta densità, è la ricostruzione più usata inuroTC in quanto fornisce una rappresentazionesimil-urografica delle vie urinarie, paragonabilea quella che si ottiene con l’IVU, e per questo

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Aspetti tecnici e metodologici

molto gradita agli urologi, con toni di grigiocorrelati alle differenti densità (urina opaca ecalcoli). Dal momento che le strutture ad altadensità vengono rappresentate proiettate sullostesso piano, avviene che la densità più elevatadi alcune strutture ossee (costole, processi tra-versi, sacro e bacino), la dove vi è sovrapposi-zione, prevalga sulla visualizzazione delle vieurinarie. Ciò può rendere necessaria la rimozio-ne di queste strutture.Se si procede ad una rimozione completa(manuale o automatica), si ottiene una imma-gine bidimensionale, con effetto tridimensio-nale, in quanto può essere ruotata in mododa avere proiezioni diverse secondo vari puntidi vista (fig. 6). In uroTC una rimozioneautomatica dell’osso non è consigliabile inquanto potrebbe rimuovere anche i calcoli dielevata densità, mentre,se effettuata manual-

mente, comporterebbe un allungamento deitempi di elaborazione delle immagini. In real-tà in uroTC non vi è l’esigenza di una rimo-zione completa se non in condizioni di parti-colare complessità anatomica che richiedonouna valutazione mediante la rotazione delleimmagini. Normalmente invece la rimozionecompleta non è necessaria, in quanto le strut-ture ossee realmente interferenti da soppri-mere sono rappresentate soltanto dai proces-si traversi e dal sacro, rimuovibili con pocheed efficaci manovre. Il metodo più semplice epiù rapido per ottenere una rimozione parzia-le ed un’ottima immagine MIP è quello “mip-pare” l’immagine sagittale del visualizzatore3D a livello di una delle due filiere urinarie(utilizzando uno spessore di 20-30 mm), inmodo da poter tracciare sull’immagine piùagevolmente una linea curva interessante la

Fig. 5. Effetti del diuretico in UroTC. A e B senza diuretico; C dopo diuretico. Nel caso di A la densità dell’urina è troppo elevata (1180 HU) tanto da poter mascherare la presenza di calcoli; inoltreil riempimento ureterale e vescicale a 6’ è incompleto. Nel caso di B (acquisizione a 15’ dal bolo e decubito prono) ilcalcolo (freccia) ha una densità elevata (900 HU) ed è rilevabile solo perchè l’urina è meno densa (395 HU), rispetto allato sano ed alla vescica, a causa della diluizione del mdc nelle cavità escretrici idronefrotiche. Nel caso di C lasomministrazione del diuretico ha prodotto una minor densità dell’urina con possibilità di riconoscere la piccolaformazione litiasica (freccia), ed il rapido riempimento delle cavità escretrici e della vescica (dopo 5’) con sensibileriduzione dei tempi di esecuzione dell’indagine. Necessaria l’adozione di una finestra di visualizzazione di tipo osseo.

A B C

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Fig. 6. Ricostruzione 3D con algoritmo MIP e rimozione manuale dell’osso: rotazione delle immagini con visionecoronale ed obliqua. Durata della procedura 5’. E’ possibile dissociare le calcificazioni e le porzioni retrovescicali degliureteri.

via urinaria. Si ottiene una CPR coronale dellastessa via urinaria, sulla quale successivamen-te si applica l’algoritmo MIP, calibrando lospessore (20-40 mm) in modo da includervi evisualizzare entrambe le filiere urinarie. Lastessa procedura può essere ripetuta avendocome riferimento l’immagine coronale, trac-ciando la linea irregolare in modo da ottene-re la rappresentazione sagittale di una sola viaurinaria (Fig. 7, 8A). Questa procedura inpratica seleziona volumi irregolari includentile vie urinarie ed escludenti le strutture osseeinterferenti. Le immagini ottenute, dalmomento che si riferiscono a spessori supe-riori a 5 mm, presentano un importante effet-to volume parziale, che aumenta proporzio-nalmente allo spessore adottato, e richiedononecessariamente, al fine di differenziare traloro le varie componenti ad elevata densità(calcoli ed urina opaca) l’adozione di finestredi visualizzazione di tipo osseo.Con il Volume Rendering (VR) si ottiene unaistantanea rappresentazione tridimensionaledelle vie urinarie, secondo codici cromatici

correlati alla densità delle superfici dei tessutiad alta densità, e secondo un giuoco di lucied ombre che permette di distinguere tra lorole strutture poste su piani diversi facendorisaltare le vie urinarie dalle strutture osseeretroposte (Fig. 8B,C). Con questa tecnicanon è necessaria la rimozione dell’osso (Fig.8D) in quanto con la semplice rotazione siottiene la visualizzazione di tutte le struttureretroposte, non accessibili all’osservatore,come è il caso dei tratti terminali degli urete-ri, apprezzabili solo nella visione obliqua eposteriore (Fig. 8C/D). Nello studio dei pazienti con colica renale, peri quali nella maggior parte dei casi si ipotizzal’esistenza di una litiasi, la MIP è più efficacedella VR, in quanto, essendo una immagineproiettiva è più precisa nella valutazione mor-fologico-dimensionale delle iperdensità.MIP e VR sono certamente suggestive, mapresentano l’intrinseco limite di consentiresoltanto la valutazione morfologica delle vieescretrici, senza poter dimostrare contempo-raneamente i tessuti a bassa-media densità e

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Aspetti tecnici e metodologici

quelli circostanti. Da qui la necessita di integra-zione con le MPR/CPR allorquando si è in pre-senza di alterazioni morfologiche delle vie uri-narie attribuibili ad alterazioni di questi tessuti.Le MPR/CPR sono dunque da considerare fon-damentalmente un post-processing da applica-re sistematicamente alle immagini MIP e VRT,necessario per consentire con opportune fine-stre di visualizzazione, attraverso la contempo-ranea rappresentazione dei tessuti ad alta,media e densità, comprese le pareti ureterali, dichiarire la natura delle alterazioni morfologicherilevate con queste tecniche (di decorso, didimensioni, di riempimento) (Fig. 9). Ad es. incaso rene muto da ostruzione evidenziata allaTCS, a differenza che nell’IVU, l’uroTC è dia-gnostica in quanto con la CPR si ottiene unarappresentazione delle pareti delle vie urinariemigliore, rispetto alla TCS di base, in virtù del-l’enhancement da mdc (Fig. 10, 23, 26, 27).

Un protocollo standard di post-processing e divisualizzazione delle immagini da proporrepuò seguire nell’ordine i seguenti passi:

1. Analisi rapida con modalità cine delleacquisizioni di base e dopo mdc sul dis-play 3 D

2. Attivazione della MIP sulla immaginesagittale del ricostruttore 3D (spessore 30mm), traccia della linea curva a partire dalrene e fino alla vescica, ottenendo unaCPR coronale di una delle due vie urinarieed una MIP coronale di entrambe le vieurinarie utilizzando uno slab adeguato.

3. CPR e MIP sagittale da linea curva traccia-ta su MIP coronale a tutto spessore, atti-vata sulla rispettiva immagine di riferi-mento del ricostruttore 3D.

4. VR se necessita una valutazione morfolo-gica tridimensionale.

Fig. 7. Tecniche ricostruttive MIP. Immagini coronali CPR in B (3mm) e MIP thin in C (20 mm) da linea curvatracciata su MIP thin sagittale in A; immagine sagittale MIP thin D (20 mm) da linea curva tracciata sulla MIPcoronale. Notare il completo riempimento delle vie urinarie nell’acquisizione ad 8’ dalla somministrazione del mdc(dopo diuretico).

A B C D

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Fig. 8. Rappresentazione delle vie urinarie con MIP e VR. Nella MIP (A) la soppressione di alcune strutture ossee(processi trasversi e sacro) è necessaria per evitare la loro sovrapposizione alle vie urinarie. Nel VR la rappresentazione3D con visione anteriore (B) fa distinguere le vie urinarie dalla colonna; la visione posteriore (C) fa visualizzare gliureteri terminali. In D immagine VR con visione posteriore, soppressione automatica dell’osso e finestra per lavisualizzazione delle sole vie escretrici a differenza che in B e C.

A B

C D

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Aspetti tecnici e metodologici

Fig. 9. Integrazione tra VR,MIP ed MPR. Un’ETG aveva mostrato dilatazione delle cavità calicopieliche.VR (A) eMIP (B) ha evidenziato alterazioni morfologiche delle vie escretrici senza alcuna dilatazione. La MPR (C e D) hamostrato che l’alterazione era determinata dalla presenza di cisti parapieliche (frecce).

A B

C D

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3. UroRM

Esistono due differenti metodiche di rappre-sentazione delle vie urinarie con RM. Una metodica a pesatura T1 utilizza l’innalza-mento del segnale in T1 dell’urina a seguitodella somministrazione di un mdc parama-gnetico, ed è da definire UroRM (escreto-ria), in accordo a quanto puntualizzato da

Turano nel 1940, secondo il quale il termineUro va attribuito esclusivamente la dove vi siaun meccanismo secretorio ed escretorio.Come l’uroTC questa metodica consentenella stessa seduta di ottenere informazioniinformazioni sulla vascolarizzazione, sullostato del parenchima e sulla via escretrice.Un’altra metodica è una sorta di istantanearappresentazione dei liquidi fisiologici e pato-

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Fig. 10. Colica renale sn da litiasi ed urotelioma a Dx. Alla MIP rene muto a dx, litiasi renale a sn. Alla CPR sievidenzia a dx un tessuto patologico iperdenso (da presa di contrasto) in sede endoureterale (urotelioma) con dilatazionedelle vie urinarie a monte. Notare l’ottima definizione delle pareti ureterali nonostante la mancata eliminazione del mdc.

MIP CPR

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Aspetti tecnici e metodologici

logici, che vengono direttamente rappresen-tati a causa dell’elevato segnale dell’acquanelle sequenze veloci a pesatura T2, rispettoalle altre strutture anatomiche e per questodefinita PieloRM. Questa metodica consentedi ottenere, senza mdc, un’immagine assimi-labile a quella ottenuta con TCS senza mdccon apparecchiature multidetettore, a diffe-renza della quale ha un aspetto simil-urogra-fico a causa dell’iperintensità dell’urina. E’caratterizzata da rapidità d’esecuzione, costobasso e risultato garantito anche con funzio-ne renale ridotta o assente, ma soltanto acondizione che le vie urinarie siano in qualchemodo dilatate. La metodica quindi è sicura-mente efficace solo nel caso si sospetti unauropatia ostruttiva, acuta o cronica. Dal punto di vista tecnico e metodologico laPieloRM prevede: Eventuale somministrazione orale di mdcsuperparamagnetico (a base di Fe, succo dimirtillo) per annullare l’alto segnale dei liqui-di intestinali.Eventuale Distensione delle vie urinariemediante carico idrico (300 ml per os), e/ol’i.e. di Furosemide (10-20 mg) 5’ prima del-l’esame, o la compressione addominale Ciòper migliorare la visualizzazione delle vie uri-narie non distese o soltanto quelle del latosano in caso di uropatia ostruttiva acuta o cro-nica monolaterale. Acquisizione Rm secondo piani idonei a dimo-strare le vie urinarie.

La sequenza più utilizzata è quella conosciutacome HASTE a fetta spessa (Matrice 512x384;FT 264 TE/TR 210/8000 ms;TI 135 ms, slice20-80 mm) con soppressione del grasso. Lospessore della fetta è da regolare in funzionedelle strutture che si vogliono rappresentare oescludere al fine di evitare l’interferenza sul-l’immagine delle vie urinare ad opera di altriliquidi fisiologici o patologici. Ad es. restrin-gendo lo spessore possiamo eliminare le viebiliari e le anse intestinali ripiene di liquido. Ladurata della sequenza è di appena 4 secondi.Le fette possono essere orientate in modo da

ottenere immagini secondo vari piani (assiali,coronali, sagittali, obliqui). L’interferenza adopera dei liquidi intestinali può essere elimina-ta anche mediante la somministrazione oraledi un mezzo di contrasto superparamagneticoche ne annulla il segnale. Lo svantaggio prin-cipale di questa tecnica, analogamente aquanto si verifica per la MIP in uroTC, è l’ef-fetto volume parziale che fa sottostimare finoa mascherare completamente i difetti di riem-pimento e la mancata rappresentazione deitessuti a densità di tipo intermedio. Per questomotivo, come in UroTC, questa sequenza vaintegrata con l’acquisizioni multislice (fattoreturbo 128, spessore da 4 a 6 mm, senza sop-pressione del grasso, durata acquisizione 18”-23”) assiali, coronali ed oblique, in modo daavere anche la rappresentazione dei tessuti cir-costanti alle vie urinarie. Alternativamente all’associazione delle duesequenze precedentemente descritte vi è lapossibilità di un’acquisizione volumetrica 3Dcon sequenza FSE T2 (TE 123 ms,TR 5000 ms,FT 32-64, matrice 192x256, spessore slice 2,2mm (30 slices), durata 25-30”) con ricostru-zione MIP tridimensionale, oltre alla possibilitàdi analizzare le singole partizioni ed ottenereimmagini riformattate secondo vari piani. I limiti di questa metodica stanno nella suainadeguatezza nel rappresentare le vie urina-rie non dilatate e nel consentire la visualizza-zione dei calcoli, dal momento che questi nongenerano segnale di se. (Fig. 11). Bisognaanche riconoscere che nella rappresentazionedelle vie urinarie dilatate con PieloRM dalpunto di vista diagnostico non è superiore aquella che si ottiene con una TCS multislice,ma è più suggestiva per il fatto che ha unaspetto similurografico e risulta più graditaagli urologi.

L’UroRM ha pressappoco la stessa metodolo-gia della UroTC, sia per quanto riguarda lamodalità di somministrazione del mdc (para-magnetico) che i presupposti per l’impiegodella furosemide ed i tempi di acquisizione.Qui infatti l’impiego della furosemide si rende

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necessario non solo per favorire la distensionedelle vie urinarie, ma anche per ridurre la con-centrazione del mdc nelle urine al fine diimpedire la comparsa del cosiddetto T2 starche comporterebbe un annullamento delsegnale. Viene utilizzata una sequenza defini-ta GRE T1 3D (TE 2,2 ms, TR 6 ms, FA25°Matrice 200x512, T° acquisizione 18-23“,spessore slice 1,5 mm, ricostruzione MIP). L’UroRM, oltre ad essere più costosa e meno

tollerata dai pazienti e meno disponibile nellestrutture ospedaliere, non da una rappresen-tazione migliore di quanto sia possibile conl’UroTC. Inoltre in caso di colica renale ocomunque di dilatazione ostruttiva delle vieurinarie, quasi mai fornisce informazioni supe-riori PieloRM (Fig. 12) ed alla TCS senza mdc.Pertanto il suo impiego va limitato ai casi incui vi sono controindicazioni all’impiegodell’UroTC.

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Fig. 11. Litiasi ureterale sn. (freccia). PieloRM (spessore 50 mm) e TCS senza mdc (spessore 3 mm) a confronto. La TCSdimostra la presenza di 2 calcoli nell’uretere sn e la dilatazione delle vie urinarie a monte. La PieloRM è scarsamenteefficace nel rappresentare le vie urinarie di destra in quanto non dilatate; dimostra bene la dilatazione ed il livello diostruzione ma non ne riconosce la natura litiasica; di contro rivela una iperintensità del parenchima renale sn rispetto alcontrolaterale, che è segno di edema da iperpressione pielo-ureterale.

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Aspetti tecnici e metodologici

I livelli diagnostici raggiungibili dall’imagingradiologico possono essere così schematizzati:1. Riconoscimento della presenza e del livel-

lo di ostruzione2. Riconoscimento dei segni di iperpressione

pielo-ureterale (edema renale, perirenalee periureterale)

3. Riconoscimento della causa di ostruzione4. Planing anatomico preliminare all’inter-

vento e follow-up5. Individuazione di affezioni urinarie ed

extraurinarie correlabili allasintomatologia

Fig. 12. PieloRM ed UroRM a confronto nello stesso caso. Ostruzione ureterale (frecce). L’UroRM non migliora larappresentazione della via urinaria dilatata. La PieloRM oltre ad essere più rapida dimostra un’iperintensità periureterale alivello dell’ostruzione, da riferire ad edema.

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1. Riconoscimento della presenzae del livello di ostruzione

La presenza di una ostruzione delle vie urinariedetermina una dilatazione delle vie escretrici amonte che può essere facilmente accertata,così come con l’ETG, con la TCS senza mdcmediante il confronto tra i due lati, sia perquanto riguarda le cavità calicopieliche che gliureteri. Questi, se non dilatati, nelle immaginiassiali sono individuabili di norma subito aldavanti del muscolo psoas, come immaginirotondeggianti o ovaliformi, del diametro di 1-2 mm, omogeneamente e relative iperdense,espressione delle pareti ureterali collabite, conaspetto di strutture nastriformi nelle ricostru-zioni coronali. Con questo aspetto sono indi-stinguibili dai vasi, se non in base alla sede edal decorso, ed alla eventuale presenza di calci-ficazioni parietali. L’uretere dilatato invece si

distingue da un vaso (ad. es la vena gonadica)e dall’uretere normale in quanto presenta unadensità inferiore ed un sottile anello perifericopiù denso (la parete) rispetto alla parte centra-le relativamente ipodensa (urina) (Fig. 13). Noi(21), a conferma di altri Autori(3,11,12),abbiamo rilevato che, a differenza dell’ETG,nella individuazione della dilatazione della viaescretrice la TCS ha un’accuratezza del 100%,e che nella determinazione del livello di ostru-zione ha una sensibilità del 100%, una specifi-cità del 96,7%, ed un’accuratezza del 98,4%.Un’eventuale causa di errore alla TCS senzamdc, cosi come all’ETG, può essere rappre-sentata dalla presenza di una policistosi para-pielica che può essere esclusa solo mediantel’IVU o l’UroTC (Fig. 10). Un’altra causa dierrore all’ETG è data dal megauretere, cheperò alla TCS senza mdc può essere ricono-sciuto se si riesce a dimostrare l’assenza di unmeccanismo ostruttivo organico (Fig. 14).

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Livelli diagnostici e quadriiconografici

Fig. 13. TCS senza mdc. Gli ureteri decorrono al davanti degli psoas ed appaiono ipodensi rispetto ai vasi. L’uretere dx èdilatato e risulta più ipodenso (contenuto liquido) e delimitato da un sottile cercine iperdenso (parete).

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Livelli diagnostici e quadri iconografici

2. Individuazione dei segni diiperpressione nelle vie urinarie.

La ricerca di dei segni di iperpressione pielo-ureterale alla TCS si basa sui seguenti criteri:a) assenza di edema: densità omogenea del

grasso perirenale;b) edema lieve: sottili strie iperdense in sede

perirenale, lieve ispessimento della fasciaperirenale, minima raccolta liquida perire-nale

c) edema esteso: spesse strie perirenali, evi-dente ispessimento della fascia perirenale,estese raccolte liquide.

I segni di edema perirenale (strie iperdense eraccolte liquide) (Fig. 15) sono espressione di

Fig. 14. Megauretere. Alla TCS di base (CPR secondo linea curva tracciata sulla vie urinarie di sinistra) dilatazione diffusadelle vie urinarie con sbocco in vescica regolare (frecce). L’UroTC conferma l’assenza di litiasi o di tessuto patologico alivello uretero-vescicale. La PieloRM sagittale del lato sn non da una rappresentazione migliore della TCS di base.

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un reflusso secondario ad iperpressione nelsistema collettore durante la fase ostruttiva,ma possono ritrovarsi anche nei processiinfiammatori (pielonefrite). Se rilevati dopocolica indicano la presenza di una condizioneostruttiva in atto o residuale alla recenteespulsione di un calcolo. La presenza ed il grado di edema perirenalesono strettamente correlati con la presenzaed il grado di ostruzione (predittività del 94 %

nei pazienti con litiasi). E’ molto probabile chetali segni, considerato che l’iperpressione rap-presenta un’importante forza propulsiva, con-sentano l’indicazione di una maggiore proba-bilità o velocità di espulsione di un calcolo, lecui dimensioni siano inferiori a 7 mm(5,16).L’assenza dei segni d’iperpressione in presenzadi una dilatazione delle vie urinarie può esseresegno di assenza di ostruzione (ad es. nelmegauretere) o, nel caso di una litiasi, indicarel’esaurimento del processo propulsivo con indi-cazione alla necessità di ricorrere ad un tratta-mento strumentale.Rispetto alla TCS la PieloRM consente unamigliore rappresentazione dei segni di edema,a causa dell’elevato segnale dell’acqua, checonsente di rilevare meglio le sottili raccolteliquide perirenali (fig. 16) e dimostrare unaumento della intensità del parenchima renale(Fig.11, 17) da edema renale.

Fig. 15. Segni di edema perirenale alla TCS (frecce).

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Fig. 16. RM FSET2.Ostruzione litiasica ed edemaperirenale. Sottile stria iperintensa perirenale daraccolta liquida perirenale (freccia bianca)). Aree diaasenza di segnale da calcoli nell’uretere sottogiuntale.Stesso caso della Fig.36.

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Livelli diagnostici e quadri iconografici

da sola tuttavia non può essere ritenuta unsegno certo di litiasi. Nella diagnostica diffe-renziale infatti bisogna tener conto delle cal-cificazioni vascolari arteriose, alcune d’aspettotipico (forma lamellare o ad anello). Più diffi-cile può essere la differenziazione dai fleboliti,che possono presentare la medesima morfo-logia tondo-ovalare ed una densità omoge-nea. In genere il calcolo si raccorda con unastruttura anatomica che presenta un diametromaggiore (l’uretere dilatato a monte del cal-colo), mentre il flebolita si raccorda con unastruttura anatomica di diametro inferiore,configurando il “segno della cometa”, descrit-to da Boridy(40).Per confermare la natura litiasica di una iper-densità è opportuno dimostrare la presenza diinequivocabili rapporti con vie urinarie. Nellaimmagini assiali il calcolo spesso presenta unanello quasi uniforme di tessuto (di bassadensità (30-50 HU), che rappresenta la pare-te ureterale nel punto in cui il calcolo è incu-neato, di spessore variabile (1-2mm) in rap-porto anche alla possibile presenza di unacomponente flogistico-edematosa ed alledimensioni del calcolo. Si tratta del cosiddet-to “rim sign” descritto da Henegan(41) eKawashima(42), di riscontro incostante, essen-do presente nella nostra casistica nel 76% ditutti i calcoli ureterali e nel 90% dei calcoli didimensioni fino a 4 mm. Sembra infatti checon il rim sign tende ad essere meno eviden-te tanto maggiore è il diametro trasversale delcalcolo e la distensione della parete ureterale.Per questo motivo, secondo la nostra espe-rienza, questo segno va ricercato in una sezio-ne sottile a livello craniale rispetto a quellacorrispondente al maggior diametro trasver-sale del calcolo (Fig. 18). La conferma dellanatura litiasica va preferibilmente ricercatamediante CPR coronali e/o sagittali in mododa dimostrare la continuità tra il calcolo e l’u-retere, sempre possibile se l’uretere è dilatato(Fig. 4, 18, 19), Nei casi in cui non è possibile dimostrare concertezza il rapporto tra l’iperdensità e l’urete-re si rende necessario il ricorso al’UroTC. Lasomministrazione del mezzo di contrasto, a

Fig. 17. PieloRM. Ostruzione ureterale bilaterale consegni di iperpressione pieloureterale solo a dx. Aconfronto con il lato sn. A dx infatti si rileva un aumentodell’intensità di segnale nel parenchima renale conaspetto sfumato dei contorni dell’uretere (edema renale eperiureterale) anche se la dilatazione delle vie escretrici èdi grado inferiore rispetto a sn.

3. Riconoscimento della causadi ostruzione

Dal momento che la colica renale tipica nellamaggior parte dei casi è causata da una cal-colosi ureterale l’imaging si propone in primoluogo di individuare la presenza della litiasi,della sua sede e delle sue dimensioni.L’individuazione di un calcolo si basa sullaricerca del segno diretto alla TCS senza mdc,rappresentato da un focus di iperdensità relativain rapporto con la via escretrice.(Fig. 18), i cuivalori di densità possono risultare da 100 HUfino ad oltre 1000 HU in rapporto alla diffe-rente composizione dei calcoli. L’iperdensità

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seguito dell’enhancement della parete urete-rale, ne migliora l’apprezzabilità diretta, oltrea consentire successivamente una precisa rap-presentazione del calcolo e della via urinariaopacizzata (Fig. 19). Il ricorso all’UroTC risul-ta ancor più necessario anche quando la sededell’iperdensità è fuorviante ed è assoluta-mente impossibile stabilire il rapporto con le

vie urinarie alla TCS di base (Fig. 20, 21), oquando il valore di una iperdensità relativarilevato in sede ureterale sia inferiore a 70 HU,potendo trattarsi di tessuto patologico(coagulo o urotelioma). Le cause d’errore con la TCS senza mdc nellanostra esperienza sono state determinate nontanto dalle dimensioni del calcolo (con sezio-

Fig. 18. TCS: “rim sign”. In B il focus d’iperdensità (freccia) è circondato da un sottile ed uniforme anello di tessuto adensità medio-bassa, riferibile alla parete ureterale. In B (a livello del maggior diametro trasversale del focus, risultato18 mm) tale tessuto non è apprezzabile. Da notare il differente aspetto (a guscio) della calcificazione dell’arteria iliaca(freccia apprezzabile a livello dell’incrocio con l’uretere sede del calcolo.

A

B

C

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Livelli diagnostici e quadri iconografici

ni non superiori a 3 mm anche i calcoli di 1mm sono riconoscibili) ma dalla sua bassadensità (alcuni calcoli di acido urico ed i cal-coli di matrice in pazienti HIV+ in terapia conindinavir) (Fig. 22). Tuttavia è da tener pre-sente che la mancata visualizzazione alla TCSsenza mdc di calcoli di dimensioni di 1-2 mmdi bassa densità, come nel caso dei calcoli diacido urico, di solito non comporta alcunaconseguenza sul piano clinico in quanto,essendo esclusivamente dipendente dal fatto-re dimensionale, il destino naturale di questipiccoli calcoli è l’espulsione in tempi brevi. Neicasi in cui non viene riconosciuta la presenzadi calcoli ed il livello di ostruzione viene indivi-duato in corrispondenza delle giunzione ure-tero-vescicale, un’ecografia quasi sempre è ingrado di affermare o escludere la natura litiasi-ca dell’ostruzione (Fig. 22 ). Di fronte ad unlivello di ostruzione ad un livello più alto, o al

persistere della condizione ostruttiva.e/o del-l’ematuria è necessario il ricorso all’UroTC, perindividuare la causa dell’ostruzione.In presenza dei segni di dilatazione delle vie uri-narie e dei segni d’iperpressione pielo-ureteraledopo una colica con ematuria e cristalluria,senza apprezzabilità di litiasi alla TCS ed all’ETG,va sempre valutata la possibilità che possaessersi verificata una recente espulsione del cal-colo. In questi casi ci si può limitare al controlloa breve distanza di tempo del paziente median-te l’esame delle urine, che documenterà lascomparsa dei segni, e l’ETG che accerterà laregressione della condizione ostruttiva.

La PieloRM single slice (a fetta spessa) puòriconoscere i calcoli, compresi quelli cristallinia bassa densità che sfuggono alla TCS. I cal-coli, dal momento che la struttura cristallinadetermina un’assenza di segnale, si presenta-

Fig. 19. Utilità dell’UroTC. A(CPR di base),B(CPR in fase corticale),C(MIP in fase escretoria). In B, rispetto ad A, la presadi contrasto migliora la rappresentazione dell’uretere. In C si conferma la presenza di calcolo (freccia) determinanteidronefrosi. La fase escretoria è stata acquisita dopo posizione prona a 12’ dalla somministrazione del mdc.

A B C

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no come immagini di lacuna o di arresto “acasco” nel contesto dell’immagine idrograficadella via urinaria. Questi aspetti vanno tutta-via valutati attraverso l’integrazione conimmagini a strato sottile ottenute utilizzandola PIeloRM multislice (senza soppressione delgrasso), con la quale si può verificare se trat-tasi di una assenza di segnale netta (da con-

glomerato di cristalli) o di un segnale di inten-sità intermedia attribuibile ad un coagulo oad un urotelioma. In caso di riscontro di unsegnale medio-basso a livello dello stop dellevie urinarie, piuttosto che di un’area di assen-za di segnale, è necessaria somministrazionedel mdc, per escludere che possa trattarsi diun urotelioma (Fig. 23).

Fig. 20. Colica renale sn. Alla TCS di base (A e B) iperdensità in sede atipica (frecce) con dilatazione delle cavitàcalicopieliche in A. All’UroTC l’iperdensità si rivela calcolo in sede giuntale; vi è sollevamento del GPU ed impronta sullapelvi e sull’uretere prossimale ad opera di formazione spazio-occupante (cisti complicata)

A

B C

29

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Livelli diagnostici e quadri iconografici

Complessivamente la sensibilità della RM nelriconoscere i calcoli è nettamente inferiorealla TCS senza mdc (nella nostra casistica il69%). Inoltre la RM è meno precisa nel rico-noscerne il numero, quando risultano multiplied impilati, e nel precisarne le dimensioni. Piùsensibile della TCS senza mdc è invece la RMnel riconoscimento dei segni di iperpressionepielo-ureterale e nel valutare se trattasi di unaostruzione completa (assenza di segnale aldisotto dello stop) o parziale (presenza disegnale d’intensità ridotta) (Fig. 24). Quando una ureterolitiasi non sia stata ricono-sciuta, la TCS senza mdc può sospettare lapresenza di ostruzione di altra natura, inassenza o in presenza di un aumento della

densità dell’uretere, o in presenza di tessutopatologico extraureterale, in corrispondenzadella sede di ostruzione. La somministrazionedi mdc in questi casi è necessaria al fine didimostrare se la causa di ostruzione sia extrau-reterale (processi infiammatori, neoplasie)(Fig. 25), o endoureterale da stenosi benigna(fig. 26), maligna o coagulo. In questi casiall’acquisizione durante la fase escretoria sideve far precedere un’acquisizione precocecorrispondente alla fase corticomidollare (45”dal bolo) al fine di valutare l’enhancement deitessuti patologici evidenziati all’esame di base. Gli uroteliomi nella fase precoce appaionocome aree di presa di contrasto endouretera-li a confronto con la bassa densità dell’urina

Fig. 21. Calcolo ureterale precistocele. A (TCS di base). B,C,D (UroTC coronale, sagittale, assiale). Calcolo (frecciagialla), piccolo cistocele (freccia rossa).

AB C

D

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(Fig. 23, 27, 28A) mentre si presentano comedifetti di riempimento nelle immagini dellevie urinarie opacizzate nella fase escretoria(Fig. 28B, 29); inoltre risultano adesi allaparete ureterale (Fig. 28). I coaguli invecenon presentano enhancement in fase precocee non risultano adesi alla parete (Fig. 30). Le modalità di presa di contrasto nei tessuti

periureterali consentono di risalire alla naturadei reperti patologici. Altri processi patologici a carico dell’apparatourinario possono provocare una sintomatolo-gia dolorosa al fianco. Ci si riferisce all’infarto,alla nefrite ed all’ascesso renale, i cui quadrisono riconoscibili con TC con mdc. (Fig. 31,32, 33, 34)

Fig. 22. A e B: UroTC gray scaleVR. C: ETG. Calcolo a bassissima densità. All’uroTC dilatazione delle vie urinarie adx con stop a livello dell’uretere terminale (freccia), senza apprezzabile formazione iperdensa di tipo litiasico; presenzadi numerosi fleboliti nello scavo pelvico. All’ETG si evidenza una formazione ovalare iperecogena nel meato ureterale(freccia), con ombra acustica posteriore (OA) e dilatazione dell’uretere a monte (u), da riferire a calcolo (acido urico).

N.B. Il Gray scale è un algoritmo che esalta le pareti delle vie urinarie (iperdense) rispetto al contenuto (ipodenso).

A

B

C

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Livelli diagnostici e quadri iconografici

Fig. 23. Urotelioma. In A (Hasle single slice con soppressione del grasso) l’arresto a casco potrebbe indicare lapresenza di un calcolo. In B (Hasle multislice senza soppressione del grasso) al di sotto dello stop non si nota unassenza di segnale, bensì un segnale di tipo intermedio. L’uroTC conferma che non si tratta di un calcolo, bensi di untessuto patologico endoluminale che presenta una presa di contrasto (urotelioma).

A

C

B

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Fig. 24. Litiasi ureterale multipla. La TCS (A) evidenzia un calcolo sottogiuntale, uno molto piccolo sedimentatosulla parete declive del tratto intermedio, 3 calcoli ostruenti impilati in posizione distale (frecce). La PieloRMevidenzia un’assenza di segnale circoscritta in sede sottogiuntale nell’immagine coronale B e sagittale C (frecciarossa) ed uno stop dell’immagine idrografica a livello distale dell’immagine sagittale, a livello dei 3 calcoli evidenziatialla TCS (freccia gialla). In C si nota anche la presenza di segnale, sia pur ridotto d’intensità, nell’uretere a valle,segno di ostruzione incompleta. Si dimostra anche un lieve aumento del segnale in sede perirenale polare inferiore(freccia vuota), come segno di edema da iperpressione. Nel complesso la RM da meno informazioni della TCS sia perquanto riguarda il numero dei calcoli che le loro dimensioni; di contro evidenzia l’edema perirenale e dimostra chel’ostruzione ureterale è parziale.

A B C

33

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Livelli diagnostici e quadri iconografici

Fig. 25. Uropatia ostruttiva da infiltrazione dell’uretere (MPR coronale e sagittale da linea irregolare). Dilatazione dellecavità calicopieliche e dell’uretere (U) da linfoadeopatia metastatica otturatoria (frecce) .

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Fig. 26. Stenosi ureterale benigna (iatrogena). Mancata visualizzazione delle vie escretrici di destra alla MIP. AllaCPR dilatazione delle vie urinarie con terminazione a fondo cieco dell’uretere (freccia) senza apprezzabile tessutopatologico endo ed extraureterale. Alla PieloRM a fetta spessa quadro morfologicamente sovrapponibile alla TCS.

35

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Livelli diagnostici e quadri iconografici

Fig. 27. Stenosi ureterale maligna. CPR : due quadri di Urotelioma a diversa estensione (frecce). Il tessuto patologicoappare iperdenso sia di base che dopo contrasto rispetto all’urina non opacizzata, con presenza di presa di contrasto.

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Fig. 28. Urotelioma. UroTC.Formazione sessile (freccia) con enhancement in fase corticale e immagine di minus in faseescretoria (frecce)

Fig. 29. Urotelioma multicentrico: duplice difetto di riempimento nell’uretere prossimale

37

A B

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Livelli diagnostici e quadri iconografici

Fig. 30. Calcolo ureterale e coagulo. Paziente proveniente dal P.S per addome acuto: ostruzione litiasica con coaguloendoureterale e rottura delle vie urinarie superiori. A e B (TCS di base): calcolo nell’uretere (in A), ispessimento della fasciarenale ed irregolarità del profilo renale (in B) da edema perirenale. C (MIP): a monte del calcolo l’uretere è dilatato edisomogeneamente opacizzato; vi sono segni di stravaso del mdc da effrazieone delle vie urinarie; D (CPR secondo lineatracciata in C): difetto di riempimento endoureterale da coagulo, confermato anche in assiale (E).

A

C E

D

B

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Fig. 31. Dolore al fianco dx: infarto renale. A) angioTC; B) fase corticale; occlusione dell’arteria renale destra conmancata perfusione del rene (in A) ed assenza della fase corticale.

A

B

Fig. 32. Dolore al fianco sn: Litiasi e Pielonefrite xantogranulomatosa sn. Da notare le strie d’iperdensità nelgrasso perirenale da edema perirenale (freccia).

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Livelli diagnostici e quadri iconografici

Fig. 33. Dolore al fianco sn.: alterazioni nefrografiche da riferire a pielonefrite acuta (frecce)

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4. Planing anatomico prelimi-nare all’intervento e follow-up

La rappresentazione anatomica delle vie uri-narie al fine di valutare la presenza di altera-zioni che impediscano la mobilizzazione deicalcoli oggi in passato affidata all’IVU, oggidovrebbe competere all’uroTC per la suamigliore capacità di dare una rappresentazio-ne più completa delle vie urinarie. La possibi-lità di dissociare le strutture attraverso la rota-zione delle immagini o la rappresentazione

secondo piani diversi dal coronale permettedi individuare anche le più piccole alterazionimorfologiche che devono essere tenute pre-senti da chi esegue un trattamento strumen-tale o chirurgico. Risulta migliore con l’uroTCil controllo del posizionamento e del funzio-namento degli stents ureterali. (Fig.34)Dopo trattamento con litotrisia la TCS senzamdc consente di effettuare una mappa di tuttii frammenti di calcolo consentendo di valuta-re i risultati del trattamento e di formulareuna prognosi più accurata. (Fig. 35).

Fig. 34. Rottura di Aneurisma dell’Aorta addominale. Ematoma perirenale sn (E).

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Livelli diagnostici e quadri iconografici

5. Individuazione delle affezioni extraurinarie, correlabili alla sintomatologia.

Con la TCS è possibile individuare le patologieextraurinarie elencate nella tab 1., o quantome-no avanzarne il sospetto, la cui conferma puòrichiedere un approfondimento previa sommi-nistrazione di mezzo di contrasto (Fig. 36).

Fig. 35. Litiasi in rene a ferro di cavallo. Controllo di posizionamento di stent ureterale sn: l’estremità dello stentè posizionata al disotto dell’ostruzione litiasica del GPU.

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Fig. 36. Controllo dopo litotrisia. A (TCS) dimostra l’idronefrosi (freccia gialla), il posizionamento della nefrostomiapercutanea (freccia verde), la litiasi nel tratto prossimale dell’uretere (freccia rossa) . B (PieloRM a fetta spessa)dimostra l’idronefrosi e l’ostruzione a livello dell’uretere sottogiuntale (freccia). C e D (PieloRM a fetta sottile coronaleed assiale) dimostrano l’importante aumento dell’intensità di segnale (tra frecce verdi) a livello della parete ureterale,da edema, Inoltre in C si apprezza una sottile falda liquida perirenale (freccia gialla) da iperpressione pielica e un’areadi l’assenza di segnale da calcolo (freccia rossa). Complessivamente si dimostra che la mancata progressione dei calcoliè causata dal notevole ispessimento edematoso della parete ureterale.

A B

C D

43

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Algoritmi diagnostici nella colica renale

ITER DIAGNOSTICO NELLA COLICA RENALE(1° livello: non disponibilità di TCS ed RM)

Ecografia +Esame Rx diretto

UROGRAFIASTOP

Non litiasinè idronefrosi

Idronefrosi e/o litiasi

Dopo 72h se febbre,leucocitosi, dolore

persistente, ematuriapersistente

se febbre, dolore persistente, leucocitosi,

plannig x ESWL

Attesa espulsione

TCS smdc

PieloRM edUroRM solo in

alternativa alla TC UROTC

STOPLitiasi +/-

idronefrosiIdronefrosi

Non Litiasi

Dopo 72h,se febbre,dolore persistente,

leucocitosi, plannig x ESWL

• ematuriapersistente

• Reperti TCextraurinari

Attesa espulsione

ITER DIAGNOSTICO NELLA COLICA RENALE(2° livello:disponibilità di TCS ed RM)

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Indubbiamente là dove non si dispone di altro,l’approccio alla colica renale si basa sull’im-piego dell’esame diretto e dell’ETG, in gradodi dimostrare o il calcolo o la dilatazione delleurinarie, o entrambe, e di riconoscere in buo-na parte dei casi la presenza di altre causedella sintomatologia.L’approccio diagnostico che garantisce i miglioririsultati oggi si basa sull’impiego della TCS senzamdc, per la quale oggi si ritengono superate leperplessità circa i costi, la dose di esposizione e lareale disponibilità nell’ambito dell’urgenza ospe-daliera, in considerazione degli ottimi risultatiottenuti a confronto con tutte le altre metodiche,alla capacità di rispondere a tutte le esigenze delclinico, alla rapidità d’esecuzione che rende l’esa-me ormai compatibile con l’organizzazione diqualsiasi struttura sanitaria pubblica.

ETG, UroTC, PieloRM ed UroRM, sono indagi-ni da considerare complementari da utilizzareper affrontare alcune particolari problemati-che poste dalla TCS, quali ad es. la ricerca diformazioni litiasiche allocate in sede uretero-vescicale (ETG), il mancato riscontro di litiasicon ematuria persistente alla colica o la sedeatipica di sospetti calcoli (UroTC), la presenzadi tessuti patologici in rapporto con le vie uri-narie (UroTC). L’impiego delle metodiche a RM non damigliori risultati e va riservato ai casi in cui viè controindicazione all’esposizione alle radia-zioni ionizzanti.L’IVU la dove si dispone di apparecchiatureTC multislice va ritenuta superata in conside-razione delle possibilità diagnostiche notevol-mente superiori all’UroTC.

Conclusioni

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