IMPACTO DE LA DISFUNCIÓN EJECUTIVA Y ACTIVIDADES DE LA VIDA

DIARIA EN PACIENTES CON DEPRESIÓN VASCULAR.

AUTORA:

VALENTINA RODRÍGUEZ GARCÍA

ASESORA:

ADRIANA PATRICIA MORALES FRANCO

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS, SOCIALES Y DE LA EDUCACIÓN

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE PEREIRA

PEREIRA

2013

RESUMEN:

La población de adultos mayores crece significativamente y con ello el aumento de

diferentes enfermedades propias del envejecimiento como lo son la ECV y la depresión. La

depresión que se encuentra relacionada con la ECV tiene características diferentes, en

relación a la depresión de inicio temprano. Esta situación plantea la posible existencia de un

subtipo de depresión, llamada depresión vascular que, entre sus características principales

se encuentra la alteración de algunos dominios de la función ejecutiva, que podrían llegar a

impactar en las actividades de la vida diaria del sujeto diagnosticado con depresión

vascular.

PALABRAS CLAVE: Depresión vascular, disfunción ejecutiva, actividades de la vida

diaria, depresión de inicio tardío.

ABSTRACT

The elderly population and thereby significantly increasing various diseases of aging such

as cardiovascular disease and depression. Depression is related to CVD has different

characteristics in relation to early-onset depression. This raises the possible existence of a

subtype of depression called vascular depression among its main features is the alteration of

some domains of executive function, that could potentially impact the daily life activities of

the individual diagnosed with vascular depression.

KEYWORDS: Vascular depression, executive dysfunction, activities of daily living, late

start depression.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Cerebrovascular es la tercera causa de mortalidad, después de las

muertes producidas por el cáncer o por fallas cardíacas, y es la principal causa de

incapacidad o pérdida funcional de origen neurológico. Esta circunstancia trae consigo

discapacidad tanto física como cognitiva, institucionalización, déficit en la calidad de vida

y pérdida de la independencia o la muerte; además de esto, se suma las pérdidas

económicas producto de la inactividad y el tiempo que invierten los cuidadores o familiares

que se encuentran involucrados en este fenómeno. (Silva, Quintero & Zarruk, 2005). Los

procesos depresivos propios de las alteraciones de una ECV, impactan no sólo en los

procesos anímicos del sujeto, sino también en las dinámicas familiares, sociales, afectando

las relaciones, el desempeño de actividades cotidianas y la independencia.

Cuando un adulto mayor padece de algún tipo de ECV es posible en algunos casos

denotar algún tipo de limitación, debido a que se presenta una pérdida de independencia

tanto física como mental, aparición de otros trastornos como la depresión, alteración de

procesos como la comunicación y el funcionamiento normal diario, sin estimar la pérdida

de productividad y los costos intangibles de la familia, cuidadores y tratamiento (Silva, et

al., 2005). Cuando una ECV va acompañada de síntomas depresivos, (particularmente

depresión post-ACV y/o depresión vascular) posee una serie de características (labilidad

afectiva, enlentecimiento psicomotor, cambios de apetito, sueño o interés sexual, entre

otros) que impiden el funcionamiento óptimo, y cuando el fenómeno se encuentran en sus

fases agudas o crónicas presenta alteraciones en el desempeño de las actividades diarias

(Franco, 2007).

Estos tipos de depresión (post-ACV y depresión vascular) poseen características

diferentes a la depresión de inicio temprano, resaltando no sólo la vulnerabilidad con

respecto al estado de ánimo, la pérdida de interés ante diferentes actividades cotidianas,

sino el impedimento psicomotor, que se manifiesta en la alteración de la cotidianidad del

sujeto diagnosticado.

En consecuencia con lo anterior, es de notarse que no se refiere a un solo tipo de

depresión en adultos mayores o ancianos, sino que por el contrario se han generado

diversas hipótesis acerca de ésta y sus síntomas. La depresión post-ACV o Post-ictus es

considerada como la consecuencia neuropsiquiátrica más frecuente de un accidente

cerebrovascular. Este fenómeno es caracterizado por experimentar estados depresivos

mayores, anhedonia, disfunción ejecutiva, labilidad afectiva, además de tener un efecto

adverso sobre la función cognitiva y ser un antecedente para padecer de algún tipo de

demencia. (Provinciali L, & Coccia M. 2002).

En cuanto a la depresión vascular, Alexopoulos (2006) plantea que en los inicios de sus

estudios (al principio de la década de los 90´s) la depresión tardía y la enfermedad

cerebrovascular guardan una estrecha relación bidireccional, circunstancia que genera en él

una hipótesis acerca de un tipo de depresión diferente a las otras, dicha afirmación sugiere

un subtipo de depresión de tipo vascular propia de los adultos mayores y ancianos.

La hipótesis de depresión vascular nace en 1997 de la mano de Alexopoulos y postula

que, como se mencionó anteriormente, las enfermedades cerebrovasculares pueden

predisponer, precipitar o perpetuar síndromes depresivos en adultos mayores o ancianos.

Esta hipótesis ha servido de base para realizar investigaciones en las cuales se ha

determinado que la enfermedad cerebrovascular confiere vulnerabilidad a diversos

síndromes como la depresión, la psicosis, discapacidad cognitiva y otros síndromes

relacionados con el ánimo (Alexopoulos 2006).

Aquellos pacientes deprimidos con lesiones o antecedentes cerebrovasculares

identificados a través de neuroimágenes presentan poca evolución, incluyendo la

persistencia de los síntomas depresivos, una remisión inestable de la depresión y a su vez

un incremento del riesgo de padecer alguna demencia (Alexopoulos 2002, Taylor 2006).

Además de lo planteado con anterioridad, se encontró que los pacientes con este tipo de

depresión mostraron un mayor impedimento neuropsicológico, principalmente

presentándose un déficit en la función ejecutiva, acompañado de apatía, enlentecimiento

psicomotor, y ánimo deprimido (Alexopoulos et al., 1997b; Lesser et al., 1996 & Salloway

et., 1996 citados por Sneed, Roose & Sackeim, 2006).

La función ejecutiva además de ser el criterio fundamental para el diagnóstico de la

depresión vascular, ha sido encontrada como predictor de respuesta pobre a los

antidepresivos en pacientes geriátricos con depresión, sumado a la influencia que esta

misma tiene en la cronicidad de la depresión en paciente geriátricos. (Alexopoulos, 2001,

2003).

La cronicidad de la depresión sumada a la disfunción ejecutiva, enlentecimiento

psicomotor, apatía, entre otro, impactan en la calidad de vida del paciente diagnosticado

con depresión vascular, debido a que presentan cambios de comportamiento, irritabilidad

con los miembros de la familia, consigo mismo y quejas somáticas. Con el aumento de los

síntomas, se experimenta, además una pérdida de independencia, ayuda o acompañamiento

para desempeñar determinadas actividades de la vida diaria, las cuales con anterioridad

realizaba con total autonomía.

Es así, como es de vital importancia estudiar fenómenos como la depresión vascular,

debido a que la alta prevalencia de la ECV y la depresión en Colombia, ha llevado a estos

fenómenos a ser consultas frecuentes en el sistema de salud, y cuando se relacionan ambas

categorías se puede estar hablando de un nuevo concepto, que si bien no tiene la suficiente

relevancia dentro del sistema de salud, si tiene impacto en la población. La depresión

vascular es un concepto existente, que tiene como consecuencia, debido a su comorbilidad

con la ECV, afectaciones no sólo en estado de ánimo, sino también, disfunción ejecutiva,

disfunción cognitiva, alta prevalencia de padecer demencia, además de comorbilidad con

otras enfermedades y riesgo suicida. (Alexopoulos & Kelly, 2009)

La prevalencia de la ECV en Colombia alcanza el índice de 19,9%, siendo más

significativo en las regiones suroccidentales y noroccidentales del país (EPINEURO, 2003).

La ECV es la tercera causa de mortalidad, después de las muertes producidas por el cáncer

o por fallas cardíacas, y es la principal causa de incapacidad o pérdida funcional de origen

neurológico. Esta circunstancia trae consigo discapacidad tanto física como cognitiva,

institucionalización, déficit en la calidad de vida y pérdida de la independencia o la muerte;

además de esto, se suma las pérdidas producto de la inactividad y el tiempo estimado de los

cuidadores o familiares que se encuentran involucrados en este fenómeno. (Silva, Quintero

& Zarruk, 2005). Los procesos depresivos propios de las alteraciones de una ECV,

impactan en las relaciones familiares, sociales y personales, afectando la calidad de vida y

el desempeño de su cotidianidad.

Alarcón (2004) desarrolló un estudio en Pereira y encontró que el 27,9% de las personas

mayores de 60 años presentaban algún tipo de trastorno depresivo, siendo más frecuente

aquel que se encuentra asociado a enfermedades médicas. Posteriormente, determinó que la

prevalencia de depresión en adultos mayores de 55 años es del 11,8% en la zona rural y

11,3% en la zona urbana. En los adultos mayores la depresión impacta en la calidad de vida

aumentando el uso y costo de servicios asistenciales, los manejos multidisciplinares,

participación en programas de rehabilitación, los conflictos familiares debido a los

problemas de comportamiento, el riesgo de accidentes y caídas, el uso-abuso de sustancias

psicoactivas, pensamientos y/o conductas suicidas, las quejas somáticas, dificultades

adaptativas; disminución de la energía física, menor recuperación de síntomas cognitivos y

de la funcionalidad en las actividades de la vida diaria (Franco, 2007).

En muchas ocasiones el déficit en las actividades de la vida diaria se debe al desinterés

producto de los estados depresivos, esto relacionado con la patología cerebrovascular

(propia de la depresión vascular) que compromete la hiperintensidad de la sustancia blanca

y el deterioro frontoestriado situación que predispone disfunción ejecutiva en tareas como

la organización, la secuencia y la planeación, necesarias para desarrollar actividades de la

vida diaria de forma ordenada y consecuente (Alexopoulos 2001, 2003).

Lo expuesto con anterioridad permite entender, que dicha problemática puede llegar a

convertirse en un problema de salud pública, por lo cual es necesario e importante en un

primer momento prestar la debida atención a la enfermedad cerebrovascular, y permitirse

realizar tanto prevención primaria como secundaria de la misma, como lo es el seguimiento

y control de la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, diabetes, consumo de cigarrillo,

obesidad y sedentarismo (Celis, Hernández, King, 2005). De igual forma en la depresión

vascular es necesaria una caracterización definida del perfil clínico sintomático de dicho

concepto, situación que permita un estudio apropiado y aplicable a la práctica, que genere

propuestas de evaluación como de tratamientos desde diversas disciplinas.

En este sentido, este escrito ha sido pensando en servir de base a los diferentes

profesionales interesados en el tema (psiquiatras, neurólogos, neuropsicológos, psiquiatras,

psicólogos, entre otros) que puedan hacer uso de las apreciaciones teóricas expuestas a

través del escrito con el fin de ahondar en el concepto y proponer investigaciones, estudios

que permitan una claridad conceptual frente a la hipótesis de depresión vascular.

La relevancia de esta propuesta se encuentra en el estudio de una temática relativamente

nueva como lo es la depresión vascular, la cual si bien cuenta con diversos abordajes en el

mundo y algunos en Colombia, hasta el momento no se ha encontrado alguno que

establezca el impacto de la disfunción ejecutiva en las actividades de la vida en la depresión

vascular. Además de ello, es de gran importancia contribuir a estudios de una temática

como lo es la depresión, que como lo demuestran las cifras planteadas anteriormente, cada

día se incrementan.

La utilidad y lo novedoso parte de una misma premisa y es que no se encontró ningún

antecedente que relacionara las categorías con una visión psicológica y neuropsicológica,

los estudios expuestos fueron realizados en su mayoría por neurólogos y psiquiatras

interesados en relacionar variables con el fin de determinar tratamientos farmacológicos o

establecer relaciones con la patología cerebrovascular presente en los pacientes a través de

exámenes médicos, pruebas neurológicas o neuropsicológicas. Por tanto, dar una mirada a

la depresión vascular, relacionándolo con las actividades de la vida diaria resulta ser

novedoso puesta que es una mirada psicológica y neuropsicológica, en donde se pretende

analizar el impacto de la disfunción ejecutiva, en las actividades de la vida diaria en la

depresión vascular.

Por tanto, este escrito pretende exponer el impacto de la disfunción ejecutiva en las

actividades de la vida diaria en la depresión vascular. Para ello, en el desarrollo conceptual

se retoma dos autores (Krishnan y Alexopoulos) entre los cuales se entabla un dialogo

respecto a la hipótesis de depresión vascular y la forma como han valido su criterio.

Posterior a ello se establece una relación entre la disfunción ejecutiva como criterio

fundamental de la depresión vascular con respecto a las actividades de la vida diaria, las

cuales se ven alteradas por los compromisos ejecutivos.

Lo expuesto hasta el momento, permite dar sentido y orientación a la pregunta que

guiará este escrito, delimitando la propuesta investigativa basándose en los vacíos frente a

una temática, que si bien ha sido estudiada en diferentes países, hasta el momento no se

encuentra un estudio que relacione la disfunción ejecutiva y las actividades de la vida diaria

en la depresión vascular, haciendo énfasis en el compromiso neuropsicológico. Es así como

surge la inquietud por preguntarse ¿Cuál es el impacto de la disfunción ejecutiva en las

actividades de la vida diaria en personas con depresión vascular. Por tanto, el objetivo de

este escrito se basa en analizar las características neuropsicológicas de la disfunción

ejecutiva en la depresión vascular, y como éstas impactan en el funcionamiento de las

actividades de la vida diaria.

DEFINICIÓN CONCEPTUAL

Depresión Geriátrica y Depresión Vascular.

La depresión geriátrica hace alusión a un tipo de depresión que se caracteriza por su

inicio tardío, está asociada con impedimento cognitivo y comorbilidad neurológica, más

que aquella depresión de inicio temprano. Una vez que se desarrolla la depresión de inicio

tardío puede tener una pobre respuesta al tratamiento antidepresivo. Alexopoulos (2003)

plantea que a pesar de la asociación entre la depresión de inicio tardío y las lesiones o

enfermedades cerebrales, algunos pacientes con estas características no desarrollan

depresión. Esta observación sugiere que algunas anormalidades cerebrales contribuyen a la

depresión en la vejez.

Según Alexopulos (2001, 2003) los estudios de imagen de resonancia magnética (IRM),

muestran un funcionamiento anormal de las regiones frontales y el núcleo caudado durante

estados depresivos. Estos estudios han mostrado a su vez que las enfermedades causantes

de la disfunción frontoestriatal predisponen a la depresión y al impedimento de las

funciones ejecutivas. Sin embargo, se ha evidenciado casos en los cuales la depresión

geriátrica ocurre incluso en ausencia de una enfermedad neurológica, pero está acompañada

de disfunción ejecutiva. Lo anterior se debe a que la vejez y la depresión mayor generan

algunos cambios cerebrales que predisponen a la depresión en los ancianos, aún sin

muestras de alguna enfermedad o accidente cerebrovascular. Cuando la depresión geriátrica

está acompañada de una accidente cerebrovascular lleva el nombre de depresión post

stroke. Cuando la depresión geriátrica la antecede una enfermedad cerebrovascular estamos

hablando de una depresión vascular. (Alexopoulos 2003, 2006)

Es así, como la depresión vascular nace como hipótesis en 1997 y establece que la

enfermedad cerebrovascular puede predisponer, precipitar o perpetuar un síndrome

depresivo en adultos más viejos. Este término abarcó diversas entidades y mecanismos

patogenéticos, situación que hizo que este subtipo de depresión fuese una hipótesis de

trabajo y estudios acerca de la presentación clínica, patogenia y tratamiento de un subgrupo

de individuos geriátricos con depresión (Alexopoulos, 2006).

La depresión vascular al convertirse en una plataforma investigativa, comienza a ser un

concepto que busca consolidarse y validarse tanto externa como internamente a través de

diversos sometimientos científicos. Es así, como alrededor de la depresión vascular se tejen

dos líneas de investigación:

Depresión Isquémica Subcortical

Una de ellas, es la que desarrolla Krishnan, que se basa en esclarecer la hipótesis de

depresión vascular desde la neuroanatomía y los focos lesionados de los pacientes con este

diagnóstico. Krishnan et al., (2004) plantea que sólo es requerida la prueba de patología

cerebrovascular en una Imagen de Resonancia Magnética (IRM) para definir y

conceptualizar la hipótesis; a esta enfermedad la llamó Depresión Isquémica Subcortical

(DIS). La DIS suele presentarse con retardo psicomotor, discapacidad en general y apatía, y

puede, además evidenciarse una pobre respuesta a los antidepresivos.

Krishnan et al., (2004) indica que la DIS es una entidad diferente, con respecto a los

otros tipo de depresión de inicio tardío, debido a que cumple con el criterio para definir

enfermedades psiquiátricas de forma más temprana, propuesto por el mismo Krishnan,

debido a que se constituye como un factor de riesgo para consecuencias adversas (criterio

que incluye mortalidad, discapacidad y demencia) y además que las lesiones vasculares

subcorticales pueden servir como una característica distintiva de otro tipo de síndromes

depresivos.

Uno de los estudios encontrados (Potter, et al. 2009) expone que los pacientes con

DIS presentan peor rendimiento en las pruebas neuropsicológicas en las que se encuentran

comprometida la memoria de trabajo auditiva y la memoria verbal, aquellos del grupo con

edades mayores, antecedentes o enfermedades cardiacas y mayor déficit en síntomas

depresivos como la motivación y concentración. La definición operativa del estudio estuvo

basada en las pruebas de resonancia magnética, situación que resalta el valor de las tanto de

las pruebas neuropsicológicas como de las ayudas diagnósticas en la definición del perfil

(Potter, et al 2009)

Depresión Disfunción Ejecutiva

La otra línea, liderada por Alexopoulos, propone la hipótesis de depresión vascular en

un inicio. Posterior a eso establece dicho concepto en un síndrome de Depresión Disfunción

Ejecutiva (DDE) en donde reconoce la existencia una etiología cerebrovascular, pero solo

requiere de la disfunción ejecutiva para el diagnóstico de la enfermedad (Alexopoulos,

2001, 2002 citado por Sneed et al., 2006). Alexopoulos (2006) determina que este síndrome

se origina precisamente del hecho de reconocer la etiología cerebrovascular, encontrándose

un deterioro en las vías frontolímbicas y frontoestriadas que puede determinar

vulnerabilidad a la depresión y consigo una manifestación de disfunción ejecutiva.

Además de ser criterio fundamental y base principal del síndrome planteado por

Alexopoulos, la disfunción ejecutiva ha sido encontrada además como un predictor de

respuesta pobre a los antidepresivos en pacientes geriátricos con depresión mayor; de igual

forma se ha determinado a través de la neuroimagen la hiperintesidad de la sustancia

blanca, circunstancia que influye frecuentemente en la función ejecutiva, como así mismo

un predictor de cronicidad en la depresión geriátrica (Alexopoulos, 2001, 2003).

Para establecer la manifestación clínica de los pacientes con DDE, Alexopoulos en

compañía de sus colegas estudiaron a 126 pacientes con depresión vascular, con el fin de

relacionar los resultados con el deterioro frontoestriado y la discapacidad que generan

estos. Se observó que los pacientes con este síndrome perdieron fluidez, mostraron

deterioro visual, pérdida de interés en las actividades, retraso psicomotor y una

discapacidad pronunciada. Esta discapacidad pronunciada se debía principalmente a retardo

psicomotor, sintomatología depresiva y pérdida de interés en las actividades. Además de

ello, se establece también que el curso del síndrome DDE está asociado con la recaída

precoz, la recurrencia y la pobre respuesta al tratamiento antidepresivo (Alexopoulos,

2003).

Otra investigación desarrollada por Alexopoulos, Meyers, Young, Kalayam, Kakuma,

Gabrielle, Sirey & Hull en el 2000 en Estados Unidos, permite ir dándole mayor

consolidación a su plataforma investigativa y fundamento a la hipótesis. Esta investigación

pretendía establecer una relación entre la disfunción ejecutiva y la depresión a largo plazo;

para ello tomó una muestra de 58 pacientes de edad avanzada remitidos por depresión

mayor, a los que se les suministró tratamiento farmacológico (nortriptilina) primero durante

16 meses de forma continua, posteriormente se les suministró al azar el mismo tratamiento,

durante 2 años. Tanto la disfunción ejecutiva y la memoria se evaluaron con la Escala de

Valoración de la Demencia, el déficit motor y el apoyo social fueron calificados con el

instrumento Multifásico de Filadelfia y lo que confiere a la a su valoración médica, se

compararon los indicios con los resultados de Cumulative Iliness Rating Scale.

Los resultados de esta investigación arrojaron que tanto el proceso de inicio y

perseveración de la función ejecutiva se encuentran asociados a la recaída y la recurrencia

de la depresión. Lo que concierne a la memoria, la discapacidad, la carga médica

(incluyendo historia de episodios anteriores) y el apoyo social no fueron significativos para

el resultado de la depresión en esta muestra. Esto permite concluir que la disfunción

ejecutiva se encuentra asociado con la recaída y la recurrencia de la depresión mayor

geriátrica y los síntomas depresivos residuales.

Otra investigación realizada, con el fin de darle consecución a la hipótesis, elaborada en

el 2002 en Estados Unidos por Alexopoulos, Kiosses, Klimstra, Kalayam & Bruce. Estos

autores pretenden describir la presentación clínica de la DDE y su relación con la

discapacidad motora y emocional. Para este estudio se tomaron 126 pacientes ancianos con

depresión mayor, se evaluó síntomas depresivos, funcionamiento cognitivo y dimensiones

de la personalidad. Esta investigación arrojó que aquellos pacientes que tenía DDE habían

reducido su fluidez, tenían alteración visual, pérdida de interés en las actividades de la vida

diaria y retraso psicomotor, sin embargo no muestra un síndrome vegetativo significativo;

aún así los resultados confirman la contribución de los síntomas a la discapacidad de estos

pacientes. Se concluye que esta situación genera una inquietud acerca de los tratamientos

que se vienen efectuando con estos pacientes que se encuentran asociados con la recaída y

la recurrencia de los mismos. (Ver anexo n°1)

Depresión Isquémica Subcortical (DIS) y Depresión Disfunción Ejecutiva (DDE)

Frente a las dos entidades (DIS Y DDE) expuestas con anterioridad, se presenta una

cierta contrariedad en cuanto a los criterios usados para definir la enfermedad, debido a que

no se sabe cuál de los subtipos ha sido validado externamente. Alexopoulos usó el dominio

de iniciación/perseveración de la escala de demencia para clasificar pacientes con y sin

disfunción ejecutiva, y encontró que los pacientes con DDE mostraron mayor impedimento

en las actividades instrumentales de la vida diaria y ninguna diferencia en el historial

familiar de enfermedades mentales en comparación con pacientes sin DDE. En contraste

Krishnan usó la carga de hiperintesidad de la sustancia blanca para clasificar pacientes con

y sin DIS, encontrando que los pacientes con DIS tenían un historial familiar de

enfermedades mentales más negativo y ninguna diferencia en las actividades instrumentales

de la vida diaria en comparación a los pacientes sin DIS. (Alexopoulos et al., 2002 &

Krishnan et al., 2004 citados por Sneed et al., 2006).

La diferencia que se puede establecer entre la DDE y DIS es la hipótesis sobre su

etiología y por tanto la identificación como enfermedad o síndrome; lo anterior no solo

proporciona información sobre la presunta presentación clínica, sino también sobre la

presunta patogénesis y el posible tratamiento (Alexopoulos, 2006).Sin embargo, la

disfunción ejecutiva sigue siendo un elemento predominante de diagnóstico para la DDE,

para la DIS es un síntoma significativo.

Ambos autores resaltan el papel de la función ejecutiva dentro de la caracterización

sintomática. Como función ejecutiva se entiende una serie de procesos cognitivos en los

cuales se encuentran la iniciación, secuenciación, organización, categorización,

planificación, abstracción, fluidez verbal y autorregulación del comportamiento (Alarcón,

2004, Conejo, 1997 citado por Pohjasvaara et al., 2002 & Alexopoulos 2001, 2003). Es

posible encontrar en personas mayores con depresión disfunción en algunos de los procesos

de manera específica; de igual forma se ha planteado que la alteración de la función

ejecutiva es resultado de una disfunción en áreas especificas de los lóbulos frontales (déficit

frontolímbicas y frontoestriadas), conexiones con estructuras subcorticales e

hiperintensidad en la sustancia blanca (Alexopoulos, 2006 & Alarcón 2004).

Actividades de la Vida Diaria y Disfunción Ejecutiva

La función ejecutiva es vital en las tareas no rutinarias, principalmente en las

actividades complejas de la vida diaria (cADL) (Grigsby et al., 1998 & Lockwood et

al. 2000 citado por Pohjasvaara et al., 2002). Pero según Alexopoulos (2003) no solo la

función ejecutiva es vital para las actividades de la vida diaria complejas, sino también para

cualquiera actividad que requiera de independencia, es decir, cualquier actividad diaria en

la que se lleve a cabo un orden y una secuencia lógica.

Algunos procesos de la disfunción ejecutiva que han sido reportados con mayor

incidencia en personas con depresión vascular son: alteración en la planeación,

secuenciación, organización, y abstracción (Alarcón 2004). También se ha encontrado

lentitud psicomotora, alteraciones en la iniciación, fluidez verbal y programación del

comportamiento motor, afectando tanto personal como socialmente al sujeto diagnosticado

con depresión vascular, al no referir hacer las mismas actividades, necesitar apoyo de otro,

o pérdida del interés para realizar actividades sociales debido a los estados depresivos

(Alexopoulos & Kalayam, 1999, Alexopoulos et al., 2000 citados por Alarcón 2004; &

Alexopoulos, 2003)

Es así, como la alteración de dichos procesos cognitivos, sumado a la depresión puede

generar malestar, incomodidad o en algunos casos transformaciones de la rutina diaria, ya

que dichos procesos modifican el diario vivir, los acercamientos sociales y en algunos casos

generan dependencia de otro individuo para llevar a cabo actividades que comprometan

planear, organizar o abstraer información, o en su defecto aquellas que comprometen el

comportamiento motor.

Por tanto, la rutina de una persona puede verse modificada en diversos aspectos, al no

tener la misma capacidad o disposición para llevar a cabo actividades, al encontrarse con

factores personales que impiden su óptimo desenvolvimiento social o al perder el interés

por las mismas. A esta rutina se le llama actividades de la vida diaria (AVD), y

comprometen no solo las conductas rutinarias, sino también las sociales o aquellas que

permitan expresar responsabilidades personales frente a los distintos roles que una persona

desempeña a diario.

Las AVD no sólo son aquellas que generan independencia personal, sino también las

que permiten tener independencia económica y autonomía en ámbitos de la cotidianidad,

como la participación social, lúdica y responsabilidad de un otro o de algo en particular

(Romero, 2007).

Teniendo en cuenta lo anterior, cuando un individuo diagnosticado con depresión

vascular pierde tanto la independencia personal como la autonomía, debido a la cronicidad

de los síntomas, se ve inmerso en un mundo dependiente, de estimulación constante, que

puede generar poco a poco un deterioro cognitivo, o en su defecto actuar como un

retroalimentador de su situación actual, fomentando y alimentando su labilidad afectiva, su

incapacidad para funcionar completamente como sujeto social, familiar, sexual, creando así

mayores factores de recaída. (Franco, 2007; Alexopoulos 1999) Alexopoulos (1999),

establece que los factores psicosociales que se encuentran alterados por dicha enfermedad

se convierten en contribuyentes para la depresión y la reincidencia de la misma.

Por tanto, teniendo como base lo expuesto hasta el momento, la depresión vascular

como hipótesis inicial genera inquietud investigativa como un subtipo de depresión tardía

presente en la población de adultos mayores, que poseen características diferentes a otro

tipos depresión tardía o geriátrica (como la depresión post stroke o la depresión mayor de

inicio tardío), encontrándose principalmente alterada la función ejecutiva, presencia de

enlentecimiento psicomotor, la apatía y un antecedente derivado de una ECV. Esta

inquietud lleva a Alexopoulos a proponer una entidad síndrome depresión disfunción

ejecutiva que si bien no posee clínicamente un perfil definido (Veereschild, Bremmer

Naarding & Beekman 2009, Naarding, Beekman, Tiemeier, Breteler, Schoevers, Jonker &

Koudstaal, 2007) si determina unas características principales y diferenciales del resto de

subtipos de depresión tardía (como, por ejemplo la depresión post-stroke).

En el proceso de caracterización del concepto es necesario hacer reconocimiento a su

vez a la patología cerebrovascular referenciada en las imágenes de resonancia magnética,

en donde se manifiesta la hiperintesidad de la sustancia blanca y al deterioro frontoestriado

que predisponen a la depresión y al impedimento de las funciones ejecutivas tales como la

resolución de problemas, secuencias, planeación, organización y abstracción (Alexopoulos,

2001, 2003).

Los pacientes ancianos deprimidos y con presencia de disfunción ejecutiva pueden tener

alteración significativa en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIDL aquellas

están ligadas al entorno, son un medio para obtener o realizar otras acciones; suponen

mayor complejidad cognitiva y motriz e implican la interacción con el medio, hablar por

teléfono, uso de transporte, realización de compras, cuidado del otro, entre otros) y en las

actividades básicas de la vida diarias (ABVD aquellas ligadas a la supervivencia y la

condición humana, actividades dirigidas a uno mismo, con el fin de lograr independencia

personal, alimentación, aseo, vestido, descanso, entre otras) en particular aquellas

actividades en las que se es necesario llevar una secuencia y una organización, funciones

que según Alexopoulos se encuentran alteradas en la depresión vascular. (Alexopoulos,

2001, 2003).

Alexopoulos (2009) plantea que la eficacia del tratamiento que se aborda para el cuidado

de la depresión vascular, esto determinado por el acceso a un tratamiento interdisciplinar,

se ve reflejado en la calidad de vida del paciente. Esto se encuentra asociado

principalmente a la discapacidad que aumenta con los años debido al deterioro,

principalmente la alteración en las actividades de la vida diaria, producto de la disfunción

ejecutiva, la cual puede ser más incapacitante en relación a otras enfermedades. Esto

sumado a la comorbilidad con otras enfermedades, y al riesgo suicida que genera por el

sufrimiento provocado.

La disfunción ejecutiva, es una expresión neuropsicológica del deterioro del sistema

frontal, y cuando se encuentra asociada con depresión también se puede experimentar

principalmente deterioro del lóbulo frontal medial. Tareas ejecutivas como la inhibición de

una respuesta, fluidez fonológica o aquellas que requieren de un esfuerzo sostenido se

deterioran más rápido y con más frecuencia en este tipo de depresión, y suele ser persistente

cuando se hace presente una recaída depresiva. La remisión negativa de la depresión

vascular, aumenta la probabilidad de presentarse una reducción significativa en las

actividades cotidianas, al verse afectadas determinadas áreas, en las cuales con anterioridad

el paciente tenía un desarrollo funcional efectivo. Cuando hay un compromiso psicomotor,

las actividades instrumentales de la vida diaria, se ven comprometidas de manera directa,

restándole independencia al paciente, al ser aquellas actividades que confieren compromiso

social, laboral o responsabilidad (Alexopoulos, 2009).

CONCLUSIONES

Los teóricos expuestos en este escrito, confluyen en común denominador y es la

asociación entre la ECV y la depresión, dando lugar a la hipótesis de depresión vascular.

Sin bien existe una serie de síntomas que caracterizan esta hipótesis, no ha se definido un

perfil ni criterios diagnósticos para la misma. Es necesario investigaciones o estudios

acerca de la validez interna y externa que hagan uso de los mismos dominios de estudio

para no incurrir en problemas operacionales.

A través del escrito se hace evidente las dos líneas de investigación que se tejen

alrededor de la hipótesis de depresión vascular. Una de ellas, parte de los estudios

realizados por Alexopoulos enfocado más a la conceptualización de la hipótesis y a las

funciones cognitivas, como predictores de un posible deterioro cognitivo o demencia, si no

son tratados a tiempo. La otra línea desarrollada por Krishnan se interesa más por la

búsqueda de las lesiones vasculares comprometidas en su hipótesis de DIS.

Alrededor de estos dos síndromes se han tejido diversas investigaciones con el fin de

esclarecer el perfil sintomático, en estudios que buscan la validez externa del concepto. Los

resultados han sido relativos, debido a que se han utilizado diferentes definiciones

operativas, logrando confluir en la importancia de la imagen de resonancia magnética, para

determinar lesiones vasculares, hiperintensidad de la sustancia blanca y lesiones en los

circuitos frontolímbicos y frontoestriados. Además es importante resalta que los estudios

utilizan diferentes metodologías e instrumentos de evaluación y de selección, situación que

puede llegar a influir en el resultado.

La dificultad que presenta la hipótesis al no tener un perfil clínico definido, se extienda a

la búsqueda de un paciente diagnosticado con depresión vascular en la ciudad de Pereira,

debido a que al acercase a algunos del gremio de psiquiatría de la ciudad, argumentan unos

conocer poco sobre el concepto y otros conocer el concepto pero no tener criterios

diagnósticos para el mismo. Esto se suma a que los protocolos de atención psiquiátrica no

incluyen comúnmente estudios imagenológicos como prevención y descarte de una

patología vascular de los estados depresivos con los que se acercan los ancianos,

denominándolos como estados depresivos propios del envejecimiento o por factores

socioambientales.

Sin embargo, estos psiquiatras hacen alusión a la importancia de la disfunción ejecutiva

en el papel del diagnóstico como en el curso de la enfermedad. Las investigaciones

anteriores argumentan que las dificultades motoras y la baja fluidez verbal, son algunas de

las alteraciones que se presentan en los pacientes estudiados por dichos teóricos, los cuales

plantan deben ser atendidos a tiempo, para prevenir algún deterioro cognitivo o demencia,

al igual que para permitir una buena calidad de vida del paciente, como también un

desempeño normal dentro de su rutina y sus actividades diarias.

Es importante resaltar que la alteración de la función ejecutiva también fue encontrada

como un común denominador en las investigaciones citadas (ver anexo n°1). La disfunción

ejecutiva juega un papel bidireccional dentro del concepto de depresión vascular, ya que la

cronicidad de la depresión está asociada a la recaída frecuente del paciente, como de las

alteraciones cognitivas del mismo. De igual forma, la disfunción ejecutiva puede llegar a

ser un contribuyente para la depresión, afectando la calidad de vida y el desempeño de las

actividades diarias del paciente, encontrándose dependencia y pérdida de la autonomía para

realizar determinadas acciones.

Sin embargo, no se encuentra hasta el momento una investigación que haga relación

directa entre la disfunción ejecutiva y las actividades diarias de un paciente diagnosticado

con depresión vascular. Las relaciones que se establecen durante el escrito en referencia a

estas dos categorías se realizan a través de las asociaciones que los autores, principalmente

Alexopoulos, realiza en sus estudios de validación y consecución de la hipótesis de

depresión vascular. Estableciendo asociaciones entre procesos de la disfunción ejecutiva y

desempeño de determinadas actividades de la vida diaria. Siendo esto una limitante para el

desarrollo teórico y conceptual del artículo en desarrollo, al sólo encontrarse asociaciones

más no resultados empíricos que permitan el sustento de la pregunta investigativa.

Aun así, se tiene presente una investigación en la que se relaciona la función ejecutiva y

las actividades de la vida diaria, pero en la ECV. Morales (2009), en su estudio encontró

que, a pesar que era pacientes con enfermedad cerebrovascular, y no con depresión

vascular, existían una serie de alteraciones importantes que afectan la calidad de vida de los

pacientes. Procesos como la memoria de trabajo y la fluidez fonológica se encontraron

alterados con respecto a la ejecución de actividades instrumentales por la interacción con

otros espacios, al igual que con otro tipo de información que debe ser codificada y

modificada para realizar una actividad. En lo que respecta a las actividades básicas se

encontró una relación en lo que respecta a la planeación y ejecución de las tareas,

encontrándose una relación entre el tiempo, el desempeño motor y la reacción frente a la

tarea a resolver.

Este estudio realizado permite entrever que si existe una relación directa entre la

disfunción ejecutiva y las actividades de la vida diaria, en cuanto a la alteración de procesos

que influyen de una manera u otra en las actividades que se desempeña el sujeto en su

diario vivir. A pesar de ser una investigación que compromete la ECV, permite vislumbrar

que si existe una afectación aún sólo padeciendo de algún tipo de ECV, la depresión como

agravante de dicha enfermedad, podría convertirse en un predictor de cronicidad tanto en la

disfunción ejecutiva como en el estado de ánimo del paciente.

Esto, permite determinar la importancia de la disfunción ejecutiva y la necesidad que

opera al encontrarse pocos estudios frente a la misma, en referencia a la depresión vascular,

la urgencia de proponer nuevas dinámicas de estudios frente a la hipótesis de depresión

vascular, que no sólo comprometan la validación del perfil sino la consecuencias de la

misma, que puede ser abordadas desde diferentes disciplinas como la medicina, desde la

psiquiatría y la neurología, como también desde la psicología y la neuropsicología.

Lo anterior, permite hacer una recomendación en cuanto a los estudios e investigaciones

relativas al tema, debido a que es de gran importancia realizar estudios que permitan

verificar tanto la validez externa como interna del concepto, para permitir la claridad de un

perfil sintomático y unos criterios diagnósticos que puedan ser tenidos en cuenta en el

sector médico para un diagnóstico oportuno. Además de ampliar las investigaciones, ya que

las consecuencias de la depresión vascular no sólo aquejan al paciente y son sólo dominio

de psiquiatras y neurólogos, sino también el interés de los psicólogos, neuropsicológos y

otros profesionales que converjan en dicha problemática, para determinar un tratamiento

efectivo, previniendo el deterioro de la calidad de vida de los pacientes, tanto en sus

actividades de la vida diaria, como así mismo un deterioro cognitivo o en su defecto una

demencia.

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Touriño R., Gómez Reino I & Pardo P. (2007) Depresión vascular: del concepto a la

práctica. Análisis de un caso clínico.

ANEXO N°1

Nombre de la

investigación

Objetivo Participantes Instrumentos

Resultados/

Conclusiones

Depresión

vascular: Del

concepto a la

práctica clínica.

Un caso clínico.

Tourino,

Gómez-Reino

& Pardo.

España, 2007

Lectura del concepto

de depresión vascular

a través de

antecedentes, teoría,

práctica clínica con un

paciente con dicho

diagnóstico

Paciente femenino

de 63 años.

Antecedente

vascular: Diabetes

Mellitus II.

Antecedentes

negativos

personales o

familiares de

trastornos del

humor.

Valoración

neuropsicológica y

batería de CAMCOG.

Tomografía

Computarizada e

Imagen de

Resonancia

Magnética

Caso positivo de depresión

vascular. Pruebas

neuropsicológicas arrojan

principio de deterioro

cognitivo (déficit en

aprendizaje, atención y

percepción)

enlentecimiento motor,

curso depresivo sin mejoría

con fármacos

¿Es el primer

episodio

depresivo

mayor en

ancianos una

“depresión

vascular?”

Informe de dos

casos.

Tiene como intención

hacer una relación

entre los factores de

riesgo cardiovascular

y el inicio tardío de la

depresión, como una

posible hipótesis de

depresión vascular.

Paciente n°1.

Masculino de 79

años. Antecedente

cerebrovascular:

Hipertensión

Arterial.

Paciente n°2.

Femenino de 70

años. Antecedente

Valoración de

síntomas y

antecedentes médicos.

Tomografía

computarizada.

Manejo

farmacológico durante

la valoración.

Dificultad para establecer

un diagnóstico de

depresión vascular, debido

a que se dificulta separar

los factores

cardiovasculares de los

ambientales. Sin embargo,

es posible dilucidar que la

depresión se presenta de

manera diferente, así se

Oviedo

Colombia, 2007

cerebrovascular:

Hipotiroidismo sin

tratamiento,

hipertensión

arterial, cardiopatía

hiperintensiva,

EPOC tipo

bronquitis crónica e

hipercolesterolemia.

Antecedente

psiquiátrico

negativo.

presentase en la edad

temprana (incapacidad

motora, deterioro

neurocognoscitivo).

Síndrome de

depresión

disfunción

ejecutiva en

pacientes Post

stroke.

Vataja &

colaboradores.

Finlandia, 2005

Tiene como intención

realizar un cruce

cualitativo y

cuantitativo de una

exanimación

psiquiátrica y

neuropsicológica

durante tres meses,

posterior a un Stroke

Isquémico e infartos

cerebrales.

Una muestra de 137

pacientes sin DES y

21 pacientes con

DES.

Valoración de

síntomas y

antecedentes médicos.

Imagen de

Resonancia

Magnética.

Se concluye que, que los

21 pacientes con DES

presentan mayores lesiones

cerebrales que los sin DES,

afectando principalmente

el circuito frontoestriatal.

Además se encontró que

estos 21 pacientes tiene

mayores síntomas

depresivos como también

mayores dificultades para

actividades con

compromiso social.

Subtipo de

depresión

vascular. La

validez interna.

Sneed J &

colaboradores

Estados

Unidos, 2008

Evaluar las

características

específicas asociadas

a la enfermedad, y

conocer si son un

indicativo real para el

diagnóstico.

Correlación grupal.

Población de 367

pacientes, en la que

todos se

encontraban

alrededor de 60

años al inicio del

estudio y que

cumplían con el

criterio diagnóstico,

según el DSM-IV,

para un solo

episodio o

depresión mayor.

Segundo grupo

174 pacientes, que

al inicio del estudio

tienen una edad

promedio de 75

años, que cumplen

con el criterio

diagnóstico según el

DSM-IV para un

solo episodio o

depresión mayor.

Valoración médica

para el respectivo

diagnóstico.

Imagen de resonancia

magnética,

Mini-mental

Trail Making Test-

parte B (valoración de

algunos procesos del

funcionamiento

ejecutivo).

Valoración médica

para el respectivo

diagnóstico

Escala de Hamilton

para la depresión.

Test de Stroop Color-

Word (valoración de

algunos procesos de

función ejecutiva).

Imagen de resonancia

magnética.

Se concluye que a pesar de

hacer uso de dos grupos,

con características

psicosociales diferentes,

utilizar instrumentos de

evaluación diferentes para

cada grupo, el soporte

teórico y la utilización de

los mismos criterios

sintomáticos, como

también los de inclusión y

exclusión, permiten

obtener un resultado que se

convierte en un primer

soporte para la validez

interna del concepto de

depresión vascular, que

permiten confirmar a su

vez la inclusión como un

subtipo de depresión de

inicio tardío.

Depresión post

stroke,

Establecer la

afectación de la

Una cohorte de 256

pacientes con

Valoración

neuropsicológica

Resultados arrojan que 104

de los pacientes además de

disfunción

ejecutiva y

resultados

finales.

Vataja &

colaboradores

Finlandia, 2004

disfunción ejecutiva

en pacientes

diagnosticados con

Stroke isquémico.

accidente

isquémico, de un

grupo pre

seleccionado de

486.

MMSE y Escala de

Beck.

Valoración detalla de

188 pacientes por

psiquiatría.

Evaluación de las

AVD tanto básicas e

instrumentales, a

través de escalas

estandarizadas.

tener depresión, tenían a su

vez disfunción ejecutiva.

Además de ello estos

pacientes tenían más edad

que el resto del grupo, más

bajo nivel educativo, y

mayor dependencia para

realizar las AVD.

Disfunción

ejecutiva y

resultados a

largo plazo de

la depresión

geriátrica.

Alexopoulos &

colaboradores

Estados

Unidos, 2000.

Valoración de la

función ejecutiva en

pacientes

diagnosticados con

depresión geriátrica,

reconocimiento de los

procesos afectados.

Muestra de 58

pacientes de edad

avanzada, remitidos

por depresión

mayor.

Escala de valoración

de demencia.

Instrumento

multifásico de

Filadelfia.

Cumulative Ilines

Rating Scale

(Valoración médica

de síntomas)

Tratamiento

farmacológico al azar

(nortriptilina)

Resultados arrojaron que

dichos pacientes tenían

dificultades en la

iniciación y la

perseveración, estos se

encuentran asociados a la

recaída y la recurrencia de

la depresión. Lo que

concierne a la memoria, la

discapacidad motora y el

apoyo social no fueron

significativos para el

resultado de la depresión

en esta muestra. Esto

permite concluir que la

disfunción ejecutiva se

encuentra asociado con la

recaída y la recurrencia de

la depresión mayor

geriátrica y los síntomas

depresivos residuales.

Presentación

clínica del

síndrome

depresión

disfunción

ejecutiva en la

vida tardía.

Alexopoulos &

colaboradores.

Estados

Unidos, 2002

Describir la

presentación clínica

de la DDE y su

relación con la

discapacidad física y

emocional.

Muestra de 126

pacientes de

avanzada edad con

diagnóstico de

depresión mayor

Valoración

neuropsicológica de la

disfunción ejecutiva.

Valoración médica de

síntomas.

Resultados arrojaron que

había reducción en su

fluidez verbal alteración

visual, pérdida de interés

en las actividades de la

vida diaria y retraso

psicomotor, sin embargo

no muestra un síndrome

vegetativo significativo.